Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Современные аспекты противоопухолевого иммунитета 12
1.2 Особенности иммунологических изменений у больных раком предстательной железы 21
1.3 Иммунотерапия больных раком предстательной железы 30
Глава II. Материалы и методы исследований 45
2.1. Общая характеристика больных 45
2.2. Методы обследования пациентов 49
2.3 Исследования иммунного статуса пациентов 57
2.4 Методы лечения больных 64
2.5 Методы контрольного обследования больных 69
Глава III. Особенности иммунного статуса у больных раком предстательной железы 72
3.1 Иммунный статус больных раком предстательной железы до лечения 72
3.2 Корреляция иммунного статуса больных раком предстательной железы с характеристиками опухоли и распространённостью заболевания 82
3.2.1 Корреляция иммунных показателей с категорией «Т» РПЖ 82
3.2.2 Состояние иммунитета больных раком предстательной железы в зависимости от наличия костных метастазов 99
3.2.3 Состояние иммунитета больных раком предстательной железы в зависимости от степени дифференцировки опухоли 101
3.2.4 Корреляция показателей иммунитета больных раком предстательной железы с уровнем общего ПСА 107
Глава IV. Иммунологическая эффективность иммуномодулирующего лечения препаратом иммуномакс больных раком предстательной железы 108
4.1 Динамика иммунологических показателей у больных локализованной формой рака предстательной железы после радикальной простатэктомии 108
4.2 Динамика иммунологических показателей у больных местнораспространённой формой рака предстательной железы и больных раком предстательной железы с костными метастазами после внутримышечного введения иммуномакса РІ на фоне внутривенного введения препарата 108
4.3 Состояние иммунитета у больных местнораспространённой формой РПЖ и больных РПЖ с костными метастазами через 7 дней после окончания введения иммуномакса 120
Глава V. Клиническая эффективность иммуномодулирующего лечения больных раком предстательной железы 125
5.1 Оценка отдалённых результатов лечения больных локализованной формой рака предстательной железы 125
5.2 Оценка эффективности лечения больных местнораспространённой формой рака предстательной железы и больных раком предстательной железы с костными метастазами 126
4.1 Оценка переносимости и побочных реакций в процессе терапии иммуномаксом 143
Заключение 146
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Особенности иммунологических изменений у больных раком предстательной железы
- Исследования иммунного статуса пациентов
- Корреляция иммунного статуса больных раком предстательной железы с характеристиками опухоли и распространённостью заболевания
- Динамика иммунологических показателей у больных местнораспространённой формой рака предстательной железы и больных раком предстательной железы с костными метастазами после внутримышечного введения иммуномакса РІ на фоне внутривенного введения препарата
Введение к работе
Актуальность темы
В структуре онкологических заболеваний в России рак предстательной железы (РПЖ) занимает 4-е место. Прирост заболеваемости РПЖ в нашей стране с 1989 по 1999 гг. составил более 50 % [Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2002].
Безусловно, гормональные факторы играют ключевую роль в патогенезе РПЖ [Huggins С, Hodges С. V., 1941; Каприн А. Д., Ананьев А. П., Амосов Ф. Р., 1999; Аляев Ю. Г., Григорян В. А. и соавт., 2007]. В то же время, этиопатогенез онкологических заболеваний взаимосвязан с иммунодефицитными состояниями [Петров Р. В., 1982; Хаитов Р. М., 1995; Торопова Н. Е., 2007]. Так, у больных с врожденной иммунной недостаточностью частота рака почти в 200 раз выше, чем у пациентов без первичного иммунодефицита [Kumar V., Cotran R. S. and Robbins S. L., 1997].
Снижение функционального состояния компонентов иммунитета определяется уже на начальных стадиях РПЖ и усиливается по мере прогрессирования заболевания [Топузов М. Э., Прялухин А. Е., Гайкова Л. Б., 2008]. У больных РПЖ отмечается уменьшение антигензависимой активности Т-лимфоцитов, угнетение функций натуральных киллерных клеток (NK-клетки), а также активизация гуморального звена иммунитета при поздних стадиях заболевания [Матвеев Б. П., Кадагидзе 3. Г., Заботина Т. Н., 1996; Торопова Н. Е., Сидоров И. Т., 2007].
