Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Место эндоуретрального стентирования в лечении пациентов с инфравезикальной обструкцией (обзор литературы) 10
1.1 Применение стентов при доброкачественной гиперплазии простаты 10
1.2 Применение стентов у больных раком простаты 26
1.3 Осложнения стентирования уретры 31
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования 39
Глава 3. Результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты методом уретрального стентирования 61
Глава 4. Применение эндопротезирования уретры у больных раком предстательной железы 126
Глава 5. Осложнения стентирования уретры (причины, диагностика, способы ликвидации и меры профилактики) 167
Заключение 191
Выводы 203
Практические рекомендации 204
Литературный указатель
- Применение стентов у больных раком простаты
- Осложнения стентирования уретры
- Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования
- Применение эндопротезирования уретры у больных раком предстательной железы
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы - два заболевания, наиболее часто встречающихся среди мужчин пожилого и старческого возраста (100). При аутопсии морфологические признаки гиперплазии простаты выявляются более чем у 40% мужчин в возрасте 50 лет и более чем у 90% мужчин в возрасте 80 лет (18, 158). Считается, что большинство мужчин старше 50 лет имеют те или иные симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы (144). Гистологические признаки карциномы (рака) предстательной железы встречаются в 30% секционных случаев больных старше 50 лет, умерших не от заболевания простаты (68). Рак простаты занимает второе место в структуре смертности у мужчин (51) и сокращает среднюю продолжительность их жизни на 9 лет (111).
Наиболее частыми осложнениями этих заболеваний являются инфекции мочевых путей, острая и хроническая задержка мочеиспускания, формирование камней в мочевом пузыре, развитие хронической почечной недостаточности (145). Острая ишурия отмечена у больных ДГПЖ с частотой от 0,4 до 6% и зачастую она возникает у пациентов преклонного возраста с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями. При раке простаты острая задержка мочи^встречается у 12-20% больных (3, 38, 43), пиелонефрит у 51,7% пациентов (71), хроническая почечная недостаточность в 21-25% наблюдений (17). При наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний выполнение операции, направленной на восстановление мочеиспускания, не представляется возможным из-за высочайшего риска развития осложнений, связанных с декомпенсацией сердечно-легочной, пищеварительной, эндокринной и нервной систем больного. Так от прогрессирования рака простаты за пять лет умирает до 27,2% больных, тогда как от сопутствующих болезней на фоне гормонального лечения - 6,9% пациентов (4).
Зачастую деривация мочи у этих пациентов осуществляется посредством надлобкового мочепузырного свища (33, 61). В связи с невозможностью оперативного лечения становится очевидным, что цистостомия у больных раком или гиперплазией простаты с тяжелым интеркуррентным фоном, показанием к которой помимо острой ишурии явится острый простатит, хроническая задержка мочеиспускания с нарушением функции почек, обусловленной ретенцией мочи, носит «пожизненный» характер и избавление от свища у них вряд ли возможно (190). Наличие цистостомы ведет к тяжелой инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов, снижению "качества" их жизни и нередко вызывает такие осложнения, как уменьшение емкости мочевого пузыря (вплоть до сморщивания его (36), возникновение пузырно-мочеточникового рефлюкса и, как следствие, острого пиелонефрита, хронического цистита.
В последнее время в российской и зарубежной литературе появляются сообщения о возможности применения и результатах внутриуретрального дренирования мочевого пузыря у больных гиперплазией простаты путем установки «простатических» стентов (100, 106, 144). Однако накопленный опыт мал и не включает в себя оценку методов комплексного обследования и отбора больных, подлежащих стентированию, выработку показаний и противопоказаний к этой методике лечения. Малочисленны работы по установке биорастворимых стентов при раке и гиперплазии простаты. Мало сообщений об отдаленных результатах и возможностях комбинации стентирования с другими видами лечения у групп больных с тяжелым интеркуррентным фоном, выполнение оперативного лечения которым сопряжено с высоким риском. Скудность информации о побочных эффектах и осложнениях эндоуретрального стентирования требует тщательного анализа для разработки мер их профилактики и устранения (128). Представляются верными суждения о том, что осложнения этой манипуляции обусловлены зачастую отсутствием адекватной оценки состояния пациента, характера течения болезни, должной подготовки больного к установке стента, погрешностями в технике стентирования и последующем лечении (47,93,128).
