Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы
1.1 Эпидимиология рака предстательной железы 12
1.2 Обзор лучевых методов диагностики рака предастательной железы 15
1.3 Новые ультразвуковые технологии, применяемые при диагностике рака предстательной железы 23
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдениии методов обследования .
2.1 Общая характеристика исследуемых больных 30
2.2 Общая характеристика применяемых методов обследования 31
2.2.1 Трансректальное ультразвуковое исследование 32
2.2.2 Магнитно-резонансная томография 45
2.2.3 Пункционная биопсия 51
ГЛАВА 3. Сравнительный анализ результатов трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ангиографией и мрт при обследовании больных раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию . 57
3.1 Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы 85
ГЛАВА 4. Результаты применения 3D - трузи с ангиографией для планирования пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы 86
Заключение 98
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Обзор лучевых методов диагностики рака предастательной железы
- Новые ультразвуковые технологии, применяемые при диагностике рака предстательной железы
- Трансректальное ультразвуковое исследование
- Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы
Введение к работе
Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин [1,44].
Проблема РПЖ приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности.
Ежегодно в мире выявляется до 396 тысяч случаев РПЖ, что в структуре онкологической заболеваемости у мужчин составляет 9,2% (14,3% в развитых странах и 4,3% в развивающихся) [36].
Изучение динамики заболеваемости РПЖ на протяжении 25 лет показывает неуклонный рост ее практически во всех странах мира. Вместе с тем смертность от РПЖ среди прочих онкологических заболеваний занимает 2-ое место после рака легкого [3,32,48].
За последние годы благодаря внедрению в повседневную урологическую практику новых методов исследования (ПСА, УЗИ, КТ, МРТ), значительно чаще стали выявлять заболевания на более ранних стадиях развития, что в свою очередь привело к расширению возможности выбора метода лечения.
Так справедливо отмечено, что результаты лечения и прогноз у больных РПЖ зависят от степени инвазии опухоли, поражения лимфатических узлов, наличия отдаленных метастазов, и гистологического типа опухоли. Это является неоспоримым доказательством необходимости не только хорошей диагностики, но и детального стадирования данного заболевания, поскольку определяет характер и объем лечения [101].
Однако, несмотря на применение всех современных методов диагностики, не всегда возможно точно определить стадию злокачественного процесса, его распространенность и взаимоотношения с другими органами. Даже при тщательном дооперационном обследовании у 20% больных с дооперационной стадией ТІ а при гистологическом исследовании обнаруживают опухоль более
п
1см , у 26% больных с дооперационным стадированием Tib, выявляют пенетрацию капсулы, у 10% - инвазию семенных пузырьков; у 37% больных с
дооперационной стадией Tic находят распространенный рак (пенетрация капсулы), опухоль по краю резекции или инвазия семенных пузырьков, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы [33,36,154]. Следовательно, снижение процента ошибок в стадировании рака предстательной железы имеет принципиальное значение.
Сегодня принятыми методами визуализации при диагностике рака простаты являются трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Современные трансректальные датчики, работающие на частоте 7,5 МГц и выше, обеспечивают очень высокое качество изображения и позволяют детально визуализировать структуру простаты и окружающих ее тканей. ТРУЗИ играет определенную роль в определении стадии РПЖ, а также оказывает существенную помощь в наблюдении за результатами лечения этого заболевания. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ, колеблется от 32% до 97,8%о. Такой разброс показателей говорит о неоднозначности подхода к ультразвуковому исследованию предстательной железы. Так же, как и при МРТ, эхографическая картина при УЗИ оказывается многовариантной, следствием чего является отсутствие четких ультразвуковых критериев, которые бы позволяли проводить дифференциальную диагностику РПЖ с другими заболеваниями предстательной железы.
