Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
1. Этиология, патогенез, классификация. 9
2. Симптоматика, особенности клинического течения и диагностика . 14
3. Тактика и результаты лечения . 22
Глава 2. Материалы и методы. 27
Глава 3. Особенности клинического течения изолированной и сочетанной травмы почки . 44 Глава 4. Сравнительная характеристика методов исследования при травмах почки. 53
Глава 5. Особенности лечения изолированной и сочетанной травмы почки . 70
Глава 6. Анализ послеоперационных осложнений и результаты лечения изолированной и сочетанной травмы почки . 91
Глава 7. Организация оказания медицинской помощи и основы интенсивной терапии при осложненных травмах почки . 96
Заключение. 103
Выводы. 108
Практические рекомендации.
Список литературы.
- Симптоматика, особенности клинического течения и диагностика
- Тактика и результаты лечения
- Особенности лечения изолированной и сочетанной травмы почки
- Организация оказания медицинской помощи и основы интенсивной терапии при осложненных травмах почки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Практика показывает, что в последние 10-15 лет травма органов мочеполовой системы занимает значительное место в неотложной урологии. Рост научно-технического прогресса в промышленности и сельском хозяйстве, количества наземного транспорта, урбанизация во всех её проявлениях привели к увеличению числа техногенных травм, нередко сочетающихся с повреждениями мочеполовых органов, в том числе, и почки.
По данным З.П. Магомедова (2002) 66,6-80% пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях имеют сочетай ную, в том числе, и урологическую травму. Рост алкоголизма и наркомании, ухудшение криминогенной обстановки также способствует увеличению частоты травматизма. Кроме того, участились локальные вооруженные конфликты и войны, что также привело к увеличению как открытых, так и закрытых (тупых) повреждений почек (Шаи-лыгин Л.В., 1999; Шпилня Е.С., 2000).
Трудности ранней диагностики тупых повреждений почки всегда были предметом обсуждения в литературе, посвященной травме как военного, так и мирного времени (Лопаткин Н.А., 1998; МакАнинч Д.У. и соавт., 1990; Шан-лыгин Л.В., 1999; Шпиленя Е.С., 2000; Сергиенко Н.Ф. и соавт., 2001; Сорока И.В., 2002; Abe К. et al., 2002; Sahin Н. et al, 2004 и др.).
От своевременности и правильности диагностики, оказания адекватной специлизированной медицинской помо щи, выбора рациональной хирургической тактики зависят исходы травмы. Особое значение имеет предупреждение, своевременное выявление и лечение таких грозных осложнений как травматический и геморрагический шок. Эти осложнения в той или иной степени наблюдаются почти у
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I »
БИБЛИОТЕКА -'
1^.Петер8ург
280 УК
всех пострадавших с сочетанной травмой почки (И.В. Сорока, 1994).
Поэтому вопросы хирургической тактики, особенно при сочстанных повреждениях, методы реанимации и интенсивной терапии при осложнениях в травматической болезни приобретают важное практическое значение.
По данным литературы последних лет (И.В. Сорока, 2002; А.Г. Хамзин, 2001; Шаплыгин Л.В., 1999; Hsieh С.Н. et al., 2002; Д.У. МакАнинч и соавт., 1990; и др.) от 71 % до 88 % пострадавших с травмой почки - лица молодого и среднего возраста (до 50-ти лет). Возрастной состав травмированных пациентов подтверждает актуальность рассматриваемой проблемы, так как инвалидизируются, в основном, лица трудоспособного возраста (З.П. Магомедов, 2002). Поэтому очевидным является не только медицинское, но и социальное значение проблемы ранней диагностики и повышения эффективности лечения травматических повреждений этой локализации.
Однако до сих пор нет единого мнения по вопросу так-іики лечения (консерваїивная или хирургическая) больных с проникающими повреждениями почки, способов ушивания разрыва паренхимы, необходимости дренирования ча-шечно-лоханочной системы при оперативном лечении пациентов этой категории. Не уточнены критерии для выбора объема операции с учетом морфологических изменений, выявляемых при гистологическом исследовании травмированной почки даже на значительном удалении о г места повреждения. При стремлении к органосохраняющим операциям нередко не учитывается тяжесть общего состояния больного, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы, осложнений глубоким шоком.
Поэтому, исходя из изложенного выше, мы в настоящем исследовании поставили следующие цель и задачи.
Повысить эффективность диагностики и комплексного лечения травм почки.
