Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Эпидемиология рака предстательной железы 13
Мониторинг эффективности терапии рака предстательной железы 14
Основные методы мониторинга 15
Алгоритм мониторинга 23
Критерии рецидива рака предстательной железы 24
Терапия фокусированным ультразвуком высокой интенсивности в лечении рака
Предстательной железы 25
Общая характеристика вифу-терапии 25
Основные критерии отбора пациентов для вифу-терапии 28
Результаты лечения 29
Методы оценки эффективности вифу-терапии 40
Основные методы 40
Алгоритм динамического наблюдения 46
Проблемы в ранней диагностике рецидивов 47
Допплерография в оценке эффективности терапии фокусированным ультразвуком
Высокой интенсивности 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 52
Характеристика обследуемых больных 52
Общая характеристика применявшихся методов обследования 55
Общая характеристика применявшихся методов лечения 70
Статистическая обработка полученных результатов 78
Глава 3. Значение традиционных методов мониторинга в ранней диагностике рецидива рака предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком 79
Контроль концентрации простатоспецифического антигена в крови 79
Пальцевое ректальное исследование 85
Трансректальное ультразвуковое исследование без допплерографии 86
Контрольная трансректальная биопсия простаты у пациентов, перенесших вифу-терапию 88
Глава 4. Информативность цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком 92
Глава 5. Магнитно-резонансная томография органов малого таза и повторная биопсия у больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком 156
Заключение
- Критерии рецидива рака предстательной железы
- Основные критерии отбора пациентов для вифу-терапии
- Общая характеристика применявшихся методов обследования
- Трансректальное ультразвуковое исследование без допплерографии
Введение к работе
Актуальность Рак предстательной железы — злокачественная опухоль, которой с каждым годом уделяется всё больше внимания. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. Ежегодно в мире регистрируется 543 000 новых случаев рака предстательной железы. На его долю в структуре онкологической заболеваемости приходится 10,2%. 76,5% случаев рака простаты регистрируется в развитых странах. В США на протяжении жизни раком предстательной железы заболевает 1 из 6 мужчин.
В России рак простаты занимает 4-е место среди всех опухолевых заболеваний у мужчин после рака лёгких, желудка и кожи, что делает его важной проблемой здравоохранения. За последние годы отмечается значительный рост заболеваемости раком простаты: абсолютный прирост впервые выявленных больных за 1993-2003 гг. составил 76,1%, а по темпам ежегодного прироста рак предстательной железы вышел на первое место в структуре онкологических заболеваний. Число вновь выявленных случаев в 2004 году достигло 14 565.
С усилением скринингового контроля населения и внедрением современных методов диагностики (определения ПСА, трансректального ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии, полифокальной биопсии) число впервые диагностированных случаев РПЖ быстро увеличивается, при этом значительно возрос процент пациентов с локализованной формой заболевания.
Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от открытой операции из-за возможных осложнений и для пациентов с тяжелым интеркуррентным фоном, предложен ряд альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании трехмерного конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако в случае недостаточной эффективности (при местном рецидиве заболевания) повторное применение данных методик невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию большого числа осложнений.
В настоящее время появление HIFU-терапии (High Intensity Focused Ultrasound — высокой интенсивности фокусированный ультразвук— ВИФУ) — нового малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным и востребованным. В мировой периодической печати появляются публикации, в которых анализируется его эффективность, определяются показания к применению; несомненно, это сравнительно новый метод, требующий дальнейшего изучения и более длительного периода послеоперационного наблюдения.
В настоящее время не существует абсолютно эффективного метода лечения рака простаты, местный рецидив возможен после любого из них.
Однако только ВИФУ позволяет осуществить повторную операцию практически после каждого из них.
В литературе не в полной мере отражена динамика изменений при ультразвуковой томографии после ВИФУ. Нет данных, оценивающих роль ультразвуковой томографии и цветового допплеровского картирования в оценке эффективности ВИФУ и ранней диагностики рецидива у больных раком предстательной железы.
