Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (Дискуссионные вопросы хирургического лечения гидронефроза и оценка его эффективности) ..9.
1.1. Проблемы патогенеза и хирургического лечения гидронефроза у детей 9.
1.2. Критерии оценки эффективности хирургического лечения гидронефроза у детей 20.
Глава 2. Характеристика больных и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных... 26.
2.2. Методы исследования... 30.
Глава 3. Хирургическая коррекция разных видов обструкции ЛМС у детей с гидронефрозом и морфологическая характеристика резецированных мочеточников и биоптатов почек у них .
3.1. Принципы хирургической коррекции разных видов обструкции ЛМС у детей с гидронефрозом 38.
3.2. Оперативная тактика при гидронефрозе -- — подковообразной почки 40.
3.3. Оперативное лечение гидронефроза при ретрокавальном расположении мочеточника 41.
3.4. Морфологическая характеристика резецированного лоханочно-мочеточникового сегмента при разных видах его обструкции... 43.
3.5. Морфология почечной паренхимы при врожденном гидронефрозе у детей 51.
Глава 4.. Развитие оперированной почки у детей с гидронефрозом в отдаленные сроки после хирургического лечения .
4.1. Результаты комплексного обследования детей в отдаленных сроки после операции у 152 больных 56.
4.1.1. Результаты лабораторных исследований после операции 56.
4.1.2.Результаты динамической рентгенопланиметрии 57.
4.1.3. Результаты эхобиолокации после операции у 152
больных 64.
4.1.4. Результаты радиологических исследований функций почек у детей после оперативного лечения... 67.
Глава 5. Оценка эффективности хирургического лечения гидронефроза у детей при различных видах обструкции ЛМС в отдаленные катамнестические сроки .
5.1. Результаты оперативного лечения гидронефроза у детей 71.
5.2. Результаты операции при гидронефрозе подковообразной почки 80.
5.3. Результаты оперативного лечения гидронефроза при ретрокавальном расположении мочеточника 85.
Заключение 89.
Выводы --99.
Практические рекомендации 100.
Список литературы
- Критерии оценки эффективности хирургического лечения гидронефроза у детей
- Оперативная тактика при гидронефрозе -- — подковообразной почки
- Результаты лабораторных исследований после операции
- Результаты операции при гидронефрозе подковообразной почки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) является одной из главных причин развития гидронефротической трансформации (Thomas М.Т., 2003; Sameer К. Sharma, Brant R. Fulmer, 2002г.). Приблизительно 1% детей рождаются с аномалиями мочеполовой системы (Thomas D.F., Gordon А.С. 1989г.), более 50% из них составляет гидронефроз (KitagawaH. etal.,1998).
Многие аспекты этой проблемы еще не нашли окончательного решения, что отражено в материалах IX Всероссийского съезда урологов, который состоялся в сентябре 1997 года, и Всероссийских научно-практических конференций детских урологов 1999, 2001 гг. Спорным остается вопрос о методиках оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента. Многие исследователи (Гладков В.А., 1969, Красовская Т.В., 1998, и др.) отдают предпочтение резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes (Anderson J., Hynes W., 1949) в модификации (или без) Kucera (Кучера Ян., 1963). Однако ряд авторов используют методики операции без резекции ЛМС и выполняют лоскутные пластики по Foley (Foley F.E.B., 1937) или Culp-DeWeerd (Culp O.S., DeWeerd J.H., 1951).
До настоящего времени не решены ^окончательно вопросы патогенеза гидронефроза. По мнению одних авторов (Абрамян А.Г., 1956; Foote I.M. et al., 1970; Bichoff P.F.et al., 1972; Novak R., 1974; Малхасян A.B., 1982 и др.), обструкция ЛМС и развитие гидронефроза могут быть обусловлены механическим препятствием в ЛМС (сужение сегмента, добавочный сосуд, сегментарная нейромышечная дисплазия ЛМС, высокое отхождение мочеточника, клапан в области ЛМС, переуретеральные эмбриональные спайки и др.), а с точки зрения других исследователей (Ростовская В.В., 2003) формирование гидронефротической трансформации, вероятно, связано с
первичной эвакуаторнои несостоятельностью почечной лоханки при отсутствии структурных изменений прилоханочного отдела мочеточника.