-
Изучить частоту, причины, характер и особенности клинического течения изолированных и сочетанных повреждений почки в современных условиях.
-
Оценить эффективность клинической, лабораторной, ультразвуковой и лучевой диагностики травм почки.
-
Создать диагностический алгоритм для выявления повреждений почки и определения тактики лечения.
-
Разработать тактику лечения и ведения больных с изолированными и сочетанными травмами почек, а также при открытом их повреждении.
5. Изучить эффективность и дать оценку разработанным методам комплексного лечения.
Анализ фактического материала за 17-летний период позволил изучить и обобщить результаты консервативного и хирургического лечения изолированных и сочетанных іравм почки, выявить особенности их клинического течения в современных условиях.
Определены алгоритм обследования и диагностическая ценность разных методов исследования верхних мочевых путей при травмах почки.
Усовершенствована хирургическая тактика при травме почки, сочетанной с повреждениями других органов и систем. Уточнены показания к одно- и двухэтапным операциям, разработаны критерии последовательности оперативных вмешательств при сочетанной травме.
Усовершенствованы организационные формы ведения
пострадавших с тяжелой и осложненной сочетанной травмой почки на всех этапах оказания урологической помощи в стационаре, дано обоснование необходимости нефрэктомии у этой категории пострадавших при повреждениях почки средней и тяжелой степени.
Изучена эффективность лечения в зависимости от вида и степени тяжести травмы почки.
Результаты исследования уточняют и дополняют представления о частоте, этиологии, структуре, клинике, диагностике и лечении изолированных и сочетанных травматических повреждений почки в современных условиях.
Исследование показало, что выявляемость травм почки в дооперационный период в значительной мере зависит от сроков госпитализации пострадавших в стационар от момента получения травмы и имеет решающее значение в выборе лечебной тактики и исходе травматической болезни.
Работа показала высокую эффективность одноэтапных хирургических вмешательств, которые преобладали на нашем материале при сочетанных травмах почки.
Положительные результаты комплексного лечения изолированных и сочетанных травм почки, достигнутые у подавляющего большинства пострадавших (95,3%), позволяют рекомендовать разработанную лечебную тактику к практическому применению.
-
У больных с тяжелой сочетанной травмой органов живота и таза необходимы целенаправленное урологическое обследование, а в ряде случаев и интраоперационная ревизия с целью выявления травмы почки.
-
При сочетанных повреждениях почки, органов живота и таза опрадывают себя одномоментные хирургические
вмешательства.
-
При сочетанной травме почки, скелета и головного мозга оправдывает себя двухэтапное оперативное лечение. Последовательность хирургических вмешательств определяется характером и осложнениями доминирующей травмы.
-
В случаях изолированной и сочетанной травмы почки средней и тяжелой степени, осложненной глубоким шоком, массивной кровопотерей и декомпенсацией жизненно важных функций организма, даже если по характеру повреждения почка может быть сохранена, целесообразно отдать предпочтение нефрэктомии, но при условии наличия контрлатеральной нормально функционирующей почки.
Работа выполнена в урологическом отделении Московской городской клинической больницы № 20 (руководитель отделения - доктор медицинских наук, профессор А.А. Довлатян).
Автором самостоятельно выполнена значительная часть оперативных вмешательств при изолированных и со-четанных повреждениях почки, проведен анализ и интерпретация результатов лечения.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии Российского университета дружбы народов (2004 г.).
Результаты диссертационого исследования внедрены в практическую работу хирургической службы больницы №20.
По теме диссертации опубликовано 3 статьи в центральных периодических изданиях (журналы «Урология» - 2 и «Хирургия» - 1).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Симптоматика, особенности клинического течения и диагностика
Клиническая картина определяется глубиной повреждения паренхимы, лоханки и сосудов почки и зависит от характера травмы: изолированная или соче-танная. При сочетанной травме нередко на первый план выступают симптомы, типичные для повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, костей таза, а повреждения почки нередко остается не выявленными (B.C. Гудумак и соавт., 1993; К.З. Козлов и соавт., 1988; В.В. Лебедев и соавт., 1980; Morehouse D.D. and Mackinnon K.J., 1969: Palmer J.K. et al., 1983; Pokorny M. et al., 1979 и др.). До 58% пострадавших с сочетанной травмой почки поступает в лечебное учреждение в состоянии травматического шока, что затрудняет диагностику (А.А. Довлатян и Ю.В. Черкасов, 2004; Е.С. Шпиленя и СБ. Петров, 1997; А.И. Шугаев и А.Г. Хамзин, 2001; Golman S.M. and Sandler СМ., 2004; Qin R. et al., 2002; Zozikov B. et al., 2002; и др.).
