Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика рака предстательной железы. роль ультразвуковых методов (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология рака предстательной железы 11
1.2. Скрининговые методы диагностики рака предстательной железы 12
1.2.1. Пальцевое ректальное исследование 12
1.2.2. Определение простатического специфического антигена 13
1.2.3. Ультразвуковое исследование (УЗИ) 14
1.2.3.1 Виды ультразвукового исследования предстательной железы 14
1.2.3.2. Эхоструктура предстательной железы (зональная анатомия) 15
1.2.3.3. Эхографическая картина рака предстательной железы 17
1.2.3.4. Визуализация сосудов (допплеровское картирование) 21
1.2.4. Трансректальная биопсия предстательной железы 33
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методов диагностики рака предстательной железы (материал и методы исследования) 42
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов 42
2.2. Характеристика методов диагностики и оперативного лечения рака предстательной железы 44
2.2.1. Лабораторные методы исследования 45
2.2.2. Ультразвуковые методы исследования 46
2.2.2.1. Исследование в режиме серой шкалы 48
2.2.2.2. Исследование в режиме допплеровского картирования 49
2.2.3. Трансректальная пункционная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением 52
2.2.3.1. Методика проведения трансректальной мультифокальной биопсии 53
2.2.3.2. Особенности методики трансректальной мультифокальной биопсии в сочетании с прицельной под допплеровским наведением 56
2.3. Оперативное лечение пациентов 57
2.4. Методы морфологических исследований 58
2.4.1. Оценка материалов биопсии 58
2.4.2. Порядок гистологического исследования биоптатов 59
2.4.3. Гистоморфологическая характеристика рака предстательной железы 60
2.4.4. Оценка материала после радикальной простатэктомии 61
2.4.5. Морфометрическое исследование гистологических препаратов 62
2.5. Характеристика методов статистической обработки результатов исследования64
Глава 3. Результаты обследования больных 65
3.1. Общая характеристика результатов обследования пациентов 65
3.2. Изменения предстательной железы, выявленные с помощью пальцевого ректального исследования 65
3.3. Уровень простатического специфического антигена у обследуемых больных.. 67
3.4. Изменения в предстательной железе, выявленные с помощью ультразвукового исследования 70
3.4.1. Исследование в режиме серой шкалы 70
3.4.1.1. Эхоструктура предстательной железы 70
3.4.1.2. Определение объема предстательной железы 73
3.4.1.3. Характеристика контуров железы 75
3.4.2. Исследование в режиме допплеровского картирования 76
3.4.2.1. Симметричность кровотока 78
3.4.2.2. Наличие гиперваскулярных очагов 80
3.4.2.3. Выявление перфорирующих капсулу сосудов 83
3.4.2.4. Визуализация сосудисто-нервных пучков 84
3.4.2.5. Исследование в режиме импульсной допплерографии 85
Глава 4. Результаты морфологического исследования предстательной железы 89
4.1. Результаты мультифокальной биопсии 89
4.2. Результаты прицельной биопсии 92
4.2.1. Биопсия патологических очагов у пациентов I группы 92
4.2.2. Биопсия фокусов патологической васкуляризации у пациентов П группы.. 94
4.2.3. Биопсия сосудисто-нервных пучков 104
4.3. Оценка стадирования РПЖ по результатам инвазивной диагностики и оперативного лечения больных 107
4.4. Определение плотности микрососудов по данным морфологического исследования 111
4.5. Диагностическая информативность методов ультразвуковой диагностики 116
Глава 5. Разработка математической модели диагностики рака предстательной железы 119
Глава 6. Обсуждение результатов 127
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Скрининговые методы диагностики рака предстательной железы
- Характеристика методов диагностики и оперативного лечения рака предстательной железы
- Изменения предстательной железы, выявленные с помощью пальцевого ректального исследования
- Биопсия патологических очагов у пациентов I группы
Введение к работе
Актуальность исследования.
Рак предстательной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований. По приросту заболеваемости рак простаты занимает лидирующее место среди онкологических заболеваний (в 2004 году прирост составил 44,2%) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). За первое полугодие 2007 года число вновь диагностированных злокачественных опухолей предстательной железы в США, по данным American Cancer Society, составило 218 890 человек, что является лидирующим показателем среди новообразований различной локализации (Cancer facts & figures, 2007).
