Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. диагностическая и прогностическая ценность количественного мониторинга пса в дифференциальной диагностике, мониторинге и прогнозе больных заболеваниями предстательной железы 14
1.1. Роль ПСА в диагностике заболеваний ПЖ 14
1.2. Радикальная простаэктомия влечении больных РПЖ 34
1.3. Антиадрогенная терапия у больных РПЖ 39
1.4. Применение внешней лучевой терапии у больных РПЖ 43
1.5. Диагностическая роль уровня концентрации ПСА в моче у больных РПЖ 47
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования 52
2.1. Характеристика клинических наблюдений 52
2.2. Методы обследования 60
2.3. Характеристика методов лечения 72
ГЛАВА 3. Влияние воспалительного процесса в пж па динамику изменений показателей пса, его вариантов и молекулярных форм 74
3.1. Динамика изменений уровня концентрации ОПСА в сыворотке крови и моче и сывороточных значений отношения СПСА/ОПСА у больных с острым простатитом 75
3.2. Влияние хронического простатита на уровень концентрации ПСА и показатель отношения СПСА/ОПСА сыворотки крови 78
ГЛАВА 4. Влияние ДГП назначения ОПСА, отношение СПСА/ОПСА и ППСА 88
4.1. Анализ результатов значений ОПСА, плотности ПСА и отношения СПСА/ОПСА у больных ДГП с объемом ПЖ менее 60 см3 89
4.2. Анализ результатов значений ОПСА, ППСА и отношения СПСА/ОПСА у больных ДГП с объемом ПЖ более 60 см3 95
ГЛАВА 5. Диагностическая ценность значений пса, его вариантов и молекулярных форм у больных РПЖ 105
ГЛАВА 6. Результаты иммунохимического сопоставления пса, полученного из сыворотки крови и ПСА мочи 117
ГЛАВА 7. Диагностическая ценность количественного мониторинга пса и его молекулярных форм в моче у больных с заболеваниями ПЖ 121
7.1. Количественный анализ показателей ПСА в моче у женщин 122
7.2. Диагностическая ценность количественного мониторинга значений ОПСА и отношения СПСА/ОПСА в моче в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы 126
7.3. Влияние различных форм простатита на динамику значений ОПСА в моче 127
7.4. Влияние ДГП на показатели ОПСА в моче 131
7.5. Диагностическая ценность количественного
мониторинга ПСА в моче у больных РПЖ 138
ГЛАВА 8. Анализ динамики уровня концентрации ОПСА в сыворотке крови у больных рпж при антиандрогенной терапии 142
ГЛАВА 9. Диагностическая и прогностическая ценность показателей опса сыворотки крови и мочи у больных РПЖ, перенесших РПЭ 163
9.1. Сравнительная оценка прогностической ценности показателей ОПСА сыворотки крови, стадии заболевания, суммарного балла по шкале
Глисонау больных РПЖ, перенесших РПЭ 163
9.2. Количественный мониторинг показателей ОПСА сыворотки крови и мочи в дифференциальной диагностике биохимического
рецидива РПЖ у больных, перенесших РПЭ 184
ГЛАВА 10. Диагностическая и прогностическая ценность показателей опса сыворотки крови и мочи у больных РПЖ, перенесших лучевую терапию 199
ГЛАВА 11. Прогностическая ценность показателей опса сыворотки крови у больных рпж с метастазами в кости скелета 216
Заключение 226
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы
- Радикальная простаэктомия влечении больных РПЖ
- Влияние хронического простатита на уровень концентрации ПСА и показатель отношения СПСА/ОПСА сыворотки крови
- Анализ результатов значений ОПСА, ППСА и отношения СПСА/ОПСА у больных ДГП с объемом ПЖ более 60 см3
- Диагностическая ценность количественного мониторинга значений ОПСА и отношения СПСА/ОПСА в моче в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы
Введение к работе
Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из самых распространенных заболеваний у мужчин, которому с каждым годом уделяется все большее внимание. Актуальность проблемы совершенствования средств диагностики и лечения РПЖ определяется постоянным ростом количества случаев РПЖ и его часто рецидивирующим характером.
