Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы. Современный взгляд на диагностику и лечение гидронефроза у детей 14
Глава II Материалы и методы 47
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 57
2.3. Методы хирургического лечения 74
2.5. Методика гидродинамических расчетов 84
2.3. Методы статистической обработки данных 85
Глава III Оптимизация расчленяющей пиелопластики при гидронефрозе у детей 87
3.1. Вертикальные и горизонтальные анастомозы ЛМС 90
3.2. Расширенная резекция проксимального отдела мочеточника 110
3.3. Результаты авторских модификаций расчленяющей пиелопластики 127
3.4. Расчленяющая лоскутная пиелопластика 132
3.5. Дренирование верхних мочевых путей после пиелопластики 140
3.6. Заключение 148
Глава IV Особенности лечения детей с обструкцией пиелоуре терального сегмента вследствии пересекающего нижнеполярного сосуда 154
4.1 Пересекающий сосуд и его роль в обструкции пиелоуретерального сегмента у детей 154
4.2. Клиническая характеристика больных 157
4.3 Особенности хирургической техники при лечении обструкции вследствие вазоуретерального конфликта 162
4.4. Результаты хирургического лечения пациентов с обструкцией вследствие вазоуретерального конфликта 171
4.5. Заключение 180
Глава V Принципы диагностики и лечения гидронефроза вследствие обструкции ПУС сочетающейся с гиперротацией ипсилатеральной почки 184
5.1 Клинические особенности правостороннего гидронефроза вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента у девочек 184
5.2 Особенности результатов лучевой диагностики у девочек с гидронефрозом на фоне ротации почки 185
5.3. Особенности хирургического доступа при ротации гидронефротической почки 195
5.4. Результаты хирургического лечения при ротации гидронефротической почки 200
5.5. Заключение 204
Глава VI Лапароскопический доступ в педиатрической пиелопластике 207
6.1. Лапароскопически ассигнованная пиелопластика 211
6.2. Результаты перемещения «конфликтного» сосуда у детей при оперативном лечении гидронефроза лапароскопическим доступом 217
6.3. Лапароскопическая пиелопластика 223
6.4. Заключение 229
Заключение 232
Выводы 245
Практические рекомендации 247
Список литературы 249
Приложение №1 279
- Обзор литературы. Современный взгляд на диагностику и лечение гидронефроза у детей
- Вертикальные и горизонтальные анастомозы ЛМС
- Особенности хирургической техники при лечении обструкции вследствие вазоуретерального конфликта
- Лапароскопическая пиелопластика
Введение к работе
Пороки развития органов мочеполовой системы составляют 10-45% среди всех пороков эмбрионального развития (Camphall M.F., 1951; Ахмедов Ю.М. с соавт., 1995; Адаменко О.Б., 2002; Гисак С.Н. с соавт., 2001). При этом гидронефроз, вследствие обструкции пиелоуретерального сегмента – наиболее частая причина пластических операций на верхних мочевых путях у детей. Распространенность гидронефроза и обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) по данным литературы колеблется в пределах 1:1000- 1:2000 детского населения (Lee H. et.all., 2009).
Рост частоты выявления гидронефроза в течение последних десятилетий связан с широким распространением антенатальной диагностики. Пренатально дилятация верхних мочевых путей регистрируется у 1-5% обследованных плодов (Livera L.N. et.all., 1989; Nguyen H.T. et.all., 2010). Постнатальное ультразвуковое исследование демонстрирует сохранение гидронефроза в 60% случаев антенатально диагностированной пиелоэктазии (Harding L.J. et.all., 1999; Sairam S et.all., 2001). Следовательно, приблизительно 3 из 1000 новорожденных нуждаются в углубленном обследовании и пристальном наблюдении. Постнатально гидронефроз подтверждается у 0,2-0,4% всех новорожденных (Chertin B., et.all., 1999). В 41% случаев причиной антенатально выявленной дилятации мочевых путей является обструкция пиелоуретерального сегмента (Brown T, et.all., 1987). В структуре постнатальных пиелоэктазий первое по частоте место приходится на обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента.
