Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы.
Глава II. Материалы и методы исследований.
Глава III. Пиелоэктазия.
Глава IV. Результаты обследования детей с гидронефрозом .
Глава V. Оперативное лечение гидронефроза .
Глава VI. Результаты морфологических и иммуногистохимических исследований.
Глава VII. Результаты хирургического лечения гидронефроза (анализ, обсуждение).
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Пиелоэктазия.
- Результаты обследования детей с гидронефрозом
- Оперативное лечение гидронефроза
- Результаты хирургического лечения гидронефроза (анализ, обсуждение).
Введение к работе
История гидронефроза - это эпоха разработки и внедрения в практику методов объективной диагностики нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового перехода, глубины и необратимости изменений паренхимы почки и совершенствования техники хирургической коррекции порока [7, 9, 16, 25, 28, 46, 61, 92, 151].
По мнению Н.А.Лопаткина большинство тяжелых заболеваний почек у взрослых является следствием несвоевременно распознанных заболеваний и пороков развития мочевой системы у детей [68].
В структуре обструктивных уропатий гидронефроз занимает ведущее место. Частота его выявляемости составляет 1:500 — 1:800 новорожденных. У девочек патология встречается в 1,5 раза чаще, чем у мальчиков [34, 37, 99, 113,219].
В настоящее время, бесспорно, результаты лечения гидронефроза впечатляют. Успехи на этом пути достигнуты главным образом вследствие внедрения в широкую медицинскую практику метода ультразвуковой диагностики, позволяющей уже в антенатальном периоде выявлять расширение собирательной системы почки. Это, в свою очередь, разрешает более дифференцированно подходить к вопросам интерпретации этиопатогенеза этих состояний и иметь возможность проводить раннюю коррекцию при установлении порока развития [31, 42, 54, 101, 135, 159].
Однако с накоплением опыта и анализа результатов лечения стало очевидным, что и на сегодняшний день многие аспекты этой проблемы ждут своего решения.
Особенно дискуссионными остаются вопросы тактики ведения детей с пиелоэктазиями (умеренным расширением почечной лоханки).
У многих пациентов этой группы не наблюдается нарушения почечной функции, более того, расширение лоханки может самопроизвольно уменьшаться и даже полностью нивелироваться с
возрастом, что затрудняет принятие адекватного решения в отношении лечения подобной категории больных [21, 242].
С другой стороны недооценка причины расширения чашечно-лоханочного комплекса в ряде случаев может привести к серьезным структурно-функциональным изменениям паренхимы почки [157, 218, 243].
Поэтому не случайно большинство современных методов
обследования (рентгенологические, электромиографические,
профилометрические) направлено на установление степени изменений, характера поражений и протяженности патологического процесса в зоне лоханочно-мочеточникового перехода [17, 79, 95, 97, 119, 125]. Целью подобных исследований является ответ на вопрос: носят ли эти изменения функциональный (обратимый, динамический) или органический характер, то есть, являются ли они результатом тканевой незрелости или врожденных структурных изменений, приводящих к развитию гидронефроза. Такая позиция позволяет дифференцированно подойти к диагностике этих состояний и обосновать тактику лечения.
Особенно сложным считается объективная оценка
морфологических и гистохимических изменений в паренхиме при гидронефрозе. Считается, что диспластические изменения в почках при гидронефрозе являются результатом нарушения синтеза и активности большого числа факторов роста в нефрогенезе.
Количественная и качественная характеристика подобных изменений позволила бы использовать дифференцированный подход в проведении хирургического лечения, а также определить состояние и резервные возможности самой почечной паренхимы в послеоперационном периоде, что имеет колоссальное значение в прогнозировании, а значит в управляемости процесса реабилитации этой группы детей.
В настоящее время одним из наиболее объективных малоинвазивных методов оценки почечного кровотока являются цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсноволновая допплерометрия (ИДМ). Успешный опыт использования этого метода для оценки состояния почечной паренхимы у детей раннего возраста подтверждает его значимость [31, 56].
