Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 18
1.1. Современные представления об эпидемиологии и патоморфологии рака предстательной железы 18
1.2. Диагностика и стадирование РПЖ „ 39
1.2.1. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) в диагностике и определении стадии РПЖ 39
1.2.2. ПСА в диагностике и стадировании рака предстательной железы 41
1.2.3. Трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы... 43
1.2.4. Биопсия под контролем ТРУС 44
1.2.5. Морфологическое определение стадии рака простаты 45
1.3. Современное отношение к радикальной простатэктомии в лечении рака
предстательной железы „ 50
ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования 58
2.1. Методы исследования больных и клинического материала 58
2.1.1. Лабораторные и инструментальные методики исследования 58
2.1.2. Морфологические методы 62
2.2. Клиническая характеристика больных 68
ГЛАВА 3. Диагностическое и прогностическое значение сывороточного и тканевого простатического специфического антигена при раке предстательной железы 78
3.1. Взаимосвязь между содержанием общего ПСА в сыворотке крови, объемом ПЖ,
плотностью ПСА, степенью дифференцировки опухолевой ткани и характером
экспрессии ПСА в опухолевой ткани ПЖ 87
3.2. Роль сывороточного ПСА в мониторинге пациентов после РПЭ 100
ГЛАВА 4. Роль иммунофенотипирования опухолей предстательной железы в выявлении клинически агрессивных и гормонорезистентных форм рака „ 103
4.1. Значение гистологических типов рака предстательной железы 103
4.2. ИФТ особенности андрогензависимых и андрогенрезистентных опухолей предстательной железы 112
4.3. ИФТ особенности межклеточного взаимодействия при ДГПЖ, ПИН и РПЖ.. 124
4.3.1. Особенности экспрессии молекул адгезии в ткани предстательной железы при ДГПЖ, ПИН и РПЖ 127
4.3.2. Некоторые компоненты экстрацеллюлярного матрикса при ДГПЖ, ПИН и РПЖ 133
4.4. ИФТ опухолевых клеток в обосновании оперативного лечения РПЖ 141
ГЛАВА 5. Совершенствование техники открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии в лечении локального рака 150
5.1. Позадилонная радикальная простатэктомия 150
5.2. Лапароскопическая трансперитонеальная радикальная простатэктомия 162
5.3. Усовершенствование техники открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии при раке предстательной железы 195
5.3.1. Усовершенствование техники открытой позадилонной радикальной протатэктомии 195
5.3.2. Усовершенствование техники лапароскопической радикальной простатэктомии 201
ГЛАВА 6. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов ОРПЭ и ЛРПЭ 207
6.1. Сравнительный анализ продолжительности ОРПЭ и ЛРПЭ и длительности уретральной катетеризации 207
6.2. Сравнительный анализ осложнений ОРПЭ и ЛРПЭ - 208
6.3. Сравнительный анализ функциональных результатов ОРПЭ и ЛРПЭ 214
6.4. Сравнительные морфологические и онкологические характеристики ПЖ и стадирование процесса при ОРПЭ и ЛРПЭ 217
6.4.1. Частота позитивного хирургического края и его роль в прогнозировании рецидива после РПЭ 217
6.4.2. Экстрапростатическая инвазия (ЭИ) при ОРПЭ и ЛРПЭ 220
6.4.3. Прорастание опухоли в семенные пузырьки (СП) при ОРПЭ и ЛРПЭ 221
6.4.4. Индекс Глисона при ОРПЭ и ЛРПЭ 222
6.4.5. Обнаружение метастазов опухоли в лимфатические узлы при ОРПЭ и ЛРПЭ 227
Заключение 238
Выводы 252
Практические рекомендации 254
Список литературы
- Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) в диагностике и определении стадии РПЖ
- Лабораторные и инструментальные методики исследования
- Роль сывороточного ПСА в мониторинге пациентов после РПЭ
- Особенности экспрессии молекул адгезии в ткани предстательной железы при ДГПЖ, ПИН и РПЖ
Введение к работе
В абсолютном большинстве высокоразвитых стран мира проблема доброкачественных и злокачественных новообразований предстательной железы (ПЖ) существует очень давно и на настоящий момент является одной из основных. В первую очередь это определяется высокими показателями продолжительности жизни мужского населения этих стран, а также наличием систематического мониторинга соответствующих возрастных категорий. В США в 2002 году выявлено 189000 случаев РПЖ, из которых 30200 мужчин умерло от этого заболевания (Jemal A. et al., 2002).
О росте уровня заболеваемости раком ПЖ (РПЖ) в России официально начали говорить и писать с 1989 года, когда в отчетных формах онкологических диспансеров была выделена графа «Рак предстательной железы». Начиная с этого момента, доля РПЖ в структуре заболеваемости мужского населения России неуклонно росла и в 1996 году составила уже 4% по сравнению с 2,8% в 1989 году. За период с 1989 по 1996 годы число впервые диагностированных заболеваний увеличилось с 5,5 тысяч до 8,3 тысяч, то есть на 52%. Средний возраст больных РПЖ в России 69 лет, а средний возраст умерших от этого заболевания - 70 лет (в США 72 и 77 лет соответственно) (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., 1999). В последние десятилетия многие авторы отмечают резкое увеличение количества пациентов в возрасте 40-50 лет (Лоран О.Б., 1999). По темпам прироста РПЖ занимает второе место, уступая лишь меланоме кожи. Число умерших с диагнозом «Рак ПЖ» возросло с 2,7 тысяч в 1980 году до 5,6 тысяч ВІ996 году, то есть, на 108% (Матвеев Б.П. и соавт.,1999). В 2001 году в России выявлено 12294 новых случаев заболевания (на 1255 больных больше, чем в 2000 году). От числа больных с установленным диагнозом 34,4% имели I-II стадии, 37,6% - III стадию, 23,6% - IV стадию,
а доля умерших в течение первого года после установления диагноза составила 23,9% (Данилова Т.В.,2002).