Однако в настоящее время окончательно не определено, какие иммунологические показатели и как коррелируют со стадиями РПЖ [Торопова Н. Е., Сидоров И. Т., 2007]. У онкологических больных, в том числе у больных РПЖ, очень важна оценка функциональных характеристик и согласованности работы всех компонентов иммунной
системы, так как количественные показатели, особенно у больных локализованной формой РПЖ, могут быть не изменены [Петров Р. В., 1982; Toropova N., Vasneva J.3 Sharapov V., 1997; Ladanyi A. 2004].
Такие методы лечения больных РПЖ как: гормональная терапия, лучевая терапия, химиотерапия с одной стороны позволяют надеяться на достижение благоприятных результатов, с другой — усугубляют имеющуюся иммунодепрессию [Портной А. С, 1990; Жумагазин Ж. Д., 1996].
Гормональное лечение является "золотым стандартом" в терапии пациентов с местнораспространённой формой РПЖ и больных РПЖ с костными метастазами [Матвеев Б. П., 2003; Каприн А. Д., 2007]. В настоящее время чётко не определена зависимость эффективности гормонотерапии от степени снижения тестостерона ниже посткастрационного уровня [Велиев Е. И., 2003; Алексеев Б. Я., 2004]. Но, совершенно очевидно, что снижение концентрации тестостерона в крови приводит к декомпенсации противоопухолевого иммунитета [Цодикова Л. Б., Сироткина Н. П., Свиридова Т. В., 1994; Berlyn К. A. et al. 2001].
Дистанционная лучевая терапия больных РПЖ способствует значительному снижению количества Т-клеток [Катагидзе 3. Г., Матвеев Б. П., 1995]. Химиотерапия больных гормонорезистентной формой РПЖ оказывает выраженное иммуносупрессивное действие за счёт снижения как Т-клеток, так и В-лимфоцитов [Цодикова Л.Б., Сироткина Н.П., Свиридова Т.В., 1994].
Комбинированные, комплексные методы лечения больных РПЖ вызывают более выраженную иммуносупрессию, чем каждый метод в отдельности [Матвеев Б. П., Жумагазин Ж. Д., Ившина А. И., 1996].
Таким образом, учитывая нарушения иммунитета, к которым приводит опухоль и противоопухолевое лечение, проведение иммунотерапии обосновано в комплексном лечении больных местнораспространённой и диссеминированной формами РПЖ.
7 Конечно же, возможности иммунной системы при клинически
развитой форме ракового заболевания уже исчерпаны и её дальнейшая
активация методами иммунотерапии не может дать кардинальных
перемен. Но есть другие очень важные задачи: снять явления
иммунодепрессии и восстановить нарушенные опухолью и лечением
функции иммунных эффекторов с целью снижения риска развития
рецидивов или метастазирования, улучшить качество жизни и её
продолжительность. При этом противоопухолевые средства составляют
первую линию терапии, а иммунокоррегирующее лечение применяется
адъювантно в виде иммунокоррегирующей терапии сопровождения [Roitt
L, 1991; Матвеев Б. П., Катагидзе 3. Г., 1995; Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А.,
Сидорович И. Г., 2001].
Целесообразность иммунореабилитационных мероприятий, требует
четких обоснований:
у больного должны быть выявлены стойкие нарушения функционирования различных звеньев иммунной системы;
коррекция нарушений иммунитета должна проводиться с использованием препаратов, механизм действия которых хорошо изучен и направлен на стимуляцию именно подавленного звена иммунной системы;
лечение необходимо проводить под строгим иммунологическим контролем [Катагидзе 3. Г., 2001].
В подавляющем большинстве работ иммунотерапия с использованием различных иммуномодуляторов - адъювантов - проводилась при прогрессирующем РПЖ, как правило, при гормонорезистентной форме [Yoshimoto J., Tsushima Т., Matsumura Y., 1985; Damble R., Long P., Caglayan S., 1996; Жумагазин Ж. Д., 1996]. Крупномасштабные исследования по оценке эффективности специфической иммунотерапии также направлены на больных прогрессирующим РПЖ. Так, на сегодняшний день завершается III фаза клинических исследований вакцин
8 GVAX и Provenge, применяемых при гормонорезистентной форме
РПЖ [Small Ej., Fratesi P., Resse D. M., 2000; Simons J., et al. 2007]. Однако
на сегодняшний день не существует чётких показаний к проведению
иммунотерапии пациентам с локализованной формой РПЖ [Дадашев Э. О.,
2001].