Таким образом, многими авторами (47, 75, 83, 89) подтверждается большая частота сочетания доброкачественной гиперплазии, рака простаты с тяжелыми соматическими болезнями и отдается предпочтение использованию в таких ситуациях внутреннего дренирования, что и побудило нас провести анализ применения уретральных стентов у подобных пациентов.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения и качество жизни больных доброкачественной гиперплазией и раком простаты с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями.
Задачи исследования.
Определить показания к применению уретральных стентов, а также детализировать необходимый объем обследования больных доброкачественной гиперплазией и раком простаты, при планировании эндоуретрального стентирования.
Разработать и внедрить в практику методики установки временных и постоянных стентов.
Оценить результаты лечения больных доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы методом эндопротезирования уретры.
Установить виды осложнений стентирования, причины их возникновения, меры профилактики и способы борьбы с ними.
Научная новизна.
1. Впервые выработаны критерии отбора и необходимый объем обследования пациентов с гиперплазией и раком простаты при планировании установки уретральных стентов.
Разработана техника стентирования простатического отдела уретры у больных ДТП или РПЖ с тяжелым интеркуррентным фоном с использованием трансабдоминального и трансректального ультразвуковых исследований, рентгенологического контроля, позволяющая свести к минимуму количество осложнений.
Обосновано сочетанное применение стентирования уретры и антибактериальных, противовоспалительных средств, а так же препаратов, применяющихся в лечении рака простаты и доброкачественной её гиперплазии.
Разработаны методы профилактики и комплексной терапии осложнений эндоуретрального стентирования больных ДТП и РПЖ, которые должны применяться до, во время и после лечения.
Практическая значимость.
Доказано, что применение стентов у больных ДТП и РПЖ с тяжелым интеркуррентным фоном позволяет продолжать показанное им медикаментозое лечение, не прибегая к цистостомии.
Показана возможность восстановления мочеиспускания и избавления от цистостомы пациентов РПЖ и ДТП, выполнение оперативного пособия которым невозможно из-за высокого риска, что повышает уровень их социальной адаптации, психического и физического благополучия.
Выявлено, что стентирование уретры предотвращает ишурию у больных раком и доброкачественной гиперплазией простаты, повышает их качество жизни.
Показана необходимость продолжения проведения медикаментозного лечения основного заболевания, назначения обязательной антибактериальной и противовоспалительной терапии после стентирования.
Обоснована возможность применения эндопротезирования уретры в качестве предоперационной подготовки.
Основные положения, выносимые на защиту.
Эндоуретральное стентирование является малотравматичным и эффективным методом лечения больных доброкачественной гиперплазией и раком простаты с тяжелым интеркуррентным фоном.
Применение стентов позволяет провести медикаментозную терапию сопутствующих болезней до операции по поводу заболевания простаты с минимальным риском урологических осложнений.
Перед установкой стента необходимо проведение комплексного урологического обследования, направленного не только на установление диагноза, но и на оценку функционального состояния почек, мочевых путей и размеров простаты.
По результатам наблюдения адекватное мочеиспускание после проведения стентирования сохраняется на протяжении от 12 до 24 месяцев и более.
Тактика ведения больных после установки стента зависит от функционального состояния детрузора, выраженности воспалительного процесса в простате, мочевом пузыре и параметров мочеиспускания.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференциях молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 2002, 2004 гг. конференциях сотрудников урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова в 2003,2004 гг.; X Всероссийском съезде урологов, Москва, 2002 г.; конференции «Актуальные вопросы онкоурологии - заболевания предстательной железы», Магнитогорск, 2003г;
IV всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 2003 г; VIII Средиземноморском конгрессе по эндоурологии, Ираклион (Греция), 2003г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Внедрение в практику.
Данные научных исследований позволили внедрить эндоуретральное стентирование больных ДТП и РПЖ в практическую работу урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова. Результаты проведенного исследования используются при обучении клинических ординаторов, студентов СНК и аспирантов.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке использованной литературы приведены 91 отечественный и 124 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 101 рисунком и 23 таблицами и одной диаграммой.
Работа носит клинический характер. В ней представлены результаты применения эндоуретрального стентирования у 70 больных, находившихся в урологической клинике ММА им И.М. Сеченова с 1999 г. по 2004 г.