К настоящему моменту существующие методы исследования не позволяют точно диагностировать ранние местные рецидивы рака после сеанса ВИФУ. После лечения трансректальное ультразвуковое исследование показывает значительное уменьшение объема простаты и утрату зональной анатомии с потерей границ опухолевого узла и гетерогенной паренхимой, что затрудняет интерпретацию результатов. Применение магнитно-резонансной томографии с контрастированием позволяет определить ткань, подвергшуюся лечебному воздействию, но не позволяет четко дифференцировать среди гетерогенной зоны тканевой деструкции оставшуюся раковую ткань.
В настоящее время местные рецидивы диагностируются с помощью рутинных пункционных биопсий простаты, выполняемых в плановом порядке после лечения и в случае повышения уровня ПСА. Целью данного исследования стала разработка оптимальной схемы наблюдения больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, определение возможности трансректального ультразвукового исследования с использованием цветового доплеровского картирования эффективно выявлять подозрительные участки простаты для прицельного выполнения пункционной биопсии и улучшения ранней диагностики рецидива рака.
Разработать оптимальную схему мониторинга больных после лечения рака предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Задачи
1. Установить значение традиционных методов мониторинга больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком в ранней диагностике рецидива рака простаты.
2. Оценить значимость цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
3. Определить показания к дальнейшему обследованию (магнитнорезонансная томография, повторная биопсия) больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Определить значимость МРТ в мониторинге больных после ВИФУ-терапии.
4. Установить оптимальные сроки и объём обследования больных раком предстательной железы после лечения высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком.
Научная новизна Впервые выполнена комплексная оценка современных методов диагностики раннего рецидива рака предстательной железы после ВИФУ терапии. Разработан алгоритм мониторинга у таких пациентов.
Впервые изучено значение цветового допплеровского картирования в мониторинге больных, перенесших лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком. Показано повышение диагностической точности биопсии при использовании данного визуализационного метода.
Впервые разработаны критерии отбора пациентов, перенесших ВИФУ терапию, к дообследованию с использованием эходопплерографии, магнитно-резонансной томографии и биопсии.
Практическая значимость Представлены рекомендации по использованию цветового допплеровского картировании в мониторинге больных после ВИФУ-терапии, которые позволяют оптимизировать использование данного метода исследования. Разработан алгоритм обследования больных после ВИФУтерапии, применение которого позволяет обеспечить раннее выявление рецидивов и улучшить прогноз. Представлены рекомендации по использованию магнитно-резонансной томографии, которые обосновывают показания для применения этого дорогостоящего исследования и оптимизируют расходование средств.
Основные положения, выносимые на защиту Наиболее значимыми методами, определяющими показания к биопсии и дальнейшему обследованию больных РПЖ после ВИФУ-терапии, являются повышенный уровень ПСА и гиперваскулярные участки при ЦДК. Традиционные методы мониторинга (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) имеют низкие показатели чувствительности и специфичности в диагностике рецидива рака предстательной железы после ВИФУ-терапии простаты.
Использование цветового допплеровского картирования, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования, определение концентрации ПСА, контрольной биопсии в ранние сроки после операции (до 3 месяцев) нецелесообразно.
МРТ органов малого таза показана только для уточнения распространённости опухолевого процесса.
Апробация работы Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в Клинике урологии имени P.M. Фронштейна Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова «05» декабря 2008 года.
Внедрение в практику Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова при обследовании и лечении больных с РПЖ. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии, при обучении курсантов на курсе урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА имени И.М. Сеченова.
Публикации по теме диссертации Основные результаты работы опубликованы в 8 научных работах.
1. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Амосов А.В., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д-С, Брук Ю.Ф. Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) при раке простаты. // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии.
•2007.-С. 31.
2. Аляев Ю:Г., Крупинов Г.Е., Амосов А.В., Григорян В.А., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С, Брук Ю.Ф. Рак простаты и ВИФУтерапия. / Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. - 98-99.
3. Аляев Ю.Г., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Григорян В.А., Амосов А.В:, Чалый М.Е., Кобзев Д.С, Брук Ю.Ф., Шестипёров П.А. Лечение рака простаты методом высокоинтенсивного фокусированного ультразвука (ВИФУ) на аппарате «Ablatherm». // Урология. - 2007. - № 6. - С 39-44.