Наиболее перспективными методами биологического воздействия на опухолевый процесс являются иммунореабилитация и иммунотерапия.
По мнению А. С. Мавричева (1982) иммунореабилитация — это система мероприятий, направленных на устранение причин недостаточности системы иммунитета у онкологического больного, а иммунотерапия -воздействие на иммунную систему с целью разрушения немногочисленных клеток опухоли, остающихся в организме после радикальной операции [Мавричева А. С, 1982]. Хирургическое лечение может рассматриваться одним из методов иммунореабилитации, ибо опухоль оказывает иммунодепрессивное влияние на организм и ее удаление вызывает активизацию иммунной системы с противоопухолевой направленностью [Raivio Т. et al., 2003].
С этой позиции наиболее оптимальным местом использования иммунных препаратов в комплексном лечении больных локализованной формой РПЖ является коррекция иммунитета после радикальной простатэктомии.
Таким образом, особенности иммунитета у больных РПЖ при различных стадиях достаточно изучены, но практически все работы основаны на интерпретации количественных показателей иммунитета. Это диктует необходимость: оценки иммунного статуса больных РПЖ с учётом и количественных и функциональных показателей, изучения иммунных показателей больных РПЖ, которые статистически достоверно коррелируют с различными стадиями, т. к. это можно использовать с диагностической целью. Если показания к проведению иммунотерапии у пациентов с местнораспространенной формой РПЖ и у больных РПЖ с
костными метастазами в комплексном лечении определены, то показания
к назначению иммуномодулирующей терапии больным локализованной формой РПЖ окончательно не изучены.
Цель настоящей работы
Улучшить результаты лечения больных РПЖ. Задачи исследования
Изучить особенности иммунного статуса больных РПЖ в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли.
Оценить диагностическую значимость изменений иммунитета при различных стадиях РПЖ.
Оценить эффективность иммуномодулирующего лечения у больных локализованной формой РПЖ после радикальной простатэктомии.
Оценить эффективность иммунотерапии в комплексном лечении пациентов с местнораспространённой формой РПЖ и у больных РПЖ с костными метастазами.
Научная новизна
Изучено более 80 показателей иммунитета у больных РПЖ, которые соотнесены со стадией заболевания. Определены иммунологические показатели, свидетельствующие о тенденции к экстракапсулярному распространению опухоли у больных локализованной формой РПЖ.
Оценена эффективность использования иммуномодулирующего лечения у больных локализованной формой РПЖ после радикальной простатэктомии для профилактики прогрессирования опухолевого
10 процесса; у больных местнораспространенной и диссеминированной
формами РПЖ в комплексе с гормонотерапией.
Практическая ценность работы
Выделены иммунологические критерии, которые могут свидетельствовать о тенденции к экстракапсулярному распространению РПЖ у больных локализованной формой заболевания. Определены изменения иммунологических показателей, характерных для костных метастазов РПЖ.
Показана целесообразность применения иммунокоррегирующей терапии у больных различными стадиями РПЖ.
Основные положения, выносимые на защиту
Изменения иммунного статуса у больных РПЖ, как правило, коррелируют с распространенностью процесса.
Определённые изменения иммунного статуса у больных локализованной формой РПЖ могут свидетельствовать о тенденции к экстракапсулярному распространению заболевания.
Иммунокоррегирующая терапия у больных РПЖ позволяет повысить эффективность лечения.
Внедрение в практику
Результаты проведенного исследования используются в практической работе при обследовании и лечении больных РПЖ, в обучении студентов, интернов и ординаторов в клинике и на кафедре урологии ММА им. И. М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и включает 26 таблицы, 22 диаграммы, 2 схемы, 4 графика, 15 рисунков.
