Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные методы диагностики рака предстательной железы (обзор литературы) 15
1.1. Роль простатспецифического антигена и его производных в ранней диагностике рака предстательной железы 19
1.2. Иммунологический статус онкологических больных 33
1.3. Современные представления о биопсии предстательной железы 45
1.4. Обезболивание биопсии предстательной железы 53
1.5. Современные методы подготовки биопсийного материала предстательной железы для морфологического исследования... 60
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 67
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 67
2.2. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Методика измерения общего объема и объема транзиторной зоны предстательной железы 74
2.3. Оценка иммунного статуса больных раком предстательной железы и больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы 82
2.4. Рациональные подходы к выполнению трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы 85
2.5. Методика проведения двенадцатиточечной и четырнадцатиточечной биопсии предстательной железы 86
2.6. Обезболивание биопсии предстательной железы 92
2.6.1. Методика анестезии предстательной железы интраректальным лидокаиновым гелем 94
2.6.2. Методика верхушечной перипростатической нервной блокады предстательной железы 95
2.6.3. Методика проведения комбинированной анестезии 96
2.6.4. Методика измерения боли по десятибалльной визуально-аналоговой и пятибалльной визуально-цифровой шкале 97
2.7. Фиксация и хранение гистологического материала, полученного при биопсии предстательной железы 98
2.7.1. Методика фиксации и хранения гистологического материала новым способом 99
2.8. Производные простатспецифического антигена - предикторы рака предстательной железы 107
ГЛАВА III. Плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны - эффективный маркер рака предстательной железы 109
3.1. Зависимость чувствительности и специфичности от диагностического значения плотности простатспецифического антигена и плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны предстательной железы 115
ГЛАВА IV. Иммуномаркеры и характеристика иммунного статуса больных раком предстательной железы 130
4.1. Оценка иммунного статуса по кластерам дифференцировки лимфоцитов 136
4.2. Оценка иммунного статуса по степени активности фагоцитов 142
4.3. Оценка уровня иммуноглобулинов у больных раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией простаты 142
4.4. Оценка концентрации интерлейкинов в сыворотке больных раком простаты и доброкачественной гиперплазии
предстательной железы 143
ГЛАВА V. Рациональные подходы к выполнению трансректальной мультифокальной систематической биопсии предстательной железы 153
ГЛАВА VI. Обезболивание трансректальной мультифокальной систематической биопсии предстательной железы 163
6.1. Оценка измерения боли по визуально-аналоговой шкале при проведении биопсии предстательной железы 165
ГЛАВА VII Оптимизация процесса подготовки гистологического материала к исследованию 173
Заключение 178
Выводы 197
Практические рекомендации 199
Список литературы
- Иммунологический статус онкологических больных
- Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Методика измерения общего объема и объема транзиторной зоны предстательной железы
- Зависимость чувствительности и специфичности от диагностического значения плотности простатспецифического антигена и плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны предстательной железы
- Оценка уровня иммуноглобулинов у больных раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией простаты
Введение к работе
Актуальность темы Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из самых часто встречающихся злокачественных новообразований мужчин, занимающее во многих странах по уровню смертности 2-е место после рака легкого среди всех онкологических заболеваний (Аль-Шукри Х., ТкачукВ.Н., 2000; Петров СБ., 2001; Матвеев Б.П., 2003). Рак простаты составляет около 11% всех злокачественных новообразований, которыми страдают мужчины в Европе (Bray F.
et al., 2002). В странах Евросоюза 9% всех смертей по причине онкологических заболеваний происходит вследствие РПЖ (Heidenreich A. et al., 2008).
За последние годы в структуре онкозаболеваемости России РПЖ вышел на четвертое место. С 1994 по 2003 годы по темпу прироста он занял первое место среди всех злокачественных новообразований у мужчин. Произошло более чем двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных и в абсолютных, и в стандартизированных показателях на 100 000 мужского населения: 29,7 и 66,0 соответственно в 1993 и 2002 годах (Сивков А.В., Аполихин О.А., 2002). При этом почти 70% больных РПЖ впервые выявляется в 3-4-й стадии, из чего следует, что заболеваемость им в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака (Пушкарь Д.Ю., 2006). По данным Е.И. Велиева (2001), около 50% впервые диагностируемых опухолей уже выходят за пределы предстательной железы (ПЖ), а у 25% пациентов опухоль выявляется в генерализованной форме.
