Введение к работе
Актуальность исследования. Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний мужчин (Аль-Шукри С. X., Ткачук В. Н., 2000; Петров С. Б., Велиев Е. П., 2001; Лопаткин Н.
A. и соавт., 2003; Матвеев Б. П., 2003; Коган М. П., Лоран О. Б., Петров С. Б.,
2006). В России он занимает четвертое место среди злокачественных болезней
мужского населения. Только в 2006 г. в стране выявлено больше 18 тыс.
больных (Чиссов В. И. и соавт., 2008). Внедрение в клиническую практику
исследования ПСА в крови увеличило их количество с 1994 по 2002 гг. больше,
чем в два раза - с 29,7 до 66,0 на 100 тыс. чел. (Сивков А. А., Аполихин О. А.,
2002).
В США рак предстательной железы занимает первое место среди злокачественных болезней и второе - среди причин смерти мужчин, а в странах Европы, соответственно, 20,3 % и 9,2 % (Ferlay J. et al, 2007; Jemal A. et al, 2007).
Чрезвычайно высокая актуальность проблемы рака предстательной железы привлекает внимание исследователей различных стран. В течение последних десятилетий появились сообщения об уровне заболеваемости (Матвеев Б. П. и соавт., 2003). Выяснены иммунологические аспекты онкологического процесса в простате, а также сывороточные и иммунные маркеры болезни (Аляев Ю. Г. и соавт., 2006; Топузов М. Э., 2008; Wang X. et al, 2006; 2007). Получили широкое применение при обследовании пациентов с подозрением на РПЖ современные диагностические клинико-лабораторные (ПСА и его дериваты) и клинико-инструментальные (КТ, МРТ, позитронно-эмисионная томография, спектрография и др.) методы исследований (Лоран О. Б. и соавт., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Плеханов А. Ю. и соавт., 2007; Catalona W. J. et al, 2000; De Kok J. В., 2002; Heuck A. et al, 2003; Tuncel M. et al, 2008; Seitz M. et al, 2009). Усовершенствованы методики биопсии предстательной железы и обработки исследуемого материала (Петров СБ. и соавт., 2002; Пушкарь Д. Ю., Говоров А.В., 2002; Урбанский А. И. и соавт. 2005; Van der Kwast Т. Н. et al, 2003; Boccon-Gibod L. et al, 2004; Djavan В., 2006; Guichard G., 2007; Singh A. K. et al, 2007). Разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические, в том числе - малоинвазивные (лапароскопическая и роботизированная простатэктомия, брахитерапия, ультразвуковая аблация) методы лечения больных (Велиев Е.И., 2003; Лоран О. Б., 2003; Пушкарь Д. Ю., 2004; Медведев
B. Л., 2004; Коган М. П., Волдохин А. В., 2005; Berryhill R. Jr. et al, 2008; Patel
V. R. et al, 2008; Stolzenburg J. U. et al, 2008). В определенной степени изучена
отдаленная выживаемость больных РПЖ после различных видов лечебных
мероприятий (Алексеев Б. Я., 2006; Матвеев В. Б. и соавт., 2008; Khan М. A. et
al, 2003; Tewari A. et al, 2007).
Однако, наряду с вышеотмеченным, вызывает беспокойство сравнительно низкая эффективность диагностики РПЖ в нашей стране. Большинство случаев заболевания (50,0-70,0 %) диагностируется на 3-4 стадиях, в том числе 25,0 % -с генерализацией опухолевого процесса (Петров С. Б., Велиев Е. И., 2001;
Сивков А. В., Аполихин О. П., 2002; Важение А. В., Карнаух П. А., 2007). Весьма часто обращающиеся за медицинской помощью имеют отдаленные метастазы опухоли (Трапезникова М. Н. и соавт., 2000; ГажоноваВ. Е. и соавт., 2004). Практически треть больных умирает в течение первого года с момента выявления заболевания (Чисов В. И. и соавт., 2000; Лоран О. Б. и соавт., 2000; Арутюнов А. Г. и соавт., 2004; Трапезникова М. Ф. и соавт., 2004; Комяков Б. К. и соавт., 2005). По некоторым данным, применяемые методики обследования мужчин с подозрениями на РПЖ в 30,0-50,0 % случаев занижают стадию болезни и в 19,0-30,0 % не выявляют метастазы опухоли в лимфатических узлах (Русаков И. Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д. Ю., 2004; Александров В. П., Карелин М. П., 2004; Cookson М., 2001; Quint L. et al, 2001). Все это приводит к ошибкам диагностики рака простаты и, соответственно, неблагоприятно влияет на выбор метода лечения и его исходы.
Приведенное в значительной мере связано с тем, что до сих пор не в полной мере разработана стратегия диагностического процесса при РПЖ, способная обеспечивать максимальные его возможности, не до конца выяснены значимость в этом результатов клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований, способы и критерии прогнозирования заболевания и другие аспекты данной проблемы.