Особенности иммунологических изменений у больных раком предстательной железы
Механизмы формирования противоопухолевого иммунитета и механизмы «ускользания» опухоли у больных РПЖ отличается от иммунологического реагирования организма при солидных опухолях других локализаций. Этот феномен зачастую объясняют иммуносупрессивным влиянием гормональных факторов (глюкокортикоидов, эстрогенов), играющих роль в патогенезе РПЖ [Stattin P.etal.,2004]. Кроме того, особое значение в развитии РПЖ придается повреждению Т-клеточного звена иммунитета [Markiewicz М. А., 1999] и изменению активности NK-клеток [Kastelan М., Kraljic М. 1992].
В работе М. Э. Топузова (2007) показано, что некоторые количественные и функциональные характеристики Т-клеток и фагоцитов могут быть использованы уже для ранней диагностики РПЖ. Автор установил, что при наличии РПЖ достоверно снижается фагоцитарное число (ФЧ) (р 0.005), при уровне ФЧ менее 6.38 у пациентов выявляется только РПЖ [Топузов М. Э., Прядухин А. Е., Гайкова Л. Б., 2007]. Иммунологический контроль роста РПЖ на клеточном уровне осуществляется лимфоидной реакцией в ткани опухоли. Но уже сегодня известно, что инфильтрация опухоли клетками системы иммунитета не является гарантией эффективного иммунологического противоопухолевого ответа [Ladanyi А., 2004]. Установлено, что лимфоидная инфильтрация при одном и том же гистологическом типе РПЖ значительно более выражена на ранних этапах развития опухоли по сравнению с поздними [Nouri А., 1993; Tanaka Т., 1970]. Многие рассматривают лимфоидную инфильтрацию как благоприятный прогностический признак при РПЖ [Whiteside Т., 1992], другие считают, что лимфоидная инфильтрация не является признаком благоприятного прогноза [Balch С, 1990]. TIL в простаты представлены преимущественно Т-лимфоцитами и в значительно меньшей степени NK-клетками. В популяции Т-клеток превалируют СБЗ+Т-клетки (зрелые Т-клетки), СБ4+Т-лифоциты и СБ8+Т-лифоциты (70%); менее 3% составляют NK-клетки [Haas G., 1990]. Фенотип лимфоцитов, инфильтрирующих доброкачественную гиперплазию простаты (ДГПЖ), представлен в основном СБЗ+Т-клетками (70-80%), СБ4+Т-лимфоцитами (60%), CD8+T-лимфоцитами (около 30%), В-лимфоцитами (CD20+), а также макрофагами. При этом CD4+ и CDS+T-лимфоциты экспрессируют молекулы гистосовместимости II класса (HLA-DR) и рецептор IL-2 [Theyer G., 1992].
В последние годы получены доказательства роли TIL (в первую очередь В-лимфоцитов, плазматических клеток) в стимуляции роста опухоли [Бережная Н. М., 1992; Prechn R., 1994]. Поэтому данные о том, что выраженная лимфоцитарная инфильтрация в ткани, окружающей первичный очаг РПЖ, отражает более слабый биологический потенциал опухоли и лучший прогноз заболевания, как и о том, что лимфоцитарная инфильтрация сочетается с плохим прогнозом, следует рассматривать как свидетельство различной биологической роли TIL на разных этапах опухолевого роста [Бережная Н. М., 1994].
Системный клеточный иммунитет у больных РПЖ по данным проточной цитофлуорометрии, реакции ГЗТ и других специфических реакций характеризуется сдвигами, проявляющимися состоянием иммунодепрессии [Портной А. С, 1984; ToropovaN., 1997].
Изучая ГЗТ при кожной пробе на введение динитрохлорбензола, авторы установили уменьшение числа положительных реакций у больных РПЖ с метастазами в кости по сравнению с группой больных с локализованной формой РПЖ [Huus J. С, Kursh Е. D., Poor P., 1975].
Совершенно очевидно, что развитие опухоли может происходить и в условиях нормального функционирования системы иммунитета [Терещенко И. П., 1983; Stattin P. et al., 2004].
Установлено, что степень сенсибилизации иммунологической реактивности к антигенам РПЖ значительно более высокая у больных локализованной формой, низким показателем Глисона и торпидным течением заболевания по сравнению с диссеминированной формой РПЖ высокой гистологической градации [Портной А. С, 1984] .