Правильный диагноз на ранних стадиях заболевания устанавливается не более чем у 10% больных РПЖ, в то же время к моменту обращения к специалисту 40-85% больных уже имеют отдаленные метастазы (Трапезников Н.Н. и соавт., 2000; Гажонова В.Е. и соавт., 2004). Стандартные методы обследования не совершенны, что приводит к занижению стадии заболевания в 30-
35% случаев (Iversen P. et al., 1997; Cookson M., 2001; El-Gabiy E. et al., 2001), в 19-30% - выявляются необнаруженные ранее метастазы в лимфатических узлах, что снижает эффективность радикальной операции (Русаков И.Г. и соавт., 2002; Пушкарь Д.Ю., 2004; Александров В.П., Карелин М.И., 2004; Quint L. et al., 2001), и в 10-20% - обнаруживается позитивный «хирургический край» (Frank A. et al., 2000; Stanford J. et al., 2000). При этом летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет около 30%, что так же свидетельствует о крайне низкой выявляемости заболевания в его начальных стадиях (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Арутюнов А.Г. и соавт., 2004; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2004; Комяков Б.К. и соавт., 2005). В связи с этим проблема ранней диагностики РПЖ приобретает особую актуальность, так как не только увеличивается количество впервые выявленных больных, но и растет частота рецидивов у пациентов, перенесших различные методы его лечения (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Лоран О.Б. и соавт., 2004; Русаков И.Г. и соавт., 2004; Lepor Н. et al., 2000 и др.).
Ранняя диагностика РПЖ способствует выявлению наибольшего количества пациентов с локализованными формами заболевания, когда еще возможен наиболее эффективный метод лечения - радикальная простатэктомия (Медведев В.Л., 2004; Петров СБ., Шпиленя Е.С. и соавт., 2004). Учитывая то, что у 11 % мужчин в течение жизни может развиться РПЖ, становиться очевидным необходимость своевременной диагностики локализованных форм этой патологии (Гажонова В.Е. и соавт, 2004; Матвеев Б.П., 2005; Мищенко А.В. и соавт., 2005). В последнее десятилетие широкое применение простатспецифического антигена (ПСА) и его производных в клинической практике привело к уменьшению диагностических ошибок, но, несмотря на это еще достаточно часто РПЖ на ранних стадиях остается недиагностированным (Лоран О.Б. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; PartinA.W. et al., 1993; Catalona W.J. et al., 1994). Благодаря достижениям клеточной и молекулярной биологии за последние годы был сделан прорыв в области понимания сложных механизмов взаимодействия опухоли и организма. Открылась возможность использовать свойства иммунной системы реагировать на неопластические изменения в организме. Этому во многом способствовало доказательство иммуногенности опухолей, в частности, опухолеассоциированных антигенов, способных индуцировать клеточный и гуморальный иммунные ответы; идентификация и характеристика цитокинов, участвовавших в противоопухолевой защите; раскрытие клеточно-молекулярных механизмов ускользания опухоли от иммунного ответа (Boon Т. et al., 1997; Espinoza-Delgado I., 2002; Parmiani G. et al., 2002). Применение для диагностики РПЖ аутоантител может способствовать открытию новых биомаркеров этого заболевания, которые повысят эффективность его диагностики. (Wang X. et al., 2005, 2006). Важное значение имеет количество взятых столбиков, место их забора, а также качество кусочков ткани, полученных при биопсии предстательной железы (Boccon-Gibod L. et al., 2004). Однако не менее важным является способ фиксации и хранения гистологического материала таким образом, чтобы оставалась возможность выполнить срезы полученных столбиков по всей длине и в достаточном количестве (Урбанский А.И. и соавт., 2005; Као J. et al., 2002; van der Kwast H. et al., 2003). В современной медицинской практике принято уделять пристальное внимание не только результатам того или иного исследования, без которого невозможно установить диагноз, но и комфорту больного при проведении такого рода медицинских вмешательств, чтобы исключить страдания пациента. Несмотря на то, что современные высокоскоростные биопсийные пистолеты позволяют выполнять биопсию предстательной железы быстро, тем не менее, болевые ощущения различной интенсивности отмечают все пациенты. По данным Ю.Г. Аляева и соавт. (2003), от 11 до 90% пациентов отмечают боль при биопсии предстательной железы. В последние годы появились работы по современным методам обезболивания этого исследования, что требует определения наиболее эффективных видов анестезии.
Таким образом, высокая частота заболевания и показатели смертности указывают на важность и актуальность поиска новых путей раннего выявления РПЖ, чтобы значительно повысить эффективность лечения данной онкопатологии.
Цель исследования Повысить эффективность ранней диагностики рака предстательной железы с помощью новых иммунологических маркеров, производных простатспецифического антигена и модификации методики биопсии предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Определить производное простатспецифического антигена, являющееся наиболее ценным маркером рака предстательной железы, и установить его пороговые значения.
2. Найти предиктор рака предстательной железы, позволяющий оптимизировать выполнение биопсий предстательной железы больным с уровнем простатспецифического антигена от 0 до 10 нг/мл.