Результаты оперативного лечения детей с гидронефрозом, по данным Н.А. Лопаткина (1998), оставляют желать лучшего (50-95%). В программном докладе А.Г. Пугачева с соавт. на конференции в Москве (2001г.) подчеркивалось, что неудовлетворительные результаты лечения у этой категории больных составляют 17,15%.
Кроме того, следует подчеркнуть, что недостаточно изучены отдаленные результаты оперативной коррекции гидронефроза, особенно при длительном катамнестическом наблюдении. В литературе имеются единичные публикации (Пугачев А.Г., 2001), касающиеся дальнейшей эволюции почки в отдаленные сроки после коррекции гидронефроза у детей.
Исходя из этого, мы сочли целесообразным проведение исследований, основанных на оценке результатов резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с пластикой анастомоза по Anderson-Hynes, преимущественно в модификации Kucera, с учетом данных гистологических исследований резецированных ЛМС, биоптатов почек, УЗИ, радиологических, а также данных длительного катамнестического наблюдения (до 25 лет) детей после корригирующих операций.
Цель работы.
Оценить отдаленные результаты хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей различных возрастных групп и определить развитие оперированной почки на основании комплексного обследования и многолетнего катамнестического наблюдения больных с использованием морфологических, клинико-лабораторных, рентгеноконтрастных, ультразвуковых и радиоизотопных исследований.
Задачи исследования:
Обосновать целесообразность и эффективность резекционного метода хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом с позиции его патогенеза.
Изучить особенности морфологических характеристик резецированного лоханочно-мочеточникового сегмента у детей с гидронефрозом.
Определить морфологическое состояние паренхимы почки оперированных детей с различными видами обструкций лоханочно-мочеточникового сегмента.
Проанализировать причины неблагоприятных результатов хирургического лечения гидронефроза у детей.
На основании многолетнего комплексного катамнестического наблюдения изучить развития почки после хирургической коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей разных возрастных групп.
Основные положения, выносимые щ защиту.
В патогенезе любого вида обструкции мочеточника при гидронефрозе у детей основное значение имеет порок развития лоханочно-мочеточникового сегмента. У большинства детей с гидронефрозом наблюдается дисплазия почечной паренхимы, дозревание которой является одним из важных факторов восстановления функции почки в отдаленные сроки после операции. Важным условием эффективности лечении гидронефроза у детей является коррекция обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента по Anderson-Hynes в модификации Kucera, являющейся патогенетической методикой, при этом важнейшее значение для улучшения результатов хирургического
лечения гидронефроза имеют раннее лечение и длительное наблюдение за больными с проведением реабилитационных мероприятий, обеспечивающих эффективность функционирования оперированной почки. Дисплазия почечной паренхимы определяет необходимость ранней хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и своевременного восстановления уродинамики верхних мочевых путей. Научная новизна
Впервые комплексно изучено развитие оперированной почки в отдаленные сроки хирургической коррекции обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента.
Изучены особенности патогенеза различных видов обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе у детей.
Доказана общность формирования обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента при разных причинах, вызывающих нарушения его проходимости, основу которого составляют деструктивно-дистрофические изменения гладких мышц с развитием склерозирующего соединительнотканного замещения.
Научно обоснован патогенетический принцип резекционного способа хирургического лечения гидронефроза у детей, основанный на учете особенностей структур порочно сформированного прилоханочного отдела мочеточника. ~
Установлено, что функциональная возможность оперированной почки во многом определяется выраженностью врожденного нарушения дифференцировки почечной ткани (дисплазия почечной ткани).
Доказана целесообразность раннего хирургического лечения гидронефроза.
Практическая значимость
Выявленные особенности патогенеза гидронефроза у детей с различными видами обструкции мочеточника позволяют обосновать
целесообразность выбора резекционного метода лечения гидронефроза у детей.
Наличие дисплазии почечной паренхимы у значительной части детей и ее ведущая роль в восстановлении морфофункционального состояния оперированной почки подчеркивает необходимость возможно ранней коррекции уродинамики.