За более чем вековую историю изучения гидронефроза сложились устойчивые стереотипы понимания последнего как неизбежно прогрессирующего состояния, приводящего к атрофическим процессам в паренхиме почки вследствие нарастающего расширения чашечно-лоханочной системы. Такие представления диктовали целесообразность максимально раннего хирургического устранения обструкции. Оптимальные условия для ранней диагностики сложились при широком внедрении ультразвуковых исследований в скрининг абдоминальных заболеваний, а затем и в связи с появлением и развитием антенатальной диагностики пороков развития плода. Уже в 1991 году появились первые публикации (Cartwright P.C., et.all., 1991), свидетельствующие о безопасности динамического наблюдения за новорожденными с обструкцией пиелоуретерального сегмента. Дальнейшие исследования подтвердили тезис о безопасности наблюдения, выявив, что частичное снижение почечной функции в процессе динамического наблюдения, восстанавливается до исходных значений после пиелопластики. Изменение возрастной структуры пациентов с гидронефрозом в сторону увеличения количества больных первого года жизни сделало приоритетным решение задачи отбора из общей массы пациентов тех детей, которые требуют раннего хирургического вмешательства с целью сохранения функции почек (O'Flynn K.J., et.all., 1993; Ulman I., et.all.,2000; Madsen M.G., et.all., 2011;).
Определению причины обструкции пиелоуретерального сегмента в предоперационном периоде не придавали существенного значения до середины 90-х годов прошлого века. Развитие эндоскопических методов лечения гидронефроза сформировало представление о критической значимости диагностики «конфликтного» сосуда в предоперационном периоде. Достоверная визуализация пересекающего сосуда оказалась возможной при допплерометрии, компьютерной или магниторезонансной томографии. Разработка диагностических алгоритмов и модификаций различных методов исследования с целью дооперационной диагностики причин обструкции остаются актуальными и в современных условиях.
Пластика пиелоуретерального сегмента – высокоэффективное вмешательство, позволяющее более чем в 90% случаев добиться удовлетворительных и хороших результатов. Однако около 5% пациентов подвергаются повторным операциям. Принципы пиелопластики, заложенные Anderson и Hynes в середине прошлого века в основу «золотого стандарта», не претерпели существенных изменений до наших дней. Вместе с тем, очевидно, что развитие хирургических технологий требует постоянной ревизии существующих канонов и их адаптации к современным условиям. Как показывает опыт, развитие лапароскопии и эндоскопии сформировало определенные противоречия между требованиями по снижению инвазивности хирургии, и классическими представлениями о необходимости радикального иссечения диспластических тканей в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента и максимально точной аппроксимации тканей, участвующих в формировании анастомоза. Изложенное определяет актуальность поиска путей адаптации современных возможностей диагностики и хирургического лечения к классическим принципам пиелопластики при гидронефрозе.
Цели исследования
Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения детей с гидронефрозом, обусловленным обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС).
Задачи исследования
Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:
-
Исследовать математически особенности гидродинамики лоханки и ПУС при вертикальных и горизонтальных анастомозах.
-
Сравнительно проанализировать клиническую эффективность вертикального и горизонтального лоханочно-мочеточникового анастомозов.
-
Исследовать эффективность протяженной резекции верхней трети мочеточника при пластике лоханочно - мочеточникового сегмента (ЛМС).
-
Усовершенствовать технику и изучить результаты использования расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики у детей.
-
Проанализировать результаты различных вариантов дренирования и недренирования верхних мочевых путей после пиелопластики.
-
Уточнить роль пересекающего сосуда в обструкции ПУС у детей и усовершенствовать хирургическую технику устранения вазоуретерального конфликта.
-
Определить особенности клинического течения, диагностики и оперативного лечения обструкции ПУС на фоне дорсальной ротации ипсилатеральной почки.
-
Усовершенствовать технику и изучить эффективность лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза.
-
Усовершенствовать технику и изучить результаты транспозиции конфликтного сосуда с использованием лапароскопического доступа.
Практическая значимость работы
-
Разработан способ ультразвуковой диагностики протяженности обструкции пиелоуретерального сегмента («Способ ультразвуковой диагностики обструкции пиелоуретерального сегмента» патент РФ RU 2257148 Сидоренко Ю.С. (RU), Бабич И.И. (RU), Сизонов В.В. (RU), Максимова Н.А. (RU).)
-
Разработан способ расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики, позволяющий замещать протяженные сегменты верхней трети мочеточника при выполнении пиелопластики («Способ пиелопластики при гидронефрозе у детей» Патент РФ № 2372037 Сизонов В.В. (RU), Дауд Башар(RU).)
-
Разработаны методика открытой и лапароскопической фиксации «конфликтного» сосуда фасциальным лоскутом лоханки и показания к её применению, клинически доказана эффективность методики в сравнении с другими вариантами хирургического лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента вследствие «конфликтного» сосуда.
-
Разработаны принципы дооперационной верификации дорсальной ротации почки в сочетании с обструкцией пиелоуретерального сегмента.
-
Разработана техника лапароскопически ассистированной пиелопластики с экстракорпоральным формированием пиелоуретерального анастомоза.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Согласно математическому моделированию горизонтальный анастомоз лоханки и мочеточника, в сравнении с вертикальным, повышает гидродинамическую производительность чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) на 19,75% за счет увеличения скорости потока жидкости.