Совершенствование методов диагностики РПЖ и, в частности, внедрение в повседневную практику метода определения ПСА привело к выявлению большого количества бессимптомных и микроскопических форм РПЖ [200]. Трудно представить какой-либо другой диагностический метод, который так бы изменил подход к скринингу и мониторингу этого заболевания. ПСА позволяет выявить РПЖ на ранних стадиях а - следовательно — своевременно определить тактику лечения, результатом которого будет значительное улучшение качества и продолжительности жизни большинства мужчин, страдающих РПЖ.
История развития представлений о самом ПСА и его клинической значимости за последние годы разворачивается по закону «геометрической прогрессии», что подтверждается постоянными публикациями в отечественной и мировой литературе о новых результатах использования ПСА в диагностике и прогнозировании РПЖ. Это обстоятельство, на наш взгляд, в известной степени ограничивает написание научной работы о возможности использования значений ПСА в скрининге и мониторинге больных РПЖ с точки зрения ее полноты и завершенности, поскольку полученные нами данные постоянно обновляются.
Несмотря на то, что многие вопросы о диагностической и прогностической ценности ПСА остаются нерешенными, а новые марке-
ры заболеваний ПЖ внедряются с возрастающей частотой, мы предполагаем, что ПСА по-прежнему будет оставаться одним из основных методов скрининга и мониторинга больных РПЖ, ибо его высокая диагностическая ценность объясняется тканевой специфичностью и наличием концентрационной зависимости между уровнем ПСА в биологических жидкостях, активностью воспалительного процесса, объема доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП), а так же неопластического перерождения ткани ПЖ.
В силу того, что ПСА является белком, вырабатываемым в нормальных здоровых клетках предстательной железы (ПЖ), он не является маркером, специфичным в отношении РПЖ. Несмотря на то, что применение ПСА его вариантов и молекулярных форм приводит к уменьшению диагностических ошибок, еще достаточно часто встречаются клинические ситуации, когда РПЖ на ранних стадиях развития остается недиагностированным. С другой стороны, часто встречаются случаи ошибочной диагностики РПЖ, связанной с изменением динамики ПСА его вариантов и молекулярных форм под влиянием ДГП и воспаления в ткани ПЖ. Количественный мониторинг показателей ПСА после лечения РПЖ позволяет выявить местный рецидив или возможное метастазирование заболевания.
Накопленный собственный опыт использования ПСА его вариантов и молекулярных форм в диагностике и дифференциальной диагностике РПЖ и его рецидивов у больных, перенесших те или иные виды лечения РПЖ, позволил нам разработать алгоритм интерпретации показателей ПСА и оценить диагностические возможности определения маркера в моче.
Для освещения состояния проблемы использования ПСА его вариантов и молекулярных форм в скрининге и мониторинге больных РПЖ мы поставили перед собой цель и задачи, над решением которых работали в течение последних 9 лет.
Цель исследования: улучшение результатов диагностики РПЖ и его рецидива у больных, перенесших различные виды лечения, с использованием количественного мониторинга показателей ПСА, его вариантов и молекулярных форм в сыворотке крови и моче.
Для достижения указанной цели мы поставили перед собой следующие задачи:
Оценить влияние воспаления в ткани ПЖ на динамику изменений показателей ПСА, его вариантов и молекулярных форм.
Изучить динамику значений ПСА, отношения ОПСА/ПСА и плотности ПСА у больных ДГП в свете дифференциальной диагностики РПЖ.
Определить диагностическую ценность показателей ПСА, его вариантов и молекулярных форм у больных РПЖ.
Разработать алгоритм скрининга больных с подозрением на РПЖ с использованием показателей ПСА, его вариантов и молекулярных форм.
Оценить возможности применения иммуноферментных тест-систем, используемых для определения ПСА в сыворотке крови, с целью количественного анализа этого маркера в моче.
Определить диагностическую ценность показателей ПСА в моче у больных с различными заболеваниями предстательной железы.
Изучить динамику значений ПСА в сыворотке крови и моче у больных РПЖ при антиандрогенной депривации.
Определить диагностическую ценность динамики показателей ПСА в сыворотке крови и моче у больных РПЖ, перенесших РПЭ.
Определить диагностическую ценность динамики показателей ПСА в сыворотке крови и моче у больных РПЖ, перенесших ВЛТ.
10.Определить диагностическую и прогностическую ценность показателей ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ с подозрением на наличие костных метастазов.