Учитывая возможность ухудшения функции оперированной почки в отдаленные сроки после операции, при отсутствии стенозирования вновь созданного ЛМС, необходимо многолетнее катамнестическое наблюдение, что даст возможность провести своевременную коррекцию выявленных нарушений и достигнуть лучших функциональных результатов корригирующей операции у детей с гидронефрозом.
Внедрение в практику
Разработанная тактика обследования и оперативного лечения гидронефроза у детей внедрена в повседневную клиническую практику Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), а также в практику преподавания на кафедре госпитальной хирургии (курс детской хирургии) Российского университета дружбы народов (РУДЫ).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех . глав^ собственных- -исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у больных гидронефрозом, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 79 отечественных и 76 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 12 таблицами.
По теме работы опубликовано 4 печатных работ, из них 2 - в центральной печати.
лмс члс
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ
- лоханочно-мочеточниковый сегмент
чашечно-лоханочная система
ультразвуковое исследование
Т max, мин
S п, см2 S члс, см
S пар, см2
РКИ РФП Т1Л АВ, см. КМ, см.
Гем-эоз
время достижения максимального расширения лоханки на фоне форсированного диуреза площадь почки
площадь чашечно-лоханочной системы площадь паренхимы почки
ренокортикальный индекс почки радиофармпрепарат период полувыведения РФП из почки продольный размер чашечно-лоханочной системы размер собственно почечной лоханки между ее верхней и нижней границами. гематоксилин-эозин
Критерии оценки эффективности хирургического лечения гидронефроза у детей
Данные о результатах оперативного лечения гидронефроза весьма разноречивы. Н.А. Лопаткин и соавт. (1986), суммируя данные литературы, сообщают о 50-95% хороших результатов у взрослого контингента больных.
По мнению многих авторов (Остропольская Е.А. 1968; Артемова Л.Г. 1969; Пугачев А.Г. и соавт., 1978; Степанов Э.А. и соавт., 1992; Меновщикова Л.Б. и соавт. 2000; Карпенко B.C., 2001; Ширяев Н.Д. и соавт., 2001; U. Kuhne, 1974; G.Brischi et al.,1979; F.Vonbank., 1985) неудовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения врожденного гидронефроза колеблются от 1,5 до 22,7%. В настоящее время можно отметить тенденцию к улучшению результатов оперативного лечения гидронефроза, о чем свидетельствуют публикации последних лет: хорошие результаты отмечены у 79-98% больных (Деревянко И.М., 1979; Степанов Э.А. и соавт. 1992; Долецкий С.Я., 1994; Vonbank F., 1985). Необходимо отметить, что наилучших результатов оперативного лечения добились авторы, использующие резекционную методику пластики лоханочно-мочеточникового сегмента (Ческис А.Л. и соавт., 1978; Степанов Э.А. и соавт., 1992; Долецкий С.Я., 1994; DowlingK.J., 1988).
Т. В. Красовская и соавт. (1997), провели анализ 160 клинических наблюдений больных гидронефрозом в возрасте от 3 дней до 14 лет. Оценку функциональной сохранности почки проводили ультразвуковыми и рентгенорадиологическими методами. Операцией выбора при гидронефрозе у детей авторы считают операцию Anderson-Hynes-Kucera. Хорошие результаты получены у 140 больных (93,3%). Авторы в своей работе не указывают сроки наблюдения за больными.
В.В. Мазин и соавт. (1997) оценивали результаты оперативного вмешательства у 107 больных в сроки от 3 месяцев до 10 лет после операции. Операции без вскрытия мочевых путей (уретеролиз, перемещения или пересечения добавочных сосудов) проводили 18 больным, лоскутные пластики по Foley, Culp De-Weerd в модификации Лопаткина — 13 больным, антевазальный пиело-пиелоанастомоз„с перемещением добавочного сосуда._ кзади — 20 больным, резекция ЛМС по Anderson-Hynes или Kucera с формированием уретеропиелоанастомоза - 56 больным. Удовлетворительные результаты были получены у 15 (14,3%) больных с гидронефрозом 3-4 стадии. У 5 (4,67%) больных уродинамику восстановить не удалось из-за механических препятствий в зоне ЛМС, из них у двух пациентов пришлось удалить почку.