3. Изучить и оценить изменения цитокинового статуса у больных раком предстательной железы.
4. Выявить влияние рака предстательной железы на элементы клеточного иммунитета и функциональное состояние фагоцитов и оценить возможности их использования в диагностике этой онкопатологии.
5. Выявить иммунологические маркеры рака предстательной железы и установить их дискриминационные значения.
6. Разработать оптимальную схему биопсии предстательной железы.
7. Определить и разработать наиболее рациональный метод обезболивания мультифокальной биопсии предстательной железы.
8. Разработать новый способ фиксации и хранения гистологического материала, полученного при биопсии предстательной железы, для повышения выявляемости рака предстательной железы и точности стадирования опухолевого процесса. Оценить преимущества нового способа фиксации биопсийного материала в сравнении с существующими методами.
Научная новизна Впервые изучены и проанализированы сравнительные диагностические значения производных простатспецифического антигена, обоснована необходимость их использования в решении вопроса о проведении биопсии предстательной железы. Впервые разработаны и установлены пороговые значения уровня плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны, что дает возможность расширить показания к биопсии предстательной железы у больных с уровнем значений ПСА до 4 нг/мл и избежать биопсий с отрицательным результатом у пациентов с уровнем ПСА до 10 нг/мл.
Впервые подвергнут комплексному анализу иммунологический статус больных раком предстательной железы. Выявлены иммунологические маркеры, этого заболевания. Доказано, что у данной категории больных достоверно повышается число СБ8-лимфоцитов, увеличивается уровень значений у-интерферона, снижаются значения иммунорегуляторного индекса и функциональной активности нейтрофилов.
Доказана высокая эффективность 14-точечной биопсии предстательной железы, разработан и оценен наиболее эффективный метод обезболивания при проведении биопсии предстательной железы.
Впервые разработан и обоснован новый способ фиксации гистологических образцов предстательной железы при проведении мультифокальной биопсии простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), повысивший выявляемость РПЖ в полученных образцах Впервые полученные результаты исследования позволяют представить научное обоснование мероприятий по совершенствованию диагностики заболеваний предстательной железы.
Практическая значимость работы Определены наиболее эффективные диагностические предикторы РПЖ из производных простатспецифического антигена, указаны их пороговые значения. Найдены и изучены показатели иммунного статуса, указывающие на возможность наличия РПЖ. Таким образом, определены иммуномаркеры РПЖ, что ведет к улучшению ранней диагностики этого заболевания.
С целью улучшения переносимости больными биопсии предстательной железы определен наиболее рациональный вид обезболивания данной манипуляции.
Для повышения выявляемости злокачественных очагов в получаемых биоптатах предстательной железы, разработан новый метод фиксации и хранения гистологического материала.
Положения, выносимые на защиту
1. Плотность простатспецифического антигена транзиторной зоны является самым информативным маркером из производных простатспецифический антиген в ранней диагностике рака предстательной железы.
2. Показатели значения плотности простатспецифического антигена позволяют более широко проводить биопсию простаты больным с низким уровнем простатспецифического антигена и уменьшить количество отрицательных биопсий с уровнем простатспецифического антигена до 10 нг/мл.
3. Рак предстательной железы влияет на состояние цитокинового статуса следующим образом: повышается уровень значений лимфоцитов с кластером дифференцировки - CD8 и у-интерферона и снижается уровень показателей иммунорегуляторного индекса. При этом другие показатели цитокинов не меняются.
4. У больных раком предстательной железы изменяются показатели клеточного иммунитета и фагоцитарной активности, что проявляется снижением функциональной активности нейтрофилов, а также сопровождается уменьшением фагоцитарной активности.
5. Существуют пороговые уровни значений иммунного статуса, по которым можно судить о наличии или отсутствии рака предстательной железы.
К таким показателям относятся у-интерферон, количество лимфоцитов с кластером дифференцировки - CD8, тест с нитросиним тетразолием и фагоцитарное число.
6. Диагностическая эффективность стандартной 12-точечной биопсии предстательной железы повышается при заборе материала из дополнительных 2-х точек в транзиторной зоне. Таким образом, 14-точечная биопсия повышает выявление рака предстательной железы и не увеличивает количество осложнений.
7. Проведение многоточечной систематической мультифокальной биопсии предстательной железы целесообразно выполнять под обезболиванием, что снижает болезненность и дискомфорт у больных во время процедуры, а также позволяет проводить сатурационные биопсии. Перипростатическая нервная блокада в зоне верхушки простаты в комбинации с интраректальным введением геля является самым эффективным методом местной анестезии этого исследования.