Кроме определения качества перфузии в паренхиме использование допплеровских технологий позволяет получить изображение движения потока мочи из дистальных отделов мочеточника в мочевой пузырь и оценить количественные показатели мочеточниково-пузырных выбросов. Выделение мочи из мочеточника в мочевой пузырь у здоровых детей осуществляется порциями, с определенной периодичностью, которая зависит от степени гидратации, а показатели мочеточниково-пузырных выбросов отражают качество уродинамики и находятся во взаимосвязи с сократительной способностью чашечно-лоханочной системы. Однако для оценки транспортной функции мочевых путей у детей метод ультразвуковой диагностики применяется редко [43,49, 136,210].
Несмотря на то, что «золотым стандартом» в хирургическом лечении гидронефроза у детей считается ' резекция лоханочно-мочеточникового перехода с формированием анастомоза, продолжают обсуждаться различные способы пластических методик, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к выбору метода оперативной коррекции гидронефроза [1, 39, 72, 96, 138].
Остается неоднозначным отношение к вопросам необходимости, виду и продолжительности дренирования собирательной системы в до- и послеоперационном периоде [18, 62, 73, 100, 228].
Мы полагаем, что комплексная оценка нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента и структурно-функциональных изменений почки позволит выявить клинико-морфологические
параллели в зависимости от степени гидронефроза и получить критерии прогнозирования результатов лечения этой категории пациентов.
Таким образом, необходим поиск методов объективной оценки состояния почечной паренхимы и чашечно-лоханочной системы при пиелоэктазии и гидронефрозе, а также сопоставление параметров почечного кровотока и потоков мочи с другими методами исследований [107, 136].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения и обоснование тактики ведения детей с гидронефрозом на основе разработки критериев диагностики структурных нарушений и оценки морфо-функционального состояния почки и лоханочно-мочеточникового перехода.
Для достижения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Изучить особенности гемодинамики почек и характеристики мочеточниково-пузырных выбросов в ближайшие и отдаленные сроки после оперативного лечения гидронефроза.
Провести сопоставление данных ультразвукового обследования с результатами морфологического и гистохимического исследования биоптатов почек при гидронефрозе.
Разработать дифференцированный подход к лечению гидронефроза, исходя из резервных возможностей почки.
Разработать комплекс консервативных мероприятий в реабилитации верхних мочевых путей на этапах лечения.
5. Оценить результаты лечения гидронефроза у детей на основе
разработанных критериев.
6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики пиелоэктазии и
гидронефроза у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые определены диагностические критерии различных степеней гидронефроза у детей.
Доказана эффективность комплексного обследования с использованием широких возможностей ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональной незрелости и органической обструкции в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента у детей.
Впервые проведены морфологические и иммуногистохимические исследования почечных биоптатов при различных степенях гидронефроза, и эти данные сопоставлены с результатами ультразвукового исследования и рентгенурологического обследования пациентов.
Разработаны критерии прогнозирования возможности реабилитации при гидронефрозе в зависимости от степени первоначальных изменений.
Выявлены закономерности восстановления уродинамики и внутрипочечного кровотока после реконструктивно-пластических операций в зависимости от тяжести исходного состояния при гидронефрозе.
Разработан алгоритм консервативной терапии в послеоперационном лечении детей с гидронефротической трансформацией.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенная схема комплексного обследования детей с гидронефрозом может быть использована в практической работе детских хирургов.
Внедрение в клиническую практику разработанного перечня ультразвуковых симптомов различных степеней гидронефроза и оценка изменений состояния паренхимы создает основу для значительного расширения возможностей ранней диагностики и ранней коррекции этих нарушений и предотвращает развитие необратимых осложнений.
Использование предложенных диффренциально-диагностических критериев в клинической практике позволит различать функциональную
незрелость и органический характер обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте.
Внедрение указанных методик обследования дает возможность клиницистам отказаться от дополнительных более инвазивных методов исследований.