Под наблюдением М.Д. Джавад-заде (1998), за период 1989-1997 гг. находилось 94 ребенка в возрасте от 10 месяцев до 14 лет с врожденным гидронефрозом. У 67 пациентов были выполнены 76 пластических операций резекция ЛМС с уретеропиелоанастомозом по Anderson-Hynes. У остальных производились другие виды операций на ЛМС. Анализ отдаленных результатов пластических операций в сроки от 6 мес до 10 лет проведен у всех 94 детей. Отличные результаты получены в 16,5% наблюдений. Хорошие результаты получены у 50% больных со 2 и 3 стадиями гидронефроза. Удовлетворительные результаты получены у 30,4% больных с 3 и 4 стадиями гидронефроза.
А.Л. Савченков и соавт. (2001) выполнили 90 органосохраняющих операций у больных с гидронефрозом по методике Anderson-Hynes-Kucera больным в возрасте от 3 мес. до 14 лет. Оценка отдаленных результатов операций (от 1 года до 10 лет) проведена у 44 детей, на основании сравнительного изучения рентгенопланиметрических и функциональных исследований (диуретическое УЗИ). Рентгенопланиметрические показатели, независимо от степени гидронефроза, улучшились у 80% больных, а в 20% случаев стабилизировались. По данным диуретического УЗИ, у 32% оперированных больных получены хорошие результаты, у 30% -удовлетворительные, а у 34% восстановления уродинамики в изучаемые сроки не отмечено, что позволило оценить результат лечения как сомнительный. У 4% больных отмечен рецидив заболевания.
С.М.Татаринова, И.Л. Нарикаев (2001) проанализировали результаты леченияЛ23 больных за период с 1990 по 1999 год. Возраст больных составил от 6 месяцев до 15 лет. Всего выполнено 123 операции, из них 121 по Anderson-Hynes и 2 - по Foley. Контрольное обследование (УЗИ, урография, динамическая сцинтиграфия) проводилось через 6 месяцев. Авторы получили следующие результаты лечения: у 83 больных (67,48%) — хорошие, у 37 (30,08%) - удовлетворительные и у 3 (2,44%) - неудовлетворительные. Авторы отмечают на высокую эффективность операции по Anderson-Hynes.
Оперативная тактика при гидронефрозе -- — подковообразной почки
Нами были прооперированы 13 детей в возрасте от 3 до 14,5 лет с гидронефрозом подковообразной почки, из них 5 мальчиков и 8 девочек, в том числе 3 с двусторонним поражением, одному больному произведена резекция перешейка и геминефрэктомия в связи с деструкцией органа и потерей его функциональной способности. Всего 15 корригирующих операций.
Операции производили по следующей методике: Передним поперечным разрезом на уровне пупка от наружного края влагалища прямой мышцы живота до передней или средней аксиллярной линии на стороне поражения вскрывали забрюшинное пространство. Внебрюшинно выделяли соответствующую «половину» подковообразной почки и перешеек, которые удавалось довольно свободно мобилизовать и вывести в рану. Интраоперационная ревизия подтверждала данные ангиографии — перешеек почки имел рассыпной тип кровоснабжения. Сосудистые веточки от аорты и магистральные почечные артерии и венозные сосуды к нижней полой и почечным венам последовательно на зажимах прошивали капроном, перевязывали и пересекали. В тех случаях, где нижний полюс почки имел общее кровоснабжение с перешейком, производили также резекцию этого сегмента почки. По границе зоны наступавшей ишемии П-образными кетгутовьши швами прошивали нижний полюс обеих.почек, затем выполняли радикальную (тотальную) резекцию перешейка. Нередко для успешного завершения реконструкции требовалось также осуществление нефропексии, которая позволяла сместить нижний полюс почки кнаружи от анастомоза и предупредить возможные осложнения.