-
Расчленяющая пиелопластика с горизонтальным лоханочно-мочеточниковым анастомозом, выполненная по поводу обструкции ПУС и гидронефроза, сопровождается ускоренной регрессией объема ЧЛС, нормализацией анализов мочи и ликвидацией бактериурии в сравнении с вертикальным анастомозом.
-
Радикальное иссечение диспластически измененного сегмента мочеточника не препятствует формированию ненатяжного лоханочно-мочеточникового анастомоза, а редукция гидронефроза и ликвидация инфекции верхних мочевых путей происходят достоверно раньше и в большей степени, чем при сохранении диспластических сегментов и их использовании при пиелопластике.
-
При тяжелом и протяженном сужении прилоханочного отдела мочеточника целесообразно замещение его круговым лоханочным лоскутом и формирование анастомоза между тубуляризированным лоскутом и мочеточником. Эффективность расчленяющей круговой лоскутной пиелопластики сопоставима с результатами, полученными при формировании горизонтального анастомоза после расширенной резекции прилоханочного отдела мочеточника.
-
Бездренажное послеоперационное ведение расчленяющей пиелопластики возможно в 80,7% случаев хирургии гидронефроза, при этом ассоциированные с методом дренирования осложнения выявлены только в 7,04% наблюдений.
-
Существуют два варианта клинического течения обструкции ЛМС вследствие пересекающего сосуда. Первый, когда пересекающий сосуд является единственной причиной обструкции. Второй, при котором помимо пересекающего сосуда имеют место внутренние причины обструкции ЛМС. Дифференциация названных состояний необходима для выбора варианта хирургического вмешательства. Для пациентов раннего возраста с антенатальным гидронефрозом, как правило, характерно сочетание внутренних и наружных причин обструкции и перемещение «конфликтного» сосуда не приводит к устранению обструкции. Для пациентов старше 4 лет в большинстве случаев перемещение «конфликтного» сосуда может быть оптимальной опцией хирургического лечения.
-
Правосторонний гидронефроз вследствие обструкции ЛМС у девочек в 64,3% наблюдений сочетается с дорсальной ротацией правой почки на 35-440. Выявление типичной для этого состояния сонограммы почек предопределяет особенности хирургического доступа к почке. Кроме того, ротационный гидронефроз имеет свою специфику отдаленных результатов.
-
Лапароскопическая пиелопластика (ЛП) при обструкции ЛМС у детей может осуществляться как полностью лапароскопическая процедура, так и при ручном ассистировании на этапе формирования пиелоуретерального анастомоза с непосредственными и отдаленными результатами, сравнимыми с открытой хирургией.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
-
Научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35 – летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения РФ (Москва, 13.03.2001-15.03.2001 г.);
-
Первой конференции детских урологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 22.09.2003-23.09.2003г);
-
Пленуме Правления Российского общества урологов (Тюмень, 24.05.2005-27.05.2005 г.);
-
XXI конгрессе Европейской ассоциации урологов (Париж, 5.04.2006-8.04.2006 г.);
-
VIII Российской школе оперативной урологии (Ростов-на-Дону, 1.11.2006-3.11.2006 г.);
-
XI съезде урологов России (Москва, 6.11.2007-8.11.2007 г.);
-
V съезде Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.);
-
Пленуме Правления Российского общества урологов (С-Петербург, 29.10.2008 - 31.10.2008 г.);
-
II урологической видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва, 25.02.2010 – 26.02.2010 г.):
-
II съезде детских урологов-андрологов России (Москва, 19.02.2011-20.02.2011 г.);
-
Заседании Ассоциации Урологов Дона (Ростов-на-Дону, 9.12.2011).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения урологии ГБУ РО «ОДБ» г. Ростова-на-Дону, урологического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ, отделения урологии ГУЗ РДБ (г. Сыктывкар), урологического отделения ГБУ Детская краевая клиническая больница (г. Краснодар), урологического отделения МУЗ Клиническая больница №7 (г. Волгоград).
Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 2 патента и 44 печатных работ в центральных медицинских журналах и в сборниках научных трудов, из них 15 - в ведущих рецензируемых изданиях.
Объем и структура работы
Обзор литературы. Современный взгляд на диагностику и лечение гидронефроза у детей
Первое упоминание об обструкции почки относится к 1641 году, когда Tulp описал данные посмертного исследования. В 1746 году Glass при посмертном исследовании Marry Nix эвакуировал 30 галлонов жидкости. Термин гидронефроз был впервые предложен Rayer в 1841 году [186], Frank Hinman [134] первый провел серьезное научное исследование проблемы гидронефроза.