Разработанный и внедренный комплекс реконструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе позволяет улучшить результаты оперативного лечения. То есть исключается возможность осложнений в ближайшем и позднем послеоперационных периодах, уменьшается время пребывания больного в стационаре после хирургических вмешательств с 21-28 дней до 12-14 дней.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
І.Для дифференциальной диагностики функциональных и органических обструктивных процессов в зоне пиелоуретерального сегмента определяющими являются данные диуретического ультразвукового исследования, допплерометрии интраренального кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, показатели иммуногистохимических исследований.
2.Функциональные нарушения в зоне пиелоуретерального сегмента, сопровождающиеся пиелоэктазией у детей младшего возраста не требуют специального хирургического лечения. Эти состояния, как правило, купируются самостоятельно к 3-5 летнему возрасту.
3.Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция гидронефроза позволяет снизить вероятность развития необратимых изменений в паренхиме почки.
4.Восстановление уродинамики при реконструктивно-пластических операциях по поводу гидронефроза определяется как малоинвазивностью хирургической техники, так и состоянием сократительного аппарата чашечно-лоханочного комплекса.
5.Закономерности изменения ультразвуковой картины почек, показателей гемодинамики, мочеточниково-пузырных выбросов и иммуногистохимических исследований позволяют определить тяжесть изменений в паренхиме, спрогнозировать исход хирургической коррекции, а также выделить группу больных с прогностически неблагоприятными признаками.
СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РГМУ.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ
Автор принимал участие в комплексном обследовании детей с гидронефрозом, лично выполнял хирургические вмешательства. Им проанализированы данные обследований, включая морфологические и иммуно-гистохимические, в сопоставлении с ультразвуковыми данными, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефроурологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ и отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова г. Москва, отделения плановой хирургии ДГКБ № 3 г.Москва.
Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета 27 мая 2008 г.
Основные положения диссертации доложены на Всесоюзной научно-практической конференции детских хирургов - Таллин, 1991 г., конференции «Достижения и перспективы детской хирургии» - Санкт-Петербург, 2002 г., Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Казань, 2007 г.
Работа выполнена на базе отделения урологии и плановой хирургии Детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф.Филатова, г. Москва (главный врач - док. мед. наук Попов В.В.).
Морфологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии педиатрического факультета РГМУ и на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, в которых изложены методы и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с гидронефрозом, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 139 отечественных и 126 иностранных источника. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 17 таблицами.
Пиелоэктазия.
Направление мочеточниково-пузырных выбросов было ориентировано к противоположной стенке мочевого пузыря, траектории их пересекались в проекции средней линии и носили чередующийся, независимый друг от друга характер. При исследовании в режиме ЦДК выбросы окрашивались в спектры, соответствующие движению потока к датчику. Число выбросов в минуту не было изменено. Количественную оценку мочеточниково-пузырных выбросов детям в возрасте 3-12 месяцев в полном объеме провести не представлялось возможным, что связано с чисто техническими проблемами (выраженное беспокойство детей).
В возрасте 3-5 лет в катамнезе мочеточниково-пузырные выбросы оценены у 52 детей. Анализ допплерограмм выявил повышение IRMB до 0,75 у детей с сохраняющимся расширением лоханки.
Детям с сохраняющимся расширением лоханки более 10 мм до 5-7 летнего возраста были повторно проведены ДУЗИ и РРГ. По данным ДУЗИ у большинства пациентов сокращение размеров лоханки до первоначальных происходило к 45-60 минуте, что позволило расценить тип диуретической кривой как функциональный. При РРГ отмечалось удлинение фазы выведения. Исследование мочеточниково-пузырных выбросов регистрировало одноволновыи тип кривой со стороны пиелоэктазии, на стороне с неизмененной лоханкой у 13 детей была двухволновая кривая. IRMB сохранялся повышенным. За все время наблюдения у детей не было изменений в анализах мочи, качество жизни их не страдало, они росли и развивались соответственно возрасту, что позволило не прибегать в последующем к расширенному рентгенурологическому обследованию. У 39 пациентов с пиелоэктазией с разной степенью выраженности расширения лоханки выполнено ИГХИ с определением концентрации TGF р и EGF в моче.