Применение стентов у больных раком простаты
Говоря о том, насколько часто встречается рак простаты, Э.Г. Асламазов и соавт. (9, 21) в 1999 г сообщили, что в России в 1992г рак предстательной железы в структуре онкологической заболеваемости составил 2,9%, а в 1995г - 3,8%, а среди онкоурологических болезней 36 и 41% соответственно, и что в целом за последние 10 лет частота этого заболевания увеличилась в 2 раза. Средний возраст больных в России - 69 лет, а умерших от рака простаты - 70 лет. Особенности клинического развития болезни обуславливают то, что она долгие годы может не иметь клинических проявлений (до 82% больных) и вероятность смерти от рака простаты в этой группе пациентов снижается до 30% (49). Среднегодовой темп прироста заболеваемости в России - 5,7%, тогда как летальность на первом году с момента диагностирования - 24,4% (87, 88). Вопросы консервативной терапии распространенного рака предстательной железы подробно освещены в 2001 г Ю.Л. Демидко (21). Автор описывает приблизительно одинаковые результаты лечения, зависящие от гистологических изменений паренхимы простаты (в том числе и баллов Gleason (122), при разных видах максимальной андрогенной блокады. Как метод скрининговой оценки течения опухолевого процесса на фоне МАБ с успехом применено определение уровня ПСА (20,21).
Таким образом, больных раком простаты в нашей стране становиться больше (в том числе и благодаря улучшению диагностики), чаще это люди пожилого и старческого возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые обуславливают высокую степень операционно-анестезиологического риска в случае необходимости проведения оперативных пособий (ТУР простаты или радикальная простатэктомия). При раке простаты достаточно часты осложнения: острая задержка мочи встречается у 12-20% больных (3, 38, 43), хронический пиелонефрит у 51,7% пациентов (193), хроническая почечная недостаточность в 21-25% (17), нарушение уродинамики верхних мочевых путей у 53,2% больных (25) вплоть до одно- или двустороннего уретерогидронефроза в 9,7% (70); инфравезикальная обструкция отмечена в 17-72% случаев (44) в том числе в сочетании с большим (200-800 мл) количеством остаточной мочи в 15 % случаев (72).
Наличие осложнений рака простаты, связанных с инфравезикальной обструкцией и требующих оперативного пособия для отведения мочи - чаще ТУР простаты (57, 78), у больных с тяжелым интеркуррентным фоном приводят к необходимости выполнения цистостомии, о недостатках которой было сказано выше. Желание избежать цистостомии побудило урологов к применению уретрального стентирования у подобных больных.
Сообщений об использовании уретральных стентов у больных раком простаты гораздо меньше, нежели о применении стентов у больных ДТП, однако, попытаемся остановиться на наиболее заинтересовавших нас вопросах.
Применение эндопротезирования уретры у больных раком простаты с сочетанными сопутствующими заболеваниями: 1. при острой и хронической ишурии;
с использованием временных стентов описали в 1993г Isogawa Y., Ohmori К. и соавт. (137), A. Cockett и соавт. (ПО). Клинические исследования Anson К. М. и соавт. (5) в 1993г коснулись временного стентирования простатического отдела уретры на фоне гормональной терапии (флутамид); в 1996г Yachia D. и соавт. (213) сообщили об использовании временных извлекаемых стентов Prostacoil у больных проходивших химиотерапию для уменьшения размеров простаты на фоне медикаментозной или хирургической кастрации;
постоянные стенты применялись в 1997г Gottfried Н. W. и соавт. (125), сообщившими в 1997 о проведении стентирования Memotherm у 35 больных раком простаты на фоне андрогенной блокады. Из-за сопутствующих заболеваний 49% отнесены к 3-ей и 51% к 4-ой категориям риска по шкале ASA. «Многообещающим» - называют в 1997г G. Guazzoni, а также H.W. Gottfried и соавт. (125, 130) в 1994г применение стентов при разрешении острой ишурии, в том числе у больных с гидронефротической трансформацией; 2. в случае проведения лучевой терапии:
А.Д. Каприн и соавт. (28) в 2002г использовали самораспадающиеся временные стенты Spiroflou перед радикальной лучевой терапией без МАВ, в расчете на снижение частоты развития и выраженности дизурии, являющейся частым осложнением при этом виде лечения опухоли.