В эмбриогенезе ПУС формируется в течение пятой недели. На этом этапе эмбрионального морфогенеза происходит формирование ампуловидного расширения на краниальном конце протока метанефроса. Расширение формируется до врастания протока метанефроса в метанефрогенную бластему и является зачатком почечной лоханки. Из последних ветвлений ампуловидного расширения протока метанефроса образуются все чашечки и собирательные трубки. К 10-12 неделям беременности формируется просвет мочеточникового зародыша, а область ПУС подвергается реканализации в последнюю очередь [46,224]. Неадекватная реканализация этой области - главное эмбриологическое объяснение обструкции ЛМС. Несколько факторов роста могут управлять эмбриогенезом в области сегмента.
Исследователи предполагают, что неправильная иннервация с уменьшением синаптических пузырьков может быть одним из факторов в развитии обструкции. Иммуногистохимические исследования Niedzielski [193] выявили существенное снижение концентрации нервной ткани у пациентов с обструкцией сегмента по сравнению с контрольной группой. При этом более существенное снижение отмечено у больных младших возрастных групп. Важное значение может иметь снижение других факторов, обнаруженное в резецированных сегментах, вовлеченных в нейронное развитие, типа PGP 9.5, белка S-100 и рецептора фактора роста нервов.
Индукция почечной мезенхимы мочеточниковым зародышем определяется фактором транскрипции Рах-2. Другие факторы, типа c-ret, kdn-1 и wtl, также могут определять процесс индукции. Хорошо известный фактор роста, трансформируясь в фактор роста /?(TGF/?), может инициировать патологическую трансформацию гладкой мускулатуры в обструктивной почечной лоханке [126,245].
Значительный интерес представляют данные, полученные американскими и немецкими исследователями при изучении генотипа людей с врожденными аномалиями развития почек и мочевых путей, выявившие значимую корреляцию между встречаемостью врожденных аномалий мочевой системы и обнаружением мутации гена Agtr2, отвечающего за существование рецепторов к ангиотензину II [293]. Известно влияние ангиотензина II на апоптоз мезенхимальных клеток, располагающихся вокруг зародыша мочеточника. Недостаточная реализация этого влияния может приводить к замедленному апоптозу недифференцированных мезенхимальных клеток, что может определять развитие ишемии в развивающемся мочеточнике за счет недостаточного прорастания сосудов. Формирующееся обеднение кровотока приводит к структурным (стенотическим) изменениям в стенке мочеточника [215].
Однако для объяснения молекулярной природы обструкции сегмента необходимы дальнейшие исследования.
Наличие нормального в анатомическом плане просвета ПУС и эффективная передача перистальтических волн через этот сегмент являются необходимым условием для успешного транспорта мочи через почечную лоханку в мочеточник. Основными четырьмя факторами, оказывающими влияние на прохождение мочи через сегмент, являются объем и скорость потока, степень обструкции, функциональная емкость гломерулярной и собирательной системы почки и эластичность почечной лоханки. В ответ на увеличение лоханочного давления происходит расширение почечной лоханки, сопровождающееся гипертрофией мышечных волокон мочеточника. При внутрипочечной лоханке степень дилятации ограничена паренхимой и степень повреждения последней выше, чем при внепочечном типе строения лоханки.
Экспериментальные исследования с искусственно сформированной обструкцией демонстрируют [129,185,217,280], что повышенное лоханочное давление приводит к увеличению тубулярного давления, негативно влияет на тубулярную функцию, скорость почечного кровотока и гломерулярную фильтрацию. Повышение внутрилоханочного давления выше определенного предела не вызывает в дальнейшем увеличения внутриканальцевого давления. При полной экспериментальной обструкции повышение внутрилоханочного давления происходит в течение нескольких часов, а затем оно снижается пропорционально снижению скорости почечного кровотока. Клинические исследования интраоперационного лоханочного давления демонстрируют его незначительное повышение или даже нормальный уровень у большинства пациентов с односторонней обструкцией. Исследователи полагают, что таким образом реализуется демпферная функция лоханки. Снижение почечного кровотока в ответ на повышение внутрилоханочного давления связано с повышением уровня иммунореактивного ренина, что приводит к повышению уровня эндогенного ангиотензина в этой почке и определяет развитие почечной ишемии.