У 36 детей концентрация TGF Р в моче независимо от возраста составила от 15,6 до 28, 9 pg/ml при норме (26,6 ± 9,3 pg/ml), что, скорее всего, свидетельствовало об отсутствии грубых изменений склеротического и диспластического характера в паренхиме почки и исключало наличие обструктивного компонента. Последнее предположение подтверждено данными, полученными при определении содержания EGF в моче у детей с пиелоэктазией, снижение которого является признаком наличия обструктивного процесса независимо от его локализации. Показатели EGF в моче составили 8,7 - 18,5 ng/ml, среднее - 13,5 ng/ml (норма 8-19 ng/ml).
Однако у трех пациентов (5, 12 и 14 лет) отмечена отрицательная динамика. На УЗИ зафиксировано нарастание размеров лоханки от 8-10 мм до 18 мм, при ДУЗИ через 60 минут размеры лоханки оставались расширенными до 20 мм.
Результаты проведенного ИГХИ у этих пациентов выявили некоторое увеличение показателей TGF Р в моче (36,6 - 38,9 - 37,5 pg/ml при норме 26,6 ± 9,3 pg/ml) с резко выраженным снижением концентрации EGF в моче (1,4 -1,4-2,2 ng/ml при норме 8-19 ng/ml), что можно расценивать как наличие обструктивного процесса.
Нарастание дилатации коллекторной системы в 2 случаях проявилось в течение короткого отрезка времени (6 месяцев) при отсутствии клинических проявлений и изменений в анализах мочи, что потребовало в последующем всего комплекса рентгенурологического обследования и проведения в дальнейшем хирургической коррекции. Любопытно, что во всех случаях причиной обструкции явился аберрантный сосуд к нижнему полюсу почки.
По-видимому, функциональные возможности сократительного аппарата ЧЛК на протяжении длительного времени позволяли преодолевать сужение ЛМС, вызванное наличием аберрантного сосуда. Однако в процессе роста ребенка, а также диаметра сосуда произошла декомпенсация возможностей ЧЛК, что и проявилось увеличением размеров коллекторной системы.
Клинический пример.
Из анамнеза известно, что впервые расширение лоханки выявлено внутриутробно при УЗИ. Изменений в анализах мочи на протяжении 5 лет не наблюдалось. Жалоб не было. Ребенок наблюдался на нефроцентре ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, где проводился мониторинг за состоянием левой почки. Динамика размеров ЧЛС представлена в Таб. № 9 и Рис. 8.
Результаты обследования детей с гидронефрозом
В этой группе (93 пациента) изменения носили умеренный характер. При УЗИ отсутствовали нарушения в дифференцировке паренхимы и ее эхогенности, толщина паренхимы соответствовала возрастной норме или была незначительно уменьшена.
Расширение лоханки не превышало 15-20 мм, расширение чашечек не превышало 7-8мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы почки или был незначительно обеднен, рисунок сосудистого дерева сохранен, отмечалось «раздвигание» междолевых ветвей, что связано с расширением и напряжением в ЧЛК (Рис.13). Показатели гемодинамики на стволе почечной артерии, сегментарных, мелодолевых и мелодольковых артериях были без изменений, на уровне дуговых артерий IR был снижен; причем на различных участках паренхимы показатели кровотока были одинаковы (Таб. № 13).
В этой группе детей для проведения дифференциальной диагностики характера обструкции (динамическая или органическая) проводилось диуретическое ультразвуковое исследование. У всех пациентов отмечено увеличение лоханки и чашечек к 15 минуте, которое сохранялось до 45-60 минуты исследования. Максимальное расширение лоханки составило в среднем 95-110%. Уменьшение размеров ЧЛК начиналось с 60-90 минут. Во время проведения пробы диаметр мочеточника не изменялся. (Рис. 14 а, б, в, Г, Д) д) через 60 мин. после введения лазикса - лоханка 27 мм, чашечка 12мм.