Нередко трудности диагностики повреждений почки связаны с алкогольным опьянением травмированных (В.И. Алексеенко и А.Т. Тихий, 1991; В.И. Доржиев и соавт., 2000; Г.П. Красильников и соавт., 1999; Н.П. Патраков и соавт., 2001; В.Н. Серебряков и соавт., 1998 и др.)
Основные признаки изолированного повреждения почки - боли в поясничной области, гематурия, припухлость и напряжение поясничных мышц, симптомы внутреннего кровотечения (З.С. Вайнберг, 1997; Н.А. Лопаткин, 1998; Н.П. Мунгалов, 1970; И.В. Сорока, 2002; Н.О. Тиктинский, 2001; А.Г.; Хамзин, 2001; Л.В. Шаплыгин, 1999; Engel R., 1979; Nguyen М.М. and Das S., 2002; и др.). Боль сопровождает травму почки в 75-90% случаев и возникает вследствие повреждения мягких тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления на париетальную брюшину за-брюшинной гематомы (урогематомы), окклюзии мочеточника сгустками крови. В последнем случае боль может быть очень интенсивной, по типу почечной колики, с типичной иррадиацией по ходу мочеточника, вниз живота и наружные половые органы или на внутреннюю поверхность бедра. Острейшие боли могут возникнуть и при травматическом тромбозе почечной вены, что наблюдается чрезвычайно редко (А.С. Кесс и К.С. Смит, 2001). Давящая, распирающая боль более характерна для забрюшинной гематомы. По данным И.В. Сороки (2002) в 88% случаев интенсивная боль возникает при размозжении почки. При соче-танных травмах боль может быть очень интенсивной, а локализация ее зависит от места наибольшего повреждения, что может маскировать травму почки.
Наиболее ранним, специфичным и тревожным симптомом травмы почки является гематурия (90% и более) различной интенсивности (Л.И. Дунаевский, 1969; Н.А. Лопаткин, 1998; Н.П. Мунгалов, 1970; Blaisdell F. et al., 1985; Knud-son M.M. et al., 1992 и др.). Она может быть макроскопической или определяться только при микроскопии осадка мочи (эритроцитурия)( Nguyen M.M. and Das S., 2002). Многие авторы (З.С. Вайнберг, 1997; А.Г. Хамзин, 2001; А.С. Кесс и К.С. Смит, 2001 и др.) считают, что нет прямой зависимости между интенсивностью гематурии и степенью повреждения почки, так как кровь частично может изливаться в околопочечную клетчатку, а при повреждении брюшины - в брюшную полость. И все же сам факт массивной продолжительной гематурии со сгустками указывает в большинстве случаев на тяжесть повреждения почки (Smith J.K. and Kenney P.J., 2003). В некоторых случаях травмы почки гематурия внезапно прекращается. Этот феномен объясняется образованием сгустка крови, обтурирующего просвет мочеточника (Д.Л. Мак-Каллах, 1994).
Припухлость и напряжение мышц поясничной области наблюдаются в 40.6%-67,6% случаев травмы почки (Н.П. Мунгалов, 1970; И.В. Сорока, 2002) и связаны с формированием гематомы в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области и гематомы (урогематомы) в забрюшинном пространстве (Н.А. Лопаткин, 1998). В 57% случаев (А.Г. Хамзин, 2001) присутствует симптом Джойса — в проекции нижнего сегмента поврежденной почки определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся по боковому каналу и сохраняющийся в положении больного на противоположном боку. Отсутствие пальпаторно определяемых изменений в поясничной области и боковых отде лах живота, гематурии не исключает повреждение почки (Т.Н. Цыбуляк, 1995; Nguyen М.М. and).
Боль, профузная гематурия со сгустками, напряжение мышц поясничной области и передней брюшной стенки в сочетании со слабостью, головокружением, сонливостью, холодным потом, жаждой, снижением гемоглобина и гематокрита, неустойчивостью гемодинамики (тахикардия, лабильность артериального давления вплоть до коллапса) свидетельствуют о внутреннем кровотечении, формировании забрюшинной гематомы ( урогематомы), что наблюдается при глубоких повреждениях паренхимы почки и разрывах чашечно-лоханочной системы. При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов на первый план выступает картина тяжелого геморрагического шока (Н.А. Лопаткин, 1998; И.О. Тиктинский, 2001; QinR. et al., 2002).