У больных РПЖ относительное содержание СБ4+Т-лимфоцитов в крови имеет тенденцию к падению в соответствии со стадией заболевания. По мере прогрессирования РПЖ уменьшается секреция IL-2 мононуклеарами, а содержание цитотоксических С08+Т-лимфоцитов остаётся почти неизменным [Lahat N., Alexander В., Levin D. R., 1989]. У пациентов с прогрессирующим РПЖ до лечения были обнаружены низкие величины иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), низкая активность Кон-А-индуцированных Т-лимфоцитов [Stawarz В., Zielinski Н., Szmigielski с
S., 1993; Szmigieski S., Sobczynski J., Sokolska G., 1991], а также низкие значения теста бласттрансформации лимфоцитов [Kastelan М., Kovacic К., Tarle R., 1997; Romics L, Feher J., Horvath J., 1983; Natl J., 1980]. В противоположность этому, при локализованной форме РПЖ реакция бласттрансформации активизируется [Портной А. С, 1984]. Нарушения иммунных функций усиливаются по мере прогрессирования заболевания [Stawarz В., Zielinski Н., Szmigielski S., 1993; Szmigieski S., Sobczynski J., Sokolska G., 1991].
Исследования иммунного статуса пациентов
Основная цель иммунологических исследований заключалась в выявлении количественной или качественной несостоятельности того или иного звена иммунитета.
В работе использованы тесты 1 и 2 уровней, позволяющие диагностировать нарушения в Т- и В-клеточных звеньях иммунитета, системе комплемента и системе фагоцитоза.
Для иммунологических исследований мы использовали венозную кровь, хранившуюся не более 6 часов при комнатной температуре, собранной в пробирки Vacueteiner с гепарином или ЭДТА.
Стандартные методы оценки иммунного статуса включали:
1) Определение субпопуляций лимфоцитов и их активационного состояния и степени зрелости методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклоналъных антител к различным маркерам лимфоцитов.
Обработку крови для проточной цитометрии проводили согласно протоколу фирмы Бэктон Дикинсон. Цельную кровь инкубировали с моноклональными антителами (100 мкл крови плюс 20 мкл флуоресцентно-меченных антител) в течение 20 минут при комнатной температуре. Добавляли 2 мл лизирующего раствора, затем инкубировали 10 минут при комнатной температуре и центрифугировали 5 мин при 300g. Осадок отмывали раствором CellWash и фиксировали раствором CellFix. Результаты анализировали не позднее 24 часов после фиксации.
Для идентификации популяций лимфоцитов использовали следующие реагенты: - смесь комбинаций меченных антител: FITC, РЕ, PERCP к различным маркерам лимфоцитов и лейкоцитов, таких как CD3, CD4, CD8, CD 19, CD16, CD56. Для определения активационного состоянии и степени зрелости лимфоцитов использовали следующие реагенты: - смесь комбинаций меченных антител: FITC, РЕ, PERCP к различным активационным маркерам лимфоцитов, таких как CD25, CD28, HLA-DR, CD45RA, CD45RO.
Анализ образцов осуществлялся с помощью проточного лазерного цитофлуориметра FACS Calibur фирмы Becton Dickinson, используя программное обеспечение CellQUEST. Перед началом измерения прибор калибровали с помощью калибровочных микросфер CaliBRITE и программного обеспечения FACSComp.
2) Определение функциональных свойств NK клеток и цитолитических Т клеток.
Цитолитические свойства NK клеток и Т клеток определяли по содержанию внутриклеточного перфорина методом проточной цитометрии. Методика позволяет определять внутриклеточное содержание перфорина в индивидуальных клетках при одновременном определении типа клеток по поверхностным антигенам. Принцип метода заключается в следующем: сначала к интактным клеткам (цельная кровь) добавляются меченные флуоресцентными красителями антитела к поверхностным антигенам, которые позволяют идентифицировать тип клеток, например CD8+ Т лимфоциты. Затем производится лизис эритроцитов с одновременной фиксацией поверхностных белков, что позволяет сохранить морфологические характеристики клетки. После чего добавляется реагент, экстрагирующий липиды мембраны, что дает доступ к внутренним антигенам клетки. После этого добавляются антитела к перфорину. После отмывок, образец готов для анализа.