Введение скрининговых программ повысило число выявляемых раков ПЖ на стадии локализованного процесса, когда заболевание можно полностью излечить. Однако исследования естественного течения РПЖ свидетельствуют о том, что у многих пациентов прогрессирование может проходить очень медленно и заболевание оказывает лишь минимальный эффект на качество жизни пациентов. Вместе с тем, значительная часть опухолей быстро прогрессирует в некурабельные заболевания (Schalken J.А., 1997). Эти наблюдения ставят перед врачами вопрос о диагностике медленно и быстро прогрессирующих форм рака, а также о тактике лечения пациентов. Непредсказуемость естественного течения заболевания определяет противоречивость подходов к лечению РПЖ. Одним из принятых вариантов лечения пациентов с локализованным РПЖ является отсроченное лечение. Стратегия «ждать и наблюдать» подразумевает изначальное невмешательство при тщательном наблюдении и лечении только в случае прогрессии опухоли. Основанием к отсроченной терапии является латентное течение рака, когда пациенты многие годы могут жить без каких-либо проявлений заболевания (Noldus J., et al., 2002; 2003). Вместе с тем, другие специалисты отвергают стратегию «ждать и наблюдать» (Cata-lona W.J., 1994; Велиев Е.И. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2002; Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. и соавт., 2003) и считают, что радикальная простатэктомия (РПЭ) является методом выбора в лечении локализованных форм РПЖ. До 80 годов прошлого столетия операция характеризовалась значительным числом интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. С тех пор, как в основу хирургического вмешательства были положены анатомические работы (Walsh Р.С., 1997), отмечается существенное уменьшение осложнений. Основными преимуществами РПЭ является низкая специфическая смерт-
ность после операции, уверенность в долгосрочном излечении и легкое обнаружение рецидивов. В современных исследованиях вероятность отсутствия прогресса болезни через 5 лет оценивается в 77-83% и через 10 лет в 70-73% (Noldus J., et al., 2002; 2003). Вместе с тем, РПЭ может иметь существенные недостатки, такие как болезненность, временное или постоянное расстройство мочеиспускания, половая дисфункция, длительный отрыв от работы. В связи с этим существует достаточное количество технических вопросов выполнения данного вида оперативного вмешательства, касающихся визуализации тканей во время операции, уменьшения кро-вопотери, снижения сроков госпитализации, улучшения функциональных результатов в отношении способности удержания мочи и потенции и многие другие. В такой ситуации усовершенствование техники выполнения РПЭ открытым и лапароскопическим способами является одной из основных задач современной урологии.,
Так как РПЭ общепризнанно является самым эффективным методом лечения локализованных форм рака ПЖ (Велиев Е.И. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2003), отбор пациентов играет все более важную роль в выборе лечебной стратегии. Показания к РПЭ должны основываться на представлениях о естественном развитии процесса, ожидаемой продолжительности жизни больного, стадии процесса и относительной вероятности осложнений, связанных с операцией. Многообещающим направлением в диагностике РПЖ является определение ассоциированных с опухолью маркеров в сыворотке крови, среди которых особое значение имеет простатический специфический антиген (ПСА). Вместе с тем, неизвестна диагностическая значимость содержания ПСА в опухолевой ткани ПЖ.
К сожалению, в настоящее время еще трудно предсказать какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Остается недостаточно изученной роль иммунофенотипических особенностей опу-
холевых клеток в выявлении биологически агрессивных, а также андроге-норезистентных опухолей.
В месте с тем, для выбора адекватного способа лечения необходимо очень четко определять показания, как к отсроченной терапии, так и к выполнению радикальной простатэктомии открытым или лапароскопическим способом. Отсутствие надежных методов профилактики РПЖ, невозможность диагностировать исключительно биологически значимые опухоли, выявлять микрометастазы до операции и определять ожидаемую продолжительность жизни затрудняет выявление оптимальных показаний к той или иной операции. Это определяет актуальность изучения вопросов, как раннего выявления заболевания, так и способов обнаружения ку-рабельных стадий процесса, а также выбора метода хирургического лечения и усовершенствования оперативной техники.
Цель исследования:
Целью настоящей работы является повышение эффективности, оперативного лечения РПЖ путем совершенствования техники открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии и системы отбора больных для оперативного лечения.
Задачи исследования:
Усовершенствовать технику выполнения открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии (ОРПЭ и ЛРПЭ).
Дать ретроспективную оценку онкологических результатов открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии.
Оценить функциональные результаты открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии.
Изучить диагностическое и прогностическое значение сывороточного и тканевого ПСА при РПЖ.
Определить значение гистологических типов опухолей для прогноза и выбора тактики лечения.