В комплексном обследовании почки необходимо использовать: обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Главным методом исследования, позволяющим уточнить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей является экскреторная уро-графия (Н.С. Баньковский и соавт., 1972; В.Г. Горюнов, 1986; П.Г. Дивненко, 1945; С.А. Иванов и Л.В. Шаплыгин, 1998; Н.С. Левковский и соавт., 1987; Cass A.S., 1983; Miller K.S., McAninch J.W., 1995 и др.).Уже на обзорной урограмме можно выявить метеоризм, травматические изменения позвоночника, костей таза, крестца, копчика, ребер (А.С. Чиж и соавт., 1992). Отсутствие или нечеткость тени края поясничной мышцы является косвенным признаком забрюшинной гематомы. Экскреторная урография прежде всего позволяет определить функцию контрлатеральной почки, аномалию развития и положения, что имеет большое значение для выбора тактики лечения (Miller K.S. and McAninch J.W., 1995). В проекции поврежденной почки можно обнаружить обширную гомогенную тень, отсутствие контуров почки, деформацию чашечно-лоханочной системы, задержку или отсутствие выделения, затекание контрастного вещества за пределы мочевых путей, дефекты наполнения полостной системы при нали чий в ней сгустков крови (Н.А. Муталибов, 1990). В экстренных ситуациях, при подозрении на травму почки, для проведения экскреторной урографии необходимы высокие дозы контрастного вещества, в 2-3 раза превышающие те, которые используют при плановом исследовании (Kansas В.Т. et al., 2004. Это связано с необходимостью получения контрастного изображения верхних мочевых путей. Один из снимков рекомендуют выполнять на вдохе и выдохе: ограничение подвижности почки, её смещение могут служить признаками забрюшинной гематомы (З.С. Вайнберг, 1997; Н.А. Лопаткин., 1998; И.В. Сорока, 2002; А.С. Чиж и соавт., 1992; А.С. Кесс и К.С. Смит, 2001 и др.). Мее Sh.L. с соавт. (1989), Monstrey S.I.M. с соавт. (1988) считают, что больным с незначительной гематурией (эритроцитурией) и без шока, проведение выделительной урографии не требуется. Наоборот, она необходима при проникающем повреждении почки, а при тупой травме - только при массивной гематурии или при наличии шока или коллапса.
Тактика и результаты лечения
Практически всем пациентам выполнены общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови (общий белок, мочевина, креатинин, билиру-. бин).
Катетеризацию мочевого пузыря осуществляли только у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (38 человек - 6,9%), которые не могли самостоятельно помочиться вследствие тяжести повреждений, шока и общего состояния. При микроскопии осадка мочи обращали внимание на степень эритроцитурии.
На обзорной рентгенограмме мочевой системы (412 больных - 75,0%) выявляли переломы ребер, поясничных позвонков и их отростков, костей таза, крестца, копчика, наличие гомогенной тени в проекции травмированной почки, оценивали четкость контуров почки и поясничной мышцы, степень аэроколии.
Для выполнения внутривенной урографии (402 исследования - 73,2%) чаще всего мы использовали урографин из расчета 0,5-1,0 мл 76% раствора на кг веса пациента. Экскреторную урографию осуществляли в стандартном режиме: на 5 - 7,10 - 15, 30 - 40 минутах, а если возникала необходимость и позволяла тяжесть состояния больного, то выполняли и отсроченные рентгенограммы. При этом анализировали время начала и окончания выделения контрастного вещества почками, наличие расширения, деформации, дефектов наполнения и интенсивность контрастирования чашечно-лоханочной системы, затекания контрастного вещества, а также анатомо-функциональное состояние неповрежденной почки. На рентгенограммах на вдохе и выдохе оценивали подвижность почки, ее смещение на стороне повреждения.
При наличии непереносимости преператов йода мы выполняли динамическую сцинтиграфию почек (5 исследований - 0,9%) с технецием-99М.