Научная новизна: на основании клинико-морфологического анализа установлено:
Взаимосвязь между наличием у больных воспаления в ПЖ и ДГП и динамикой увеличения показателей ОПСА в сыворотке крови и моче;
Повышение уровня концентрации ОПСА в сыворотке крови по сравнению с исходными значениями после этиопатогенетиче-ской терапии ХП в дифференциально-диагностическом плане свидетельствует о РПЖ;
Варианты ПСА и его молекулярные формы в дифференциальной диагностике РПЖ не имеют большой диагностической ценности у больных с уровнем концентрации ОПСА > 30 нг/мл;
Показатели ОПСА и отношения СПСА/ОПСА в моче не информативны в диагностике и дифференциальной диагностике РПЖ;
Разработан алгоритм интерпретации показателей ПСА, его вариантов и молекулярных форм для диагностики и дифференциальной диагностики РПЖ;
6. Исходные показатели ОПСА не имеют корреляции со стадией
РПЖ и не позволяют прогнозировать безрецидивное течение за
болевания у больных после лечения РПЖ;
7. Увеличение показателей ОПСА в моче у больных РПЖ, пере
несших РПЭ, предшествует (в среднем на 3 месяца) развитию
биохимического рецидива и обусловлено местным рецидивом
РПЖ;
При местном рецидиве РПЖ у больных, перенесших РПЭ, имеет место повышение уровня концентрации ОПСА в сыворотке крови после массажа ложа ПЖ;
У больных РПЖ, перенесших РПЭ и/или ВЛТ, развитие очагов метастазов в костях скелета может не сопровождаться повышением показателей ОПСА в сыворотке крови;
10.Степень дифференцировки РПЖ по шкале Глисона коррелирует с возможностью метастатического поражения костей скелета в большей степени, чем исходные показатели ОПСА.
актнческая значимость:
Разработан алгоритм интерпретации ПСА его вариантов и молекулярных форм для диагностики и дифференциальной диагностики РПЖ у больных с уровнем концентрации ОПСА в диапазоне значений от 4 до 30 нг/мл.
Установлено, что стадия РПЖ не позволяет прогнозировать длительность периода безрецидивного течения РПЖ при проведении МАБ.
Показана прогностическая ценность показателя ОПСА, полученного через три месяца у больных РПЖ с неоадьювантной МАБ, по отношению к периоду безрецидивного течения заболевания.
Показана прогностическая ценность степени дифференцировки РПЖ по шкале Глисона у больных, перенесших радикальное лечение, по отношению к периоду безрецидивного течения заболевания.
Доказана эффективность определения показатели ОПСА в сыворотке крови до и после массажа ложа ПЖ с целью дифференциальной диагностики биохимического рецидива РПЖ у боль-
ных, перенесших РПЭ. При этом повышение показателя ОПСА после массажа ложа ПЖ свидетельствует о местном рецидиве РПЖ
Обоснована целесообразность выполнения биопсии ПЖ больным с биохимическим рецидивом РПЖ после ВЛТ. Анализ результатов обследования, свидетельствующий о локализованном РПЖ, позволяет решить вопрос о необходимости выполнения адьювантной РПЭ.
Доказана необходимость выполнения остеосцинтиграфии всем больным РПЖ на этапе стадирования заболевания.
Работа выполнена в урологической клинике Российского государственного медицинского университета на базе урологического отделения 1-ой городской клинической больницы им. Н. И. Пирогова. Значения концентрации ПСА в сыворотке крови и моче определяли на базе лаборатории биохимии кафедры факультетской хирургии РГМУ. Лучевую терапию больным РПЖ проводили на базе кафедры радиологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность своим научным консультантам — члену-корреспонденту РАМН, Заслуженному Деятелю Науки РФ, профессору Евсею Борисовичу Мазо и члену-корреспонденту РАМН, профессору Владимиру Павловичу Чехонину, вдохновившим меня на это исследование, а так же моим коллегам урологам, иммунологам, биохимикам и радиологам, которые помогли мне в работе.
Мне очень приятно, что наша позиция согласуется с мнениями подавляющего большинства исследователей, которые внесли свой вклад в изучение этого вопроса, я им глубоко обязан.
Радикальная простаэктомия влечении больных РПЖ
Одним из важных факторов, с позиции прогнозирования эффективности оперативного лечения, является оценка результатов, полученная в ходе диагностики больных РПЖ.