Konety В. R. и соавт. (154) в 2000 г применили постоянные стенты Urolume в терапии рака простаты после проведения брахитерапии. Gez Е. и соавт. (120) в 1997г опубликовали статью о влиянии нахождения металлического интрапростатического стента на дозу радиотерапии рака простаты. В исследовании in vitro изменение стандартной поглощенной дозы не превысило 4%, что позволило авторам высказаться в пользу отсутствия влияния интрапростатического (в том числе и металлического) стента на дозу проводимой радиотерапии.
Описания обследования больных раком простаты перед стентированием крайне скудны. В литературе встречаются статьи (131, 175), где авторы описывают методы обследования, применявшиеся ими (оценка баллов 1PSS, лабораторные показатели, ТРУЗИ, урофлоуметрия, экскреторная урография, уретроцистоскопия) для оценки состояния больных РПЖ. В 2003 г А.К. Чепуров и соавт. (86) при планировании уретрального стентирования применили пункционную биопсию простаты (для верификации диагноза), а также дополнительно к перечисленному уродинамические исследования (цистометрия наполнения, исследование «давление-поток», профилометрия уретры), ультразвуковое исследование органов мочевой системы с определением количества остаточной мочи.
Техника стентирования простатической уретры в основном не отличается от использующейся при гиперплазии простаты. Yachia D. и соавт. (213) в 1996г проводили установку временных эндопротезов под местной анестезией и рентгенологическим контролем (использовались стенты Prostacoil). Н.В. Зайцев в 2003г (24), описывая технику установки самораспадающихся стентов, говорит о том, что в начале он выполнял уретроцистоскопию («прямая» оптика) с измерением протяженности места предполагаемой имплантации (на основании чего, вкупе с данными предоперационного УЗИ, подбирался нужный стент) и, смещая цистоскопом, по струне-проводнику эндопротез (с закрепленными на его дистальном конце тракционными нитями) проводил в простатический отдел уретры под контролем зрения. Стент располагался таким образом, чтобы «...в зоне наружного сфинктера уретры находилась, так называемая, сфинктерная часть стента ...». Длина части стента вдающейся в мочевой пузырь не должна была превышать 1,5 см, а дистальные кольца располагались в бульбарном отделе уретры.
Осложнения стентирования уретры
Инфицирование мочевых путей нередко является причиной развития воспалительных процессов мочеполовых органов и в подобных ситуациях порой возникает необходимость удаления эндопротеза (55). В 1998 г Choisy С, Herard А. и соавт. (109) исследовали факторы, влияющие на бактериальную колонизацию эндопротезов. По результатам было определено, что адгезивность бактерий уменьшается в более кислой среде, взаимосвязи с концентрацией в моче ионов кальция и магния не получено. Petas А. и соавт. В 1998г (179) изучали адгезию бактерий к временным спиральным эндопротезам, обладающим способностью к саморазрушению из полигликолевой (SR-PGA) полимолочной (SR-PLA) кислот in vitro по сравнению с адгезией к стентам из позолоченной проволоки, полиуретана и латекса. Исследователям удалось сделать вывод о большей корреляции степени адгезии с типом бактерий, чем с видом тестируемых материалов; при этом на протяжении месяца испытаний признаков инкрустации стентов отмечено не было (аналогичные результаты получены Teiszer С. и соавт. (198,199).
Для того чтобы определить может ли снижать степень бактериальной адгезии погружение стентов в раствор антибиотиков Cormio L. и соавт. (112) в 1997г предложили оригинальную методику - фрагменты полигликолевых и полилактозных стентов инкубировались с двумя наиболее часто встречающимися при инфекциях мочевых путей видами микроорганизмов (Enterococcus faecalis и Escherichia coli) без и с предшествующим погружением в раствор антибиотика (тобрамицин, цефтриаксон и ципрофлоксацин). Результатом было выявление того факта, что погружение в тобрамицин приводило к адгезии обоих микроорганизмов, в цефтриаксон -препятствовало адгезии только Escherichia coli, а после погружения в ципрофлоксацин адгезии выявлено не было. Отмечено также, что после погружения в ципрофлоксацин фрагменты стента сохраняют антибактериальную активность даже после одного дня инкубации в растворе слюны.
Правомочен вывод о целесообразности проведения терапии антибактериальными препаратами до стентирования при наличии признаков воспаления со стороны мочевых путей или простаты, обоснованной представляется и назначение такого лечения всем пациентам после стентирования.