При этом у 8 больных производилась резекция шеек чашечек, которые были расположены внепочечно и сообщались с лоханкой соответствующей половины почки. Кроме того, при резекции перешейка у 6 больных была произведена также резекция нижнего полюса почки, который имел общее кровоснабжение с почечным перешейком. Зону резекции прикрывали капсулой, смещенной с перешейка. После высвобождения и мобилизации ЛМС выполняли резекцию лоханки и 3-7см мочеточника.
У 6 больных произведена также реконструкция лоханки перемещенными лоскутами, так как это стало необходимым после резекции шеек чашечек и ЛМС. У 2 других больных после резекции шеек чашечек дефекты стенки лоханки ушивали кетгутом. Пиелоуретеральный анастомоз выполняли по Anderson-Hynes-Kucera. У 1 больного после реконструкции лоханки был сформирован анастомоз между резецированной шейкой нижней группы чашечек и мочеточником конец в конец. В связи с тем, что у 8 больных после пластики ЛМС нижний полюс почки располагался на анастомозе, и в последующем мог явиться причиной обструкции, была произведена нефропексия мышечным лоскутом, таким образом, почка смещалась кнаружи от анастомоза. С этой целью из внутренней косой мышцы живота выкраивали лоскут размером 3,0x2,0x1,Осм, который фиксировали к капсуле почки кетгутом. Мочеточник не интубировали. Нефростомический дренаж устанавливали на 12-14 дней, иногда на более длительный срок в зависимости от результатов контрольной экскреторной урографии. В забрюшинном пространстве на 5-6 дней устанавливали страховой дренаж. Трем больным с двусторонним гидронефрозом вторую операцию с контралатеральной стороны производили через 6,10 и 14 месяцев.
Нами были прооперированы 2 больных в возрасте 12 и 13 лет с гидронефрозом обусловленными ретрокавально расположенным мочеточником.
Оперативное вмешательство проводили по следующей методике. Поперечным разрезом в правой поясничной области вскрывали забрюшинное пространство. Почку выделяли из окружающей клетчатки и выводили в рану.
Тупым путем выделяли мочеточник из-под нижней полой вены на протяжении 10.0-12.0см. Резецировали лоханку и вместе с мочеточником выводили из-под нижней полой вены на ее переднюю поверхность. Резецировали измененную часть мочеточника и выполняли пластику анастомоза по Anderson-Hynes-Kucera антекавально. Устанавливали нефростомический дренаж на 12-14 дней, страховой — к анастомозу на 5-6 дней. Лоханочно-мочеточниковый анастомоз не шинировали.
Таким образом, мы считаем, что резекция пиелоуретерального сегмента должна выполняться во всех случаях независимо от причин гидронефроза. Патогенетической основой применения резекционной операции Anderson-Hynes-Kucera являлись данные морфологического исследования стенки резецированных ЛМС и паренхимы почек при обструкции ЛМС вызванной разными причинами.
Результаты лабораторных исследований после операции
У Большинства больных не было жалоб на боли в поясничной области и в животе. Общий анализ мочи. В разовой порции мочи у 107 (70,3%) детей количество лейкоцитов было в пределах нормы, у 45 (29,6%) детей — количество лейкоцитов от 7 до 10 в поле зрения, из них у 8 (5,3%) детей была выявлена слабовыраженная степень эритроцитурии - до 20 в поле зрения. У 62 (40,7%) детей степень протеинурии была от 65,5 до 80,5 г/л. У 64 (42,1%) детей относительная плотность мочи была в пределах нормы - от 1,008 до 1,030 а у 47 (30,9%) детей - выше 1,030, у 41 (26,9%) детей - ниже 1,008.
Бактериологическое исследование мочи (посев мочи) у 106 (70%)больных был отрицательным, у 46 (30%) больных была выявлена достоверная бактериурия (70 000 и более в 1 мл), выделялась палочковая и кокковая микрофлора.
Количественный метод оценки мочи: у 51 (34%) детей при пробе Аддиса-Каковского было выявлено лейкоцитов более 2 000 000, эритроцитов более 1 000 000, цилиндров -до 50 000. Функциональные исследования почек: при пробе Реберга снижение клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина было выявлено у 28% детей. Снижение концентрационной функции почек (проба Зимницкого) было выявлено у 33% детей.