4. Кобзев Д.С, Амосов А.В., Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф. Трансректальная эходопплерография в мониторинге больных раком простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации (ВИФУ). // Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу: тезисы научных трудов Всероссийского Конгресса по андрологии. - 2007. - 38.
5. Крупинов Г.Е., Амосов А.В., Григорян В.А., Безруков Е.А., Чалый М.Е., Кобзев Д.С Мониторинг больных раком, простаты после высокоинтенсивной ультразвуковой аблации
(HIFU) терапии с помощью трансректальной эходопплерографии. // Материалы XI съезда урологов России (Москва, 6-8 ноября 2007 г.). - 2007. -
6. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Брук Ю.Ф., Кобзев Д.С Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (ВИФУ) в лечении рака предстательной железы: наш 3-х-летний опыт. // Медицинский вестник Башкортостана. Приложение к журналу: сборник научных трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Уфа, 19-21 апреля 2007
года) - 2007. - № 2. - 244-247.
7. Крупинов Г.Е., Григорян В.А., Безруков Е.А., Амосов А.В., Чалый М.Е., Брук Ю.В., Кобзев Д.С. Рак предстательной железы и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук: трехлетний опыт применения. // Врач. - 2007. - № 11. - 60-63.
8. Крупинов Г.Е., Безруков Е.А., Кобзев Д.С. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация - альтернативный метод лечения рака предстательной железы. / Материалы III Конгресса Российского общества онкоурологов (Москва, 2-3 октября 2008 г.).
•2008.-С. 50-51.
Объем и структура работы Диссертация написана по классическому типу, изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 2 приложений и списка литературы.
Содержит 67 иллюстраций и 24 таблицы. Список литературы содержит 156 источников, из них отечественных — 48, зарубежных — 108.
Выражаю искреннюю признательность моим учителям Ю.Г. Аляеву и А.В. Амосову за щедро даримые мудрость и поддержку.
Считаю своим долгом отметить, что данная работа представляет собой попытку обобщения огромного практического и научного опыта, накопленного коллективом клиники урологии ММА имени И.М. Сеченова в результате большого многолетнего труда, и я благодарен своим коллегам за бесценную помощь, без которой проведение этой работы было бы невозможным.
Критерии рецидива рака предстательной железы
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук — метод, в основе которого лежит термическое разрушение ткани, вызванное воздействием ультразвуковых волн. При этом воздействие обладает высокой точностью и приводит к минимальному повреждению рядом расположенных тканей. Первые упоминания о лечебном воздействии ультразвуковых фокусированных лучей относятся к первой половине 40-х годов XX века.
Однако научные изобретения того времени не нашли практического применения ввиду ограничения в то время технического оснащения.
В последующем исследования по изучению воздействия сфокусированных ультразвуковых волн были начаты в 1989 году во Франции, в Лионе. В течение 10 лет метод проходил клинические испытания и получил европейский сертификат [149]. В Европе этим методом пролечено уже более 9000 больных раком простаты. ВИФУ используется не только в европейских странах (Франция, Германия, Италия и др.), но и в Канаде, Южной Корее [54, 58, 98]. В настоящее время проходят испытания в США.
В настоящее время в мире существует только два типа аппаратов для лечения РПЖ методом ВИФУ: Ablatherm (EDAP TMS S.A., Воль-ан-Велин, Франция) и Sonablate (Focus Surgery Inc., Индианаполис, США). Наибольший опыт накоплен применительно к аппарату Ablatherm, хотя прямых доказательств его преимуществ перед Sonablate нет. К числу относительных недостатков последнего относят: располагает только одним генератором УЗИ с частотой 4 МГц — достаточной для аблации, но не оптимальной для сканирования всей области вмешательства; требует интраоперационной замены ректальных зондов для пролечивания всего объёма предстательной железы; не имеет интегрированных систем безопасности, что затрудняет контроль над прецизиозностью воздействия на периферические отделы предстательной железы; лишён специально оборудованного операционного стола. Операция выполняется в положении на правом боку под спинальной анестезией на специально оборудованном столе фирмы. Через прямую кишку устанавливается датчик, излучающий высокоинтенсивные, конвергирующие (сходящиеся) ультразвуковые волны. В определенной точке, где происходит фокусирование лучей, повышается температура (от 85 до 100 С), разрушающая клетки и возникает эффект кавитации. Зона разрушения при каждом воздействии — 24 мм по высоте и менее 2 мм в диаметре. Повторяя импульсы и одновременно перемещая датчик, специалист последовательно разрушает всю ткань предстательной железы с опухолью (для этого требуется примерно 400-600 импульсов). Процедура занимает около 2-3 часов.