По данным многих авторов выполнение РПЭ показано больным с локализованным РПЖ (стадия TiN0M0, T2N0M0) и предполагаемой продолжительностью жизни от 10 до 15 лет и более [92, 110, 164, 230, 284]. Однако выполнение РПЭ не дает 100% уверенности в отсутствии инфильтрации предлежащей ткани опухолевыми клетками [163, 187, 211, 218]. В то же время, нельзя исключить и наличия микрометастазов в костях скелета и лимфатической ткани, которые длительный период времени могут не сопровождаться повышением концентрации ПСА в сыворотке крови, но в конечном итоге быть причиной прогрессии заболевания [141, 159, 185, 212, 232, 234, 277, 286].
Это обстоятельство, а также возросшее количество РПЭ диктует необходимость мониторинга больных РПЖ после РПЭ с позиции ранней диагностики возможного рецидива и/или образования метастазов РПЖ.
В этой связи в литературе были отражены термины, определяющие понятия биохимического и клинического рецидива заболевания.
Биохимический рецидив определяют как изолированный подъем уровня ПСА без клинических признаков заболевания (клинический рецидив) [278]. Так по данным ряда авторов биохимический рецидив ПСА после РПЭ был отмечен у 20-30% и у 25-50% за период наблюдения в течение 5 и 10-лет соответственно. Однако единого мнения по этому вопросу нет, и эти данные могут значительно варьировать [174, 207, 234, 293]. Наиболее оптимистичные результаты были получены у 68-71%) больных РПЖ после РПЭ, у которых в течение 10 лет не был диагностирован биохимический и/или клинический рецидив [238, 239].
Ряд авторов свидетельствуют о том, что уровень ПСА после РПЭ теоретически должен снизиться до пороговых значений, используемых тест-систем (менее 0,2 нг/мл) в течение 4-6 недель после операции [258, 276]. Этот период необходим для выведения тех уровней концентрации ПСА, которые были обусловлены экспрессией антигена ПЖ до операции. Считают, что нижняя граница значений ПСА после РПЭ не должна превышать 0,2 нг/мл, которая может быть обусловлена продукцией ПСА клетками парауретральных желез [127].
Таким образом, биохимический рецидив - это возврат определяемых сывороточных уровней концентрации ПСА у больных РПЖ после РПЭ [150]. Ввиду того, что биохимический рецидив, как правило, предшествует развитию клинического рецидива, то динамическое определение ПСА лежит в основе мониторинга больных РПЖ после РПЭ [133, 144, 153, 175, 177, 229, 270, 288]. Несмотря на то, что нет единого мнения о минимальных значениях ПСА у больных РПЖ после РПЭ, в литературе высказывается мнение о том, что динамическое повышение значений концентраций ПСА в ходе мониторинга боль пых РПЖ свидетельствует в пользу развития рецидива РПЖ. В этой связи рекомендуют производить измерение уровней ПСА каждые 3 месяца в течение первого года после выполнения РПЭ, раз в 6 месяцев в течение последующих 2 лет и далее ежегодно, ввиду того, что повышение ПСА может быть выявлено через 10 лет и более после оперативного лечения [238].
Необходимо отметить, что период времени между биохимическим рецидивом и началом клинического проявления заболевания может быть разным и в какой-то степени не прогнозируемым [85, 224]. Так, по данным литературы, период между биохимическим и клиническим рецидивом может колебаться от 6 до 48 месяцев [224]. В то же время, в литературе опубликованы различные мнения о необходимости диагностики биохимического рецидива ввиду того, что продолжительность жизни больных за период наблюдения в 10 лет приблизительно равна у больных с развитием биохимического рецидива или без него [282]. Этот факт свидетельствует в пользу того, что на сегодняшний день вопрос, какова должна быть лечебная тактика при наличии биохимического рецидива ПСА у больных РПЖ после РПЭ остается не решенным.
Влияние хронического простатита на уровень концентрации ПСА и показатель отношения СПСА/ОПСА сыворотки крови
Одним из важных факторов, с позиции прогнозирования эффективности оперативного лечения, является оценка результатов, полученная в ходе диагностики больных РПЖ.
По данным многих авторов выполнение РПЭ показано больным с локализованным РПЖ (стадия TiN0M0, T2N0M0) и предполагаемой продолжительностью жизни от 10 до 15 лет и более [92, 110, 164, 230, 284]. Однако выполнение РПЭ не дает 100% уверенности в отсутствии инфильтрации предлежащей ткани опухолевыми клетками [163, 187, 211, 218]. В то же время, нельзя исключить и наличия микрометастазов в костях скелета и лимфатической ткани, которые длительный период времени могут не сопровождаться повышением концентрации ПСА в сыворотке крови, но в конечном итоге быть причиной прогрессии заболевания [141, 159, 185, 212, 232, 234, 277, 286].