При проведении РРГ лишь у 9,9 % детей графическая кривая имела двухфазный характер, в этих случаях время полураспада РФП составляло 12,2 ± 0,74 мин. У остальных детей графическая кривая имела однофазный характер, то есть присутствовала только фаза накопления РФП, которая составляла 29,78 ± 1,30 мин. По данным РРГ отмечалась средняя степень нарушения накопительно-выделительной функции почек (Рис. 15).
При проведении УЗИ мочевого пузыря в режиме ЦДК характеристики выбросов мочи из мочеточника, полученные у детей с гидронефрозом, на стороне обструкции имели неизменные качественные (вид выбросов и форма пиков, направление выбросов) показатели по сравнению со здоровой стороной.
Частота выбросов на стороне поражения у детей 3-5 лет была снижена по сравнению с нормативными показателями и составляла 1-2 выброса в минуту. Продолжительность выбросов оставалась постоянной.
У детей старше 5 летнего возраста кривые мочеточниково-пузырных выбросов на здоровой стороне приобретали характер двухволновых пиков, а на стороне поражения оставались одноволновыми.
Допплерограммы у детей с гидронефрозом на стороне поражения показали достоверное снижение всех количественных показателей выброса (частота, амплитуда, индекс резистентности). IR мочеточниково-пузырных выбросов во всех возрастных группах снижался за счет повышения минимальной скорости (Таб. № 14).
Параметры допплерограмм, полученные при исследовании в импульсно-волновом режиме на здоровой стороне, достоверно не отличались от контрольных значений.
При выполнении экскреторной урографии не отмечалось нарушения секреторной функции почек. Контрастирование чашечно-лоханочного комплекса начиналось на 4-5 минуте исследования и сопровождалось расширением собирательной системы. Более выраженная деформация чашечек наблюдалась при внутрипочечном строении лоханки. Отмечалось нарушение эвакуации контрастного вещества вследствие обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента. Контрастирование мочеточника не определялось, либо выявлялось нечетко или на отдельных снимках. На отсроченных рентгенограммах сохранялась задержка контрастного вещества в коллекторной системе почки (Рис. 17).
Во время проведения клинико-лабораторных исследований изменений в биохимическом анализе крови не отмечено. Показатели мочевины, мочевой кислоты, клиренса по эндогенному креатинину соответствовали норме. У 9 детей отмечались транзиторные изменения в общем клиническом анализе мочи в виде протеинурии и повышения количества лейкоцитов до 10-15 в поле зрения. Посевы мочи были стерильными.
Оперативное лечение гидронефроза
В первые сутки после операции осуществлялись лечебные мероприятия, включающие инфузионную и симптоматическую терапию, направленную на коррекцию гомеостаза.
Для предупреждения раневой инфекции и микробновоспалительного процесса в собирательной системе почки проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия. На фоне этого лечения отмечено быстрое улучшение общего состояния, восстановление двигательной активности, аппетита, нормализация температуры тела к 2 суткам. Заживление внутрикожного косметического шва происходило во всех случаях первичным натяжением.
Использованный пиелостомический катетер обеспечивал адекватную эвакуацию мочи в послеоперационном периоде. Во избежание обтурации его просвета ежедневно проводилась инсталляция раствора фурациллина в количестве 10 мл с 5,0 мл 1% раствора диоксидина 2-3 раза в сутки. Невыраженная гематурия в послеоперационном периоде самостоятельно прекращалась к 2-3 суткам.
У ряда больных I группы (35детей) в первые 2-3 суток после операции моча из мочевого пузыря отходила также с геморрагическим окрашиванием, что косвенно свидетельствовало о проходимости анастомоза.