8. Новый способ фиксации и хранения гистологического материала, полученного при биопсии предстательной железы дает возможность без потери единого слоя среза доставить ткань предстательной железы до исследователя и снижает риск «потери» раковых клеток. В результате повышается выявляемость рака простаты на ранних стадиях, с более точным стадированием онкологического процесса.
Внедрение Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга: больницы Петра Великого, городской многопрофильной больницы №2, Елизаветинской больницы, городского клинического онкологического диспансера. Они представлены в методических рекомендациях и в пособии для клинических ординаторов и врачей-урологов. Материалы диссертации используются в циклах лекций, семинарских занятий со студентами, клиническими ординаторами и курсантами на кафедрах урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и СанктПетербургской государственной медицинской академия последипломного образования.
Апробация работы Материалы диссертации доложены на: III съезде ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2000); V Всероссийской научной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (СПб, 2001); X Российском съезде урологов (Москва, 2002); 871-ом заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С П . Федорова (СПб, 2004); научнопрактической конференции, посвященной 60-летию Победы в Великой отечественной войне (СПб, 2005); научно-практической конференции «Человек и здоровье» (СПб, 2005); научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб, 2007); «EAU 1st North Eastern European Meeting» (Тампере, 2007); «Объединенном иммунологическом форуме» (СПб, 2008); 3-й межрегиональной научно-практической конференции «Доброкачественные новообразования и инфекции в урологии и гинекологии» (2008); 23-м конгрессе европейской ассоциации урологов (Милан, 2008); «EAU 2st North Eastern European Meeting» (Вильнюс, 2008); расширенном заседании проблемной комиссии «Пластическая и неотложная хирургия» и кафедры урологии ГОУВПО СПбГМА им.
И.И. Мечникова (2008).
Публикации По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 14 - в центральных периодических изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, и получена приоритетная справка на изобретение.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 241 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 57 рисунками. Список литературы состоит из 293 источников, из которых 156 иностранных.
Иммунологический статус онкологических больных
Наряду с широко известным и наиболее часто используемым показателем ПСА в литературе ведется активная дискуссия по возможности применения различных иммунологических маркеров для диагностики рака предстательной железы. Ведется научный поиск с целью замены ПСА на более специфичный и не менее чувствительный предиктор этого заболевания.
Поэтому естественно, продолжается поиск биомаркеров РПЖ для повышения диагностической эффективности этого заболевания. В литературе описано огромное количество предлагаемых биомаркеров РПЖ. Это привело к необходимости систематизации накопленных сведений, которую провели сотрудники Национального Института Рака США (NCI) (James V. et al., 2004). Результатом поиска в базах данных PubMed и GeneCards database of human genes стала таблица, содержащая сведения о 91 потенциальном маркере выявления или прогрессии рака предстательной железы. К наиболее перспективным из них, в плане клинического применения, авторы отнесли хро-могранин А; глутатион S — трансферазу 1; простатический антиген стволовых клеток; простатспецифический мембранный антиген и теломеразу — обратную транскриптазу.
Хромогранин А относят к так называемым прогормонам. Данный протеин находится в гранулах большинства эндокринных и нейроэндокринных клеток. Повышенный уровень хромогранина А сыворотки крови является маркером прогрессии и плохим прогностическим признаком у пациентов андроген — независимым раком простаты.
Глутатион S - трансфераза 1 относится к семейству трансфераз, защищающих клеточные мембраны от повреждения свободными радикалами. Определение этого показателя в сыворотке и моче имеет определенный потенциал, как в ранней диагностике рака простаты, так и для мониторинга у пациентов уже получивших лечение.
Простатический антиген стволовых клеток — обнаруживается преимущественно в ткани предстательной железы, оказывает влияние на рост и дифференцировку стволовых клеток. Его диагностическое значение имеет место у пациентов с андроген-независимым раком простаты. Известно, что высокие значения этого показателя свидетельствуют о переходе заболевания в распространенную форму. Эти данные получены путем анализа собственно ткани предстательной железы (Jalkut M.W. et al., 2002). Работы, оценивающие изменение простатического антигена стволовых клеток в периферической крови сегодня носят единичный характер и не позволяют адекватно оценить диагностическую ценность данного маркера (Нага N. et al., 2002).
Простатспецифический мембранный антиген впервые описан в 1987 году. При раке предстательной железы он транслоцируется из цитозоля в клетках нормальной ткани на поверхность клеточной мембраны. Может так же быть обнаружен как в ткани самой железы, так и в периферической крови. Значения простатспецифического мембранного антигена сыворотки значительно выше у пациентов с раком простаты, чем у больных с доброкаче ственной гиперплазией предстательной железы или у тех, у кого рак не выявлен. Этот показатель также может выступать как маркер появления метастазов опухоли (Murphy G.P. et al., 1998). К факторам, препятствующим его применению в скрининге рака простаты, можно отнести высокую частоту ложноположительных результатов, т.е. он нередко повышается у здоровых мужчин и женщин и у пациенток с раком молочной железы. Также затрудняет диагностику то, что его уровень увеличивается с возрастом обследуемых.