Непосредственно после воздействия агрессивных ультразвуковых лучей развивается отёк ткани предстательной железы за счёт некроза, что требует постоянного дренирования мочевого пузыря на период в среднем 7 дней. Для этого в мочевой пузырь устанавливается по уретре катетер или, в некоторых случаях, выполняется пункционная цистостомия.
Почти всем больным перед сеансом ВИФУ-терапии выполняется трансуретральная резекция простаты. Эта операция выполняется в один день непосредственно перед сеансом ВИФУ. Без разреза, через мочеиспускательный канал специальной петлей удаляется часть предстательной железы — так, как это делается при аденоме простаты. Трансуретральная резекция простаты перед сеансом ВИФУ уменьшает объём предстательной железы, что делает последующую ВИФУ-терапию более радикальной. С предварительной трансуретральной резекцией предстательной железы процент осложнений после лечения, связанных с расстройствами мочеиспускания, значительно снижается.
Сразу после ВИФУ происходит нарастание уровня ПСА, а затем в течение 3 месяцев уменьшение его до 0,1 нг/мл.
К преимуществам данного метода относятся: малоинвазивный характер вмешательства, возможность терапевтического воздействия за один сеанс, отсутствие большого числа побочных эффектов и осложнений, короткий период госпитализации и возможность излечения. При необходимости можно осуществлять повторное вмешательство как после ВИФУ, так и после других методов лечения (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия) [151, 152].
Основные критерии отбора пациентов для вифу-терапии
Чем меньше агрессия опухоли и её распространенность в простате — тем лучше результаты лечения. Так, общий процент отрицательных биопсий после лечения методом ВИФУ у больных локализованных форм на сегодняшний день составляет более 75% [58, 119, 149, 155].
Возможно проведение повторных сеансов ВИФУ-терапии.
Из противопоказаний следует отметить большие размеры предстательной железы — более 60 см . У этих больных, несмотря на предварительную трансуретральную резекцию простаты, очень сложно добиться радикальности. Так же при наличии камней в простате ВИФУ-терапия будет не радикальной в связи с невозможностью прохождения лучей через «твердые» ткани. Однако предварительная трансуретральная резекция более чем в 70% позволяет избавиться от акустически твёрдых участков в простате.
Абсолютными противопоказаниями являются: выраженный проктит после лучевой терапии, утолщенная стенка прямой кишки (более 4 мм), предшествующие свищи в прямой кишке, инвазия опухоли в прямую кишку, отсутствие прямой кишки, и ряд пациентов после лучевой терапии со склеротическими изменениями в органах малого таза.
Чтобы точно определить показания или противопоказания к ВИФУ-терапии, необходимо предварительное трансректальное ультразвуковое исследование и другие общепринятые обследования при раке простаты. Прогноз лечения для больных с локализованным раком простаты зависит от степени онкологического риска, который устанавливается по данным проведенного обследования.
Основные критерии отбора пациентов для ВИФУ-терапии
ВИФУ-терапия показана больным локализованным раком простаты стадии Т1-Т2, которым не может быть проведена радикальная простатэктомия (по возрасту, в связи с наличием сопутствующих заболеваний, при небольшой ожидаемой продолжительности жизни) или в случае отказа больного от оперативного вмешательства по тем или иным причинам. Методика также может использоваться у больных с местным рецидивом после наружной лучевой терапии и радикальной простатэктомии [84].
Считается, что пациенты со значительным риском внекапсульного распространения опухоли в меньшей степени подходят для ВИФУ-терапии. Это связано с трудностями разрушения ткани опухоли, расположенной вне капсулы. Вероятность наличия внекапсульного роста может оцениваться при помощи визуализационных методов или специальных номограмм Катана [91], которые основаны на наблюдениях Партина [115].