Абсолютных признаков РПЖ при МРТ, как и при ультразвуковом исследовании, нет. Хотя уровни выявления РПЖ по данным некоторых авторов, достигают 95%, результаты больших мультицентровых исследований оказались разочаровывающими, так как при МРТ удалось выявить только 60% новообразований размерами более 5 мм [115]. Поначалу многообещающие данные эндоректальной МРТ не оправдали себя, так как интерпретация данных значительно варьирует у разных специалистов [50,111]. В результате ряда исследований оказалось, что чувствительность МРТ выше по сравнению с ТРУЗИ для исследования капсулы простаты, но специфичность ТРУЗИ была выше в плане определения инвазии капсулы и семенных пузырьков. Таким
образом, по мнению этих исследователей, эндоректальная МРТ дает переоценку стадии, в то время как ТРУЗИ наоборот недооценку [150,151]. Тем не менее, неинвазивность, простота и быстрота применения диагностической процедуры, возможность многократного повторения, высокая информативность метода, а так же возможность выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий (пункция, биопсия) обеспечили несомненный приоритет ТРУЗИ среди других методов визуализации.
В последние годы для этих целей стали использовать трехмерную эхографию с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ — ангиографией. По данным литературы, этот метод позволяет улучшить точность эхографической диагностики РПЖ, провести оценку характера нарушения кровоснабжения предстательной железы, что может повысить диагностическую ценность пункционной биопсии, а также имеет большое значение в диагностике инвазии опухоли [14.95,112].
Однако, имеющиеся сообщения о результатах применения данного метода в диагностике РПЖ не многочисленны, а выводы о его диагностической ценности в диагностике и стадировании данного заболевания носят противоречивый характер.
В связи с очевидной актуальностью проблемы диагностики и прогнозирования лечения РПЖ, противоречивыми оценками специалистов данного метода диагностики, небольшим числом работ содержащих объективный анализ результатов трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при РПЖ, мы сочли возможным и целесообразным провести собственные исследования по данной проблеме, целью которого явилось улучшение результатов диагностики и стадирования РПЖ, путем включения в алгоритм скрининга методики трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗО-эхоангиографии.
Задачи исследования:
Оценить критерии диагностических возможностей (точность, чувствительность, специфичность) трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией предстательной железы в диагностике и стадировании рака предстательной железы на основании сопоставления УЗ - данных с данными патоморфологического исследованияу больных после радикальной простатэктомии.
Провести сравнительную оценку диагностической ценности трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией, в стадировании рака предстательной железы с таковой при МРТ.
Определить ценность трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией в планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на рак предстательной железы.
Определить роль трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографии в комплексной диагностике и стадировании рака предстательной железы.
5. Разработать алгоритм УЗ исследования с использованием
методики трехмерной эхографии с мультипланарной
реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при
стадировании рака предстательной железы.
Научная значимость полученных результатов
Разработан алгоритм проведения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и УЗ-ангиографией при следовании предстательной железы.
Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей ЗБ-ТРУЗИ и МРТ в диагностике РПЖ.
Определены критерии диагностической ценности ЗБ-ТРУЗИ, продемонстрировавшие преимущество этого метода в стадировании РПЖ.
Проведен мультифакторный анализ показателей влияющих на достоверность стадирования РПЖ.
Оценена клиническая эффективность включения ЗБ-ТРУЗИ в комплекс обследования у больных с подозрением на РПЖ при планировании пункционной биопсии предстательной железы
Практическая значимость.
1. Проведено клиническое исследование применения трехмерной
эхографии при раке предстательной железы с использованием
мультипланарной реконструкции изображения и УЗ-ангиографией,
продемонстрировавшее высокую клиническую эффективность
этого метода.
2. Предложена методика применения трехмерной эхографии с УЗ-
ангиографией обладающая высокими показателями
чувствительности и специфичности в стадировании РПЖ.
3. Разработаны дифференциально-дианогостические эхографические
критерии, позволяющие повысить диагностическую
эффективность ультразвукового метода в диагностике и
стадировании рака предстательной железы.