Теломераза - обратная транскриптаза не определяется в большинстве тканей в отсутствии злокачественного процесса. Повышение ее активности при раке предстательной железы отмечено в 63-94% случаев (Orlando С. et al., 1998). Описано диагностически значимое изменение теломеразы в ткани и секрете простаты, в моче и семенной жидкости. Тем не менее, говорить о возможности использования данного маркера в клинике сегодня затруднительно. Необходимо проведение дальнейших исследований.
Простатическая кислая фосфатаза — ее повышение в эякуляте и сыворотке больных раком предстательной железы впервые описано W. Kutscher в 1935 г. ПКФ с высокой вероятностью позволяет предсказать наличие распространенных форм заболевания, а у больных с локализованным раком простаты ее уровень повышается лишь в 20% случаев. Данный маркер недостаточно эффективен в диагностике ранних стадий заболевания и сегодня представляет лишь исторический интерес.
Общий простатический секреторный протеин 94 аминокислот был изучен R.K. Namabcde с соавт. (2006) в исследовании случай-контроль, в котором оценивали его значение в сыворотки крови у пациентов с раком простаты и контрольной группы. Также определяли значения ПСА и процента свободного ПСА. Средний его уровень в группе больных был значительно ниже (2,60 нг/мл), чем у пациентов контрольной группы (3,40 нг/мл, р 0,0001).
Авторы пришли к заключению, что у больных с низким уровнем этого показателя повышена вероятность обнаружения рака простаты при биопсии. Определение уровня общего простатического секреторного протеина 94 аминокислот позволяет выделить больных низкодифференцированным раком в случаях, когда данные ПСА малоинформативны (Namabcde R.K. et al., 2006).
Возможность применения для диагностики значения аутоантител при раке предстательной железы так же рассматривается в современной литературе. Определение аутоантител при раке простаты может стать новым биомаркером заболевания. Об этом сообщают результаты недавно проведенных исследований. X. Wang с соавт. (2005, 2006) определяли наличие аутоантител к пептидам, экспрессируемым раковыми клетками предстательной железы. В исследование включены 119 больных раком простаты и 138 пациентов контрольной группы. С помощью 22 пептидов, исследователи выявляли РПЖ со специфичностью 81,6% и чувствительностью 88,2%. Эти показатели превышают точность ПСА, особенно в диапазоне 4—10 нг/мл. Авторы пришли к заключению, что определение аутоантител к белкам, полученным из ткани предстательной железы, может использоваться в качестве скрининг - теста на наличие заболевания (Wang X. et al., 2005; Bradford T.J. et al., 2006). Таким образом, в диагностике злокачественных образований, в том числе и РПЖ, можно использовать свойства иммунной системы реагировать на неопластические изменения в организме. Осмысление значимости иммунной системы в защите от неконтролируемого роста клеток злокачественной опухоли появилось задолго до осознания иммунологических механизмов противоопухолевого иммунитета.
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Методика измерения общего объема и объема транзиторной зоны предстательной железы
ТРУЗИ простаты проводилось при помощи ультразвукового аппарата Sonoace 3200 с частотой датчика 7 МГц. Во время исследования больной лежал на левом боку с подогнутыми коленями (рис. 2.4).
Объем простаты определяли по формуле объема эллипсоида (ширина х длина х высота х 0,52). Ширину (поперечный размер) и высоту (переднезад-ний размер) определяли на поперечном сонографическом срезе простаты при максимальном переднезаднем размере. Высоту определяли на сагиттальном срезе измерением наибольшего расстояния от основания к верхушке железы.
Объем транзиторной зоны измеряли по описанной выше формуле объема эллипсоида, при этом определяли три ее максимальных размера. Соно-графически транзиторная зона обычно отделена от центральной и перифери
ческой зоны отличным по эхогенности слоем фиброзной ткани, четко видимым при ТРУЗИ. Транзиторная зона измерялась на поперечном срезе, начиная с внутренней части капсулы. Переднезаднии размер транзиторнои зоны измерялся от шейки мочевого пузыря, до четко различимой границы между транзиторнои и периферической зонами. Базальноапикальный размер транзиторнои зоны измеряли на сагиттальном срезе от внутренней части капсулы до четко видимой границы транзиторнои зоны около семенного бугорка. Методика измерения объема транзиторнои зоны предстательной железы представлена на рис. 2.9; 2.10.
Все данные ТРУЗИ и другие измерения анализировались двумя урологами, которые работали со статическими картинами для измерения объема простаты и транзиторной зоны, не видя пациента и не присутствуя при ТРУЗИ ПЖ.