С точки зрения опасности развития побочных эффектов и технической возможности выполнения вмешательства предлагаются следующие критерии отбора пациентов: объём предстательной железы 30-60 см (если необходимо — после неоадьювантной гормональной терапии) [54, 58]; отсутствие кальцификатов размером более 5 мм (за исключением ситуаций, когда они удаляются до ВИФУ-терапии при трансуретральной резекции предстательной железы) [58]; нормальная анатомия ректальной области.
Результаты лечения
В 1995 г. Madersbacher S. и соавт. были опубликованы сообщения о первых успешных случаях лечения РПЖ при помощи ВИФУ-терапии [103]. По мере накопления клинического опыта частота успешного местного лечения опухоли возрастала и по данным последних исследований достигает 85-90% [54, 58, 98, 149, 151, 155], при этом различия между двумя используемыми устройствами в настоящее время практически отсутствуют.
Биохимические исходы терапии также весьма обнадёживающие. Как правило, уровень ПСА достигает весьма низких значений. В большинстве случаев это происходит спустя Ъ-А месяца после вмешательства. Во многих исследованиях продемонстрировано, что минимальный уровень ПСА позволяет прогнозировать неудачу ВИФУ-терапии. Lee Н.М. и соавт. [98] рекомендуют использовать более тщательный мониторинг у пациентов с уровнем ПСА не менее 0,5 нг/мл. Минимальный уровень ПСА выше 0,2 нг/мл связан с четырёхкратным повышением риска неудачи лечения, подтверждённой обнаружением раковых клеток в гистологическом материале, полученном после биопсии после ВИФУ-терапии.
Общая характеристика применявшихся методов обследования
Трансректальное ультразвуковое исследование (В-режим) выполняли при помощи аппарата «Bruel&Kjaer 1846» и «Acuson» с использованием сканера и специальных внутриполостных мультичастотных многоплановых электронных датчиков с частотой 7,0 MHz-преобразователя. На рабочую часть датчика надевали специальный латексный баллон, заполненный жидкостью. Это выполняли для улучшения прохождения ультразвуковых волн и создания плотного контакта со стенкой кишки, а также это позволяло измерить объём прямой кишки и определить подвижность её стенок. В основном это выполнялось у пациентов после дистанционной лучевой терапии. Исследование проводили по общепринятой методике в положении больного на левом боку с приведёнными к животу коленями.
Сначала выполнялось ПРИ, в ходе которого оценивали непосредственное состояние предстательной железы, внутреннего сфинктера, наличие внутренних геморроидальных узлов. Затем рабочую часть датчика вводили в анальный канал на глубину до 15 см. Первоначально для выяснения общего состояния предстательной железы получали изображение в поперечной плоскости. Затем датчик доводили до уровня семенных пузырьков и дна мочевого пузыря. Немного перемещая датчик кзади (на 3-5 мм), получали наиболее полное поперечное сечение железы. В последующем плоскость сканирования изменялась на продольную, датчик вращался вокруг продольной оси, в результате чего получали серию изображений, позволяющих оценить состояние верхушки предстательной железы. Определяли размер предстательной железы в поперечном, передне-заднем и продольном направлениях. Поперечный размер определяли при поперечном сканировании в наиболее широкой части железы; продольный и передне-задний размеры измеряли на изображении, полученном в продольной плоскости, проходящей через среднюю линию органа (продольный — от основания до верхушки, передне-задний — в наиболее широкой части железы перпендикулярно продольной оси). Полученные данные использовались для автоматического расчета объёма предстательной железы.
По итогам исследования обязательно оценивали контур, форму, размер и объём, симметричность и эхоструктуру простаты, размер, симметричность и эхогенность содержимого семенных пузырьков. Кроме того, оценивали состояние верхних мочевых путей и объём остаточной мочи с использованием абдоминального датчика.
Важность оценки объёма и размеров предстательной железы связано со следующими фактами. Чем меньше исходный объём предстательной железы, тем более радикальным будет выполняемое лечение (см. таблицу в главе 3). Максимальная высота действия фокусированных УЗ-лучей составляет 24 мм. В связи с этим принципиально важен даже не столько объём, сколько передне-задний размер простаты. Передне-задний размер определялся у всех пациентов. Если он превышал 24 мм, то вне зависимости от данных урофлоуметрии выполнялась ТУР.