Исследовать иммунофенотипические (ИФТ) особенности опухолевых клеток андрогенозависимого и андрогенорезистентного клонов РПЖ.
Выявить особенности межклеточного взаимодействия (МКВ) при РПЖ (адгезивные молекулы, компоненты экстрацеллюлярного матрикса).
Определить ИФТ наиболее агрессивных клонов опухолевых клеток с целью обоснования выбора тактики лечения.
Научная новизна исследования:
Впервые в России представлены результаты оперативного лечения рака предстательной железы лапароскопическим способом и проведен сравнительный анализ результатов открытой и лапароскопической ради-кальной цростатэктомии.
Определены преимущества и ограничения лапароскопической ради-кальной простатэктомии, оценены ее онкологические и функциональные результаты.
Установлены иммуноморфологические особенности опухолевой ткани при раке предстательной железы.
Выявлена связь иммунофенотипических признаков рака предстательной железы'со степенью дифференцировки опухоли, а также с клиническим течением заболевания.
Определены иммунофенотипические особенности экстрацеллюлярного матрикса в нормальной предстательной железе, а также при доброкачественной гиперплазии, ПИН и при раке предстательной железы различной степени дифференцировки.
Выявлены несколько иммунофенотипических групп гормонорезистент-ных и наиболее «агрессивных» форм рака, определены группы различного риска рецидивирования заболевания.
Впервые проведены исследования частоты биохимического рецидива в зависимости от иммунофенотипа опухолевых клеток.
Практическая значимость результатов исследования:
Комплексная оценка предоперационных клинических и патомор-фологических признаков РПЖ помогает прогнозировать распространенность и агрессивность патологического процесса и выявить группы риска пациентов с вероятным распространением опухоли за пределы ПЖ, что позволяет определить особенности оперативного лечения у конкретного больного.
Использование комбинации предоперационных и послеоперационных патоморфологических и иммуногистохимических признаков позволяет прогнозировать частоту и время наступления биохимического рецидива.
Выбор хирургической техники в зависимости от патоморфологических данных, иммунофенотипических признаков опухоли, объема ПЖ, конституции больного позволяет повысить радикальность операции и снизить частоту осложнений.
Усовершенствована техника выполнения открытой радикальной простатэктомии и лапароскопической радикальной простатэктомии.
Определена онкологическая и функциональная эффективность открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии в лечении рака предстательной железы.
Определены иммунофенотипические признаки опухоли различной степени агрессивности, что может способствовать выбору тактики лечения, и расширяет возможности оперативного лечения рака предстательной железы.
Выявлены иммунофенотипические признаки, сопровождающие гормонорезистентные формы РПЖ, что имеет значение в выборе метода лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Уровень сывороточного ПСА достоверно выше при низкодиффе-ренцированных аденокарциномах, чем в группах высоко- и среднедиффе-ренцированных аденокарцином. Между объемом простаты и уровнем сывороточного ПСА нет достоверной коррелятивной связи.
При иммуногистохимическом исследовании тканей нормальной и опухолевой простаты имеет место неравномерность интенсивности окрашивания желез с антителами к ПСА. Часть слабо окрашенных и негативных желез могут идентифицироваться как опухолевые, так и неопухолевые.
Интенсивность иммуногистохимической окраски с антителами к ПСА эпителия опухолевых желез достоверно не связано со степенью дифференцировки опухолевой ткани и уровнем сывороточного ПСА. Вместе с тем, наблюдается отчетливая тенденция к снижению экспрессии ПСА опухолевыми клетками при низкой степени дифференцировки рака. При низкодифференцированных аденокарциномах снижение интенсивности ПСА-окрашивания эпителия опухолевых желез наблюдается в 54,0%, а при высоко- и среднедифференцированных раках - в 12% случаев.
Строма органа окрашивается с антителами к ПСА непосредственно вокруг опухолевых желез. Интенсивность и частота ее окраски коррелирует со степенью дифференцировки опухоли. Наиболее частое (42%) и интенсивное окрашивание стромы выявляется при низкодифференцированных раках.
При среднедифференцированных опухолях окраска стромы наблюдается лишь в 8% и совсем не выявляется при высокодифференцирован-ных опухолях и вокруг нормальных желез.
Диффузия ПСА в строму предстательной железы сопровождается увеличением частоты биохимического рецидива после радикальной про-
статэктомии и уменьшением времени выживания пациентов с низкодиф-ференцированным раком.
Результаты исследования позволяют предполагать, что уровень сывороточного ПСА зависит не только от количества секретирующих этот антиген клеток, но и от свойств стромы предстательной железы, пораженной опухолевым процессом
Стандартное гистологическое исследование опухоли простаты в случаях неясного генеза опухолевых клеток следует дополнять иммуноги-стохимическим исследованием (цитокератины, хромогранин А и т.д.). Оценка иммунофенотипа опухоли повышает возможности выявления опухолей с наиболее злокачественным потенциалом. При исследовании иммунофенотипа важно оценить наличие и степень нейроэндокринной диф-ференцировки опухоли, поскольку этот фактор имеет неблагоприятное прогностическое значение.
Опухолевые клетки гормоночувствительной и гормонорезистент-ной форм рака предстательной железы имеют различные варианты иммунофенотипа, что позволяет рекомендовать использование последнего в качестве прогностического признака гормональной резистентности опухоли. Установление иммунофенотипа может существенно помочь в выборе тактики лечения
Выявлен иммунофенотип опухолевых клеток, которые в 65% демонстрируют положительный терапевтический эффект в ответ на гормональную терапию.