Ультразвуковое исследование почек (УЗИ) при поступлении и в динамике (472 пациента - 86,0%) осуществляли на ультразвуковом сканере фирмы «Aloka SSD-2000» производства Японии с использованием конвексных полукристаллических датчиков с частотой 3,5 мгц и 3,0 мгц. Оценивали размеры и контуры почек, эхоструктуру и толщину паренхимы, состояние капсулы, степень расширения и деформации, однородность содержимого чашечно-лоханочной системы, подвижность почки при дыхании, наличие подкапсульных и паранефраль-ных жидкостных образований.
За нормальные показатели размеров почки при УЗИ были приняты следующие параметры: длинна- 9,0-12,0 см, ширина- 4,5-6,0 см, толщина паренхимы - 1,8 см, величина экскурсии почки при дыхании — 3,0-4,0 см (А.С. Чиж и соавт., 1992).
Магнитно-резонансную томографию (7 исследований - 1,3%) осуществляли на магнитно-резонансном томографе «Эллипс» 0,15 Тл производства России с использованием катушки для брюшной полости при толщине среза 6-8 мм и интервалом 1 мм, в программах ТІ и Т2, без контрастного усиления.
Цистоскопию (8 человек - 1,5%) выполняли по стандартной методике цистоскопом «Красногвардеец» или «Шторц». При этом обращали внимание на наличие сгустков крови в мочевом пузыре, характер мочи, выделяющейся из устья мочеточника на стороне травмы.
Для осуществления ретроградной уретеропиелографии (2 человека - 0,4%) после предварительной катетеризации мочеточника мочеточниковым катетером № 6 мы крайне осторожно по катетеру вводили 3 - 5 мл 76% раствора урогра-фина с добавлением 80 мг гентамицина. На последующей рентгенограмме выявляли затекание контрастного вещества за пределы чашечено-лоханочной системы.
При подозрении на повреждение органов брюшной полости, внутрибрюш-ное кровотечение, а также пострадавшим с сочетанной травмой, находящимся в состоянии шока и глубокого угнетения сознания выполняли лапароцентез (26 больных - 4,9%).
В неясных случаях мы применяли лапароскопию (8 исследований - 1,5%), которая позволила визуально выявить наличие жидкости (кровь, моча) в брюшной полости, забрюшинной гематомы и ее распространенность, повреждение паренхиматозных органов, мочевого пузыря.
Морфологическая часть работы выполнена в патолого-анатомическом отделении ГКБ № 20 и включала в себя гистологическое исследование удаленных почек (65) и их частей (3). Изучению подвергались участки повреждения, а также «неизмененные» зоны после окраски препаратов гематоксилин-эозином. При этом оценивались полнокровие капилляров, наличие экстравазатов, площадь и выраженность воспалительной инфильтрации, степень механического поврежедния паренхимы.
Таким образом, краткий анализ клинических наблюдений показал, что в структуре травм органов мочеполовой системы повреждения почки занимают лидирующее положение (61,5%) и чаще бывают изолированными (76,9%). В мирное время чаще диагностируются тупые травмы почки (96,9%), ранения регистрируются только в 3,1% наблюдений и в 52,9% случаев являются сочетан-ными. При этом мужчины подвержены травмам почки почти в 4 раза чаще, чем женщины. 84,0% травмированных - лица в возрасте до 50 лет. Основным травмирующим фактором и при изолированой, и при сочетанной травме являлось избиение.
У подавляющего числа травмированных (86,1%) была выявлена легкая степень травмы почки. 6,9% пациентов госпитализированы в состоянии травматического и геморрагического шока, причем у 68,4% из них шок в момент госпитализации достигал П-Ш - IV степени.
59,1% больных с сочетанными повреждениями госпитализированы в первые 6 часов от момента травмы, в то время как с изолированными - только 34,6%.
Комплексное обследование верхних мочевых путей чаще включало в себя микроскопию осадка мочи, клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование, обзорную рентгенографию мочевой системы и экскреторную урографию
Особенности лечения изолированной и сочетанной травмы почки
У всех пациентов с размозжением почки (100,0%) выявлено увеличение размеров органа, наличие жидкости в паранефральной клетчатке, деформация (деструкция) ЧЛС. Обширная гематома забрюшинного пространства не позволила детально рассмотреть почку у 3-х больных этой группы.
