Введение к работе
Актуальность темы.
До настоящего времени диагностика аномалий почек или заболеваний, развивающихся в 30 - 80% случаев на их фоне, достаточно сложна и неправильная трактовка или тактика лечения приводят к позднему, а в 7 - 15% клинических наблюдений к неоправданному хирургическому вмешательству (Трапезникова М.Ф., Бухарин Б.В, 1979). Остаются дискутабельными вопросы диагностики, выбора методов лечения гипоплазированной почки у детей в зависимости от функциональных нарушений и сочетания с другими патологическими процессами. В то же время убедительно показано, что стремительно возрастает количество больных с пороками развития почек, в том числе и с гипоплазией (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986; Лопаткин Н.А., Люлько А.В., 1987; Кирюхина Л.В., 1999).
Во взрослой урологической практике в большинстве случаев конечным результатом патологического процесса в гипоплазированной почке является её вторичное сморщивание, поэтому основные рекомендации по лечению сводятся к нефрэктомии (Вихерт О.А., Беличенко О.И., 1982).
Среди различных сочетаний аномалийной почки с другими видами аномалий наиболее частым является выявление у пациентов пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) в эту почку и инфравезикальной обструкции (ИВО) - в 38% случаев (Абрамян АЛ., Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В., 1980). А. Н. Руденко (1985) отмечает сочетание гипоплазированной почки с ПМР в 74% случаев.
Наиболее частой причиной вторичного сморщивания почек у детей является пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В 36 - 60% случаев ПМР приводит к развитию склерозирующих изменений в почке и формированию так называемой рефлюкс-нефропатии (Леонова Л.В., Ческис АЛ., 1988; Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1990).
Одним из наиболее спорных и малоисследованных является вопрос о тактике лечения детей с гипоплазированной почкой с диагностированным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Именно в этой группе детей можно ожидать развитие необратимых рубцовых изменений паренхимы почек. Ряд авторов при сохранении функции почки не ниже 30% нормы рекомендует выполнение антирефлюксных операций (Савченко Н.Е., Усов И.Н., Мохорг В.А}, 1972, Лшшниш Н.Л.,.Дугачбв~
БИБЛИОТЕКА )
О» ш5*шті)1 І я Л
4 А.Г., 1986). В то же время, другие авторы отдают предпочтение в подобных случаях нефруретерэктомии (Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М., 1977; Вихерт О.А., Беличенко О.И., 1982). Во всех случаях на первое место выходят вопросы выработки объективных критериев для определения показаний и оценки результатов лечения детей с данной патологией. Необходимо также отметить, что во многих исследованиях прослежены только непосредственные результаты, в то время как анализу отдалённых не уделяется должного внимания. В детской урологии не существует единой точки зрения при выработке показаний и определении объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы поражения и степени функциональных нарушений гипоплазированной почки. Перенос трактовки характера и течения болезни, а также лечебных рекомендаций из взрослой урологической практики в педиатрическую приводит к частым необоснованным нефрэктомиям в детском возрасте.
Этими обстоятельствами и определяется актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать наиболее рациональные методы лечения ПМР в гипоплазированную почку у детей.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1.Определить клиническую распространённость у детей ПМР в гипоплазированную почку, сочетания с аномалиями или другими заболеваниями контралатеральной почки и инфравезикальной обструкцией.
2.0пределить наиболее оптимальный комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку.
З.Определить показания к консервативному и оперативному лечению (реконструктивно-пластическим и органоуносящим операциям) ПМР в гипоплазированную почку.
4.Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоплазированную почку у детей в зависимости от степени функциональных нарушений.
5.Изучить эффективность реконструктивно-пластических операций при пузырно-мочеточниковом рефлюксе в пшоплазированную почку у детей в зависимости от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
б.Оцеиить отдалённые результаты оперативного лечения ПМР в пшоплазированную почку у детей на основании разработанных критериев.
7.0пределить прогностически неблагоприятные факторы, определяющие исход лечения.
Научная новизна.
Впервые на достаточно большом клиническом материале проанализированы закономерности сочетания гипоплазии почки с ПМР, с аномалиями и другими заболеваниями контралатеральной почки, а также с инфравезикальной обструкцией. Разработаны объективные критерии оценки тяжести функциональных нарушений гипоплазированной почки при ПМР у детей, определены критерии оценки отдалённых результатов хирургического лечения больных с ПМР в гипоплазированную почку. Сравнительная оценка отдалённых результатов оперативного лечения детей с ПМР в гипоплазированную почку позволяет максимально объективизировать полученные данные и выработать наиболее рациональные методы лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.В клинической практике гипоплазия почки встречается достаточно часто. Гипоплазия почки часто сочетается с ПМР в неё и с инфравезикальной обструкцией, с ПМР в контралатеральную почку и другими аномалиями противоположной почки.
2.Комплекс методов обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку
должен обязательно включать УЗИ в качестве скрининг - теста, рентгенологические
методы исследования, имеющие наряду с УЗИ значение при дифференциальной
диагностике гипоплазированной и вторично-сморщенной почки,
нефросцинтиграфию, являющуюся более точным методом определения
функционального состояния почек и верхних мочевых путей.
З.Результат оперативного лечения зависит от функционального состояния гипоплазированной почки до операции, её размеров, наличия сочетанной патологии, от выраженности сохраняющихся после операции нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей.
4.При сочетании ПМР в гипоплазированную почку с аномалией или другим заболеванием контралатеральной почки показания к проведению реконструктивно-пластических операций расширяются, т. к. возможно выполнение антирефлюксных операций с хорошим результатом при наличии у больных прогностически неблагоприятных признаков.
5.У детей с сочетанной патологией при высоких степенях ПМР с выраженными ретенционными изменениями верхних мочевых путей и значительном снижении функциональной способности почечной паренхимы перед выполнением основных коррегирующих операций необходимо суправезикальное отведение мочи путём Т-образной уретерокутанеостомии или чрескожной пункционной нефростомии.
Практическое значение работы.
Правильная тактика ведения детей с ПМР в гипоплазированную почку поможет избежать прогрессирования заболевания, позволит снизить число органоуносящих операций, будет способствовать сокращению инвалидизации детей. Своевременная ликвидация ПМР путём оперативного лечения создаёт благоприятные условия для успешного лечения хронического пиелонефрита, оказывает положительное влияние на восстановление уродинамики и нормальный рост паренхимы почки, что позволит предотвратить в целом ряде случаев инвалидизацию пациентов по достижению взрослого возраста.
Связь с планом НИР МОНИКИ. Диссертационная работа Колобовой Л. М. «Отдалённые результаты оперативного лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса в гипоплазированную почку у детей» выполнена в соответствии с планом НИР МОНИКИ «Разработка и внедрение новых и усовершенствованных методов лечения с обоснованием принципов реконструктивно-пластических органосохраняющих операций при аномалиях мочевой системы».
7 Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практику - методика обязательного комплексного обследования детей с ПМР в гипоплазированную почку внедрена в урологической клинике МОНИКИ и в ЦРБ города Коломна. Метод звуковой стимуляции верхних мочевых путей при ПМР у детей, подлежащих консервативному лечению, а также в предоперационном и послеоперационном периоде широко применяется в урологической клинике МОНИКИ. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов, а также при специализации врачей курса урологии кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждались на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Материалы диссертации доложены и обсуждались на Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на заседании научного общества урологов Московской области.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура диссертации.
Работа изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками. Список литературы включает 105 отечественных и 99 зарубежных источников.