Одним из осложнений, связанным с длительным нахождением в мочевых путях инородного тела, которым, по сути своей, является стент, называются различные по своему характеру реакции на него окружающих тканей. В работе М.А. Монисова (54) в 2001 на лабораторных животных определялась реакция тканей и организма на имплантацию стента (нитинол). Спустя полтора месяца отмечен отек слизистой уретры и увеличение её внешнего диаметра, через три месяца выявлены признаки инкрустации стента солями, между проволочными петлями определялись волокна соединительной ткани, количество и плотность которой к шести месяцам значительно увеличилось, а выраженность инкрустации уменьшилась. При гистологическом исследовании уретры спустя месяц после стентирования отмечены признаки умеренного воспаления с преобладанием в инфильтрате лимфоидных и полиморфноядерных клеток. Через 3 мес. определяется усиление фибропластических процессов на прилегавших к стенту участках слизистой уретры, "наползание уротелиального пласта" на проксимальном и дистальном участках стента со стороны неизмененной слизистой. Через полгода стенты покрыты уротелием практически полностью, отмечено формирование сосудистой сети в подэпителиальном слое и прорастание соединительной ткани между петлями конструкции стента у всех животных. Такие же изменения отмечает Ryhanen (72) при исследовании реакции культуры клеток на образец титаново-никелевого сплава in vitro (188).
Bailey D.M. и соавт. у 18 пациентов с постоянными уретральными стентами выявлены: полипоидная гиперплазия эпителия между и вокруг витков металлической проволоки в 61,1% случаев, некератинизированная сквамозная метаплазия в 11,1%, гиперкератозная сквамозная гиперплазия в 38,8%, признаки хронического воспаления в 83,3%, признаки хронического воспаления с инфильтрацией тканей плазматическими клетками в 61,1%, образование гранулём в 11,1%, формирование микроабсцессов (чаще вокруг петель проволоки) в 27,7%. Авторами делается вывод - внедрение стента в стенку уретры, уротелизация и формирование соединительной ткани вследствие воспалительного процесса являются ответом организма на имплантацию; подчеркивается, что злокачественных изменений тканей выявлено не было (54). Большое исследование влияния рассасывающихся полигликолевых, полилактозных и стальных стентов на уротелий после облучения Nd:YAG a3epoM предприняли в 1997г Petas A., Karkkainen Р. и соавт. Исходя из полученных, данных делается вывод о меньшей выраженности морфологических изменений уретры вызванных полигликолевыми и полилактозными стентами в сравнении с металлическими.
Очевидно, что реакция тканей уретры, окружающих стент, заключается в появлении признаков хронического воспаления, в том числе и с инфильтрацией тканей плазматическими клетками, что говорит о важности применения после установки стента противовоспалительных препаратов. Важно, что все авторы едины в своем мнении об отсутствии озлокачествления стенок уретры в ответ на стентирование.
Таким образом, накопленный клинический опыт стентирования, отраженный в литературе, показывает, что в настоящий момент всё чаще при инфравезикальной обструкции, обусловленной раком или гиперплазией простаты, используется установка интрапростатических стентов. Стентирование в сочетании с консервативной терапией ДТП (ингибиторы 5-а-редуктазы и а-1-адреноблокаторы) не применяется у больных ДГПЖ как этап предоперационной подготовки больного. При планировании эндопротезирования уретры не используются возможности магнитно-резонансной и мультиспиральной компьютерной томографии,
эходопплерографии простаты, а также ультразвукового сканирования в момент установки стента, что существенно ограничивает представление уролога о взаимоотношениях анатомических ориентиров и не дает полной информации о локализации стента. К преимуществам стентирования следует отнести безопасность, позволяющую применять его у той категории больных, выполнить операцию которым не представляется возможным из-за высокого операционно-анестезиологического риска. Эндопротезирование уретры эффективно устраняет обструкцию, в то же время не вызывая инвалидизации пациента (в отличие от цистостомии). Применение временных стентов считается оправданным в случаях, когда нарушение мочеиспускания носит транзиторный характер, либо по прошествии времени может возникнуть возможность проведения оперативного лечения, тогда как постоянные стенты устанавливаются при отсутствии перспективы устранения инфравезикальной обструкции. В случае установки саморазрушающихся протезов не ясна тактика врача при выраженной раковой инфильтрации простатического отдела уретры, не позволяющей установить этот вид стента. Различие в характеристиках и видах предлагаемых стентов, их длине, диаметре, наличии возможности смещения и удаления, диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору эндопротеза. Нет четкой ориентации в показаниях и противопоказаниях к уретральному стентированию, не выработаны меры профилактики осложнений и способы борьбы с ними. Перспективным на наш взгляд представляется использование самораспадающихся стентов, сведения о применении которых, чрезвычайно скудны.
Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования
При определении степени операционно-анестезиологического риска использовалась классификация операционно-анестезиологического риска, принятая в 1989г Московским научным обществом анестезиологов и реаниматологов, в которой учитывается общее состояние больного, объем и характер хирургической операции, а также характер анестезии. По сумме баллов (4,5-6,5) пациенты с тяжелым интеркуррентным фоном при планировании операции по поводу ДГПЖ или РПЖ, были отнесены к группам значительного (3,5-5 баллов) или высокого (5,5-8 баллов) операционного риска, что примерно соответствует 3 и 4 степени риска ASA (таблица №5).
Характерно, что среди обследованных пациентов в целом значительный уровень операционно-анестезиологического риска был выявлен почти у 70%, тогда как более чем у 30% он был высоким. Различие в количестве больных по нозологическим единицам не столь велико, однако больший процент пациентов с высоким риском операции в группе ДГПЖ все-таки прослеживается.
Больным гиперплазией и раком простаты, которым впоследствии был установлен уретральный стент, проводилось комплексное урологическое обследование с использованием современных методов диагностики для определения причин нарушения мочеиспускания, характера патологического процесса в предстательной железе, её формы, размеров, анатомо-функционального состояния почек, мочевых путей. Комплексное урологическое обследование включало сбор анамнестических данных, а также физикальные, лабораторные, ультразвуковые, лучевые, уродинамические, эндоскопические и морфологические методы.
При сборе анамнеза обращали внимание на жалобы больного, которые объединялись в Международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS), а также на оценку им качества жизни. Данное обследование проводилось как до, так и после стентирования. Кроме того, уделялось внимание выявлению никтурии, с тем, чтобы отделить этот симптом от ночной поллакиурии. Отметим, что пациенты с цистостомой, установленной более месяца назад, по шкале IPSS не анкетировались, однако, отвечали на вопрос о качестве жизни (QoL).
В процессе физикального обследования обращалось особое внимание на состояние сфинктера прямой кишки, предстательной железы и парапростатической клетчатки (при пальцевом ректальном исследовании), а также на размеры наружного отверстия уретры.
Из лабораторных методов диагностики использовали: клинический и биохимический анализ крови: азот мочевины, креатинин, мочевую кислоту, билирубин общий и прямой, глюкозу, общий белок, альбумин, К, Na. Кроме того, производили коагулографию, исследование уровня простатического специфического антигена (PSA) и его фракций, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, пробу по Зимницкому, цитологическое исследование секрета простаты, бактериологическое исследование мочи. Гематологический анализ проводился на автоанализаторе SMA-7 А фирмы Technicon, биохимический анализ крови - на автоанализаторе SMA-12/60 и SMA-6/60 той же фирмы.
Ультразвуковые методы диагностики включали: ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, простаты и задних отделов уретры, расчет количества остаточной мочи. Ультразвуковые исследования проводились с помощью аппаратов В&К Medical - СНЕЕТА (Дания), ACUSON ХР 128/10 (США) с использованием линейного, конвексного и секторального датчиков с частотой 3,5 М Гц и трансректальных датчиков с частотой 7,5 и 5,0 - 7,0 МГц.
Для определения функционального состояния шейки мочевого пузыря и ширины простатического отдела уретры выполнялась микционная ультразвуковая уретроцистоскопия (156) по следующей методике: после появления позыва на мочеиспускание в прямую кишку пациента вводился трансректальный датчик, проводилось ультразвуковое исследование простаты с определением анатомических ориентиров (шейка мочевого пузыря, основание и верхушка простаты). По команде исследователя пациент начинал мочиться, при этом определялось последовательное раскрытие шейки мочевого пузыря, наполнение мочой простатического и мембранозного отделов уретры. У больных гиперплазией или раком простаты четко определялось сужение простатического отдела уретры. Важным моментом при проведении исследования считали измерение его протяженности. Длиной простатического отдела уретры считали расстояние от шейки мочевого пузыря (при наличии средней доли простаты - от её окончания) до верхушки простаты. Исходя из определенной протяженности простатической уретры, подбиралась длина стента.