Это обстоятельство, а также возросшее количество РПЭ диктует необходимость мониторинга больных РПЖ после РПЭ с позиции ранней диагностики возможного рецидива и/или образования метастазов РПЖ.
В этой связи в литературе были отражены термины, определяющие понятия биохимического и клинического рецидива заболевания.
Биохимический рецидив определяют как изолированный подъем уровня ПСА без клинических признаков заболевания (клинический рецидив) [278]. Так по данным ряда авторов биохимический рецидив ПСА после РПЭ был отмечен у 20-30% и у 25-50% за период наблюдения в течение 5 и 10-лет соответственно. Однако единого мнения по этому вопросу нет, и эти данные могут значительно варьировать [174, 207, 234, 293]. Наиболее оптимистичные результаты были получены у 68-71%) больных РПЖ после РПЭ, у которых в течение 10 лет не был диагностирован биохимический и/или клинический рецидив [238, 239].
Ряд авторов свидетельствуют о том, что уровень ПСА после РПЭ теоретически должен снизиться до пороговых значений, используемых тест-систем (менее 0,2 нг/мл) в течение 4-6 недель после операции [258, 276]. Этот период необходим для выведения тех уровней концентрации ПСА, которые были обусловлены экспрессией антигена ПЖ до операции. Считают, что нижняя граница значений ПСА после РПЭ не должна превышать 0,2 нг/мл, которая может быть обусловлена продукцией ПСА клетками парауретральных желез [127].
Таким образом, биохимический рецидив - это возврат определяемых сывороточных уровней концентрации ПСА у больных РПЖ после РПЭ [150]. Ввиду того, что биохимический рецидив, как правило, предшествует развитию клинического рецидива, то динамическое определение ПСА лежит в основе мониторинга больных РПЖ после РПЭ [133, 144, 153, 175, 177, 229, 270, 288]. Несмотря на то, что нет единого мнения о минимальных значениях ПСА у больных РПЖ после РПЭ, в литературе высказывается мнение о том, что динамическое повышение значений концентраций ПСА в ходе мониторинга боль пых РПЖ свидетельствует в пользу развития рецидива РПЖ. В этой связи рекомендуют производить измерение уровней ПСА каждые 3 месяца в течение первого года после выполнения РПЭ, раз в 6 месяцев в течение последующих 2 лет и далее ежегодно, ввиду того, что повышение ПСА может быть выявлено через 10 лет и более после оперативного лечения [238].
Необходимо отметить, что период времени между биохимическим рецидивом и началом клинического проявления заболевания может быть разным и в какой-то степени не прогнозируемым [85, 224]. Так, по данным литературы, период между биохимическим и клиническим рецидивом может колебаться от 6 до 48 месяцев [224]. В то же время, в литературе опубликованы различные мнения о необходимости диагностики биохимического рецидива ввиду того, что продолжительность жизни больных за период наблюдения в 10 лет приблизительно равна у больных с развитием биохимического рецидива или без него [282]. Этот факт свидетельствует в пользу того, что на сегодняшний день вопрос, какова должна быть лечебная тактика при наличии биохимического рецидива ПСА у больных РПЖ после РПЭ остается не решенным.
В случае биохимического рецидива с целью выявления возможного рецидива РПЖ в месте операции предложено использование таких методов как ПРИ, ТРУЗИ и биопсии места анастомоза [96, 112, 142, 179]. Известно, что частота развития местного рецидива не превышает 5 % [112]. В то же время, существуют данные литературы о том, что частота рецидива РПЖ может быть от 3 до 23 % [116, 225, 227, 248]. По всей видимости, это связано с особенностями отбора больных на РПЭ (стадия заболевания, сумма баллов по шкале
Анализ результатов значений ОПСА, ППСА и отношения СПСА/ОПСА у больных ДГП с объемом ПЖ более 60 см3
Значения ОПСА в сыворотке крови у 348 больных ДГП находились в диапазоне от 2,5 до 27,8 нг/мл и в среднем составили 7,4 нг/мл. Отношение СПСА/ОПСА находилось в пределах от 12 до 30% (в среднем 22,1%). Учитывая полученные данные о возможном влиянии воспаления в ткани ПЖ на повышение значений ОПСА и снижение отношения СПСА/ОПСА ( 15%), все больные были обследованы на предмет наличия возможного воспаления (по данным анамнеза, ТрУ-ЗИ, исследования секрета и/или первой порции мочи после массажа ПЖ). Результаты обследования позволили диагностировать наличие ХП различных форм у 251 больных (72%). Всем больным был прове ден курс этиопатогенетической терапии. Диапазон значений ОПСА, плотности ПСА и отношения СПСА/ОПСА до и после этиопатогенетической терапии ХП представлены в таблице 4.