4. Даны конкретные рекомендации по алгоритму применения методики трехмерной эхографии с УЗ-ангиорафией при стадировании рака предстательной железы.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. ЗБ-ТРУЗИ является методом, позволяющим осуществлять
«достоверное» локальное стадирование РПЖ с высокой
точностью.
2. Возможности ЗБ-ТРУЗИ позволяют проводить послойный анализ
ПЖ при раке и получать срезы сопоставимые по информативности
с таковыми при МРТ.
Выявляемое при ЗБ-ТРУЗИ ангиографии усиление подкапсульной васкуляризации ПЖ в сочетании с деформацией капсулы или распространением сосудов на парапростатическую клетчатку, даже при сохраненной целостности капсулы, является важным прогностическим критерием стадии ТЗа у больных РПЖ.
Использование ЗБ-ТРУЗИ при планировании пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ значительно повышает результативность биопсии.
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена в соответствие с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, № государственной регистрации 0120.0404493.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова и клинической больницы ГКБ №12 (МСЧ№1 АМО «ЗИЛ») г. Москвы, ФГУ « Объединенной больницы с поликлиникой» УД Президента РФ.
Апробация работы.
Результаты работы были доложены на научно-практических и международных конференциях.
Ежегодный радиологический конгресс Северной Америки RSNA, Чикаго, 2005.
Европейский конгресс радиологов, Вена, 2008.
Обзор лучевых методов диагностики рака предастательной железы
Современная диагностика РПЖ в настоящий момент, включает в себя следующие методики: традиционное ПРИ, определение уровня ПСА и его фракций, ультразвуковое сканирование с применением трансабдоминального (УЗИ) и трансректального датчиков (ТРУЗИ). В связи с развитием новых компьютерных технологий, появились методы медицинской визуализации с созданием объемного трехмерного изображения (ЗД-Ультрасонография), используют компьютерную томографию (КТ), магниторезонансную томографию (МРТ) с использованием ректальных и поверхностных катушек.
В последнее время активно рассматриваются возможности получения неморфологических или биологических изображений, как для выявления, так и для дифференциации различных видов поражения предстательной железы. Эти изображения характеризуют функциональные изменения, такие как: (перфузия/диффузия), метаболизм (спектроскопия), напряжение кислорода в ткани (BOLD), температуру, а также генотип и фенотип опухолей [36,38,90].
Применение новых контрастных агентов (агенты кровяного пула или контрастные макромолекулярные вещества) в экспериментальных работах позволяет получить многообещающие результаты в плане выявления и характеристики заболеваний предстательной железы [16,35, 36,38,41,50,58,61,109,120,132,139].
В тоже время необходимо отметить, что чувствительность и специфичность всех вышеперечисленных методик различны, и не всегда сопоставимы. Следует подчеркнуть, что так называемого «золотого» стандарта здесь нет.
В отличие от скрининговых методов диагностики РПЖ (ПРИ, ПСА, ТРУЗИ), рентгенологические методы не позволяют выявить ранние признаки заболевания [36], поэтому их дополнительное использование показано, и в основном направлено на определение стадии и распространенности уже диагностированного злокачественного процесса.
Например, некоторые авторы считают, что КТ не является методом ранней диагностики РПЖ, не говоря уже о применении ее с целью выявления локального рецидива опухоли, так как нет значительной разницы в плотности опухолевой и не измененной ткани предстательной железы. Соответственно наиболее целесообразным является применение данного метода с целью ранней диагностики метастазирования РПЖ в регионарные лимфатические узлы. [36,38,118,123].
