Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В США РПЖ находится на 1-ом месте в структуре онкологической заболеваемости, является вторым по частоте летальных исходов среди онкологических заболеваний и занимает общее 4-е место среди всех причин смерти мужчин (Brawer М.К. et al..l999; Chang S.S. et al., 2000). В странах Европейского сообщества ежегодно выявляются более 85000 новых случаев заболевания, которое становится причиной смерти от рака у 9% мужчин (Jensen О.М. et al., 1990; Black R.J. et al., 1997). Распространенность РПЖ высока и в Российской Федерации, занимая 4-е место среди всех злокачественных новообразований мужчин и 3-е - в структуре смертности населения России старше 70 лет (Данилова Т.В., 2002). При этом отмечается прирост стандартизированных показателей заболеваемости и смертности за последние десять лет со среднегодовыми темпами прироста 5,7% и 4,83% соответственно. Обращает на себя внимание возрастание в три раза показателя заболеваемости мужчин в возрасте 40-49 лет (Мерабишвили В.М., 2002). Хотя общепризнанным считалось, что заболевание с клиническими проявлениями редко возникает в возрасте до 50 лет (Матвеев Б.П. и соавт., 1999).
В связи с успехами ранней диагностики РПЖ за последние два десятилетия изменился и подход к его лечению. Возросла частота выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ), которая является наиболее частым выбором в лечении локализованных форм РПЖ. Большое распространение РПЭ получила вследствие того, что она достаточно близка к понятиям об идеальной операции применительно к лечению больных с локализованными формами РПЖ: 1) радикальность; 2) возможное сохранение дооперационного качества жизни; 3) отсутствие или малая вероятность каких-либо осложнений (Петров СБ., Велиев Е.И., 2001). В то же время результаты использования РПЭ на современном этапе нельзя
РОС ИЛіА'М.'іі'ч./тгім/'
БИБЛИОТЕКА ;
2 считать оптимальными. Одним из наиболее фатальных осложнений после РПЭ является рецидив заболевания (Переверзев А.С., Коган М.И., 2004). Комбинированный анализ проведенных клинических исследований позволил J.A. Eastham, Р.Т. Scardino (1998) сделать вывод, что рецидив РПЖ, определяемый по данным контрольных исследований ПСА, составляет по прошествии 5 лет 20%, 10 лет- 30%.
У больных локализованным РГТЖ в 15-40% случаев заболевание прогрессирует, несмотря на правильное локальное лечение (Stein A. et а!., 1991; Walsh Р.С. et al., 1994; Babaian R.J. et al., 2001). Считается, что прогрессирование заболевания происходит по окончательно еще нераскрытым механизмам и теоретически такой категории больных может помочь только адъювантная терапия. Раннее применение адъювантной терапии больным с высоким риском прогрессирования заболевания позволяет улучшать результаты лечения. Эффективность и преимущество адъювантной гормональной терапии у больных с высоким риском рецидива РПЖ после РПЭ продемонстрировали исследования R.P. Myers et al. (1992). Работы R.P. Gibbons et al. (1986) показали, что применение адъювантной лучевой терапии у больных с высоким риском рецидивирования заболевания после хирургического лечения уменьшает вероятность местного рецидива с ожидаемых 20-25% до 5%. В подтверждение этого, B.C. Leibovich ct al. (2000) выявили, что пациенты со стадией pT2NOM0 с позитивным хирургическим краем при проведении лучевой терапии в течение 3 месяцев после РПЭ имели 5-летнюю безрецидивную выживаемость 88±5% против 59±11%, когда адъювантная терапия не проводилась. Кроме того, появилось много работ, сообщающих о положительных результатах химиотерапии у больных с повышенным риском прогрессирования заболевания после радикальной операции (Kent Е.С., Hussain М.Н.А., 2003). Таким образом, актуальность выявления групп больных с высоким риском развития рецидива для раннего применения адъювантного лечения несомненна. В настоящее время окончательно не выработаны критерии для идентификации больных,
' *
> ~>
н . — -
з нуждающихся в адъювантной терапии после РПЭ. Выявление закономерностей возникновения рецидива РПЖ после РПЭ обусловило актуальность данного исследования.