Плотность ПСА вычислялась путем деления значения ПСА на общий объем предстательной железы (ППСА — ПСА / V ПЖ). При вычислении плотности ПСА транзиторной зоны производили деления значения ПСА на объем транзиторной зоны (ППСА = ПСА / V ТЗ ПЖ).
Статистическое сравнение двух подгрупп - с раком предстательной железы и отсутствием РПЖ при наличии доброкачественной гиперплазии предстательной железы - проводилось с использованием критерия Стьюден-та. Корреляция рассчитывалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона и дисперсионного анализа. Непрерывная переменная оценивалась с помощью одномерного и многомерного логистического регрессивного анализа. Характеристические кривые строились для демонстрации чувствительности и специфичности ПСА, плотности ПСА и плотности ПСА транзиторной зоны. Характеристические кривые иллюстрируют взаимосвязь между чувствительностью и специфичностью, наглядно показывая истинно-положительные результаты (чувствительность) в сравнении с ложно-положительными (1 минус специфичность) результатами. Чем ближе характеристическая кривая к верхнему левому краю графика и больше площадь под кривой, тем лучше тест.
Статистический анализ различных площадей под кривой проводили с помощью теста МакНемара.
Вторая группа больных (п=126) была набрана для анализа изменений иммунного статуса, характерных для рака предстательной железы, а также для выяснения вопроса о том, как уровень интерлейкинов соотносится с наличием рака предстательной железы при первичной биопсии. У всех больных этой группы дополнительно изучали гематологические и биохимические параметры.
Было обследовано 126 больных обратившихся в клинику с показаниями биопсии предстательной железы, у 46 пациентов (37,6%) был диагностирован рак, у 80 пациентов (63,5%) рак не был обнаружен.
У всех обследуемых пациентов этой группы отсутствовала патология иммунной системы, онкологические заболевания другой локализации, воспалительные процессы в стадии обострения, а так же заболевания, в патогенезе которых ведущую роль отводят изменениям в иммунной системе. Каждому пациенту была проведена 12-точечная биопсия ПЖ под контролем ТРУЗИ с последующим гистологическим анализом образцов.
Забор крови производился за день до биопсии из локтевой вены. Кровь брали в три центрифужные пробирки и микровету. В микровету брали кровь для определения гематологических показателей на автоматическом анализаторе (количество гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание нейтрофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, эо-зинофилов и эритроцитарные индексы).
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) определяли рутинным методом.
В первую сухую центрифужную пробирку брали 5 мл крови, которая затем центрифугировалась, а в полученный сыворотке определяли следующие биохимические параметры: белок общий (г/л), ACT (Ед/л), АЛТ (Ед/л), сахар (ммоль/л), калий (ммоль/л), креатинин (мкмоль/л), мочевина (ммоль/л).
Во вторую сухую центрифужную пробирку перед взятием крови наливали 0,5 мл разведенного 1:10 гепарина, а затем в пробирку добавляли 4,5 мл крови обследуемого пациента, данный образец крови забирался для определения иммунограммы. в которую входили следующие параметры.
Зависимость чувствительности и специфичности от диагностического значения плотности простатспецифического антигена и плотности простатспецифического антигена транзиторной зоны предстательной железы
Если предположить, что диагностическое значение ППСА -з 0,10 нг/мл/см и не принимать во внимание уровень ПСА, то чувствительность ППСА составит 89,7%, а специфичность - только 58,1%. Если исполь зовать в качестве диагностического значения уровень ППСА, равный 0,15 нг/мл/см3 у пациентов с ПСА от 4 до 10 нг/мл, то будет пропущено 25% случаев рака и выполнено 40% отрицательных биопсий. У 16 пациентов с уровнем ПСА ниже 4 нг/мл был обнаружен рак. Среднее значение ППСА у них составило 0,06 нг/мл/см , в этой группе не было пациентов со значения о ми ППСА, большими 0,15 нг/мл/см . Это значение использовал как норму ППСА WJ. Catalona et al. (1991).
Среднее значение ППСАТЗ составило 1,04 ± 0,70 и 0,2 ±0,14 нг/мл/см3 у пациентов с ДГПЖ и РПЖ соответственно (р 0,0001). Комбинация характеристических кривых с этими значениями позволяет нам определить диагностическое значение ППСАТЗ как 0,35 нг/мл/см3. Это значение мы считаем нормой для ППСАТЗ.