Перед исследованием обязательно определяли толщину стенки прямой кишки. Одним из противопоказаний к проведению ВИФУ является толщина стенки прямой кишки более 0,4 см из-за высокого риска повреждения стенки прямой кишки. В случаях первичного лечения локализованных форм рака простаты риск этого осложнения, как и ожогов стенки прямой кишки, был сведён к нулю с помощью внедрения систем безопасности, особенно постоянного контроля за расстоянием между излучателем и стенкой прямой кишки и использованием охлаждения стенки ректума с помощью циркулирующей охлаждающей жидкости на аппарате Ablatherm. Вероятность развития такого осложнения сохраняется в случаях, когда ВиФУ применяется после лучевой терапии. Из 5 больных, о которых сообщается в Европейском Многоцентровом Исследовании, 2 наблюдались ещё до начала использования охлаждающей системы, у 2 пациентов толщина стенки прямой кишки превышала 6 мм, ещё 1 случай возник при слишком раннем повторном лечении больного (спустя 2 мес). Лечение данного осложнения состояло в дренировании мочевого пузыря у 3 пациентов, инъекции коллагена в 1 наблюдении и хирургической коррекции у 1 больного. После стандартизации метода данное осложнение не встречалось. ТРУЗИ выполнялось как до ВИФУ, так и спустя 3, 5, 10, 45 дней, затем через 3, 4,5, 6, 9 и 12 месяцев с момента операции. Данные, полученные при ТРУЗИ, обязательны для интерпретации результатов допплерографического исследования. Цветовое допплеровское картирование
Цветовое доплеровское картирование простаты проводится после выполнения трансректальной ультрасонографии в режиме серой шкалы, а также в конце исследования, при выведении датчика из прямой кишки. Трансректальная ультразвуковая допплерография позволяет увидеть сосудистый рисунок простаты, оценить степень его выраженности и симметричность в различных частях органа.
В ходе трансректального допплерографического исследования оцениваются наличие, степень выраженности и симметричность кровотока, а также диаметр, направление хода, характер ветвления артерий и вен в следующих областях простаты: в периуретральных сосудистых сплетениях (переходная зона); в периферической зоне простаты (справа и слева); на границе периферической и переходной или центральной зоны простаты (в междолевых или огибающих сосудах справа и слева); в сосудах передне-верхней части простаты, в паренхиме центральной или переходной зоны простаты (справа и слева); в задне-латеральных околопростатических сосудистых сплетениях (справа и слева); в передних и переднелатеральных околопростатических сосудистых сплетениях (справа и слева); в геморроидальных сосудистых сплетениях (при выведении датчика).
При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования изображение сосудов как бы накладывается в реальном масштабе времени на изображение простаты в В-режиме, что позволяет исследователю чётко определить локализацию визуализируемых сосудистых структур.
Трансректальное ультразвуковое исследование без допплерографии
ТРУЗИ выполняли спустя 3, 10, 45 дней, затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев с момента операции. У всех больных в первые дни после ВИФУ отмечалось увеличение простаты в среднем на 75% после ТУР, затем с 10-го дня намечалась тенденция к уменьшению. В дальнейшем размеры простаты постепенно уменьшались, и к 6 месяцам оставалось, в среднем, около 10 см3 железы. Динамика среднего объёма предстательной железы представлена в таблице 3-9.
До 3 месяцев вся ткань простаты на ТРУЗИ визуализировалась в виде неоднородной, преимущественно диффузно гипоэхогенной структуры. Если до ВИФУ был виден до лечения патологический очаг, то далее он не определяется за счет общей гипоэхогенной структуры ткани. При этом в первые дни после лечения его еще с трудом можно было отличить, затем к 45 дням патологический очаг, ранее определяющийся, совсем не определялся.