Различия в патофизиологии процессов, протекающих в почках при наружной и внутренней обструкции, были исследованы Koff [157]. Исследования позволили предложить концепцию пассажа мочи при обструкции: давление - зависимый поток и объем - зависимый поток. Для внутренних причин обструкции характерен давление - зависимый поток. Для наружных причин обструкции объем - зависимый поток. При этом варианты обструкции, функционирующие в условиях объем - зависимого потока, оказывают значительно меньшее повреждающее действие на паренхиму почки.
Активизация системы ренин - ангиотензина является одним из основных повреждающих факторов при обструкции, реализирующихся через развитие ишемии. Ангиотензин II оказывает существенное влияние на реализицию действия факторов роста TGFp в развивающейся почке. Неадекватность действия фактора роста находит свое отражение в дальнейшем в гистологических изменениях паренхимы и стенки мочевых путей. Избыточное влияние фактора роста приводит к клеточной инфильтрации и напрямую определяет уровень депонирования коллагена в обструктивных почках.
При наличии обструкции в почке легко возникает лейкоцитарная инфильтрация, которая в свою очередь способствует продукции вазоактивного тромбоксана А, снижающего скорость клубочковой фильтрации и почечного плазмотока [154]. Морфологическим результатом этих нарушений являются изменения почечной архитиктоники и функции [233].
В настоящее время не выявлено единственного фактора, ответственного за повреждение почечной паренхимы. Однако продолжение исследований в этом направлении, возможно, позволит в случае обнаружения такового, усилить меры [174] консервативного лечения, особенно, в период наблюдения за обструктивными почками.
Считается, что препятствие в ЛМС развивается за счет внутренних (структурные изменения в стенке мочеточника) и внешних причин (наиболее часто ВУК). Структурные изменения стенки мочеточника связаны с дезориетацией мышечных волокон, их гипо- или гипертрофии и поышенным развитием коллагена в мышечном слое мочеточника.
Проведенные M.Hosgor [136] иммуногистохимические исследования резецированных ПУС подтвердили структурные изменения гладкомышечных волокон у пациентов с врожденным гидронефрозом. Дальнейшие исследования [279] структурных изменений лейомиоцитов были продолжены в первое десятилетие нашего столетия.
Вертикальные и горизонтальные анастомозы ЛМС
Внимание акцентируется на методах резекции лоханки и необходимости продольного рассечения мочеточника для формирования широкого анастомоза эллипсовидной формы.
На соседних страницах одного издания приводятся схемы выполнения пиелопластики с резекцией лоханки и без нее, при этом угол между осью мочеточника и линией анастомоза существенно отличается. Учитывая крайнюю вариабильность угла между осью мочеточника и линией анастомоза, можно предположить, что этот параметр является несущественным с точки зрения авторов исследуемых публикаций.
Угол формирования анастомоза имеет два крайних значения, первый когда анастомоз формируется в вертикальной плоскости и угол между осью мочеточника и линией анастомоза приближается к 180, второй вариант, когда анастомоз формируют в горизонтальной плоскости и угол между осью мочеточника и линией анастомоза приближается к 90. С целью исследования гидродинамической эффективности мы использовали для сравнения именно эти крайние значения угла формирования пиелоуретеральнго анастомоза по отношению к оси мочеточника.
Для решения поставленной задачи мы создали две математические модели верхних мочевых путей. Рассмотрены две модели, принципиально отличающиеся направлением формирования анастомоза. Прототипом первой модели является операция, при которой анастомоз формируется в вертикальном направлении параллельно оси мочеточника (рис.14). Отличительной особенностью второй модели является горизонтальное направление линии анастомоза, перпендикулярное оси мочеточника (рис.15).
Интенсивность истечения мочи в обеих моделях исследовали, используя гидродинамический анализ, основанный на расчете движения жидкости по методу Эйлера. Суть расчета сводилась к определению потерь напора мочи в упрощенных геометрических и гидравлических системах, соответствующих двум описанным моделям формирования анастомоза. Движение жидкости считалось установившимся, подпор со стороны мочевого пузыря отсутствовал, избыточное давление в центре лоханки принимали за 25 см. вод. ст. Для упрощения расчетов стенки мочевых путей рассматривались как нерастяжимые. Расчет производился по уравнению Бернулли с получением рекурсивной формулы и использованием её в методе последовательных приближений (приложение №1).
Выполненные вычисления позволили рассчитать расход в системе при первом и втором варианте формирования пиелоуретерального анастомоза:
Расход в системе по первому варианту составляет а =0,0162литроввсек.
Расход в системе по второму варианту составляет & =0,0194литроввсек.
azQ.10o=0. 94-0.0162,100 = 19 75%
Увеличение расхода: & 0,0162
Таким образом, при формировании анастомоза в горизонтальной плоскости производительность системы увеличивается на 19,75%, что делает несомненно более выигрышным второй вариант по сравнению с первым.