По данным ряда источников, для точного определения стадии РПЖ применяют МРТ[16,25,88]. Данный метод исследования так же, как и КТ, относят к категории визуальных, и благодаря различной интенсивности сигнала от мягких тканей таза возможна четкая дифференциация его различных структур. Это позволяет получить непосредственное изображение предстательной железы в связи с окружающими ее органами и тканями. МРТ позволяет оценить вовлечение в процесс уретры, разных отделов предстательной железы, мочевого пузыря, клетчатки, мышц, семенных пузырьков и лимфатических узлов. Если в рентгенологических методах принципы получения изображения основываются на выяснении разной плотности в структуре объекта при прохождении через него рентгеновского излучения, т.е. на одном параметре, то на MP-изображение влияет значительно большее количество факторов: протонная плотность, ТІ и Т2 релаксация, химический сдвиг, вязкость, изменение состава тканей с возрастом, характер используемых импульсных последовательностей и их параметры. Это делает томограммы весьма информативными, но сложными в интерпретации.
Важной особенностью МРТ является возможность получения изображения фактически в любой плоскости - аксиальной, фронтальной, сагиттальной или косой. При этом стала реальной трехмерная мультипланарная реконструкция органов (ЗД-изображение), которое оптимально в оценке макроструктуры, деформации контуров предстательной железы и взаимоотношений с окружающими органами. Так, инвазия опухолью капсулы проявляется неровностью ее контура, выходом процесса за пределы органа [36,38]. Показаниями к МРТ являются: диагностика инвазии опухоли в семенные пузырьки, подозрение на экстракапсулярное распространение процесса, диагностика метастатического поражения лимфатических узлов и костей [50,148]. Обнаружение РПЖ при МРТ зависит от размера, локализации и интенсивности сигнала от опухоли, и наибольшая диагностическая ценность метода достигается при локализованном раке [36].
РПЖ при МРТ выявляют как зону низкой интенсивности сигнала на фоне высокоинтенсивного, гомогенного сигнала идущего от нормальной периферической зоны на Т2 взвешенных изображениях. Наличие образования с низкой интенсивностью сигнала в периферической зоне является чувствительным, но не специфичным показателем для РПЖ. Подобные очаги приходится дифференцировать с простатитом, кровоизлияниями, постлучевым или послеоперационным фиброзом, узлами доброкачественной гиперплазии, Рубцовыми изменениями, очагами атрофии, гиперплазией гладкомышечных волокон и др. заболеваниями предстательной железы. [36,38,110]. Значительно затруднено выявление центрального РПЖ при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), так как сигнал от неопластического участка изоинтенсивен аденоматозной ткани. Важно, что низко - и среднедифференцированный РПЖ может быть выявлен при МРТ более точно, чем высокодифференцированный. Контрастное усиление в основном не улучшает информативность метода в детекции опухолевых очагов, но оно может помочь дифференцировать рубцовую ткань, хронический простатит и ДГПЖ. Необходимо отметить, что нормальные показатели интенсивности и гомогенности сигнала от периферической зоны не могут исключить наличие РПЖ.
Новые ультразвуковые технологии, применяемые при диагностике рака предстательной железы
За последние 4-5 лет, в связи с развитием новых компьютерных и индустриальных технологий, в ультразвуковой диагностике произошли изменения, перевернувшие уже устоявшиеся представления о диагностических возможностях ультразвука. Появились ультразвуковые сканеры, которые не только обеспечивают диагностические изображения, отражающие мельчайшие детали исследуемых органов и тканей, но и ток крови вплоть до капилляров. С появлением таких методик как, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, тканевая гармоника, трехмерная эхография и трехмерная ангиография, эхоконтрастная ангиография, диагностика заболеваний предстательной железы перешла на новый уровень. С помощью новых ультразвуковых технологий получения изображения ткани предстательной железы и ее сосудистых структур, стало возможным осуществлять высокоточную диагностику самых ранних форм заболеваний предстательной железы, так как новое поколение датчиков обладает высокой разрешающей способностью и действует в широком диапазоне частот, характеристики которых приближаются к теоретически возможным. [4,21,24,65,66,68,92,145,147].