100 мкл цельной крови окрашивали с помощью антител к CD3 Per СР и CD8 FITC. Затем с помощью набора Fix&Penn фирмы Caltag производили фиксацию и пермибилизацию клеток. Затем добавляли РЕ меченные антитела к перфорину фирмы Pharmingen. После отмывки клетки анализировали на проточном цитометре FACS Calibur фирмы
Becton Dickinson, используя программное обеспечение CellQUEST.
3) Оценка фагоцитарной способности нейтрофилов. Фагоцитарную способность нейтрофилов оценивали по их способности поглощать опсонизированные частицы E.coli. Для получения опсонизированного материала культуру E.coli разводили раствором Хенкса в 3 соотношениях (1:100, 1:30 и 1:10), затем смешивали ее с плазмой исследуемой крови (которая была предварительно получена центрифугированием при 4С в течение 5 мин при 800 об.) в соотношении 1:1 и инкубировали при 37С в атмосфере, содержащей 5% С02.
К исследуемой крови добавляли опсонизированные FITC-меченные частицы E.coli и еще раз инкубировали в течение 30 мин. После инкубации материал отмывали три раза: в 1-й и 3-й — отмывочным раствором (NaCl, Na2HPC 43 азид Na, трилон Б), во 2-й - лизирующим раствором (Na Cl, ЫаНСОз). Клетки фиксировали 2% параформальдегидом. Подсчет процента фагоцитировавших клеток проводился с помощью проточной цитометрии.
4) Определение спонтанной и индуцированной зимозаном и форболмиристатацетатом (ФМА) хемилюминесцентной активности фагоцитов крови.
Для получения исследуемого материала эритроциты цельной крови лизировали путем добавления лизирующего раствора (представляющего собой NH4CI, №НСОз, ЭДТА) с последующим центрифугированием при 4С в течение 9 мин при 1200 об/мин; 5 мкл исследуемого материала разводили в 0,5 мл раствора Хенкса и добавляли люминол. Анализ результатов производили в хемилюминографе.
Корреляция иммунного статуса больных раком предстательной железы с характеристиками опухоли и распространённостью заболевания
Состояние иммунитета у больных локализованной формой РПЖ (ТІС и Т2А) характеризуется значительным увеличением числа моноцитов в крови (5 76± 161 и 576±161 клеток в 1 мкл соответственно), что достоверно выше нормы (р 0,05) (табл. 24, см. приложение 2, стр. 180). Начиная с «Т2С», происходит достоверное снижение числа моноцитов до 433-501 клеток в 1 мкл, что все равно превышает верхнюю границу нормы для этого показателя в 430 клеток в 1 мкл (диагр. 6 А).
Уровень палочкоядерных нейтрофилов при всех категориях «Т» колеблется в пределах 432-602 клеток в 1 мкл, что почти в два раза выше нормы (диагр. 6В). Но, начиная с «Т2С», процент случаев выше границы нормы повышается до 80%, доходя до 100% при «Т4». Уровень зрелых сегментоядерных нейтрофилов, а также их функциональная активность (выработка бактерицидных радикалов) при всех категориях «Т» несколько превышает верхнюю границу нормы (табл. 25, см. приложение 3, стр. 181) Общее количество NK-клеток, а также NK-клеток с перфорином при всех категориях «Т», кроме «Т4», умеренно увеличено (верхняя граница нормы) и достоверно не отличается между стадиями (табл. 24, см. приложение 2, стр. 180; диагр. 7 А, 7Б). Только у больных РПЖ с категорией «Т4» происходит резкое, практически в 3 раза, достоверное (р 0,05) увеличение NK-клеток, а также NK-клеток с перфорином (диагр. 7А, 7Б). Что касается функциональных особенностей, здесь, наоборот, на начальных стадиях происходит активация, которая при «Т4» «квазинормализуется» (диагр. 7В, 7Г). Это относится и к экспрессии HLA DR молекул на NK-клетках, которая максимальна при «ТЗА» (среднее значение 25±Ю.5%, р 0,05 от нормы) (диагр. 7В). Доля NK-клеток с фенотипом CD 16+5 б- (то есть клеток с максимальной цитолитической активностью) выше всего при «ТІС» и «Т2А» (32±9.6% и 33±22% соответственно, р 0,05 от нормы), а при «Т4» снижается почти в 2 раза, приближаясь к верхней границе нормы (диагр. 7Г).