Трудности ранней диагностики, связанные с недостатками существующих методов, стимулируют поиск новых, более совершенных диагностических критериев. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, проблема раннего выявления аденокарциномы предстательной железы остается весьма актуальной. В частности, среди вновь выявленных больных в Московской области, большинство (42,3%) составляют пациенты со стадией ТЗ (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). По показателю выявления больных на стадии локализованного процесса (Т1-Т2) Московская область (35,3%) пока отстает от Ленинградской (55,7%).
Совершенствование ультразвуковой диагностики рака предстательной железы связано в первую очередь с внедрением в практику допплерографических методов. Однако, как показала многолетняя практика, эти методы также не лишены недостатков. В частности, классический признак рака простаты, выявленный в конце прошлого столетия, - «гиперваскулярный очаг», - в работах последних лет все чаще позиционируется как недостаточно специфичный (Jeffrey С, et al., 2001, Hal-pern E.J., et al., 2003). Авторами установлено, что повышение васкуляризации может быть связано и с воспалительными изменениями в железе. До сих пор отсутствуют четкие и однозначные дифференциально-диагностические критерии измене-
7 ний при раке предстательной железы, способные с большой долей вероятности указывать на злокачественный процесс. Поэтому, поиски признаков, позволяющих с высокой точностью судить о характере процесса в предстательной железе по данным ультразвукового исследования, продолжаются и сегодня. Важными остаются вопросы определения местного распространения злокачественного процесса на дооперационном этапе. Исследования в этом направлении неоднозначны (Кис-лякова М.В., 2001, Евтушенко Е.В., 2004) и часто основываются на методах еще не получивших распространения в повседневной практике (трехмерная ангиография). Кроме того, требуют подтверждения важные результаты исследований некоторых авторов (Shigeno К., et al., 2003, Wilson N.M., et al., 2004), утверждающих, что ультразвуковая картина при допплеровском картировании может отражать процессы ангиогенеза в опухолевой ткани.
Таким образом, наличие многочисленных публикаций подтверждает неослабевающий интерес к проблеме ранней эффективной диагностики аденокарци-номы предстательной железы с применением новых ультразвуковых технологий. Многие нерешенные вопросы сегодня продолжают обсуждаться, что потенцирует проведение все новых исследований в данном направлении. Цель исследования.
Повысить эффективность раннего выявления рака предстательной железы при биопсии под контролем ультразвукового исследования с применением доп-плеровского картирования, улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы.
Задачи исследования. 1. Сравнить возможности трансректальной биопсии предстательной железы под контролем допплеровского картирования с мультифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы в ранней диагностике рака простаты.
Оценить возможности прицельной биопсии предстательной железы под контролем допплеровского картирования в стадировании аденокарцино-мы и улучшить результаты лечения больных с данной патологией.
Определить плотность микрососудов в зонах гиперваскуляризации по данным морфологического исследования и выявить косвенные признаки, характеризующие неоангиогенез по данным допплеровского картирования.
Разработать математическую модель диагностики рака предстательной железы.
Научная новизна.
На большом клиническом материале, определены возможности прицельной биопсии патологических очагов под контролем допплеровского картирования в сравнении с прицельной биопсией в режиме серой шкалы и результатами муль-тифокальной биопсии в ранней диагностике рака простаты.
Оценены возможности допплеровского картирования в определении местного распространения злокачественного процесса.
Определена корреляционная связь между параметрами допплерографиче-ской оценки неоангиогенеза в зоне опухоли и данными морфометрического исследования материала после радикальной простатэктомии.
Разработана и внедрена в практику математическая модель диагностики рака предстательной железы. Доказана ее эффективность в клиническом применении.
Практическая значимость исследования.
Разработаны критерии ранней диагностики рака предстательной железы на основании результатов биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме серой шкалы и с применением допплеровского картирования.
Предложена методика сочетанной биопсии (прицельной под допплеров-ским наведением и мультифокальной) для повышения эффективности ранней до-операционной диагностики рака предстательной железы.
Выявлены закономерности изменения сосудистой архитектоники предстательной железы при нелокализованном злокачественном процессе.
Определены критерии оценки степени развития микрососудов в фокусах опухоли по данным допплерографической диагностики.
Математическая модель диагностики аденокарциномы простаты позволяет успешно применять ее в клинической практике.
Положения, выносимые на защиту:
Биопсия под контролем допплеровского картирования более эффективна в ранней диагностике рака предстательной железы по сравнению с мультифокальной и прицельной биопсией с использованием режима серой шкалы.