Подтекание мочи по страховочному дренажу, установленному в паранефральном пространстве не отмечалось, что позволяло судить о надежной герметичности сформированного соустья. Страховочный катетер удалялся на вторые сутки.
Для своевременной коррекции антибактериальной терапии каждые 5 дней осуществлялся раздельный (из пиелостомы и уретры) общий анализ мочи, посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам. Проведение антибактериальной терапии продолжалось до 1-1,5 месяцев после операции в амбулаторных условиях и сочеталось с уросептиками, фитотерапей.
Для улучшения репаративных процессов в послеоперационном периоде использовалась системная энзимотерапия, которая состояла из назначения вобэнзима в возрастных дозировках продолжительностью 3 недели.
Начиная с 2-х суток после пластической операции, у пациентов II группы с гидронефрозом была подключена гипербарическая оксигенация. Сеансы ГБО проводились ежедневно на режиме 1,5 АТА по 60 минут курсами по 10 сеансов.
В результате использования ГБО улучшается деятельность интактных, то есть оставшихся неповрежденными, нефронов, обеспечивающих определенную остаточную функцию почек по выведению азотистых метаболитов и регуляцию вводно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. При использовании этого метода улучшается кровоснабжение почек за счет снижения тонуса почечных сосудов, что обеспечивает повышение потребления почками кислорода.
Основной целью использования ГБО являлось улучшение метаболических процессов в клетках канальцевого эпителия, что проявлялось в следующем: - повышении тканевого дыхания в органах и возрастании активности ферментов дыхательной цепи; - стимуляции окислительного фосфорилирования и энергообразования в клетке; - мобилизации систем дезинтоксикации и утилизации метаболитов (Лодыгина Е.А.,2005г.).
Во II группе детей (подгруппа В) с гидронефротической трансформацией и тяжелыми функциональными нарушениями курсы ГБО проводились повторно через 3, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев по показаниям.
На 8 сутки детям I группы и на 10 сутки детям II группы с целью выяснения проходимости пиелоуретерального анастомоза по внутрипочечному дренажу вводился 0,4 % раствор индигокармина в количестве 5 мл с последующим пережатием дренажной трубки. Анастомоз считался проходимым при интенсивном окрашивании индигокармином мочи после 1-2 микций.
При наличии положительной пробы с индигокармином пиелостомический катетер пережимался последовательно на 3, 6, 12, 24 часа с определением количества остаточной мочи после открытия дренажа через указанные промежутки времени. При отсутствии субъективных ощущений в области почки, обострения пиелонефрита производилось УЗИ с измерением размеров коллекторной системы (ее передне-задних параметров), и если количество остаточной мочи после отжатия трубки через 24 часа не превышало 30-50 мл, катетер удалялся.
В подавляющем большинстве случаев нахождение внутрипочечных трубок не превышало 14 дней (110 детей) и лишь в 26 случаях составляло 21 день. У 3-х пациентов П-ой группы (подгруппа В) не удалось добиться восстановления моторно-эвакуаторной функции собирательной системы в указанные сроки. В связи с этим у одного пациента была установлена ретроградно система внутреннего дренирования (стент), после удаления которой, через 1,5 месяца отмечено восстановление пассажа мочи по анастомозу и сокращение ЧЛК. Оставшиеся два пациента были выписаны домой с наличием пиелостомического дренажа для продолжения консервативной терапии. Через 3 недели после выписки и через 1,5 месяца после операции, у одного из них отмечено на фоне терапии полное восстановление проходимости лоханочно-мочеточникового анастомоза и значительное сокращение коллекторной системы почки с улучшением гемодинамических показателей.
Результаты хирургического лечения гидронефроза (анализ, обсуждение).
Таким образом, ультраструктурное исследование биоптатов почки позволяет детализировать характер диспластических изменений в структурах нефрона и еще раз подчеркнуть их преобладание в канальцевой составляющей.