Частицы жидкости, движущиеся по криволинейным траекториям, находятся под влиянием центробежных сил инерции. Скорость тем больше, чем меньше радиус скруглення траектории. Из этого следует, что при движении по криволинейному каналу скорости частиц жидкости убывают с увеличением радиуса по гиперболическому закону. Следовательно, давление у внутренней стенки меньше, чем у внешней. Отсюда ясно, что при входе в криволинейное колено у внутренней стенки образуется конфузорный участок, а у внешней - диффузорный. При выходе из криволинейного участка в прямой канал, наоборот, у внутренней стенки образуется диффузорный, а у внешней - конфузорный участки. В диффузорной области интенсивно растет пограничный слой, который мало устойчив и может легко оторваться от стенки, образуется циркуляционная зона, называемая водоворотной. Водоворотные зоны образуются в начале поворота у внешней стенки, в конце поворота у внутренней. За счет образования водоворотных зон живое сечение транзитной струи уменьшается, эпюра скоростей значительно деформируется. Точно рассчитать эпюры в этом случае затруднительно.
В нашем случае течение струи в области поворотов качественно имеет вид, как показано на рисунке.
В сечении С-С возникает водоворотная зона у внутренней стенки, поэтому эпюра в сечении С-С деформирована, скорость у внешней стенки увеличена, у внутренней стенки имеются отрицательные скорости. Водоворотная зона возникает также между сечениями В-В и С-С у внешней стенки.
Во втором варианте участок между сечениями А-А и С-С представляет из себя конфузорную зону. При движении жидкости в конфузоре вдоль потока скорость растет, а давление уменьшается. Причин к появлению водоворотных зон и отрыва потока от стенок в конфузоре нет. Лишь на выходе из конфузора имеется крайне малое сжатие потока и отрыв его от стенки. Таким образом, при меньшей начальной скорости потока в центре лоханки во втором варианте (U2=0,0476m/s против U1 =0,0753 lr/s) отмечается увеличение скорости потока при движении по мочеточнику, превышающее аналогичный показатель в первом варианте (U2=l,544m/s против U1=1,283 nVs).
Условия истечения мочи во второй модели значительно лучше, чем в первой.
Для оценки в клинике достоверности проведенных математических расчетов мы сформировали две группы пациентов.
Первая группа пациентов это больные, оперированные в 2001-2004 г., которым выполнялась расчленяющая пиелопластика с резекцией лоханки и формированием анастомоза в вертикальной плоскости.
Вторая группа - это дети, оперированные в 2001-2004 г., которым выполнялась расчленяющая пиелопластика без резекции лоханки и формированием анастомоза в горизонтальной плоскости.
В первую группу вошли 34 пациента, средний возраст которых составил 77,2±8,7 мес. Среди них было 25 (73,5%) мальчиков и 9 (26,5%) девочек. Левосторонний гидронефроз выявлен у 23 (67,6%) пациентов, правосторонний - в 10(29,4%) случаях, двухсторонний - у 1(3%) ребенка.
Во вторую группу мы включили 41 ребенка, средний возраст составил 74,1±8,3 мес. Мальчиков во второй группе было 31(75,6%), девочек -10(24,4%). Левосторонний гидронефроз выявлен у 28(68,3%) пациентов, правосторонний - в 13(31,7%) случаях.
Мы исключили из исследования пациентов, оперированных в 2001-2004, у которых была обструкция вследствие «конфликтного» сосуда.
Распределение больных по степени гидронефроза среди больных первой и второй групп представлены в таблице №25.
Особенности хирургической техники при лечении обструкции вследствие вазоуретерального конфликта
В настоящее время стандартом хирургического лечения при выявлении «пересекающего» сосуда является расчленяющая пиелопластика с формированием антевазального анастомоза. Необходимость использования расчленяющих методов объясняется наличием вторичных изменений в стенке ЛМС вследствие сосудистой компрессии. Однако ряд исследователей, опираясь на принцип формирования антевазального соустья, предлагает формировать антевазальный пиелопиелоанастомоз, сохраняя при этом интактным ПУС [30].
Привлекательной с технической точки зрения является операция, связанная с пересечением «конфликтного» сосуда. Однако многочисленные исследования гемодинамики почки в условиях перевязки «конфликтного» сосуда демонстрируют значимое нарушение кровоснабжения нижнего сегмента почки. Нецелесообразность использования указанной хирургической техники определяется, с точки зрения авторов гемодинамическими нарушениями, но при этом признается возможным оставить без резекции ПУС.