Несмотря на достигнутый за последние десятилетия значительный прогресс в хирургическом лечении больных раком предстательной железы (Петров С. Б., Велиев Е. П., 2001; Алексеев Б. Я., 2006), в отечественной литературе отсутствует всесторонний анализ отдаленных (до 10 лет) его результатов. Далеко не в полной мере разработаны прогнозирование и диагностика рецидивов РПЖ после хирургического лечения. Сведения иностранных авторов по этому поводу носят разноречивый характер, затрудняющий их использование в клинических условиях (Freedland S. J. et al, 2005; Zhou P. et al, 2005), а особенности организации медицинской помощи онкоурологическим больным в нашей стране в еще большей степени ограничивают возможности их применения на практике.
Значительный пробел существует и в разделе проблемы, касающейся качества жизни пациентов в различные периоды болезни. Имеющиеся на эту тему литературные сведения получены с помощью стандартных тест-систем иностранного происхождения, которые не учитывают влияния локализации патологического процесса на организм и не отражают характерных для данного заболевания изменений состояния здоровья (Лоран О. Б. и соавт., 2005). В связи с этим назрела необходимость разработки и внедрения в практику методики исследования качества жизни больных РПЖ, способной обеспечивать получение всесторонней оценки жизнедеятельности и на основе получаемой таким образом информации существенно повысить эффективность оказания им медицинской помощи.
Вышеизложенные сведения определили цель и задачи исследования.
Цель исследования. Исследовать состояние диагностики рака предстательной железы, отдаленные исходы хирургического лечения, качество жизни больных и разработать мероприятия по их оптимизации.
Задачи исследования
-
Определить показания для первичной, вторичной и третичной биопсий предстательной железы и их структуру.
-
Выяснить частоту рака предстательной железы в группах пациентов с показаниями для первичного, вторичного и третичного морфологического исследования тканей простаты, а также ее зависимость от результатов клинических, клинико-лабораторных и клинико-инструментальных исследований.
-
Исследовать эффективность различных вариантов первичной биопсии предстательной железы.
-
Разработать методику прогнозирования рака простаты и определения оптимального количества биоптатов при первичной и вторичной биопсиях.
-
Выяснить структуру клинических стадий РПЖ, выявляемого при первичной, вторичной и третичной биопсиях простаты.
-
Изучить морфологические особенности аденокарциномы ПЖ, выявляемой при первичной и повторных (вторичной и третичной) биопсиях.
-
Определить коррелятивные связи клинических стадий рака простаты с основными клиническими, клинико-лабораторными и клинико-инструментальными показателями.
-
Изучить общую, скорректированную и безрецидивную десятилетнюю выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
-
Разработать методику прогнозирования рецидива рака простаты у больных после позадилонной радикальной простатэктомиии.
-
Оценить эффективность методики исследования качества жизни больных раком предстательной железы с помощью традиционного опросника SF-36.
11. Разработать специальную методику, позволяющую оценивать
изменения качества жизни больных РПЖ, обусловленные заболеванием и
различными лечебными мероприятиями и с ее помощью обследовать
наблюдаемых пациентов.
Научная новизна исследования
-
Выяснена частота рака предстательной железы в группах пациентов, подвергнутых первичной, вторичной и третичной биопсии.
-
Определены степень корреляции онкологического процесса с различными клиническими, клинико-лабораторными и клинико-инструментальными показателями, диагностическое и прогностическое их значение.
-
Установлена зависимость эффективности первичной и вторичной биопсий от схем их выполнения.
-
Изучена структура клинических стадий заболевания, выявленного при первичной, вторичной и третичной биопсии простаты.
-
Выяснены общая, скорректированная и безрецидивная 10-летняя выживаемость больных раком предстательной железы, перенесших позадилонную радикальную простатэктомию.
-
Выяснены степени риска рецидива РГТЖ и частота его развития после позадилонной радикальной простатэктомии, а также связь со стадией заболевания, дооперационным содержанием ПСА в крови и дифференцировкой опухоли.
-
Дана всесторонняя оценка качества жизни больных раком простаты, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии, на различных этапах наблюдения.
-
Выяснена структура и степень выраженности различных осложнений, снижающих качество жизни больных раком предстательной железы, подвергнутых хирургическому лечению.
Практическая значимость
-
Разработана методика прогнозирования рака предстательной железы при первичной и вторичной биопсиях.
-
Определены оптимальные схемы первичной и вторичной биопсии простаты, позволяющие обеспечивать максимальную эффективность диагностики заболевания.
-
Установлены критерии и метод прогнозирования вероятности рецидива (прогрессии) РГТЖ после позадилонной радикальной простатэктомии.
-
Предложена система диспансерного наблюдения пациентов, подвергнутых позадилонной радикальной простатэктомии.