При данном пороговом значении чувствительность и специфичность ППСАТЗ для выявления рака были 89,7% и 93,2% соответственно. Если за диагностическое значение ППСА будет принято 0,15 нг/мл/см , то рак будет пропущен у 60 (34,1%) из 176 пациентов по сравнению с 18 (10,2%) из 176 пациентов при диагностическом значении ПСАТЗ 0,35 нг/мл/см3 (р 0,0001). ППСАТЗ позволяет выявить рак у 8 (50%) из 16 больных с уровнем ПСА ниже 4 нг/мл, в то время как ППСА (в среднем 0,06 нг/мл/см ) была неэффективна во всех случаях при диагностическом значении 0,15 нг/мл/см .
Уровень ППСАТЗ (нг/мл/см3) в сравниваемых группах представлен на рис. 3.4.
У пациентов с ППСА от 0,10 до 0,20 нг/мл/см и подтвержденным РПЖ в большинстве случаев значения ППСАТЗ были подозрительными и состав з
ляли в среднем 0,80 нг/мл/см , что указывало на наличие рака предстательной железы. Напротив, у пациентов с ДГПЖ и пороговой ППСА почти всегда значения ППСАТЗ поднимались до нормального уровня (в среднем 0,20 нг/мл/см ).
Средний уровень ППСАТЗ (нг/мл/см3) у больных с ППСА от 0,10 до -3 0,20 нг/мл/см представлен на рис. 3.5. В группе с этими значениями ППСА (от 0,10 до 0,20 нг/мл/см3) только у двух пациентов с ДГПЖ (2,7%) ГШСАТЗ превышала 0,35 нг/мл/см3, и у 4 пациентов с подтвержденным РПЖ (5,7%) значение этого параметра было а ниже 0,35 нг/мл/см . У 72 пациентов с нормальным ПРИ и наличием рака предстательной железы среднее ПСА равнялось 7,03 ± 0,39 нг/мл, ППСА - 0,23 ± 0,02 нг/мл/см , а а значение ГШСАТЗ было равно 1,10 ± 0,14 нг/мл/см (стандартная ошибка), что подтверждает значение 0,35 нг/мл/см3 для ГШСАТЗ, как пороговое для рака простаты.
У 36 пациентов с раком, нормальным ПРИ и ППСА от 0,10 до 0,20 нг/мл/см3 в среднем ППСА составляла 0,13 ± 0,01 нг/мл/см3, в то время как значение ППСАТЗ было заметно повышенным, в среднем 0,69 ±0,10 нг/мл/см3.
Логистический регрессионный анализ в прогнозировании связи между РПЖ и ПРИ, показателями ПСА, ППСА и ППСАТЗ подтвердил, что ППСАТЗ - наиболее значимый и показательный прогностический фактор (р 0,0001). Характеристическая кривая отчетливо демонстрирует, что в изученной группе ППСАТЗ является более надежным прогностическим фактором, чем ППСА.
Площадь под характеристической кривой ППСАТЗ была 94,6%. Площадь под характеристической кривой для ППСА была 76,3% в группе с ПСА 0,25-10,0 нг/мл и 69,7% в группе с ПСА 4,0-10,0 нг/мл. Тест Мак-Немара показал, что разница в площадях под характеристической кривой статистически достоверно отличается для ППСА и для ППСАТЗ (р = 0,001 и р = 0,001 соответственно).
Значения характеристических кривых для различных дискриминационных значений ППСА и ППСАТЗ представлены на рис. 3.6.
Наконец, для сравнения используем возрастоспецифические уровни ПСА, описанные J. Oesterling et al. (1996), для диагностики рака ПЖ, разделив пациентов на группы 50-59 лет (п = 48), 60-69 лет (n = 156) и 70-79 лет (п=100). Чувствительность была 91,6%, 81,2% и 57,7% соответственно, а специфичность - 25,0%, 48,2% и 74,2% соответственно. Используя показатель ППСАТЗ в тех же группах мужчин, чувствительность была 91,6%, 87,5% и 88,4% соответственно, а специфичность - 92,8%, 88,8% и 91,6% соответственно.
Оценка уровня иммуноглобулинов у больных раком предстательной железы и доброкачественной гиперплазией простаты
Так же между группами был проведен анализ уровня иммуноглобулинов. Обращает на себя внимание уровень иммуноглобулина-А, который имел распределение, отличное от нормального. Медиана его уровня была выше в группе пациентов без РПЖ (2,0 г/л против 1,9 г/л в группе с РПЖ), однако данное различие статистически недостоверно. Средние значения иммуногло-булинов-М и -G практически не отличались в сравниваемых группах.
Средний уровень циркулирующих иммунных комплексов был несколько выше в группе пациентов с РПЖ (107,5 Ед против 92,19 Ед во второй группе), различия не носили статистически достоверный характер.