Общее количество СБ4+Т-клеток только при «ТЗА» достоверно ниже нормы (НН=56%, 568±277 клеток в 1 мкл, р 0,05), в остальных случаях в пределах нормы (табл. 24, см. приложение 2, стр. 180; диагр. 8А).
Содержание активированных/регуляторных С04+25+Т-клеток стабильно одинаково высокое при всех категориях «Т» . Опухоли с «ТЗА», «ТЗВ» отличаются более высоким активационным состоянием по экспрессии HLA-DR молекул (диагр. 8Б), а также количеству активированных CD4+CD45RA+RO+T-raieTOK (диагр. 8Г), а РПЖ «ТЗА», кроме того, повышенным содержанием CD4+28-KneTOK после антигенной активации (диагр. 8В).
При «Т4» наблюдается «квазинормализация» всех активационных показателей CD4+T-mieTOK.
Таким образом, у больных локализованной формой РПЖ отмечается увеличение количества моноцитов (у 75% больных), цитолитических СБ8+Т-лимфоцитов (у 63% больных), активированных NK-клеток (у 51% больных). Эти показатели снижаются при экстракапсулярном распространении заболевания.
Достоверные изменения иммунитета, коррелирующиеся с экстракапсулярным ростом РПЖ, выявлены для популяции С04+Т-клеток и гуморальных факторов иммунитета. Следовательно, такие изменения иммунитета у больного локализованной формой РПЖ, как: отсутствие гиперплазии моноцитов, С08+Т-клеток с перфорином, увеличение уровня ЦИК более чем в 1,5 раза, увеличение количества активированных HLA-DR+CD4+T-клеток более чем в 1,5 раза, повышение уровня С04+28-Т-клеток более чем в 2 раза, могут свидетельствовать о возможной тенденции к экстракапсулярному распространению рака простаты и о высоком риске рецидива заболевания после радикальной простатэктомии. Таким пациентам с целью определения лечебной тактики показано более тщательное дообследование на предмет экстракапсулярного распространения заболевания. При выполнении этим больным радикальной простатэктомии целесообразна маркировка удалённой предстательной железы с целью определения состояния хирургического края при гистологическом исследовании, и они подлежат тщательному наблюдению в послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии. Помимо этого, может быть рекомендовано применение неспецифического иммуномодулятора иммуномакса в послеоперационном периоде для коррекции иммунных нарушений. Для наглядности полученных данных приведем клиническое наблюдение. Пациент 3. 66 лет (история болезни № 1555), поступил в клинику Урологии ММА им. И.М. Сеченова 13 января 2006 с подозрением на рак предстательной железы. Жалобы при поступлении на затрудненное мочеиспускание вялой струей.
Из анамнеза: летом 2004 года при профилактическом осмотре выявлено повышение общего ПСА до 9.8 нг/мл. В августе 2004 года в РОНЦ им. Н. Н. Блохина выполнена биопсия простаты: картина железисто-фиброзной гиперплазии с участками ПИН I-II степени. В течение года не обследовался, не лечился. 28.10.05 уровень общего ПСА составил 32.17 нг/мл. 08.12.2005 в клинике урологии ММА им. И. М. Сеченова выполнена биопсия предстательной железы под УЗ контролем. Гистологическое заключение № 9646/43544-55 (12) в одном биоптате из правой доли участок умереннодифференцированной аденокарциномы (по Глисону 6 баллов)
Динамика иммунологических показателей у больных местнораспространённой формой рака предстательной железы и больных раком предстательной железы с костными метастазами после внутримышечного введения иммуномакса РІ на фоне внутривенного введения препарата
При анализе иммунологических показателей у больных локализованной формой РПЖ (I группа, п=22) через 7 и 14 дней после радикальной позадилонной простатэктомии достоверных изменений в основной (п=13) и контрольной подгруппах (п=9) не было. Особенности иммунного статуса характеризовались проявлением воспалительного процесса.