В процессе роста злокачественной опухоли образуются патологические сосуды [57,72,78]. Гистологически эти сосуды представляют собой примитивные каналы с малым числом гладких миоцитов, часто состоящие только из слоя эндотелиальных клеток и подлежащей соединительной ткани [51,69-72]. В 1842 г. австралийский физик X. Допплер сделал открытие названное в последствии эффектом изменения частоты ультразвукового сигнала в зависимости от направления движения исследуемого объекта. Клиническое использование допплеровского метода началось с 80-х годов. В медицине эффект Допплера ассоциирован со степенью интенсивности кровоснабжения того или иного органа в зависимости от возникшего патологического процесса.
В работах многих авторов с использованием режима импульсной допплерографии (ИД) были изучены количественные характеристики сосудов ПЖ [6,14,46,113,114,126].
Описание сосудистой анатомии неизменённой предстательной железы с использованием режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) было сделано Neumaier в середине 90-х гг. [71] и подтверждено работами многих исследователей [6,26]. Согласно которым, в предстательной железе были выделены две группы интрапростатических сосудов: капсулярные и уретральные [6,18,81,87]. Результаты раннего исследования возможностей ЦДК в выявлении РПЖ были неоднозначными. Rifkin M.D и соавт. считали, что выявление в гипоэхогенном участке гиперваскуляризации повышает вероятность наличия злокачественного процесса [127]. По данным других авторов, исследование в режиме ЦДК сосудистого рисунка предстательной железы не является информативным в связи с невозможностью регистрировать мелкие сосуды с низкой скоростью кровотока, извитостью и хаотичным расположением [130]. Так как, гиперваскуляризация не является решающим фактором в диагностике РПЖ и характерна как для карциномы, так и для участков при остром простатите [8]. Таким образом, ИД, как и метод (ЦЦК) имеет ряд ограничений, но наиболее значимым ограничением следует считать невозможность получать изображения мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока, что особенно важно при злокачественном поражении [4,130]. Многими исследователями указывалось на наличие неравномерного распределения извитых, деформированных сосудов различного диаметра в участке опухоли, а также асимметрии сосудистого рисунка предстательной железы [13,124,125].
Для визуализации мелких сосудов в ультразвуковой диагностике предложено использовать не частотный сдвиг, а амплитуду сигналов, т.е. режим энергетического допплера (ЭД). Данная методика наиболее широко распространена, в настоящее время и считается наиболее информативной для визуализации сосудов предстательной железы, по данным различных авторов [130]. Она позволяет визуализировать более мелкие, а также капсулярные сосуды периферической зоны, ход которых перпендикулярен ультразвуковому лучу.
Исследования 80-х годов демонстрировали, что около 85% РПЖ имеет повышенное кровоснабжение, однако более поздние исследования показали, что только 50% опухолей проявляются ассиметричным и аномальным кровотоком. Это связано с тем, что злокачественные опухоли малого размера существенно не изменяют сосудистую архитектонику железы.
Трансректальное ультразвуковое исследование
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы выполнено на ультразвуковом сканере Siemens (Sonoline Antares), работающем в режиме реального времени с использованием полостных конвексных датчиков с частотой в диапазоне 7,5 - 10 МГц. Аппарат оснащен режимами цветного допплеровского картирования и энергетического картирования, а также импульсного допплера. Кроме того, проведено исследование простаты в режиме тканевой (нативной) гармоники - Tissue Harmonic Imaging (THI), трехмерной эхографии (3D US), трехмерной ангиографии (ЗО-ангио).