Выполнение прицельной биопсии под контролем ультразвукового исследования в режиме цветового и энергетического допплера повышает эффективность определения местного распространения опухоли.
Изменения в области предстательной железы, выявленные при допплеров-ском картировании, могут отражать очаги неоангиогенеза в опухолевой ткани.
Предложенная математическая модель диагностики рака предстательной железы позволяет повысить эффективность раннего выявления аденокарциномы предстательной железы.
Внедрение в практику.
Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, в урологическом центре 5 Центрального военного Клинического госпиталя ВВС и урологических
10 отделениях госпиталей МО РФ при обследовании пациентов с подозрением на рак предстательной железы.
Апробация и реализация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (г. Санкт-Петербург, 2003г); Юбилейной Научной Конференции Молодых ученых Северо-Западного региона (г. Санкт-Петербург, 2004г); XXXV и XXXVI Научно-практических конференциях врачей 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, 2005, 2006). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений и их анализа, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 57 рисунками, включающими 34 эхограммы. Библиографический указатель включает 192 работы, из них 41 отечественных и 151 зарубежных публикаций.
Скрининговые методы диагностики рака предстательной железы
Для пальпируемых опухолей ПРИ является «золотым стандартом» из-за доступности и распространенности метода (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998). При гистологическом исследовании биоптата узлового образования предстательной железы, выявленного при ПРИ, в 40-50% находят рак (Бухар-кин Б.В., Подрегульский К.Э., 1999). J. McNeal и др. (1989) сообщили, что опухоль размерами 1,1 см., развивающаяся в ткани железы, во многих случаях не могла быть найдена с помощью ПРИ. Кроме того, по данным некоторых исследований, 25% опухолей периферической и центральной зон расположены кпереди от семенного холмика и не пальпируются. Примерно 15-20% аденокарцином, растущих из транзиторной зоны, вследствие их переднего расположения, также не определяются пальпаторно (Clements R., 2001, McLeary R.D., 1992, Langer J.E., 1999). Следовательно, необходимо дополнительно использовать более надежные методы выявления рака ПЖ. 1.2.2. Определение простатического специфического антигена.
Исследования многих авторов (Schroder F.H., et al., 2001, Luboldt H.J., et al., 2001, Rigatti P., Schulman C, 2002) позволяют считать, что из лабораторных методов важнейшим является определение в сыворотке крови ПСА. Определение ПСА - эффективный метод выявления рака предстательной железы при массовых обследованиях, диагностическая ценность которого возрастает при его использовании в сочетании с ПРИ (Бухаркин Б.В., Подрегульский К.Э., 1999, Benson М.С., et al., 1992). Нормальной считается величина ПСА, равная 4,0 нг/мл. Указанный уровень принят на основании исследования, показавшего, что только у 0,5% мужчин с уровнем ПСА менее 4 нг/мл может быть выявлен рак предстательной железы (Лоран О.Б., и др., 1999). По данным WJ. Catalona и др. (1991), до 27% пациентов имеют риск рака простаты при величине ПСА от 4 до Юнг/мл. Определенные трудности представляет и диагностика рака простаты при уровне ПСА в диапазоне от 10 до 20 нг/мл. Частота ракапростаты при нормальных данных пальцевого ректального исследования и уровне ПСА от 4 до 15 нг/мл составляет до 37% (Пушкарь Д.Ю., 2002). Определение ПСА в диагностике рака предстательной железы отличается высокой чувствительностью, но, к сожалению, низкой специфичностью (Mitchell I.D., et al., 2001, Gretzer M.B., et al., 2003), так как уровень ПСА повышается также при некоторых других заболеваниях предстательной железы (Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., 1999, Partin A.W. et al., 1996, Veltman J., et al., 2002). В частности, отмечено повышение ПСА при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатите (Матвеев Б.П., и др, 2003), при массаже простаты, недавней эякуляции. В настоящее время продолжаются работы над поиском и внедрением в практику новых, более чувствительных, специфичных и прогностически эффективных маркеров рака простаты. исследование (УЗИ).