К трем месяцем в ткани простаты на фоне уменьшения объема появляются мелкие диффузные гиперэхогенные участки, без акустической дорожки. Оставшаяся ткань в целом диффузно гипоэхогенна. Даже при рецидиве разобрать, где патологический очаг, не представляется возможным. Парапростатическая ткань повышенной эхоплотности. Отмечается увеличение расстояния между внутренним контуром прямой кишки и самой простатой. Контур предстательной железы становится неровным, но достаточно четким. Толщина стенки прямой кишки становилась более толстой, в среднем около 3,5 мм, что на 40% больше первоначального. Это важно для повторных ВИФУ в связи с тем, что если толщина стенки прямой кишки более 5 мм, ВИФУ не выполнялась в связи с опасностью повреждения стенки прямой кишки.
Диагностические возможности обычного ТРУЗИ по сравнению с биопсией предстательной железы представлены в таблице 3-10.
ПЦПР — прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР — прогностическая ценность отрицательного результата.
Нами была проанализирована взаимосвязь объёма предстательной железы до и после ВИФУ-терапии и значения nadir ПСА у пациентов, не получавших ГТ, у которых получен негативный результат контрольной биопсии (таблица 3-11). Отмечено, что наименьшее значение nadir — 0,15 нг/мл, получено у пациентов с исходным объёмом железы до 30 см .
Полученные нами результаты подтверждают более ранние предположения, согласно которым обычное трансректальное ультразвуковое исследование не обеспечивает достаточного распознания местных рецидивов рака предстательной железы после ВИФУ терапии. Объяснения этого аналогичны таковым для пальцевого ректального исследования — характер изменения ткани простаты после воздействия высокоинтенсивного фокусированного ультразвука делает практически невозможным оценку её структуры традиционными диагностическими методами.
Контрольная трансректальная биопсия простаты у пациентов, перенесших ВИФУ-терапию
Биопсия предстательной железы остаётся основным методом подтверждения наличия местного рецидива РПЖ у пациентов с обнаружением повышения уровня ПСА после радикального лечения. В клинических исследованиях [98, 119] этот метод используется в качестве одного из основных для оценки эффективности лечения.
В клинической практике, однако, более целесообразным возможно является ограничение использования контрольной биопсии в диагностике рецидива у пациентов с генерализованным и местнораспространенным раком простаты, если другие методы дают чёткую картину распространённости, а так же у пациентов с локализованными формами с минимально низким уровнем ПСА после лечения (менее 0,5 нг/мл)
Биопсия в нашем исследовании была эталонным методом диагностики местного рецидива рака предстательной железы («золотым стандартом») и выполнялась всем пациентам после ВИФУ в качестве контроля в сроки не ранее 4 месяцев после лечения. Следует отметить, что такой подход наиболее информативен, но так же не является идеальным, поскольку некоторые случаи рака могут быть пропущены.
Следует отметить, что контрольная биопсия в исследовании выполнялась под контролем ТРУЗИ и ЦДК, что заранее определяло более высокую её информативность, по сравнению с биопсией, выполненной без ЦДК, поскольку участки кровотока свидетельствуют о живой ткани.
Контрольные биопсии простаты проводили всем больным через 4-6 месяцев после лечения, не смотря на концентрацию ПСА и стадию процесса, за исключением некоторых больных с метастазами, у которых было прогрессирование метастазов и местнораспространенным процессом стадии ТЗЬ-Т4 с признаками прогрессирования опухоли. Кроме этого, у части пациентов биопсии выполнялись повторно в связи с подозрением на возникновение рецидива.
У всех больных в препаратах определялись участки склероза, молодая соединительная ткань в большей или меньшей степени. При более ранней биопсии (до 4 месяцев после ВИФУ терапии — 8 больных, у которых не снижался уровень ПСА), она оказалась малоинформативной, поскольку морфологическая картина обнаруживала выраженное воспаление и участки некроза. Выявление клеток аденокарциномы на фоне воспалительных и некротических изменений оказалось крайне затруднительным. Таким образом, мы считаем, что выполнение биопсии в ранние сроки (до 4 месяцев после ВИФУ терапии) не информативно.
Всего была выполнена контрольная биопсия из 783 точек у 114 пациентов, вошедших в исследование, (в среднем 6,86 точки у 1 пациента). Помимо стандартных точек дополнительный материал получали из участков, подозрительных по данным цветового допплеровского картирования.