Третья группа операций при пересекающем нижнеполярном сосуде связана с его перемещением и фиксацией к передней стенки лоханки. Hellstrom [131] впервые в 1949 году опубликовал результаты использования перемещения «конфликтного» сосуда (рис.44).
Несмотря на техническую простоту, метод исторически долгое время не находил распространения. Однако в течение последних десяти лет появились публикации о результатах лечения пациентов с перемещением «конфликтного» сосуда.
Использование лапароскопического доступа при выполнении пиелопластики резко возродило интерес к возможности перемещения сосуда, как альтернативы расчленяющей пиелопластики. Meng и Stoller [179] в 2003 году впервые опубликовали результаты успешного использования технологии Hellstrom лапароскопическим доступом у 9 взрослых пациентов.
После упомянутых публикаций появляется серия сообщений об использовании лапароскопического доступа при перемещении «конфликтного» сосуда у детей [116,120,164].
У наших пациентов показанием к хирургическому лечению мы считали снижение ДПФ на стороне поражения ниже 40%, рецидивирующее манифестное течение ИМП, боли в животе и отрицательную динамику гидронефроза III-IV по SFU, а также снижение уровня ДПФ ниже 40% на стороне поражения в процессе динамического наблюдения.
Мы использовали дифференцированный подход к выбору метода хирургии гидронефроза. В случаях, когда после устранения сосудистой компрессии, выявляли возможность восстановления уродинамики без рассечения мочевых путей, то есть не обнаруживали вторичных изменений ПУС, выполняли перемещение «конфликтного» сосуда. При обнаружении вторичных изменений ЛМС или невозможности перемещения сосуда без нарушения гемодинамики нижнего полюса почки, использовали расчленяющую пиелопластику с формированием антевазального анастомоза. Техника операции перемещения «конфликтного» сосуда: всем пациентам с обструкцией ПУС вследствие «пересекающего» нижнеполярного сосуда при подреберном доступе к почке производили диссекцию прилоханочного отдела мочеточника и нижнего полюса почки. При обнаружении «пересекающего» нижнеполярного сосуда, как причины обструкции, выполняли ангиолизис на максимально большом протяжении в проксимальном направлении.
После мобилизации сосуда (сосудов) с целью визуального контроля функции лоханки и ПУС вызывали медикаментозную полиурию путем внутривенного введения лазикса (из расчета 1 мг/кг). Состояние ПУС оценивали по следующим критериям: изменение объема лоханки по сравнению с объемом на фоне сосудистой компрессии, наличие и непрерывность перистальтической волны, геометрия ПУС (зона расположения сегмента относительно остальной части лоханки, наличие сужения или истончения стенки прилоханочного отдела мочеточника). Считали возможным перемещение пересекающего нижнеполярного сосуда в следующих случаях: уменьшение объема лоханки после устранения сосудистой компрессии на фоне медикаментозной полиурии, расположение ПУС в нижнем углу лоханки, непрерывности перистальтической волны с лоханки на мочеточник, отсутствии видимых структурных изменений ПУС. После чего из адвентиции передней стенки лоханки формировали лоскут шириной 15-20 мм с основанием, расположенным на уровне основных почечных сосудов. Сосуд (сосуды) помещали в «гамак» из сформированного лоскута и верхушку лоскута фиксировали отдельными швами к основанию лоскута, на расстоянии не менее 15 мм от ПУС (рис 46). При этом контролировали прямолинейность хода сосудов и отсутствие натяжения.
После фиксации перемещенного сосуда оценивали состояние кровоснабжения нижнего полюса почки, при отсутствии признаков нарушения гемодинамики в нижнем полюсе почки дренировали паранефральное пространство и ушивали послеоперационную рану.
На рисунке 47 представлены этапы операции. Внешний вид почки и ВМП в условиях ВУК (рис.47(А)), произведена мобилизация «пересекающего» нижнеполярного сосуда и ПУС (рис.47(Б)), осуществлена фиксация перемещенного сосуда (рис.47(B)), состояние лоханки и ПУС после завершения фиксации перемещенного сосуда.
Пациентам с обструкцией на фоне пересекающего сосуда выполнялось два типа оперативных вмешательств: формирование антевазального модифицированного (горизонтального) уретеропиелоанастомоза - 26(48,1%) операций и транспозиция «конфликтного» сосуда - 28(51,9%).
Наиболее частой причиной отказа от перемещения добавочного сосуда явилось сочетание ВУК с высоким отхождением мочеточника 11(20,4%). Второй по частоте интраоперационной находкой, потребовавшей выполнения антевазального анастомоза, явились диспластические изменения стенки ПУС - 12(22,2%) случаев. У 3(5,6%) пациентов мобильность конфликтного сосуда оказалась недостаточной для его перемещения.