Из 472 травмированных пациентов, которым проведено эхосканирование почек, 57 (12,1%) были оперированы. И только в 9 наблюдениях (15,8%) выявлено несовпадение ультразвукового дооперационного диагноза и интраопера-ционной находки: в 8 наблюдениях на основании данных УЗИ диагностирована паранефральная гематома. Ревизия почки выявила разрыв паренхимы у 5, раз-мозжение - у 3, видимых травматических повреждений почки не было выявлено у 2. В одном наблюдении по данным эхосканирования установлен диагноз опухоли почки, интраоперационный диагноз - паранефральная гематома.
Таким образом, ультразвуковой метод диагностики позволил нам в 65,5% наблюдений выявить травматические изменения почек. Достоверность метода, по нашим данным, оказалась 84,2%.
Недостатками УЗИ, по нашему мнению, является его определенная зависимость от личного опыта специалиста ультразвуковой диагностики, недостаточность или полное отсутствие информации о состоянии чашечно-лоханочной системы в случаях обширной забрюшинной гематомы, которая нередко не позволяет детально рассмотреть травмированную почку, а также невозможность с помощью эхосканирования выяснить функциональное состояние верхних мочевых путей.
Преимущества метода - легкость, безопасность и быстрота исполнения, возможность применения его как скрининговое исследование у травмированных больных и неоднократного повторения в целях динамического мониторно-го наблюдения за травмированной почкой и своевременного определения показаний к хирургическому вмешательству.
В тех же наблюдениях, когда проведенные ультразвуковое и рентгенкон-трастное исследования не позволили выявить и определить степень полученной травмы, возникала необходимость в проведении магнитно-резонансной томографии (компьютерную томографию выполнить в условиях ГКБ № 20 не представляется возможным). Кабинет магнитно-резонансной томографии в ГКБ № 20 был оборудован в 2000 г.
Разрыв левой Рис. 12. МРТ почек. Ушиб (отек) почки,паранефральная гематома слева. единственной левой почки Вследствие тяжести общего состояния, обусловленного травматическим шоком, магнитно-резонансную томографию (МРТ) удалось осуществить только у 7 (1,3%) из 549 пациентов с травмой почки: разрыв почки с формированием околопочечной гематомы диагностирован у 6, ушиб почки - у 1 (рис. 11, 12).
Основные признаки травмы почки, выявленные при магнитно-резонансной томографии, представлены в табл. 24.
Таким образом, травматические изменения почки при МРТ-исследовании выявлены у всех 7 больных. 6 пациентов с разрывом почки подвергнуты хирургическому вмешательству - интраоперационныи и МРТ диагнозы полностью совпали. Следовательно, информативность и достоверность магнитно-резонансной томографии, по нашим данным, составили 100,0%.
Катетеризацию мочевого пузыря с целью получения мочи для микроскопии осадка осуществляли всем больным с тяжелой сочетанной травмой, осложненной травматическим и геморрагическим шоком (38 человек - 6,9%). Цистоскопия осуществлена у 8 пациентов (1,5%). Показанием к ее осуществлению явилась необходимость выяснения источника эритроцитурии у больных с травмой в анамнезе и отсутствием травматических изменений почек по данным ультразвукового исследования и экскреторной урографии. В 5 наблюдениях мы наблюдали выделение мочи с примесью крови из устья мочеточника на стороне предполагаемого повреждения почки. В 2-х случаях осуществлена катетеризация мочеточника с последующей уретеропиелографией.
В случаях подозрения на проникающее ранение брюшной полости или тупую сочетанную травму почки и органов живота мы выполняли лапароцентез. Последний осуществлен у 34 больных (6,2%). У 9 из них (26,5%) по дренажу из брюшной полости отделяемое было без примеси крови. У 2-х раненых и 23-х пострадавших с тупой травмой по дренажу поступала кровь. Больные были направлены в операционную с диагнозом внутрибрюшное кровотечение. У 2-х раненых повреждений органов живота не было выявлено. В брюшную полость кровь поступала из забрюшинной гематомы, образовавшейся вследствие сквозного ранения почки с повреждением брюшины. У остальных во время ревизии брюшной полости обнаружены разрывы печени (5), селезенки (8), кишечника (3), поджелудочной железы (1), нескольких органов живота (4).
Таким образом, информативность лапароцентеза, по нашим данным, оказалась 73,5%, достоверность - 92%.
В 8-й диагностически неясных наблюдениях тупой травмы (1,5%) с целью исключения повреждения органов живота была применена лапароскопия. Во всех этих случаях патологии органов брюшной полости выявлено не было. Ушиб почки диагностирован у 5 (62,5%), забрюшинная гематома - у 3 (37,5%). Последним 3 больным была осуществлена люмботомия. Ревизия выявила разрыв почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему. Нефрэктомия выполнена у 2, ушивание разрыва с нефростомией - у 1.