При электронной микроскопии биоптатов лоханочно-мочеточникового сегмента отмечалась выраженная дезорганизация, дезориентация продольных и циркулярных гладкомышечных волокон, их хаотичное расположение, дефицит эластических волокон; очаговое превалирование грубых коллагеновых волокон. Часть гладкомышечных волокон окружена коллагеновыми муфтами. Отмечено также нарушение межклеточных контактов.
Анализ результатов морфологических исследований н нх корреляция с результатами УЗИ.
Исследование биопсийного материала почек, лоханок и мочеточников у детей с гидронефрозом установило, что обнаруженные изменения соответствуют морфологическим признакам той или иной степени гипоплазии. Однако выраженность этих изменений была различной в исследуемых группах больных. Наиболее существенными они были во II группе наблюдения.
В паренхиме почек на светооптическом уровне у детей I группы изменения носили более или менее типичный характер - на фоне гломерул нормального строения выявлялись гломерулы, имеющие гроздевидное расположение, разный диаметр с компактно упакованными структурами, суженным или расширенным экстракапиллярным пространством, сниженным числом капиллярных петель маленького диаметра. Более выраженные нарушения отмечались в канальцах, они проявлялись в очаговых атрофических и дистрофических изменениях нефроцитов, присутствии вариабельного количества незрелых тубулярных структур, выявленных в биоптатах всех групп наблюдения.
В биоптатах почек пациентов II группы морфологические изменения носили более выраженный характер, вплоть до присутствия кистозных образований как гломерул, так и канальцев. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей II группы отмечены выраженные изменения вторичного характера, в большей степени они наблюдались у пациентов II В подгруппы и проявлялись наличием воспалительных и склеротических процессов: отмечена выраженная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация, коллагеновые волокна в интерстиции. У детей с гидронефрозом старше 7 летнего возраста в биоптатах почек выявлены очаги склероза.
Во всех случаях обнаружены признаки дизангиогенеза дуговой и междольковой артерий (извилистость сосудов).
Присутствие канальцевых кист в части биоптатов детей II В подгруппы, по нашему мнению, может объясняться внутриутробной обструкцией уринального тракта, что нарушает пассаж мочи в функционирующих нефронах и приводит к формированию кист в зоне нефрогенеза с нарушением экспрессии ростовых и транскрипционных факторов.
При ИГХИ обнаружена экспрессия TGF Р 1 во всех случаях преимущественно на эпителиальных клетках недифференцированных канальцев, эндотелии артерий, нефроцитах собирательных трубочек, в белковых массах внутри канальцев, в эпителии кист и части клеток лимфогистиоцитарной инфильтрации (II В подгруппа наблюдения).
TGF pi R1 имел положительную реакцию на нефроцитах недифференцированых тубул, в остальных структурах она была менее выраженной или отсутствовала. TGF pi R2 экспрессировался на тех же структурах паренхимы почки с усилением иммунной окраски на нефроцитах проксимальных канальцев и клетках лимфогистиоцитарной инфильтрации интерстиция в биоптатах почек пациентов II В подгруппы. (Таб. № 17).
В биоптатах лоханки, как правило, выявлялся склероз всех слоев стенки, дезорганизация с атрофией и компенсаторной гипертрофией мышечных волокон, среди которых превалировали грубые коллагеновые пучки. Врожденная дисплазия мочеточника выражалась довольно характерной картиной - выраженный склероз стенки и гипертрофия преимущественно циркулярно ориентированных гладкомышечных волокон.
Во всех случаях гидронефроза определена повышенная концентрация TGF (З в моче, и его показатели имели прямую коррелятивную зависимость от степени выраженности как морфологических признаков врожденной, так и вторичной обструктивной уропатии и, естественно, от активности экспрессии TGF (31 на структурных компонентах паренхимы почки. Подтверждением этого является не только зависимость концентрации TGF Р в моче от активности экспрессии TGF рі в нефроцитах канальцев, особенно недифференцированных, собирательных трубочек, но и положительная реакция на TGF pi гомогенных масс, присутствующих в просвете части канальцев.