Как видно из данных, представленных в таблице, у больных с ДГП и ХП этиопатогенетическая терапия сопровождалась снижением показателей ОПСА и ППСА и повышением отношения СПСА/ОПСА. В подавляющем большинстве случаев снижение ПСА у этих больных было обусловлено уменьшением значений ОПСА в крови. В то же время, в ряде случаев было отмечено и снижение объема ПЖ после курса этиопатогенетической терапии. Так у 56 больных объем ПЖ по-еле лечения снизился в среднем на 12, 5 ± 4, 2 см . По всей видимости, это было связано с тем, что в курс этиопатогенетической терапии ХП были включены препараты Saw palmetto и Pygeum africanum, действие которых, по всей видимости, привело к уменьшению объема ПЖ. Иными словами, в ряде случаев повышение объема ПЖ у больных обусловлено не наличием у них ДГП, а, возможно, отёком, развившимся в результате воспаления ткани ПЖ.
Ввиду того, что показатель плотности ПСА зависит от двух переменных - уровня концентрации ОПСА и объема ПЖ, это и лежит в основе динамики его изменения у больных ДГП и ХП до и после антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Обращает на себя внимание тот факт, что у 24 из 251 больного после курса этиопатогенетической терапии ХП, несмотря на снижение показателей ОПСА и динамики увеличения СПСА/ОПСА, значения этих показателей оставались подозрительными в отношении возможного наличия у них РПЖ (рис. 8). Необходимо отметить, что показатели ППСА у этих больных были в пределах нормы.
На основании подозрительных в отношении РПЖ показателей ОПСА и отношения СПСА/ОПСА всем 24 больным была выполнена полипозиционная биопсия ПЖ, результаты которой свидетельствовали о наличии РПЖ у 12 и ПИН у 7 больных. Повторная биопсия ПЖ больным ПИН была выполнена через 2-2,5 месяца, результаты которой свидетельствовали о наличии РПЖ у 4 больных. Оставшимся 5 из 24 больным, у которых по данным первой биопсии ПЖ не было выявлено РПЖ, была выполнена повторная биопсия через 3 месяца. Обращает на себя внимание тот факт, что у 4 из этих 5 больных была отмечена динамика увеличения ОПСА и снижение отношения
СПСА/ОПСА. Результаты повторной биопсии ПЖ позволили диагностировать РПЖ у 3 больных. Другим 2 (из 5) больным, у которых показатели ОПСА и отношения СПСА/ОПСА свидетельствовали в пользу РПЖ, результаты двукратной биопсии ПЖ не выявили РПЖ, и им был проведен повторный курс этиопатогенетической терапии. Контрольные значения ОПСА и отношения СПСА/ОПСА после курса лечения находились в пределах нормы и не свидетельствовали в пользу РПЖ. Приводим клинический пример.
Больной М. (история болезни № 30885), 57 лет, поступил в клинику с диагнозом ДГП, подозрение на РПЖ (ОПСА - 8,2 нг/мл). При обследовании в отделении значения ОПСА, отношение СПСА/ОПСА и ППСА составили 8,46 нг/мл, 12, 2 % и 0,18 соответственно. Объем ПЖ по данным ТрУЗИ составил 47 см3, при этом у больного не было выявлено данных за РПЖ, и были выявлены гиперэхогенные очаги, свидетельствующие о наличии у него ХП. Больному был проведен курс этиопатогенетической терапии. По результатам контрольного обследования показатели ОПСА, отношения СПСА/ОПСА и ППСА составили 4,48 нг/мл, 14 % и 0,14 соответственно. Объем ПЖ составил 32 см3. Больному была выполнена полипозиционная биопсия ПЖ, данные которой свидетельствовали о наличии у него ПИН высокой степени. Больному была рекомендована повторная биопсия ПЖ через 2-3 месяца. При повторной госпитализации (через 2,5 месяца) показатели ОПСА, отношения СПСА/ОПСА и ППСА составили 4, 1 нг/мл, 13, 2% и 0,14 соответственно. Результаты повторной биопсии ПЖ свидетельствовали о наличии у него светлоклеточной аденокарцино-мы с суммой баллов по шкале Глисона 3-4. Больному была выполнена радикальная простатэктомия.