Учитывая вышесказанное, важным представляется использование методов визуализации в диагностическом алгоритме при раке предстательной железы. Среди лучевых методов при скрининге рака предстательной железы большое распространение получили ультразвуковые методы исследования. УЗИ предстательной железы может выполняться по двум методикам: сканирование из надлобковой области (трансабдоминальное) и трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Трансабдоминальное исследование является первым этапом комплексного ультразвукового исследования органов малого таза, однако, оно не всегда эффективно в распознавании очаговых изменений простаты (Харченко В.П., Котляров П.М., 2002, Гогуа Н.В., и др., 2006) и для качественной визуализации простаты используется не часто. Поэтому при подозрении на рак предстательной железы желательно выполнять трансректальное УЗИ полостным датчиком (рис. 1). При этом ультразвуковой датчик подводится почти в полное соприкосновение с предстательной железой, а слизистая прямой кишки, будучи тонкой и нежной структурой, служит легким барьером, не способным исказить получаемую информацию.
Характеристика методов диагностики и оперативного лечения рака предстательной железы
Лабораторное исследование крови включало общий и биохимический анализы, определение электролитного состава сыворотки крови (определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчёт лейкоци тарной формулы и скорости и скорости оседания эритроцитов проводили по общепринятой методике); клинический анализ мочи.
Биохимическое исследование крови, отражающее состояние основных органов и систем, выполнялось на автоанализаторе "Spectrum" (США). Основное внимание обращалось на показатели азотистого обмена (креатинин, азот мочевины), электролиты крови (калий, натрий, хлор, кальций), а также маркер рака предстательной железы (простатический специфический антиген).
Определение уровня простатического специфического антигена.
Определение простатического специфического антигена проводилось всем пациентам. Учитывая, что показатель ПСА имеет низкую специфичность, исследование проводили до, или не ранее чем через 7 дней после, пальцевого ректального исследования предстательной железы, трансректального ультразвукового исследования. Кроме того, учитывая возможное влияние эякуляции на уровень антигена, последний определялся не ранее чем через 3 суток после семяизвержения. Исследование уровня ПСА проводилось с помощью иммуноферментного метода, используя тест-систему «Chiron-Diagnostics», с помощью набора реактивов, предназначенных для радиоиммунного анализа. Нижний предел чувствительности метода составлял 0,01 нг/мл. «Патологическим» считали уровень ПСА выше 4,0 нг/мл. Пациентам с повышенным уровнем ПСА выполняли биопсию предстательной железы. Пациенты обеих исследуемых групп были условно поделены на 3 подгруппы по уровню ПСА: в первую подгруппу вошли пациенты с уровнем ПСА в пределах «серой зоны» - от 4,0 нг/мл до 10,0 нг/мл, вторая подгруппа включала в себя пациентов с уровнем ПСА от 10,1 нг/мл до 20,0 нг/мл, пациенты третьей подгруппы имели значения ПСА выше 20,1 нг/мл.
Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование предстатель- ной железы трансректальным методом. Показания и противопоказания к ульт развуковому исследованию предстательной железы. Учитывая, что УЗИ в настоящий момент является наиболее доступным, относительно недорогим и практически безвредным методом инструментального исследования ПЖ, показания к его проведению могут быть максимально широкими. В нашем исследовании показаниями для трансректальной сонографии служили: повышение уровня ПСА выше 4,0нг/мл и изменения, выявленные при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы. Таким образом, исследованию подвергались все пациенты. Противопоказаниями к проведению трансректального исследования являлись выраженные заболевания прямой кишки и анального отверстия, препятствующие введению датчика.
Подготовка к исследованию. Обычно особой подготовки для выполнения ультрасонографии не требовалось. Вся подготовка больного к исследованию заключалась в наполнении мочевого пузыря до появления умеренных позывов к мочеиспусканию, что обычно происходит при объеме мочи около 150 мл. Всем пациентам перед проведением ТРУЗИ выполняли очистительную клизму в день исследования.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) проводилось на аппаратах Siemens Sienna и Antares с использованием многоплоскостного (мультипланового) датчика с частотой 7,5 МГц в режимах серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования и триплексном режиме. Пациент располагался на кушетке на левом боку с согнутыми и приведенными к животу коленями. На сканирующую поверхность наносили гель. На датчик одевался презерватив, затем он смазывался гелем и вводился на глубину 6-7 см. Ориентиром глубины введения являлась визуализация основания железы, мочевого пузыря и семенных пузырьков. Исследования проводились одним специалистом-радиологом в присутствии уролога.