7. Устойчивость к гормональной терапии проявляют опухоли из
уротелиальных, базальных и нейроэндокринных клеток предстательной
железы, из клеток железистого эпителия, утратившего рецепторы к андро
генам, а также опухоли, клетки которых сохраняют рецепторы к андроге
нам, но одновременно экспрессируют Вс1-2 и/или р53 гены.
Выявлена андрогенорезистентная форма рака из железистого эпите-
лия, клетки которой имеют иммунофенотип гормонозависимой опухоли, что свидетельствует о существовании других механизмов защиты от апоп-тоза.
Развитие гормонорезистентного рака через 1,5-3 года после начала гормональной терапии сочетается с изменениями иммунофенотипа опухолевых клеток. Они становятся Вс1-2- и/или р53-позитивными, а часть из них утрачивает рецепторы к андрогенам.
8. Выявление «агрессивных» иммунофенотипических особенностей
при высоко- и среднедифференцированных опухолях является дополни
тельным основанием для выбора оперативного лечения. Тактика отсро
ченного наблюдения у этих больных, на наш взгляд, не целесообразна.
Показания к радикальной простатэктомии должны основываться не только на ожидаемой продолжительности жизни больного, стадии процесса, относительной вероятности осложнений и эффективности альтернативных методов лечения, но и на определении иммунофенотипических признаков агрессивности опухолевых клеток. Выявление менее «агрессивных» иммунофенотипических признаков при индексе Глисона 8-10 расширяет возможности хирургического лечения рака предстательной железы.
9. Показания к радикальной простатэктомии должны учитывать по
мимо известных факторов иммунофенотип опухоли, характеризующий ее
злокачественный потенциал.
Ю.Технические усовершенствования открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии позволяют выбрать наиболее оптимальные и безопасные приемы удаления предстательной железы с учетом конституции больного, размеров простаты, стадии опухолевого процесса, сохранения эректильной функции и удержания мочи.
11. Лапароскопическая радикальная простатэктомия имеет преимущества перед открытой операцией в меньшей частоте интра- и послеопе-
рационных осложнений, сниженной болезненности, краткости госпитализации и лучших функциональных результатах по удержанию мочи.
Радикализм радикальной простатэктомии, обеспечивающий негативный хирургический край в шейке мочевого пузыря и перепончатом отделе уретры обеспечивает лучшую выживаемость без биохимического рецидива при 5-летнем сроке наблюдения. Экстрапростатическая чрескап-сулярная инвазия в парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки сопровождается ранними биохимическими рецидивами. Локализованный рак предстательной железы характеризуется безрецидивным биохимическим течением после радикальной простатэктомии на протяжении 5 лет в 89,9% наблюдений.
Онкологические результаты открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии идентичны при сроке мониторинга 3 года.
Выбор тактики радикальной простатэктомии определяется как факторами опухоли, так и предпочтениями хирурга с учетом мнения пациента.
Апробация работы: Результаты исследования доложены на:
Пленуме правления Российского Общества Урологов (Омск, 1999 г.);
15th ESUR Congress -(Istanbul, Turkey, 2000 г.);
4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Москва, 2001
г.);
1-ом конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Кисловодск, 2001 г.);
II Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001).
- Всероссийской научно-практической конференции «Современные воз
можности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мо
чевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001 г.);
- Конференции «Актуальные проблемы эндоскопической хирургии» (Рос
тов-на-Дону, 2001г.);
- Пленуме правления Российского Общества Урологов (Ярославль, 2001
г.);
Российской школе по открытой и эндоскопической хирургии в урологии (Ростов-на-Дону, 2001 г.);
24-ом Конгрессе Международной Академии Патологии (Амстердам, 2002
г.);
- Всероссийском X съезде урологов (Москва, 2002 г.);
- Российско-Германском симпозиуме «Актуальные вопросы урологии и
хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002г.);
- Российской школе по открытой и эндоскопической хирургии в урологии
(Ростов-на-Дону, 2002 г.);
- Заседании Ассоциации Урологов Дона: (Ростов-на-Дону, 1999, 2000,
2001,2002,2003гг.);
П Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2003 г.);
IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003
г.);
- Ш Международном урологическом симпозиуме «Диагностика и лечение рака предстательной железы» (Нижний Новгород, 2003 г.).
Внедрения в практику:
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения урологии РОМЛДЦ, отделения урологии клиники РостГМУ, отделения хирургии ДЦ «Здоровье», урологических отделениях ОКБ №1 и ОКБ №2, урологическом отделении № 1 и № 2 в больнице скорой медицинской помощи. Нашли применение в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.
Публикация статей в центральной и местной печати (кол.), выступления с докладами, участие в конференциях, издание практических рекомендаций для врачей, оформление изобретения.
Объем и структура диссертации:
Материалы диссертации изложены на страницах машинописи,
иллюстрированы 52 таблицами, рисунками. Диссертация состоит из
введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы, включающего источников: отечественных и
иностранных.