Среди методов лабораторной диагностики травмы почки мы чаще применяли микроскопию осадка мочи (число эритроцитов в поле зрения), общий клинический анализ крови, исследование сыворотки крови на содержание общего белка, концентрацию креатинина и мочевины (табл. 25).
В общем клиническом и биохимическом анализах крови у пострадавших с тупыми поврежедниями почки легкой степени (ушиб, подкапсулярная или па-ранефральная гематома) изменений не было. В группе с разрывами почки отмечены минимальные изменения в виде незначительного снижения гемоглобина и гематокрита и повышения лейкоцитоза крови. У больных с размозжением почки снижение гемоглобина и повышение лейкоцитоза крови были более выраженными (89 - 105 г/л и 10,3 - 11,9x109/л соответственно). Повышение числа лейкоцитов, концентрации креатинина и мочевины сыворотки крови (до 12,6x10 /л, до 135мкмоль/л и до 11,9 ммоль/л соответственно) отмечено только у больных с гнойно-септическими посттравматическими осложнениями травмы почки: с гнойным пиелонефритом - у 2, с инфицированной паранефральной гематомой без разрыва почки - у 1, с разрывом почки и инфицированной хронической паранефральной гематомой - у 4.
Следует подчеркнуть, что у пострадавших с тупым сочетанным повреждением органов брюшной полости, грудной клетки, значительным разрушением костей скелета, осложненным травматическим и геморрагическим шоком, изменения в клиническом и биохимическом анализах крови были более выраженными. Так, у 26 больных этой группы (20,5%) с шоком П-Ш - IV отмечено снижение гемоглобина до 65-80 г/л, гематокрита - до 0,26-0,28%, общего белка сыворотки крови - до 54 - 60 г/л. Следует подчеркнуть, что эти патологические изменения показателей не были непосредественно обусловлены травмой почки.
Во всех группах отмечена эритроцит- и гематурия разной степени выраженности, причем различия по этому признаку были несущественными у пациентов и с изолированной, и с сочетанной травмой.
Организация оказания медицинской помощи и основы интенсивной терапии при осложненных травмах почки
Необходимо подчеркнуть, что при разрывах, проникающих в чашечно-лоханочную систему, тем более при сомнениях в безупречности произведенного гемостаза, ушивание паренхимы мы завершали дренированием почки посредством нефростомы. Отведение мочи из почки в подобных ситуациях является профилактикой тампонады почечной лоханки сгустками крови, мочевых затеков в паранефральную клетчатку и посттравматического пиелонефрита, и снижает риск рецидива кровотечения в послеоперационном периоде. Руководствуясь этими критериями в показаниях к нефростомии, необходимость в отведении мочи из почки возникла в наших наблюдениях только у 4 пациентов (4,2%). Гемостатические швы, наложенные на почечную паренхиму, при необходимости дополнительно укреплялись размятой мышцей или паранефральной клетчаткой.
В 2-х наблюдениях (2,1%) оперативное вмешательство на почке было ограничено удалением околопочечной гематомы и дренированием забрюшинного пространства с благоприятным исходом.
Приводим наблюдение. Больной С, 32 лет, (и.б. № 17103) госпитализирован в отделение урологии 24 августа 1990г. с жалобами на боль в правой поясничной области, примесь крови в моче. Из анамнеза известно, что за 6 часов до поступления был избит.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 уд. в мин. АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненый в правом подреберье без перитонеальных симптомов. Перистальтика отчетливая. Симптом поколачивания по пояснице резко положительный справа.
Нв - 133 г/л, Ht - 0,37%, показатели билирубина, креатинина, общего белка крови в пределах нормы. При микроскопии мочи эритроциты неизмененные - до 100 в п/зр.
Ультразвуковое исследование: почка не увеличена, контуры ровные, четкие, подвижность ее ограничена, паренхима утолщена, с повышенной эхоген-ностью. В области верхнего сегмента в паранефральном пространстве определяется жидкостное образование. Чашечно-лоханочная система не расширена.
На экскреторных урограммах на 7, 10, 40 мин. функция левой почки удовлетворительная. В проекции правой почки определяется гомогенное затемнение, подвижность почки ограничена, контуры почки и поясничной мышцы нечеткие, выделение контрастного вещества замедлено, затекание контрастного вещества не выявлено.