В заключение следует отметить, что при анализе данных опросников и лабораторных исследований выявленные результаты исследований указывали на наличие микробно-воспалительного заболевания органов мочевой системы.
Рентгенологические исследования выполнены у всех больных в разные сроки послеоперационного периода.
В табл. 7-10 приведены результаты статистической обработки рентгенопланиметрических данных, полученных в группах пациентов различного возраста до операции и последующего наблюдения за ними в различные сроки. Полученные результаты позволили количественно охарактеризовать рост функционирующей паренхимы.
По данным экскреторной урографии в сроки наблюдения (от 5 до 10 лет), у всех 55 больных с гидронефрозом после коррекции ЛМС (таб.7) отмечалось неравномерное по интенсивности контрастирование верхних мочевых путей, контуры почек - ровные, выявлялись рубцовые втяжения и западения. Пассаж мочи в области вновь созданного анастомоза не нарушен, выведение контрастного вещества из верхних мочевых путей не было замедлено у 38 (69%) пациентов. Нарушение уродинамики ЧЛС установлено у 11 (20%), из них у 6 (11%) больных значительное.
Анализ результатов рентгенопланиметрических исследований показал, что после устранения обструкции ЛМС в первой группе больных оперированных в возрасте до 1 года, площадь почки через 1-2,5 года отмечается увеличение площади почки за счет роста площади паренхимы, которая в данной группе увеличилась в среднем в 2,9 раза, РКИ уменьшился на 19,3%.
Во второй группе больных оперированных в возрасте от Ігода до 3 лет, РКИ уменьшился на 44,94%, при S члс на 36,63%, S паренхимы в 1,79 раза.
В третьей группе, отмечен рост паренхимы в 1,17 раза, S члс уменьшилась на 13,4%, РКИ уменьшился на 15%.
В четвертой группе больных в старшем возрасте (8) наблюдались рентгенопланиметрические изменения аналогичные 3 группа.
Таким образом, по данным динамической рентгенопланиметрии, наилучшие результаты были отмечены у детей, оперированых в возрасте до 3 лет.
Результаты динамики рентгенопланиметрических показателей 38 больных через 10-15 лет после коррекции обструкции ЛМС представлен в табл. 8. По данным экскреторной урографии, у 32 (82%) пациентов пассаж мочи в области вновь созданного анастомоза не нарушен, отмечалось нормальное выведение контрастного вещества, равномерное по интенсивности контрастирование верхних мочевых путей, контуры почек ровные. Площадь почечной паренхимы увеличилась в 3 и 6 раз во второй и первой группах соответственно. Показание РКИ значительно уменьшилось во второй группе - до 69%, в четвертой группе РКИ уменьшилось незначительно - до 27,5%. У 4 (10,52%) пациентов, удовлетворительные показания, и у 2 (5,2%) выведение контрастного вещества из верхних мочевых путей замедлено. Это доказывает, что процесс восстановления и обновления поврежденных структур почек происходит в детей оперированы в раннем возрасте.
Динамика изменений размеров лоханки, паренхимы и РКИ при наблюдении 36 детей в сроке от 15 до 20 лет представлена в таб. 9., всем этим больным также отмечалось нормальное выведение контрастного вещества, равномерное по интенсивности контрастирование верхних мочевых путей, контуры почек ровные: уменьшение площадь ЧЛС на 15,8% в первой группе, во второй на 42,7%, в третьей на 27,6% и в четвертой на 31,1%; увеличение площади почечной паренхимы в среднем в 5,31 раз; РКИ уменьшилось на 37,9% - 64,9%. Хорошие результаты выявлены у 23 (64%) пациентов, удовлетворительные у 9 (25%) и у 4 (11%) неудовлетворительные.
Результаты операции при гидронефрозе подковообразной почки
Нами были прооперированы 13 детей в возрасте от 3 до 14,5 лет с гидронефрозом подковообразной почки, из них 5 мальчиков и 8 девочек, в том числе 3 больных с двусторонним поражением.