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) в диагностике и определении стадии РПЖ
Многие годы ПРИ было основным методом диагностики рака простаты. Данные скрининговых исследований с применением ПРИ и ПСА указывают, что значительная доля опухолей обнаруживается благодаря ПРИ. Во время ПРИ врач оценивает размеры, консистенцию и форму ПЖ, сохранность срединной и латеральной бороздки. Регистрируется наличие, локализация и конфигурация узлов, уплотнений и зон неправильной формы, распространенность этих изменений и наличие или отсутствие экстрапростатического прорастания. Классическим пальпаторным признаком рака простаты является неправильная зона уплотнения или узел с неровными краями. Примерно у 50 % больных с такими данными ПРИ на биопсии обнаруживается рак простаты (Smith D.S. et al., 1996). Следует подозревать рак при выявлении любых изменений конфигурации или консистенции железы. Выше описанные изменения могут иметь место при туберкулезе, инфаркте, а также после биопсии простаты. Подозрение на РПЖ по данным ПРИ требует гистологического подтверждения и негативная биопсия абсолютно не исключает наличие рака. Больных с изменениями в ПЖ при ПРИ следует регулярно обследовать.
Vanderkerken J. и соавт. (2002) сообщают, что только у 39% больных с изменениями в ПЖ при ПРИ, по данным пункционной биопсии, был подтвержден рак. Наиболее часто рак подтверждается в отчетливо плотных или узловатых зонах (54%), по сравнению с зонами уплотнения(25%) и асимметрии (12%). Эти результаты еще раз подчеркивают важное значение ПРИ в выявлении рака npocTaTbi.(Lattouf J. et al., 2003)
Однако ПРИ характеризуется определенными недостатками. Примерно половина случаев впервые выявленного рака простаты не пальпируется и обнаруживается при помощи других тестов, в основном, по повышению сывороточного ПСА (Schulman С. et al., 2002; Fitzpatrick J., et al., 2002) Часто даже при наличии уплотнений рак обнаруживается в биопта-тах неподозрительных участков простаты, особенно при повышенном ПСА. Точность ПРИ определяется опытом врача, отмечается вариабельность воспроизводимости результатов ПРИ. Тем не менее, оно остается важным методом диагностики и скрининга рака простаты (Murphy G.et al., 1999).
ПРИ является также клиническим методом исследования локальной распространенности процесса, но не хватает чувствительности и специфичности в определении объема опухоли и перипростатической распространенности. Обьлно ПРИ недооценивает распространенность рака и очаговую экстракапсулярную инвазию, оно неспособно отличить Т2а и Т2Ь, тоже самое и в отношении Т2 и ТЗ. Только обширные опухолевые поражения при ТЗ и Т4 могут быть достоверно обнаружены с корректным определением стадии по данным ПРИ, тогда как у больных с ТІ этот метод исследования не имеет клинического значения.
ПСА как изолированный маркер имеет ограниченное применение в ранней диагностике РПЖ, это связано со значительным наложением показателей ПСА в зоне низких концентраций у больных с ДГПЖ и раком, что снижает прогностическое значение этого маркера (Murphy G.et al., 1999).
Тем не менее, использование ПСА в сочетании с ПРИ и ТРУС значительно увеличивает вероятность раннего выявления рака простаты (Ве-noit R. et al., 1997). Исследования ПСА начинались с целью обнаружения латентного рака и показали, что большинство опухолей, обнаруженных таким образом, на самом деле являются клинически значимыми и из них только 6-9% оказались случайными HaxoflKaMH.(Stephenson R. et al., 1998; Wingo P. et al., 1999). Однако не все опухоли, обнаруженные в этих исследованиях, являлись локализованными (Лоран О.Б. и соавт. 1999; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2003). О благоприятном эффекте ранней диагностики при помощи ПСА свидетельствует снижение смертности от рака простаты в США за последние годы (Meyer F. et al., 1999).
Увеличение объема простаты, как при РПЖ, так и при ДГПЖ, по мнению некоторых авторов, приводит к значительному повышению ПСА, что заставляет использовать поправочные коэффициенты при оценке
уровней ПСА. Плотность ПСА представляет собой уровень сывороточного ПСА, разделенный на объем простаты по данным ТРУЗИ (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2003; Zackrisson В. et al., 2003; Gretzer М. et al., 2002). Некоторые авторы отмечают улучшение в диагностике при использовании плотности ПСА в качестве прогностического фактора злокачественного процесса, другие не находят этого преимущества. Основной методологической проблемой при определении плотности ПСА является точность измерения объема простаты (Zackrisson В. et al., 2003; Gretzer М. et al., 2002; Brawer M., 2002).
Лабораторные и инструментальные методики исследования
Лабораторные и инструментальные методики исследования. 1. Общеклиническое лабораторное обследование 2. Исследование ПСА сыворотки крови 3. Пальцевое ректальное исследование 4. Аппаратная урофлоуметрия 5. УЗИ органов мочеполовой системы 6. Трансректальная ультрасонография ПЖ 7. Рентгенологическое обследование. 8. Пункционная биопсия ПЖ 9. Остеосцинтиграфия 10. УЗИ органов брюшной полости.
Клиническое обследование включало оценку жалоб и анамнеза болезни, анамнеза жизни, осмотр пациента, аускультацию сердца и легких, пальпацию и перкуссию живота и т.д., а также общеклинические лабораторные исследования. Проводили общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, ферменты, простатический специфический антиген, коагулограмма и исследование на австралийский антиген). Также определяли естественный суточный диурез и по показаниям проводили посев мочи на бактериальную флору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам.