Предоперационный диагноз: разрыв правой почки, паранефралъная гематома. Через 12 часов после госпитализации больной оперирован. Ревизия выявила только паранефральнуїо гематому. После удаления гематомы оказалось, что почечная паренхима не повреждена. Выполнено дренирование забрюшинного пространства.
Пациентке с сочетанной травмой ревизия почки и забрюшинного пространства осуществлена только на 14-е сутки после поступления в стационар. Приводим это наблюдение.
Больная П., 46 лет, (и.б. № 7274), поступила 4 апреля 1996 г. через сутки после получения травмы. В 1-е сутки был диагностирован разрыв левой почки, паранефральная гематома, сотрясение головного мозга. Пациентка длительное время категорически отказывалась от предлагаемой ревизии левой почки. На 14-е сутки после поступления при ревизии забрюшинного пространства выявлена паранефральная гематома, поверхностный одиночный разрыв паренхимы, без кровотечения.
Необходимо подчеркнуть, что все хирургические вмешательства на почке мы обязательно завершали дренированием забрюшинного пространства двумя хлорвиниловыми трубками.
В двух случаях (2,1%) сочетанной травмы почки была ушита почечная вена. В одном наблюдении это был больной 26 лет с тяжелой ЧМТ, разрывами печени (травма получена в результате автоаварии), а в другом - 32 лет, с ножевым ранением печени, кишечника, нижней полой вены. В обоих наблюдениях в ближайшие сутки после операции наступил летальный исход от отека головного мозга, острой дыхательной и сердечной недостаточности (у 1) и необратимого геморрагического шока (у 1).
Эти 2 наблюдения убеждают в том, что в случаях тяжелых сочетанных повреждений, обусловленных травмой черепа, головного мозга, массивным кро вотечением и шоком обоснована нефрэктомия, поскольку в экстремальных ситуациях она повышает шансы выживаемости больных.
Опыт органосохраняющих операций у этого контингента больных показывает, что по своей продолжительности и возможным осложнениям они превосходят нефрэктомию. Вот почему, в экстремальных ситуациях, в условиях нестабильной гемодинамики, вследствие массивной кровопотери и шока, несмотря на допустимость сохранения почки, более обоснована радикальная хирургическая тактика, при которой шанс спасти больного значительно возрастает.
Наш опыт оперативного лечения повреждений почки и ретроспективный анализ историй болезни травмированных пациентов дает основание рекомендовать в практику тактику одно- и двухэтапных вмешательств.
С этой целью мы выделили 4 группы пациентов с изолированными и соче-танными травмами почки (табл. 36).
В первую группу включены лица с изолированной и сочетанной травмой, которым операция была необходима только на почке (65 человек - 68,4%). В зависимости от характера полученной травмы, ее локализации, серьезности возникших осложнений (кровотечение, перитонит и др.) эти больные нуждались в экстренной или отсроченной операции. Тактика отсроченных операций позволяет более углубленно обследовать почку и другие системы с применением в диагностически трудных случаях магнитно-резонансной томографии, провести консультацию с участием необходимых специалистов и предоперационную подготовку. Так, отсроченные на 48 и более часов после госпитализации оперативные вмешательства выполнены у 22 (23,2%) из 95 оперированных на почке пациентов.
При сочетанной травме различной локализацші в зависимости от тяжести и опасности для жизни повреждений и возникших осложнений мы прибегали к одно- или двухэтапным операциям. Оперативные вмешательства в один этап наиболее часто удавались при сочетанных повреждениях почки и органов брюшной полости (2-я группа). Именно в подобных ситуациях одновременные вмешательства на органах живота и почке оправданы и целесообразны. Лапаро-томия у этих больных (27 пациентов - 28,4%) позволила произвести широкую ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства и эффективно устранить выявленные повреждения паренхиматозных и полых органов. Как показывает практика, подобные операции при проведении адекватной инфузионно-трансфузионной терапии не на много усугубляют тяжесть общего состояния, а прогноз для жизни становится более обнадеживающим.
Наш опыт хирургического лечения травм почки, сочетанных с повреждением органов брюшной полости, позволяет считать тактику одномоментных оперативных вмешательств наиболее целесообразной. Результаты одномоментных операций на нескольких органах, включая и почки, произведеннных из чрезбрюшинного доступа, подтверждают это положение.