Изменения предстательной железы, выявленные с помощью пальцевого ректального исследования
Основными пальпаторными признаками, подозрительными на злокачественный процесс, являлись очаги уплотнения в ткани железы различного размера, а также асимметрия предстательной железы. Очаги имели «хрящевидную» плотность. Пальцевое ректальное исследование пациентов выявило следующие изменения: пальпируемые очаги повышенной плотности определялись у 73 человек (22,9%), у 22 пациентов (6,9%) железа была однородно «хрящевидной» плотности. Асимметрия простаты определялась у 47 (14,7%) исследуемых. Пальпаторные изменения у пациентов I группы: очаги пальпировались у 46 пациентов (33,5%), во II группе - у 27 пациентов (14,9%). Асимметрия железы определялась у 18 пациентов I группы (13,1%) и 29 (16,0%) больных группы П.
Известно, что наличие однородной «хрящевидной» плотности предстательной железы, с неопределяющимися пальцем наружными границами, может свидетельствовать о нелокализованном онкологическом процессе. Кроме того, неподвижность слизистой оболочки прямой кишки над предстательной железой, невозможность ее смещения, также может быть признаком экстракапсулярной экстензии опухоли. Однородная «хрящевидная» плотность определялась у 14 (10,2%) пациентов I группы и 8 обследуемых II группы (4,4%). Смещение слизистой прямой кишки над простатой не было возможно в I группе - у 2 (1,4%) пациентов, во II группе - у 1 больного (0,5%).
Таким образом, уже на этапе первичного осмотра на основании пальпаторных данных можно было заподозрить злокачественный процесс в предстательной железе у 66 пациентов (48,1%) I группы и 76 (41,9%) больных II группы. Но соответствовали ли эти находки злокачественному поражению предстательной железы? Чтобы получить ответ на этот вопрос, нами была изучена связь подозрительных пальпаторных изменений в предстательной железе с наличием рака в них. Установлено, что у 97 пациентов из 318 обследуемых (30,5%), пальпаторные изменения соответствовали наличию аденокарциномы в них. У 115 пациентов без пальпаторных изменений в простате, аденокрцинома не была обнаружена. В то же время, у 61 (19,1%) пациента без изменений в простате, при последующей биопсии, выявлен рак.
Из данных таблицы 5 видно, что почти у 20% пациентов с отсутствием пальпаторных данных при физикальном исследовании, при дальнейшем обследовании нами был диагностирован рак предстательной железы. В тоже время, при анализе связи пальпаторных изменений с морфологическими определено, что между этими признаками существует корреляция (критерий % Пирсона = 47,99, df= 6, р 0,001).
В целом, полученные результаты согласовывались с существующими литературными данными.
Уровень простатического специфического антигена у обследуемых больных ПСА и в настоящее время остается маркером рака предстательной железы, несмотря на то, что в литературе все чаще высказываются мнения о низкой его специфичности. В нашем исследовании мы использовали общепринятый скрининговый пороговый уровень в 4,0 нг/мл как показание для проведения диагностического поиска. Зависимость уровня ПСА от объема предстательной железы нами исследована не была, так как не определялась задачами работы. Уровень ПСА оценивался в группах отдельно. Пациенты обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от уровня ПСА. Нами были выделены 3 уровня ПСА: 4,1 - 10,0 нг/мл, 10,1 - 20,0 нг/мл, более 20,1 нг/мл (табл. 6).
Полученные данные демонстрируют относительную однородность показателей распределения пациентов в зависимости от уровня ПСА в обеих исследуемых группах (наибольшее представительство пациентов с уровнем ПСА в, так называемой, «серой зоне», от 4,1 до 10,0 нг/мл, а также при уровне до 20,0 нг/мл, относительно небольшое количество больных с ПСА выше 20,0 нг/мл).
При сравнении двух исследуемых групп по показателю уровня ПСА нами были использованы медиана и интерквартильный размах (Me [СЬ5%; Q75%])- Это обусловлено тем, что проверка эмпирического распределения данного параметра на согласие с законом нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова показала достоверное различие (р 0,05). Проверялась статистическая гипотеза о различии показателя в рассматриваемых группах больных с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test). Данный критерий обладает хорошей мощностью и позволяет обнаружить различия между двумя независимыми выборками преимущественно по центральной тенденции.