Кроме того, выполняли ЭКГ, рентгенографию легких, фиброгастро-дуоденоскопию, УЗИ органов брюшной полости, оценивали функцию внешнего дыхания.
Комплексное урологическое обследование пациента включало клинические методы: пальпация области почек, мочевого пузыря, осмотр и пальпация органов мошонки и полового члена, трансректальная пальпация простаты и специальные урологические исследования. Алгоритм простаты и специальные урологические исследования. Алгоритм последних был связан с наличием или отсутствием таких симптомов, как кровотечение из мочевых путей, задержка мочи, острые боли и т.д.
Исследование ПСА проводили всегда первично по отношению к каким-либо диагностическим исследованиям, потенцирующим повышение ПСА. Для определения уровня общего сывороточного ПСА применяли иммуноферментный анализ. Нормальные параметры общего ПСА определялись в пределах от 0 до 4нг/мл. Кроме того, определяли плотность ПСА, для чего значение ПСА делили на объем ПЖ, определявшийся при ТРУЗИ.
ПРИ выполняли по общепринятой методике не менее чем за две недели до определения общего ПСА или после выполнения теста. В процессе ПРИ проводили оценку формы, размеров, консистенции, границ и симметричности ПЖ. Особое внимание уделяли выявлению очагов неоднородности в ткани железы, а также подвижности слизистой прямой кишки и неоднородной консистенции семенных пузырьков.
Урофлоуметрию выполняли всем больным на уродинамическом комплексе Dantec-Menuet (Дания) для определения скорости потока мочи.
Ультразвуковое исследование осуществляли при помощи аппарата фирмы Aloca-1200. Оно включало исследование почек, МП, определение объема остаточной мочи.
Трансректальную ультрасонографию выполняли с использованием ультразвуковых сканеров Sequoia 512 и Acuson 128-10 (США) с многоплановым трансректальным зондом. Исследования проводили в режиме серой шкалы (В-режим) с применением методик тканевой и эхоконтрастной гармоник, адаптивного колорайзинга и трехмерной волюметрической реконструкции. Определение объема ПЖ производили трансректальным датчиком. Объем ПЖ определялся пошаговым методом. Данный метод определения объема ПЖ достаточно точен, что важно при определении плотности ПСА. Для оценки характера кровотока в подозрительных очагах использовали технологии ультразвуковой ангиографии в режиме цветового допплеровского и энергетического картирований, трехмерной ангиографии. С помощью режима импульсного допплера при необходимости изучали гемодинамические показатели в сосудах ПЖ.
Рентгенологическое обследование включало в себя обзорную рентгенографию живота, внутривенную урографию и нисходящую цистогра-фию по показаниям. Ретроградную уретроцистографию выполняли после операции сразу после извлечения уретрального катетера для оценки герметичности анастомоза. Кроме того, проводили компьютерную или магнитно-резонансную томографию органов малого таза, подвздошно-тазовых и забрюшинных лимфоузлов на наличие метастатического поражения регионарного лимфатического аппарата.
Остеосцинтиграфию на наличие метастатического поражения костного скелета проводили пациентам с ПСА более 20 нг/мл. При необходимости она была дополнена прицельной рентгенографией подозрительных очагов или компьютерной томографией этих костных структур.
Показаниями для биопсии ПЖ являлись изменения при ПРИ (наличие очагов уплотнений, неоднородность, асимметрия структуры и формы ПЖ); повышение уровня ПСА более 4 нг/мл независимо от объема ПЖ; наличие гипоэхогенных очагов независимо от локализации, а также гипер-и изоэхогенных очагов с патологической васкуляризацией; все клинические случаи гемоспермии независимо от результатов приведенных выше исследований.
Роль сывороточного ПСА в мониторинге пациентов после РПЭ
Диффузия ПСА в строму ПЖ сопровождается увеличением частоты биохимического рецидива после РПЭ и уменьшением времени выживания пациентов с низкодифференцированным раком.
Результаты исследования позволяют предполагать, что уровень сывороточного ПСА зависит не только от количества секретирующих этот антиген клеток, но и от свойств стромы ПЖ, пораженной опухолевым процессом.
Таким образом, диагностическая значимость сывороточного и тканевого ПСА возрастает при их комплексном исследовании и позволяет более достоверно трактовать события, происходящие в ткани ПЖ при раковом поражении.
3.2. Роль сывороточного ПСА в мониторинге пациентов после РПЭ.
В последнее десятилетие пред- и послеоперационный уровни ПСА часто используются при прогнозировании безрецидивного течения заболевания после РПЭ. Уровень ПСА после РПЭ теоретически должен понизиться до неопределяемого (менее 0,2 нг/мл), если вся нормальная и злокачественная ткань ПЖ были удалены в результате операции. Лишь с некоторыми исключениями, повышение уровня ПСА свидетельствует о локальном рецидиве или метастатическом процессе. Эта информация может использоваться при принятии решения о времени начала и варианте адью-вантной терапии.