-
Разработана оригинальная тест-система "Универсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железы", позволяющая давать всестороннюю оценку качества жизни пациентов, определять степень тяжести различных осложнений, связанных с заболеванием и проводимыми лечебными мероприятиями, а также их влияние на различные аспекты жизни.
-
Обоснован комплекс медицинских мероприятий для больных раком простаты, способный устранять или снижать выраженность нарушений их качества жизни.
Личное участие автора в получении результатов. Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему базы данных, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. Участвовал в обследовании пациентов (выполнял эндоскопические, ультразвуковые и рентгенологические исследования, пункционную биопсию предстательной железы). Осуществлял хирургическое и консервативное лечение больных, их наблюдение в послеоперационном периоде, вел медицинскую документацию.
Автором разработана оригинальная тест-система "Универсальный опросник качества жизни больных раком предстательной железы", с помощью
которой получена многосторонняя оценка качества жизни обследуемых, исследовано влияние заболевания и применяемого лечения на профессиональную и социальную их деятельность. Автор лично применял ее и стандартный опросник SF-36 для обследования наблюдавшихся пациентов. Осуществил статистическую обработку и анализ полученных результатов исследований.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Рак предстательной железы диагностируется у 38,66 % мужчин с показаниями для первичной (у 41,89 % находящихся в возрасте 38-50-ти лет), у 33,84 % - для вторичной и у 21,43 % - для третичной биопсии.
-
При первичном морфологическом исследовании тканей простаты аденокарцинома верифицируется у 10,34 % пациентов с содержанием ПСА крови, находящимся в интервале 1,1-2,0 нг/мл и у 41,33 % - в диапазоне 2,1-4,0 нг/мл.
3. Эффективность первичной биопсии предстательной железы зависит от
варианта (схемы) ее выполнения: секстантная биопсия сопровождается
пропуском не меньше 40,0 %, восьмипольная - 24,0 % и десятипольная - 8,0 %
случаев РПЖ.
4. Установлены различные степени вероятности диагностики рака
простаты у мужчин с показаниями для первичной и вторичной биопсии.
Использование их критериев позволяет определять оптимальное количество
исследуемых биоптатов, способных обеспечить максимальную полноту
морфологической диагностики заболевания.
-
Диагностируемый при первичной биопсии рак предстательной железы только у половины обследованных является клинически локализованным. Преимущественно экстракапсулярный рост опухоли характерен для пациентов с одно- или двухсторонними пальпаторными или ультразвуковыми изменениями в тканях простаты и показателями ПСА крови, превышающими 15,0 нг/мл.
-
Рак простаты, выявленный при повторных биопсиях, характеризуется меньшими распространенностью и агрессивностью, по сравнению с опухолью, обнаруженной при первичной процедуре.
7. Общая десятилетняя выживаемость больных раком простаты,
перенесших позадилонную радикальную простатэктомию, составляет 83,94 %,
скорректированная - 91,19 % и безрецидивная - 55,45 %.
-
Рецидив РПЖ после ПРПЭ у половины пациентов (51,8 %) развивается в течение первого года наблюдения. Прогностически значимыми показателями его прогрессии являются предоперационный уровень ПСА крови, патоморфологическая стадия заболевания и степень дифференцировки клеток опухоли.
-
Установлены критерии различных степеней вероятности рецидива РПЖ после позадилонной радикальной простатэктомии, определены относящиеся к ним категории пациентов. Десятилетняя безрецидивная выживаемость в группе
больных с низкой вероятностью рецидива заболевания составляет 85,15 %, со средней - 66,91 % и с высокой - 9,22 %.
10. Авторская тест-система "Универсальный опросник качества жизни
больных раком предстательной железы", в отличие от традиционной методики
SF-36, позволяет оценивать состояние мочеиспускательной, половой, кишечной
и гормональной функций. Она также предусматривает конкретизацию степени
нарушений упомянутых систем, связанных с ними беспокойств и также
влияние этих изменений на социальную жизнь обследуемых.
11. Качество жизни больных РПЖ в предоперационном периоде снижено в
основном в связи с изменениями эмоционального статуса, а в
послеоперационном - за счет нарушений мочеиспускательной, половой, у
получавших антиандрогенную терапию - и эндокринной функций, а также
связанных с ними беспокойств.
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники урологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и урологических отделений госпиталей МО РФ (3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского, 442 ОВКГ, 1 ВМКГ, 5 ЦВКГ ВВС МО РФ и др.).
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на I Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов Росси (Кисловодск, 2001); V Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2003); научно-практической конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)" (Москва, 2004); VII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (С-Петербург, 2005); I, II и III Конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2006-2008); Международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы", (Минск, 2006); конференции Российского общества онкоурологов, (Екатеринбург, 2008); V Конгрессе мужское здоровье (Кисловодск, 2009).
По материалам исследования опубликовано 49 печатных работ, в том числе 14 статей, из которых 8 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав (характеристика обследованных и методы исследований и четырех глав собственных исследований), общего заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 341 источник, в том числе 74