Диагностическая ценность количественного мониторинга значений ОПСА и отношения СПСА/ОПСА в моче в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы
Несмотря на то, что мониторинг сывороточных значений ПСА является золотым стандартом в диагностике РПЖ, существуют определенные трудности при интерпретации показателей ОПСА в его дифференциальной диагностике с ДГП. Дело в том, что при сывороточных значениях ОПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл («серая зона») РПЖ, по данным литературы встречается от 4 до 26% [88,199]. Выше была продемонстрирована диагностическая ценность использования различных молекулярных форм и вариантов ПСА, определяемых в сыворотке крови. В то же время поиск новых возможностей использования показателей ПСА и его молекулярных форм в дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ может быть основан на изучении динамики его концентрации в моче. В этой связи был проведен анализ значений ПСА в моче у мужчин с заболеваниями простаты (ХП, ДГП и РПЖ), как на этапе диагностике, так и по ходу мониторинга за этими больными после терапии заболеваний предстательной железы.
Первую группу составили больные ХП. Вторую - больные ДГП. Третью - пациенты с РПЖ. БЕЛЛ проведен анализ результатов обследования 62 больных в возрасте от 23 до 65 лет с различными формами ХП. Диагноз хронического простатита был установлен на основании жалоб больного, данных анамнеза, результатов пальцевого ректального исследования и ТрУЗИ ПЖ. У всех больных были исключены другие урологические заболевания (ДГП и РПЖ). Бактериологический анализ (посев секрета предстательной железы и/или первой порции мочи после массажа предстательной железы) позволил диагностировать хронический бактериальный простатит (ХБП) у 18 больных (29%). При этом результаты ПЦР (полимеразная цепная реакция) - диагностика не выявила у них какой-либо инфекции в материале, забранном из уретры. В то время у других у 23 (37%) больных этой группы результаты ПЦР диагностики свидетельствовали о наличии хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, смешанной и вирусной (герпетической и цито-мегаловирусной) инфекции в уретре. На основании полученных результатов больные были разделены на 3 группы: 18 мужчин с ХБП, 19 больных с хроническим абактериальным простатитом культур-позитивным (ХАП-КП), т. е. с наличием специфической инфекции (хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной) в уретре. Четверо больных с вирусной инфекцией, были исключены из исследования. 3 группу составил 21 больной с хроническим абактериальным простатитом культур-негативным (ХАП-КЫ) т. е. с отсутствием специфической инфекции в уретре. С целью сопоставления полученных результатов была сформирована группа из 19 молодых людей в возрасте от 19 до 21 года, у которых отсутствовали какие- либо данные за наличие заболеваний ПЖ. Они составили 4 (контрольную) группу сравнения. Тот факт, что диапазон значений ОПСА в моче и его средние показатели в группе больных ХАП-КП, ХАП-КІI и группе сравнения имеют примерно одинаковые значения позволяет сделать предположение о том, что у больных ХБП имеет место повышенная экскреция ОПСА в мочу. Полученные данные коррелируют с результатами анализа динамики увеличения ОПСА в сыворотке крови у больных с ХБП и отсутствием таковой у больных с ХАП.
Учитывая тот факт, что этиопатогенетическая терапия ХП сопровождалась снижением ОПСА в сыворотке крови, был проведен анализ результатов значений ОПСА в моче после лечения.
Ввиду того, что существует вероятность наличия не диагностированной, по данным бактериологического исследования секрета и/или первой порции мочи, инфекции из-за возможной "изоляции" (нарушении пассажа секрета по протокам ацинусов) участков воспаления в ткани ПЖ в группе больных с ХАП-КУН, была проведена антибактериальная, с использованием препаратов фторхинолонового ряда, и противовоспалительная терапия. Уровни концентрации ОПСА в моче определяли через 10 дней после окончания лечения.