Нами анализированы результаты лечения наших пациентов в срок 60 месяцев. Больные обследовались через одинаковые интервалы каждые 3 месяца в течение первых 2-х лет и затем каждые 6 месяцев в последующие годы наблюдения. При каждом обследовании определяли уровень сывороточного ПСА и выполняли ПРИ. Остальные исследования (сцинти-графия костей скелета, ТРУЗИ, КТ или биопсия простатической ямки) выполняли лишь при подозрении на прогрессирование заболевания. Оцениваемыми параметрами являлись клиническая прогрессия, местный рецидив, развитие отдаленных метастазов и биохимическая прогрессия. Клиническая прогрессия определялась как местный рецидив и/или отдаленное метастазирование. Отдаленное метастазирование определяли как присутствие новых очагов, выявляемых при радиографическом исследовании скелета, ультразвуковом исследовании, при рентгенографии или КТ. Биохимическая прогрессия определялась как впервые выявленное повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл. Для оценки прогрессии и безрецидивной выживаемости использовали метод Каплана-Мейера.
Первоначально был проведен анализ безрецидивной выживаемости групп с различным уровнем предоперационного ПСА. В первой группе (150 пациентов) с ПСА от 0 до 10 нг/мл в течение 12 месяцев безрецидивное течение наблюдалось в 98% случаев. Снизившись к концу второго года наблюдения до 94,4%. Через 60 месяцев после радикальной операции доля удерживающих состояние ремиссии составило 83,9%. Эти цифры были максимальными во все периоды наблюдения для всех групп пациентов. Во вторую группу (60 человек) вошли пациенты с предоперационным уровнем ПСА от 10 до 20 нг/мл. Различие между группами носили достоверно различимый характер (р 0,001). Через 12 месяцев 75,8% сохраняли безрецидивное течение, что существенно отличалось от результатов первой группы. Через 24, равно как и через 60 месяцев, число удерживающихся в ремиссии сократилось до 61%. Третья группа (27 пациентов) включала всех больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл и отличалась самыми низкими результатами, как доли удерживающих состояние ремиссии, так и быстроты наступления рецидива заболевания. В первый год уже более 57% пациентов имели рост ПСА более 0,2 нг/мл, что свидетельствовало о наступлении биохимического рецидива. К концу третьего года биохимический рецидив наблюдался у 63,2%, а к концу пятого года у 87%.
Скрининг рака ПЖ оправдывают большинство исследователей, поскольку возникает надежда изменить естественное течение заболевания. Вместе с тем далеко не все считают, что раннее выявление заболевания действительно ведет к лучшему клиническому исходу. В основном, противоречивость мнений связана с непредсказуемостью естественного течения заболевания и возникающими в связи с этим трудностями выбора тактики лечения. Естественное течение рака во многом зависит от биологических особенностей опухолевых клеток у конкретного пациента и для выбора адекватного способа лечения, а также определения возможности принятия «выжидательной» тактики необходимо иметь четкое представление о степени агрессивности опухолевой ткани. К сожалению, пока не существует надежных критериев, позволяющих как предсказать скорость прогрессии опухоли, так и патогенетически обоснованно определить врачебные действия в случаях выявления ранних, доклинических форм рака, обнаруженных случайно или в процессе активного скрининга (Dawson Nancy А., 1994; Rajesh К., 1997; Murphy G., 1999).
Для выбора оптимального лечения пациентов с раком ПЖ необходимо четко представлять агрессивность его дальнейшего поведения.
Индивидуальный биологический потенциал опухоли во многом зависит от ее гистологического типа. Нормальную предстательную железу составляет несколько гистологических типов клеток. Основными являются клетки железистого секреторного эпителия, которые экспрессируют ци-токератины 8, 18. 19, эпителиальный мембранный антиген (ЕМА), а также простатический специфический антиген (ПСА) и простатическую кислую
фосфатазу (ПКФ). Эти клетки имеют рецепторы к андрогенам (AR) (т.е. являются андрогензависимыми) и не обнаруживают рецепторов к эстрогену (ER) и прогестерону (PR) (Mostofi F.K., 1992; Helpap В., 2002).
Другим важным типом клеток являются базальные клетки. Они имеют положительную иммуногистохимическую реакцию с высокомолекулярными цитокератинами (СК) (клон 34J3E12) и антителами к рецепторам эстрогена и прогестерона. Напротив, реакция с AR, ПСА и ПКФ - отрицательная. Эти клетки являются андрогеннезависимыми. Есть данные, свидетельствующие, что слой базальных клеток содержит небольшое количество андрогенреактивных клеток-мишеней, которые с разной интенсивностью экспрессируют ядерный рецептор андрогенов (Helpap В., 2002). По-видимому, именно из них, под действием андрогенов происходит дифференцировка в секреторные клетки. Кроме того, установлено, что именно в базальных клетках сосредоточена основная пролиферативная акHBHOCTb(Mostofi F.K., 1992). Внутри этого пролиферативного клеточного пула имеется популяция стволовых клеток, которая постоянно обновляется, и из которой возникают базальные, секреторные и нейроэндокринные клетки. Этот процесс, как известно, регулируется стероидными гормонами. Эстрогены вызывают пролиферацию и гиперплазию базальных клеток и блокируют путь дифференцировки к секреторным клеткам, а андрогены стимулируют эту дифференцировку (Rajesh К., 1997). Следовательно, пролиферативная клеточная популяция в железах ПЖ является андроген-независимой и располагается в базальном слое. Секреторные андрогенза-висимые клетки представляют собой дифференцирующую популяцию и обладают ограниченной пролиферативной активностью.