Для проведения ТРУЗИ использовали полостной датчик с частотой излучения 7,5-10 MHz. Исследование проводили в положении больного на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Датчик вводили в прямую кишку на глубину необходимую для визуализации предстательной железы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. ТРУЗИ у всех больных было распределено на ряд этапов: - оценка эхоструктуры в режиме серой шкалы: двухмерный и трехмерный В-режим; - режим тканевой (нативной) гармоники; - анализ васкуляризации с помощью различных методик УЗ-ангиографии: энергетическое картирование; трехмерная реконструкция сосудистого рисунка в режиме энергетического картирования (ЗО-ангио). Исследование в режиме серой шкалы Исследование в двумерном В-режиме
В режиме серой шкалы (Рис. 1 а, б) с помощью ТРУЗИ оценивали симметричность отделов предстательной железы и семенных пузырьков, их контуры, размеры в продольной и поперечной проекциях, а также проводили вычисление размеров и объёма предстательной железы. При выявлении зон измененной эхоструктуры или эхогенности оценивали их размеры, объём и локализацию
Исследование в трехмерном В-режиме
Для получения трехмерного изображения ПЖ (Рис. 2 а,б,с) в режиме серой шкалы и более точного определения объема использовался специальный полостной трехмерный датчик аппарата Siemens (Sonoline Antares), со встроенным контролем трехмерного пространства и блоком памяти. Методика исследования состояла в том, что специальный трехмерный сканнер автоматически двигался в заданном объёме по множеству двухмерных плоскостей со стандартными интервалами. Следует выделить следующие этапы построения трехмерного изображения: 1. Получение объёмной информации и оценка положения сигнала; 2. Томографический анализ отдельных секционных изображений; 3. Обработка объёмной информации; 4. Оптимизация изображения и его ротация.
В начале исследования определяли интересующий участок или изображение всей предстательной железы. При исследовании необходимо держать датчик в одном и том же положении, поскольку дополнительные движения приводят к появлению артефактов движения, что являлось причиной неправильной интерпретации и наложению трехмерных изображений при реконструкции. После сбора и сохранения в памяти информации исследуемого объёма, на экране монитора аппарата создаётся трёхмерное изображение предстательной железы. Далее становится возможным послойное изучение изображения в произвольных плоскостях, а также объемное изучение поверхности предстательной железы.
Все данные об объеме сохраняли на жестком и магнитно-оптическом дисках ультразвукового сканера. Проводили сравнение результатов измерения при трехмерном и двухмерном ультразвуковом методах.
Исследование в режиме тканевой гармоники
На этом этапе в режиме THI (Рис.3) проводили уточнение симметричности, контуров, капсулы, эхоструктуры предстательной железы и семенных пузырьков. При выявлении подозрительного участка в паренхиме предстательной железы - определяли контуры, размеры, эхоструктуру участка. Для исследования в данном режиме изображение участка или всей предстательной железы увеличивали с помощью ZOOM, регулировали настройки обычного В-режима для получения оптимального изображения и включали режим THI. Аппарат в автоматическом режиме изменял режим сканирования трансректального датчика на режим тканевой гармоники. В таблице 2 представлены оцениваемые в режиме серой шкалы признаки.
Оценка васкуляризации предстательной железы в режиме ультразвуковой ангиографии
Далее для исследования сосудов предстательной железы применяли энергетическое картирование и трехмерную реконструкцию сосудистого рисунка в режиме энергетического картирования (3D- ангио)
Исследование в режиме энергетического картирования
Для оценки сосудистого рисунка на уровне мелких сосудов был применён режим энергетического картирования, основанный на регистрации амплитуды сигналов, отражавшей плотность эритроцитов в заданном объёме. С помощью энергетического картирования получали уголнезависимые изображения сосудистых структур, то есть визуализировались практически все сосуды под любым углом и направлением тока крови. При исследовании в режиме энергетического картирования установочные параметры кровотока: Gain (мощность), PRF (частота повторного импульса), Flow Options (параметры кровотока), Persistence (устойчивость), Wall Filter (фильтр стенки сосуда), DMD (дифференциация динамического движения), Dynamic Range (динамический диапазон) - были постоянными и оптимально настроенными на регистрацию кровотока в мелких сосудах с низкой скоростью кровотока.
Gain настраивали на максимальном уровне для лучшей визуализации мелких сосудов и затем уменьшался до исчезновения артефактов. У различных пациентов значение регулировок Gain колебался в пределах 70-85%.