Биопсия патологических очагов у пациентов I группы
Пациентам I группы, при выявлении патологических очагов в ткани железы, проводилась их прицельная биопсия. Характеристика обнаруженных изменений в эхоструктуре железы была дана нами в предыдущей главе. В настоящем разделе остановимся на результатах прицельной биопсии выявленных очагов. Как известно из главы 3, нами определены очаги различной эхогенности у 227 пациентов из 318, у 187 из них обнаружены гипоэхогенные очаги. Однако, прицельная биопсия этих очагов проводилась только пациентам I группы (94 человека). Проводилась прицельная биопсия не только гипоэхогенных, но и ги-пер- и изоэхогенных очагов. Результаты этих исследований представлены в таблице 18 и рисунке 49.
Как видно из таблицы 18, в результате прицельной биопсии 115 фокусов сниженной эхогенности в 45,2 % (в 52 из 115) была выявлена злокачественная их природа. В 24,4 % (28 очагов из 115) очаги были аденоматозного происхождения. Примерно столько же (23,5 %) обнаружено воспалительных изменений в ткани простаты. Таким образом, нами подтвержден факт, что наличие гипоэхо генного очага может свидетельствовать о возможном злокачественном его происхождении. Несмотря на это, необходимо помнить, что подобные очаги часто имеют и доброкачественное происхождение.
Большинство очагов повышенной эхогенности, по нашим данным, имело доброкачественную природу: у пациентов обнаруживали аденому и простатит. Однако, в 19,5 %, нами были получены столбики ткани с наличием в них аде-нокарциномы простаты (рис. 49).
При выявлении изоэхогенных фокусов ткани и дальнейшей их биопсии, в большинстве случаев выявлялся простатит (50,0 %). С неожиданно высокой частотой нами была выявлена аденокарцинома в таких очагах (30,0 %), что может быть фактором, подтверждающим большое значение выявления подобных фокусов в ткани простаты при ультразвуковой диагностике. Значения суммы Глисона в нашем исследовании при прицельной биопсии чаще всего варьировали от 4 до 5 (53 столбика ткани из 63 с аденокарциномой простаты).
Наличие прорастания капсулы по данным прицельной биопсии гютоэхо-генных очагов выявлено в 18 столбиках (34,6 %) из 52 с наличием рака предстательной железы. Этот показатель превысил данные, полученные при муль тифокальной биопсии (нами указывалось выше о том, что при мультифокаль-ной биопсии 20% столбиков имели инвазию в капсулу). Периневральная инвазия была обнаружена в 11 столбиках ткани (21,1%).
При анализе зависимости выявляемости рака простаты от уровня ПСА при прицельной биопсии гипоэхогенных очагов выявлено, что с ростом уровня антигена, происходило повышение выявляемости аденокарциномы (табл. 19).
Так, при уровне ПСА в «серой зоне», до 20 % полученных столбиков ткани содержали злокачественные клетки. В то же время, при высоких цифрах антигена (более 20 нг/мл), выявляемость рака достигала 63,2 %.
Биопсия фокусов патологической васкуляризации у пациентов II группы
Напомним, что при допплеровском картировании в первую очередь мы оценивали общий характер васкуляризации предстательной железы. При биопсии простаты выявлены некоторые закономерности: так, при градации васкуляризации «0» лишь у 14 пациентов из 46 (30,4 %) обнаружена аденокарцинома в железе, градация васкуляризации «1» в 56,9 % (33 пациента из 58) соответствовала раку простаты (табл. 20). У пациентов с заметным усилением кровотока в простате (значение «2»), при последующей биопсии в 80,5 % (62 пациента из 77) выявлен рак предстательной железы. Связь между показателями достоверна (% Пирсона = 43,27; df = 1; р 0,001). Данный факт подтверждает наше предположение о важной роли оценки общего кровотока в простате во время диагностики.
При дальнейшем определении симметричности кровотока в железе нами также были выявлены особенности: именно при асимметрии кровотока в большом проценте случаев выявляли злокачественное поражение простаты. Так, у 68 пациентов из 105 с отсутствием симметрии кровотока (64,8 %), в итоге при биопсии обнаружен рак предстательной железы (табл. 21). Рак предстательной железы при симметричном кровоснабжении ткани простаты обнаружен в 35,5 % случаев (27 пациентов из 76). Связь асимметрии кровотока с наличием рака в простате была также достоверна (2 Пирсона= 16,48; df = 1; р 0,001). Кроме того, нами выявлено, что при ПСА выше 20Д нг/мл, асимметрия сосудистого рисунка предстательной железы встречалась весьма часто - у 72,7 % пациентов (16 из 22).