Результаты оперативного лечения были изучены у всех 13 больных, оперированных на 15 лоханочно-мочеточниковых сегментах в сроки от 1 года до 19 лет (7 больных - от 1 года до 5 лет, 5 — от 6 до 10 лет, и у 1 - 19 лет) и признаны хорошими, в том числе у одного из них после повторного вмешательства. Результаты- операции признаны хорошими на основании следующих критериев: ликвидации болевого синдрома и признаков хронической интоксикации, достижение клинико-лабораторной ремиссии пиелонефрита, хорошей проходимости пиелоуретерального анастомоза с улучшением эвакуаторной функции, уменьшение степени эктазии ЧЛС и улучшение почечных функций.
Повторное оперативное вмешательство выполнено одному больному 13 лет. При первой операции удален перешеек с резекцией нижнего полюса левой почки, произведена резекция ЛМС с уретеропластикой и нефропексия мышечным лоскутом. Послеоперационное течения осложнилось длительным мочевым затеком в зоне резекции нижнего полюса почки и развитием обструкции анастомоза. Через 3 мес после первой операции произведена ревизия левой почки., с резекцией субсегмента нижнего _ гюлюса и пиелоуретеральным реанастомозом. Результаты повторной операции признаны хорошими и сохранились таковым около 10 лет. Однако в последующие 9 лет при хорошо функционирующем широком анастомозе наблюдается постепенное ухудшение функции левой почки.
У одного больного с двусторонним гидронефрозом была произведена тотальная резекция перешейка, резекция левого ЛМС с уретеропиелопластикой и нефропексией. Через 6 мес выполнена резекция правого ЛМС с пиелопластикой и нефропексией. Результаты операции хорошие с обеих сторон. Однако через 4,5 года при наличии широкого анастомоза стала нарастать степень эктазии левой ЧЛС с ухудшением почечной функции. Через 7 лет после первой операции произведены операционная ревизия и уретеролиз, которые успеха не имели. В последующие 10 лет продолжается медленное нарастание эктазии левой ЧЛС с угасанием почечных функций. Справа хорошие результаты сохраняются на протяжении 17 лет наблюдения. Неблагоприятные результаты операции слева в отдаленные сроки обусловлены ухудшением эвакуаторной функции анастомоза вследствие развившегося склероза.
Гистологическое исследование резецированных лоханочно-мочеточниковых сегментов выявило структурные изменения его стенки, преимущественно врожденного генеза, которые не отличались от тех, которые мы обнаруживали при гидронефрозе без ретрокавального расположения мочеточника. При гистологических исследованиях биоптатов почки на стороне поражения и паренхимы перешейка были характерные для гидронефроза, отмечалась атрофия почечной ткани с истончением коркового и мозгового вещества и развитием нефросклероза.
В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Больной Ц., 7 лет. На протяжении последних 2 лет периодически беспокоили кратковременные приступы болей в правой половине живота. Амбулаторно выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Диагностирован двусторонний хидронефроз подковообразной почки, пиелонефрит. Состояние при поступлении средней тяжести. Со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Клинический и биохимический анализы крови в пределах возрастных норм. Суммарные концентрационная (относительная плотность мочи 1010 -1020 при суточном объеме 650 мл) и фильтрационная (клиренс по эндогенному креатинину 102 мл/мин) функции почек не снижены. Анализы мочи не изменены. Посевы мочи роста микрофлоры не дали. На экскреторных урограммах (рис.20): подковообразная почка, двусторонний гидронефроз, функция снижена, особенно справа, слой паренхимы неравномерно уменьшен, оба мочеточника не проележиваютсся.
На ангиограммах (рис. 21): каждая почка кровоснабжается одним сосудом, диаметр сосудов не изменен. Правая артерия отходит от аорты на уровне II межпозвоночного промежутка, левая - на уровне I поясничного позвонка; междолевые артерии контрастированы с обеих сторон, не изменены; отмечается некоторое обеднение периферического рисунка. Сосуды перешейка не дифференцируются.
При динамической нефросцинтиграфии: суммарная клубочковая фильтрация не нарушена, клиренс ДТПА нормальный; с обеих сторон замедлена эвакуация РФП, больше справа, Т1Л 24 мин.