Параметры PRF (Pulse Repetition Frequency) и Flow Options относились к регистрации сосудов с определенными частотными и скоростными характеристиками кровотока. Для лучшего определения сосудов предстательной железы значение PRF составило 700 Гц, значение Flow Options устанавливалось на Resistance.
Алгоритм применения трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и ЗБ-ангиографией при стадировании рака предстательной железы
В данной главе мы проводим анализ результатов пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ.
В этом разделе работы использованы данные обследования и результаты пункционной биопсии 78 больных с подозрением на РПЖ. Больные были разделены на 2 подгруппы: в первую группу включены 42 больных с первично выявленными подозрениями на РПЖ и перенесших первичную пункционную биопсию предстательной железы; вторую подгруппу составили больные, ранее перенесшие пункционную биопсию, морфологическое исследование которой не выявило признаков злокачественной опухоли в полученных биоптатах.
Подозрение на РПЖ у 42 больных первой подгруппы было основано на повышении концентрации ПСА крови более 4 нг/мл у 38 больных (средние показатели - 41,2±40,7 нг/мл (от 1,2 до 142,5 нг/мл)), подозрительными на РПЖ данными пальцевого ректального исследования, при котором у 21 больных удалось пропальпировать очаги уплотнения в ткани предстательной железы, а также данных ультразвукового исследования, которое позволило выявить в ткани предстательной железы подозрительные области у 19 больных.
Целью выполнения ЗБ-ТРУЗИ у больных данной группы перед биопсией стала попытка точного картирования подозрительных областей в ткани предстательной железы для прицельной их пункции при повторной биопсии. При ЗБ-ТРУЗИ удалось выявить подозрительные на РПЖ области у 29 больных этой группы (69,1%), т.е. у 10 больных (23,8%) с отсутствием изменений при рутинном ТРУЗИ удалось выявить области, требующие дополнительной пункции. У 16 больных имели место гипоэхогенные очаги, причем в 13 случаях (81,2%) гипоэхогенность сопровождалась наличием патологической васкуляризации. У 10 больных с подозрением на РПЖ выявленным только при ЗБ-ТРУЗИ, в 5 наблюдениях выявлены области гиперваскуляризации при исследовании в режиме трехмерной ангиографии и у 4 больных аваскулярные гипоэхогенные очаги. Из 19 больных с уже выявленными подозрительными очагами при рутинном ТРУЗИ, в 5 случаях удалось показать наличие дополнительных подозрительных очагов: у 4 больных со стороны ранее выявленных поражений, и у одного — с контралатеральной стороны.
Результаты исследования были представлены хирургу, выполняющему пункционную биопсию предстательной железы. Кроме изображений, полученных в режиме серой шкалы и при трехмерной ультразвуковой ангиографии с выявленными областями подозрительными на РПЖ, давали подробное описание локализации подозрительных очагов и их размеры (А, Б, В), а также расположение относительно основных ориентиров (осевого — простатический отдел уретры (Г), границы предстательной железы - шейка мочевого пузыря (Д), апекс (Е), капсула задней поверхности (Ж)). Письменное описание дополняли подробной схемой расположения очагов (рис 19.)
В данной главе мы проводим анализ результатов пункционной биопсии предстательной железы у больных с подозрением на РПЖ.
В этом разделе работы использованы данные обследования и результаты пункционной биопсии 78 больных с подозрением на РПЖ. Больные были разделены на 2 подгруппы: в первую группу включены 42 больных с первично выявленными подозрениями на РПЖ и перенесших первичную пункционную биопсию предстательной железы; вторую подгруппу составили больные, ранее перенесшие пункционную биопсию, морфологическое исследование которой не выявило признаков злокачественной опухоли в полученных биоптатах.