Цель исследования: Разработать критерии вероятности развития рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии для идентификации больных, которым целесообразно проведение ранней адъювантной терапии.
Задачи исследования:
1. Оценить информативность каждого клинического и
послеоперационного патоморфологического признака в определении
вероятности развития рецидива после РПЭ.
-
Выявить зависимость вероятности возникновения рецидива после РПЭ от патологической стадии процесса.
-
Проанализировать закономерности сроков возникновения рецидива опухоли после РПЭ, их связь с ведущими факторами риска рецидива.
-
Сравнить показатели частоты возникновения рецидива РПЖ при различных значениях количественных данных факторов риска и определить прогностически значимые их интервалы.
-
Изучить влияние на результаты оперативного лечения больных локализованным РПЖ различных вариантов состояния хирургического края удаленного образца.
-
Разработать математическую модель прогноза рецидива РПЖ после радикального хирургического лечения.
Научная новизна исследования:
-
Проанализированы результаты позадилонной РПЭ в большой выборке больных при наиболее длительных в России сроках наблюдения.
-
Проведено исследование зависимости частоты развития рецидива заболевания после РПЭ от клинических и послеоперационных
4 патоморфологических показателей у больных клинически локализованным РПЖ.
3. С помощью математических моделей выработаны критерии для
формирования группы больных с повышенным риском рецидива РПЖ после
РПЭ.
4. Исследованы особенности проявления рецидива РПЖ в зависимости
от основных прогностических признаков.
Практическая значимость: 1 Исследованы отдаленные результаты выполнения РПЭ у больных клинически локализованным РПЖ и выявлен вклад каждого их прогностических факторов в оценку вероятности развития рецидива заболевания, что может быть использовано для дальнейшего совершенствования методов диагностики, подбора больных для РПЭ и улучшения результатов лечения этой категории больных.
-
Разработанные математические модели прогнозирования рецидива РПЖ после РПЭ позволяют идентифицировать категории больных с высоким риском рецидивирования заболевания и необходимостью раннего использования адъювантной терапии.
-
Определены характерные временные особенности развития рецидива РПЖ, которые следует учитывать при планировании частоты и объема контрольных обследований пациентов после операции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Для оценки риска развития рецидива РПЖ после РПЭ наиболее
важными признаками являются предоперационный уровень сывороточного
ПСА, плотность ПСА, сумма Глисона в патоморфологическом образце,
патологоанатомическая стадия, характер хирургического края, объем
опухоли, лимфоваскулярная и периневральная инвазии.
2. Разработанные математические модели позволяют с высокой
вероятностью прогнозировать исходы радикального хирургического лечения
5 РПЖ и выделять группы больных с различным риском развития рецидива заболевания.
3. Для каждой формы РПЖ характерны свои временные признаки проявления рецидива заболевания, обусловленные закономерностями течения патологического процесса.
Публикации:
По теме диссертации опубликованы 4 работы, внедрено 1 рационализаторское предложение, подана заявка в Комитет РФ по патентам и товарным знакам на 1 изобретение.
Апробация работы:
Работа апробирована на конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (г. Санкт-Петербург) 14 апреля 2004 года, на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва) и урологических отделений городской клинической больницы им. СП. Боткина (г. Москва) 8 апреля 2005 года, на научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского 7 июня 2005 года.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты исследования внедрены в практику клиники урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, урологического отделения Научно-исследовательского института онкологии им. Н.Н. Петрова (г. Санкт-Петербург), урологических отделений городской клинической больницы им. СП. Боткина (г. Москва). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура работы:
Материалы диссертации изложены на 145 страницах машинописного текста, включают 15 рисунков и 22 таблицы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов, методов и результатов собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 207 источников, из которых 42 отечественных и 165 зарубежных.