Сочетание сосудистой компрессии с аномалиями развития ЛМС можно обозначить, как сложные случаи вазоуретерального конфликта. Интраоперационное выявление таких вариантов обструкции требует использования расчленяющей пиелопластики с формированием антевазального анастомоза. Pesce [211] сообщает о выявлении среди своих пациентов в 45% случаев сочетания наружных и внутренних причин обструкции. Zhang [296] сообщает о выявлении сочетания наружных и внутренних причин обструкции у 53% больных с выявленным ВУК.
Естественно, что сочетание внутренних и наружных причин обструкции должно оказывать влияние на сроки выявления гидронефроза и клинические особенности течения заболевания. Следовательно, представляется интересным изучение особенностей обструкции у больных VI А и VIБ групп.
Интраоперационные находки определяют хирургическую тактику, следовательно, изучение частоты выполнения антевазального анастомоза и перемещения конфликтного сосуда у пациентов VI А и VI Б групп должно продемонстрировать распределение осложненных и неосложненных форм ВУК среди детей первых четырех лет жизни и пациентов старше 4 лет.
Лапароскопическая пиелопластика
Нами с 2007 года выполнено 11 лапароскопических трансперитонеальных пиелопластик.
Среди пациентов было 4(29%) девочки и 7(71%) мальчиков. Правосторонний гидронефроз выявлен у 2 (18,2%) ребенка, левосторонний -у 6(81,8%) детей.
Средний возраст пациентов с обструкцией ПУС составил 81,8±21,13мес.
В 6(54,5%) случаях выявлена внутренняя причина обструкции, у 5 больных (45,5%) обструкция определялась «конфликтным» сосудом. У больных с ВУК решение о формировании антевазального анастомоза было принято после признания нецелесообразным выполнения транспозиции «конфликтного» сосуда.
Показанием к хирургическому лечению считали снижение ДПФ на стороне поражения 40%, рецидивирующее манифестное течение ИМП, боли в животе и отрицательную динамику гидронефроза III-IV по SFU, а также снижение уровня ДПФ 40% на стороне поражения в процессе динамического наблюдения.
После наложения пневмоперитонеума нами устанавливались 4 троакара: первый - в проекции пупочного кольца (диаметром 5 мм.), второй (диаметром 3-5 мм.) - по средней линии живота на границе верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отростком, третий - на границе наружной и средней трети отрезка между пупочным кольцом и верхней передней остью подвздошной кости. После ревизии брюшной полости вскрывалась париетальная брюшина над областью проекции ПУС (рис.70А). Производили мобилизацию прилоханочного отдела мочеточника и нижней части лоханки (рис.70(Б,В,Г))
Следует отметить, что у 4 последних больных мочеточниковый стент устанавливали ретроградно, что нам показалось проще и надежнее в отличие от антеградного способа. При ретроградном стентировании надежно контролируется и в случае необходимости оптимизируется положение пузырного конца стента.
Длительность операции составила в среднем 197±26 мин., что существенно превышает длительность пиелопластики с использованием ручного ассистирования (рис.76).
В четырех случаях, кроме 11 вошедших в данную группу, выполнена конверсия в лапароскопическиую пиелопластику с ручным ассистированием.
В одном случае потребовалось выполнение протяженной резекции диспластичных тканей верхней трети мочеточника, что определило существенное натяжение в области пиелоуретерального анастомоза. У трех больных оказалось невозможно установить стент, используя как антеградное, так и ретроградное направления. Дренирование было осуществлено с помощью пиелостомического дренажа, который был установлен с использованием минидоступа в соответствующем подреберье.
У всех больных устанавливали уретральный катетер на срок до 72 часов. У наших пациентов истечения мочи по дренажу из забрюшинного пространства не отмечалось. Уретральный катетер и дренаж из забрюшинного пространства удаляли через 72 часа. Среди больных описываемой группы явлений дисфункции стента на протяжении всего периода дренирования не отмечалось.
Мочеточниковый стент удаляли через 6-8 недель после пиелопластики.
У всех больных после удаления стента отмечалось уменьшение ПЗР лоханки по сравнению с дооперационным (рис. 77).
Сравнение динамики редукции средних значений ПЗР у больных после окрытой, лапароскопически ассистированной пиелопластики с дренированием мочеточниковым стентом и ЛП достоверных различий не выявлено.
Клинических проявлений ИМП ни в одном случае отмечено не было. Нормализация ОАМ и купирование бактериурии удалось добиться в течение 1 месяца после удаления стента.
У всех больных через год после выполнения пиелопластики по данным диуретической динамической нефросцинтиграфии признаков обструкции выявлено не было.