Применение эндопротезирования уретры у больных раком предстательной железы
При лечении 30 больных раком предстательной железы в урологической клинике ММА в период с 1999 по 200 тг. применялось уретральное стентирование. Средний возраст больных составил 67,3 + 5,6 лет, средняя длительность анамнеза заболевания составила 1,4 + 0,3 года.
В исследуемой группе больных стадия местного распространения опухоли оценивалась как ТЗ у 21 (70%), стадия Т4 у 5 (16,7%); ТІ - у четырех (13,3%) больных.
Выраженность жалоб пациентов оценивали по Международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и уровню качества жизни (QoL). Средний балл по шкале IPSS (стандартное отклонение) составил 24,8 + 3,2 (соответствует тяжелой степени выраженности симптоматики). Анкетирование проводилось 26 больным, так как у 4 пациентов отведение мочи по цистостомическому дренажу осуществлялось более месяца, что не позволяло им корректно отвечать на вопросы анкеты). Средний уровень QoL оказался равен 3,7
При обследовании в клинике у 14 больных (44,4%) выявлены признаки почечной недостаточности (повышение уровня креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, гипоизостенурия); у двоих (6,7%) из них диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс, а у 5 (16,7%) - гидронефротическая трансформация. Уровень общего PSA крови в среднем составил 37,4 +.6,2 нг/мл.
В общем анализе мочи у большой части больных выявлены признаки воспалительного процесса (таблица № 14). Таблица № 14. Количество больных РПЖ с патологическими изменениями мочи (N=30). Общий ЯЇЩЙЇЗ п ?т а ароба Повышение количества лейкоцитов 15(50%) Повышение количества эрш нщитвв 12 (40%) Наличие бактериальной флоры 11 (36,7%)
Исследование секрета простаты у больных с верифицированным раком или подозрением на него не проводилось по причине возможной диссеминации раковых клеток во время массажа железы.
При бактериологическом исследовании мочи выявлялись различные возбудители, частота встречаемости которых показана в таблице № 15.
Таблица № 15. Выявленная флора, частота встречаемости (количество больных) и её наибольшая чувствительность к антибактериальным препаратам (N=11). w " v.yy y/ V W JVy Бактериальная флора ft txM. Рпйеда ткфШ$ feeatferaraias aeruginosa Setratia marcesaces Увгаяе1Іа ftrorgaaii 1/ /wwA ////rtwv if ЛГ ЛЛЛЛЛ «ЛяМ / Х "//, Степень обсемененностя 10s 10" I07 I05 і» 15і Частота встречаемости """""" ""і " Чувствительность Тиенам Тненам Амикацин Офлохсацин Йефдоксацнн
Из таблицы следует, что в большинстве наблюдений бактериальное обсеменение мочевых путей было вызвано так называемой «госпитальной» флорой, чувствительной к макролидам, имипинемам. Микробиологическое исследование мочи позволило начать, а после стентирования - продолжить применение антибактериальных и противовоспалительных средств.
При ультразвуковом исследовании органов мочеполовой системы нами были выявлены сопутствующие заболевания (мочекаменная болезнь, кисты почек) и осложнения РПЖ (дивертикулы мочевого пузыря, гидронефротическая трансформация), подробная информация о которых дана во второй главе.
По данным трансректального ультразвукового сканирования размеры предстательной железы были различны (средний объем простаты - 54,7 + 14,3 см3). Большое значение, на наш взгляд, имеет определение количества остаточной мочи, ибо именно этот показатель у больных раком простаты характеризует резервные возможности детрузора»
При обследовании пациентов важная роль отводилась показателям урофлоуметрии, после выполнения которой, при помощи ультразвукового исследования оценивали объем остаточной мочи. Средние значения максимальной и средней скорости потока мочи, объема мочеиспускания и количества остаточной мочи представлены в таблице № 16.
Значения, приведенные в таблице, свидетельствуют о низких скоростях мочеиспускания, а большое количество остаточной мочи говорит о снижении резервных возможностей детрузора, выявленных на этапе обследования, что было подтверждено данными исследований, приводимых ниже.