Подозрение на РПЖ у 42 больных первой подгруппы было основано на повышении концентрации ПСА крови более 4 нг/мл у 38 больных (средние показатели - 41,2±40,7 нг/мл (от 1,2 до 142,5 нг/мл)), подозрительными на РПЖ данными пальцевого ректального исследования, при котором у 21 больных удалось пропальпировать очаги уплотнения в ткани предстательной железы, а также данных ультразвукового исследования, которое позволило выявить в ткани предстательной железы подозрительные области у 19 больных.
Целью выполнения ЗБ-ТРУЗИ у больных данной группы перед биопсией стала попытка точного картирования подозрительных областей в ткани предстательной железы для прицельной их пункции при повторной биопсии. При ЗБ-ТРУЗИ удалось выявить подозрительные на РПЖ области у 29 больных этой группы (69,1%), т.е. у 10 больных (23,8%) с отсутствием изменений при рутинном ТРУЗИ удалось выявить области, требующие дополнительной пункции. У 16 больных имели место гипоэхогенные очаги,
причем в 13 случаях (81,2%) гипоэхогенность сопровождалась наличием патологической васкуляризации. У 10 больных с подозрением на РПЖ выявленным только при ЗБ-ТРУЗИ, в 5 наблюдениях выявлены области гиперваскуляризации при исследовании в режиме трехмерной ангиографии и у 4 больных аваскулярные гипоэхогенные очаги. Из 19 больных с уже выявленными подозрительными очагами при рутинном ТРУЗИ, в 5 случаях удалось показать наличие дополнительных подозрительных очагов: у 4 больных со стороны ранее выявленных поражений, и у одного — с контралатеральной стороны.
Результаты исследования были представлены хирургу, выполняющему пункционную биопсию предстательной железы. Кроме изображений, полученных в режиме серой шкалы и при трехмерной ультразвуковой ангиографии с выявленными областями подозрительными на РПЖ, давали подробное описание локализации подозрительных очагов и их размеры (А, Б, В), а также расположение относительно основных ориентиров (осевого — простатический отдел уретры (Г), границы предстательной железы - шейка мочевого пузыря (Д), апекс (Е), капсула задней поверхности (Ж)). Письменное описание дополняли подробной схемой расположения очагов (рис 19.)
Таким образом, планирование повторной биопсии предстательной железы заключалось в определении областей пункции с получением биоптатов из стандартных 10 точек, и дополнительных биоптатов из подозрительных зон. В результате, было получено в среднем 12,1 биоптатов (от 10 до 15). Распределение количества пункций у больных данной подгруппы представлено в таблице 27 .
Всего было получено 487 биоптатов: 420 из зон стандартной пункции и 67 - из зон дополнительной пункции выявленных при ЗБ-ТРУЗИ. Анализ результативности отдельных пункций показал, что частота положительных биоптатов составила в целом 11,5% (56 из 487) от 1 до 6 у одного больного. Во всех наблюдениях опухоль была представлена аденокарциномой с различной степенью дифференцировки. Средний суммарный балл Gleason составил 5,5±3,3 (от 3 до 9).
Частота выявления положительных биоптатов из зон рандомизированной (стандартной) пункции составила 5,2% (22 из 420). В группе больных с отсутствием подозрительных на ПРЖ признаков по данным ТРУЗИ и ЗБ-ТУЗИ, которым была выполнена стандартная пункционная биопсия, частота положительных биоптатов составила 6,2% (8 из 130). В группе больных с выявленными при ЗБ-ТРУЗИ подозрительными областями, частота положительных биоптатов из зон стандартной пункции составила 5,2% (15 из 290). В то же время, частота выявления положительных биоптатов из областей прицельной пункции составила 50,7% (34 из 67). Таким образом, частота положительных биоптатов из областей рандомизированной пункции была почти в 10 раз меньшей чем из областей прицельной пункции. Это не явилось неожиданностью, поскольку, как показывают данные о чувствительности и специфичности ЗБ-ТРУЗИ представленные в главе 3, указывают на высокую достоверность и прогностическую ценность этого метода исследования, что объясняет высокую частоту получения положительных биоптатов из зон прицельной пункции.