Особенности экспрессии молекул адгезии в ткани предстательной железы при ДГПЖ, ПИН и РПЖ
Механическую стабильность базальных мембран обеспечивают молекулы коллагена IV типа, образующие специальную опорную сеть. Главным и наиболее постоянным адгезивным гликопротеином базальной мембраны является ламинин, играющий роль адгезивного субстрата для различных клеток и усиливающий пролиферацию и подвижность опухолевых клеток (Ottani V. et al., 2001; Hulmes D.J., 2002; Engbring J.A. et al., 2003).
Межклеточные взаимодействия обеспечиваются также различными растворимыми медиаторами, среди которых ведущую роль играют цито-кины и ростовые факторы. Цитокины связываются со специфическими рецепторами на клетке-продуценте или на соседних клетках (т.е. обладают аутокринным и паракринным действием) Причем адгезия клеток к различным компонентам внеклеточного матрикса и межклеточная адгезия сопровождаются индукцией синтеза различных цитокинов (Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Doucet С et al., 2000).
Ростовые факторы продуцируются во всех тканях и обладают аутокринным, паракринным и эндокринным действием. Ростовые факторы обладают широким спектром биологического действия, они стимулируют или тормозят митогенез, хемотаксис и дифференцировку клеток (Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Doucet С. et al., 2000).
Кроме того, контроль роста клеток и клеточного цикла обеспечивается факторами пролиферации (протоонкогенами) (De Wever О. et al., 2003; Rye В. etal., 2001). В конечном итоге, совместная экспрессия протоонкогенов, цитокинов и факторов роста, а также различных молекул адгезии обеспечивает поведение клеток в норме и при патологии.
Известно, что основными свойствами опухоли является способность к бесконтрольному росту и относительная автономность. В основе же автономности лежит взаимодействие между самими опухолевыми клетками, опухолевыми клетками и элементами стромы, опухолевыми клетками и регуляторными системами, а также неизмененными тканями организма -опухоленосителя. При этом межклеточные взаимодействия могут нарушаться на любом из этих уровней (Лихтенштейн А.В. и соавт., 1998; Rowley D.R., 1999; De Wever О. et al., 2003).
Таким образом, развитие, тканевая организация и функционирование многоклеточного организма, а также и опухолевой ткани во многом определяется влиянием совокупности факторов межклеточного взаимодействия.
Особенности межклеточного взаимодействия мы изучали по наиболее известным компонентам. Из группы молекул адгезии объектом изучения были кадгерины (Е-кадгерин, N-кадгерин, пан-кадгерин) и суперсемейство иммуноглобулинов (ICAM-1, VCAM-1 и CD 31). Факторы межклеточного матрикса в наших исследованиях были представлены коллагеном IV типа, тенасцином и ламинином, протоонкогены (факторы пролиферации и апоптоза) оценивалась по степени экспрессии генов р53, Вс1-2 (см. п. 4.2.).
Особенности экспрессии молекул адгезии в ткани предстательной железы при ДГПЖ, ПИН и РПЖ
Считается, что адгезивные взаимодействия между клетками и между клетками и экстрацеллюлярным матриксом играют существенную роль при различных физиологических и патологических состояниях. Это процессы клеточного распознавания, специализации, сигнализации, пролиферации, дифференцирования и т.д. Молекулярным эпитопом, ответственным за координирование этих функций являются клеточные молекулы адгезии (Cellular Adhesion Molecules) - САМ. Кроме того, САМ включаются в патогенез злокачественного роста и участвуют в инвазии и метастазиро-вании опухоли (Sakko A.J. et al., 2000; Derynck R. et al., 2001; Ryu B. et al., 2001; De Wever O. et al., 2003).
Одной из групп адгезивных молекул является суперсемейство иммуноглобулинов. Члены суперсемейства иммуноглобулинов включают в себя располагающиеся на поверхностной мембране иммуноглобулины и Т-клеточный рецептор (TCR). Известно, что три члена суперсемейства иммуноглобулинов вовлекаются в Т-клеточно-эндотелиальное взаимодействие: ICAM-1, ICAM-2 (Intercellular adhesion molecules) и VCAM-1 (Vascular cellular adhesion molecules). При активации эндотелия экспрессия этих молекул быстро усиливается.(РоІУегіпі Р., 1996).
VCAM-1 (CD 106) вовлекается в лейкоцитарно-эндотелиальное взаимодействие. VCAM-1 обладает относительно селективной лейкоцитарной адгезией, обеспечивая накопление мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления на хроническую (Polverini Р., 1996).
CD31 (PECAM-Platelet/endothelial adhesion molecule) - другой член суперсемейства иммуноглобулинов, опосредующий тромбоцитарно-эндотелиальную адгезию. CD31 играет важную роль в адгезии к эндотелию отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов. Известно, что CD31 участвует в регенерации стромы опухолевой ткани и его экспрессия в эндотели-альных клетках коррелирует с метастатическим потенциалом опухоли. Кроме того, обнаружена высокая экспрессия CD31 в клетках меланомы и раковых клетках печени, кишечника, легких (Polverini Р., 1996; Fox S.B. et al., 1997).
Нами были проведены ИГХ исследования тканей, полученных от 50 больных с различной степенью дифференцировки опухоли, а также при ДПТЖ и ПИН. Кроме того, были исследованы 7 гистологически нормальных предстательных желез (табл. 24).