При анализе уровней интерлейкинов в двух группах была отмечена тенденция к возрастанию уровня интерлейкина-2 в группе пациентов с РПЖ. Так, уровень значений интерлейкина-2 был равен 635,9 ± 106,5 пг/мл в группе пациентов с РПЖ, что в 2 раза выше в исчислении средних значений и в 3 раза был выше в медианах по сравнению с группой больных без рака предстательной железы, где уровень значений интерлейкина-2 был соответственно 369,1 ±72,4 пг/мл. Несмотря на то, что на первый взгляд имелись такие значимые различия, разброс значений был слишком велик и результат оказался статистически не достоверным. Кроме того, и медианы уровня интер лейкина-10 не отличались в этих двух группах: 0,01 пг/мл (25-й процентиль равен 0,01 пг/мл; 75-й процентиль - 8,21 пг/мл) в группе больных с РПЖ и 0,01 пг/мл (25-й процентиль — 0,01 пг/мл; 75-й процентиль — 0,01 пг/мл) в группе без рака простаты. Однако среднее значение было многократно выше в группе больных без РПЖ. При анализе уровня интерферона-а наблюдаются более высокие значения медианы и среднего в группе пациентов с раком простаты. Так, значения медианы в группе с РПЖ равнялись 11,2 пг/мл (25-й процентиль - 4,8 пг/мл; 75-й процентиль - 11,2 пг/мл), в то время как в группе больных без РПЖ этот показатель был равен 5,9 пг/мл (25-й процентиль - 3,9 пг/мл; 75-й процентиль - 5,9 пг/мл). Медиана значений фактора некроза опухоли - а совпадала в обеих группах. Среднее значение в группе пациентов с раком предстательной железы было в 2 раза ниже, чем в группе без РПЖ. Все описанные выше различия групп по уровням интерлейкинов не носили статистически значимый характер, как при использовании параметрических, так и при использовании непараметрических критериев. На рис. 4.11; 4.12 представлены данные уровней значений интерлейкина-2 и интерферона-а в сравниваемых группах пациентов.
Следует отметить двукратное возрастание уровня у-интерферона у пациентов с раком, и этот показатель статистически достоверно различался при использовании параметрического критерия Стьюдента (р=0,041) (критерий Манна-Уитни р=0,260). Медиана уровня у-интерферона у пациентов с раком была 3,76 (25 и 75 процентили были 0,02 и 13,31 соответственно). Медиана уровня у-интерферона у пациентов, у которых рак простаты не обнаружили, была равна 2,1 (25 и 75 процентили были 0,01 и 6,48 соответственно).
Вернемся к описанному выше снижению функциональной активности фагоцитоза при РПЖ, наиболее ярко это проявилось в НСТ-тесте и в снижении фагоцитарного числа (Р 0,05), что логично связано со сниженной противоопухолевой защитой у больных с онкологическим процессом в предстательной железе. При этом также можно вывести критическое значение НСТ-теста, которое будет равно 18%, выше этого значения мы не обнаруживали РПЖ у обследуемых пациентов. Эти данные представлены нарис. 4.15.
У одного пациента при нормальном значении ПСА - 3,29 нг/мл был выявлен РПЖ, при этом значение НСТ-теста было ниже нормы и равнялось 6, что по нашему мнению является хорошей иллюстрацией помощи оценки иммунного статуса в диагностике РПЖ.
На рис. 4.17 и 4.18 представлены данные значений НСТ - теста и фагоцитарного числа в сравниваемых группах.
Нами была рассчитана корреляция между уровнями интерлейкинов и показателями функционального состояния фагоцитов. Статистически значимой связи между этими показателями не выявлено.
Повышение числа СЭ8-лимфоцитов и снижение иммунорегуляторного индекса у больных с РПЖ статистически достоверно. Также статистически достоверно различие уровней у-интерферона в сравниваемых группах, который выше у пациентов с раком простаты, выявленным в результате первичной биопсии.
Полученные данные позволяют сделать вывод об изменении статуса интерлейкинов в сыворотке крови и снижении функциональной активности фагоцитоза у пациентов с раком предстательной железы.
На основании полученных данных мы можем утверждать, что происходит не просто неизмеряемое изменение иммунного статуса при РПЖ, а указать конкретные параметры, которые достоверно изменяются при этой патологии. Такими параметрами являются: у-интерферон, количество CD8 лимфоцитов, НСТ-тест и фагоцитарное число. Это свойство иммунитета может позволить нам использовать его как маркер рака предстательной железы в сочетании со стандартными исследованиями.
Учитывая сложность диагностики РПЖ в интервале ПСА от 0 до Юнг/мл, целесообразно применять вышеперечисленные показатели иммунного статуса в дифференциальной диагностике рака предстательной железы. Особенно ценность метода возрастает при использовании значении ППСАТЗ и иммунологических показателей в решении вопроса о целесообразности выполнения биопсии предстательной железы при значении ПСА от 0-4 нг/мл и от 4 до 10 нг/мл.