Динамика иммунологических показателей у больных местнораспространённой формой РПЖ и больных РПЖ с костными метастазами после внутримышечного введения иммуномакса и на фоне внутривенного введения препарата Пациентам II (основная подгруппа, п=11) и III группы (основная подгруппа, п=13) препарат вводили в течение 9 дней: первые 6 дней внутримышечно с последовательным увеличением дозировки до 800 Ед в сутки, последние 3 дня внутривенно по 800 Ед в сутки.
У части пациентов основной подгруппы II группы (п=5) и у части больных основной подгруппы III группы (п=7) исследовали динамику иммунологических показателей после окончания внутримышечного введения иммуномакса, затем оценивали «быструю» цитокиновую динамику (через 1, 2, 3, 4, 5 и 7 часов) и «быструю» клеточную динамику (через 1,3, 7 и 24 часа) после однократного введения иммуномакса, далее исследовали иммунный статус по схеме, представленной в таблице 14 (см. гл. II, стр. 70). После завершения внутримышечного введения иммуномакса было обнаружено достоверное (р 0,05) увеличение уровня IL-6 с 3.3±1.29 pg/ml до 14.99±13.49 pg/ml. Достоверного изменения других цитокинов не выявлено (табл. 16).
После однократного внутривенного введения 400 Ед иммуномакса происходил очень быстрый, более чем десятикратный, подъем уровня TNF (р 0,05) до 42±41 pg/ml (диагр. 16А). Через два часа уровень TNF спадал практически до исходного.
Два других ТЫ цитокина - IL-2 и ИФН-у в период до седьмого часа после однократного внутривенного введения иммуномакса 400 Ед не изменялись, находясь на пределе чувствительности метода (диагр. 16Б, 16В).
На диаграмме 17 представлены данные об изменении Th2 цитокинов IL-4, IL-6 и IL-10. Видно, что их кинетика похожа между собой. Максимальное повышение происходит через два часа после внутривенного введения иммуномакса 400 Ед. Наибольшего уровня достигает IL-6 - до 476±361 pg/ml (тридцатикратное увеличение относительно исходного уровня), к четвёртому часу он снижается в десять раз, уже достоверно не отличаясь от исходного уровня (диагр. 17Б).
Концентрация IL-10 значительно повышается через два часа после однократного внутривенного введения иммуномакса 400 Ед, достигая уровня 40±20 pg/ml, что в 15 раз выше исходного значения. Далее происходит постепенное снижение: к четвертому часу - в пять раз, до уровня 8±5 pg/ml, что достоверно выше исходного уровня (диагр. 17В) IL-4 через три часа после внутривенного введения иммуномакса 400 Ед повышается от исходного уровня с 10±10 pg/ml до 30-46 pg/ml, однако из-за большого индивидуального разброса это повышение недостоверно (диагр. 17А). К седьмому часу все исследованные цитокины достигают исходного уровня. Однократное внутривенное введение 400 Ед иммуномакса приводит к очень быстрым и существенным изменениям клеточных популяций периферической крови (диагр. 18).
Уровень гранулярных нейтрофилов через три часа после внутривенного введения иммуномакса возрастает в два раза и сохраняется на этом уровне до седьмого часа, через сутки возвращаясь к исходному уровню (диагр. 18А). Последующие введения иммуномакса уже не оказывают достоверных воздействий на уровень гранулоцитов, уровень через неделю совпадает с исходным.
Количество лимфоцитов, наоборот, через час снижается в два раза, через три часа в четыре раза и через сутки возвращается к исходному уровню (диагр. 18Б). На вторые сутки после повторных введений иммуномакса происходит небольшое, на 20%, увеличение количества лимфоцитов, однако оно недостоверно. Через неделю после начала внутривенного введения иммуномакса уровень лимфоцитов точно совпадает с исходным. Моноциты, подобно лимфоцитам, через час падают в три раза. Этот уровень сохраняется до трёх часов, но к седьмому часу восстанавливаются до исходного значения (диагр. 18В). В отличие от гранулоцитов и лимфоцитов моноциты после повторных введений иммуномакса значительно (в три раза) и достоверно возрастают через 72 часа. На четвёртые сутки начинается снижение и через неделю после начала курса внутривенного введения иммуномакса уровень моноцитов выходит на исходный уровень.
