Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболевании и третье по смертности от них. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. За последние К) лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58.6% (Аполихпн О.И., 2008). В Российской Федерации в 2003 г. у 43.8 пациентов установлена Tw стадия рака мочевого пузыря; число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% (Аксель F..M..2()()5).
Во всем мире методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря на стадиях Г\ - Т., считается цистэктомия (Sten/.l A., Hennenlottcr J., Schilling I).. 200S). хотя многие хирурги рассматривают её как заключительный, или «резервный», этап лечения при отсутствии эффекта органосохраняющего лечения. Как правило, цистэктомия «спасения» выполняется в стадии ТіБ-і. когда она мало влияет на продолжительность жизни, но значительно улучшает её качество (Nieuwenhuij/.en J.. Horenblas S.. Meinhardt W., 2004).
После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения" встаёт вопрос о способе деривации мочи (Переверзсв А.С, Петров СБ.. 2002; Даренков СП.. Самсонов 10.В., Чернышов И.В. и соавт., 2006).
Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии - весьма дискутабельный вопрос (Gcrhar/. E.W., Mansson A., Skinner Е.С et al., 2005; Haulmaim R.H.. Abol-Enein H., Studer U.E. et al... 2007; A. Pyeha, E. Comploj, T. Martini et al.. 200S). хотя многие авторы сходятся во мнении, что при этом следует руководствоваться ожидаемым после операции уровнем качества жизни (E.W. Gcrhar/.. A. Mansson, Е.С Skinner el al., 2005; М. Zellner and R. Riedl, 2005). Качество жизни пациентов, перенесших операцию Бриккера, формирование ортотопического мочевого пузыря и большинство континентных паучей. достаточно хорошо изучены (S.C Dutla. S.C. Chang, C.S. Coffey el al., 2002; Hara I.. Miyake П.. Нага S. et al.. 2003; Motlct N.. Caslagnola C. Rischmann
Р.,2008). Этого нельзя сказать о качестве жизни больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии по Mainz pouch II или уретерокутанеостомии, которые достаточно широко используются в настоящее время как российскими (Комяков Б.К., Новиков А.И., Прохожее А.Ю. и соавт., 2003; Шутов В.В., Атдуев В.А., Строганов А.Б. и соавт., 2008), так и зарубежными хирургами (С. Bondavalli, L. Cappellaro, 2007; Ignjatovic I, Basic D., 2007). Данная проблема не позволяет проводить объективную сравнительную оценку существующих методов отведения мочи.
Учитывая то, что рак мочевого пузыря занимает второе место среди причин инвалидизации больных онкоурологическими заболеваниями, актуален вопрос реабилитации больных раком мочевого пузыря, главным образом, после цистэктомии. Несмотря на радикальность оперативного вмешательства, цистэктомия неизбежно ведет к инвалидности (Лопаткин Н.А., Даренков СП., Чернышов И.В и соавт., 2004; Гордеев Ю.Н., 2007).
Больные после радикальной цистэктомии нуждаются в медицинской и социальной реабилитации (Ситдыкова М.Э., 1993), которая во многом зависит от объективности врачебно-трудовой экспертизы.
Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию, недостаточно разработаны (Нечипоренко Н.А., Строцкий А.В., 1991). Отсутствуют чёткие инструкции по определению группы инвалидности больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии с формированием резервуара по Mainz pouch II. Это отрицательно сказывается на качестве проведения экспертизы трудоспособности этой группы пациентов.
Таким образом, изучение и улучшение качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи, а также повышение качества их медико-социальной экспертизы - важные и далеко не решённые вопросы онкоурологии.
Цель исследования
Улучшение результатов радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря путём повышения уровня их качества жизни.
Задачи исследования
Изучить оценочные критерии качества жизни у пациентов с надпузырным отведением мочи (физического, психологического, социального функционирования и общего статуса здоровья) с одновременным использованием нескольких валидных опросников.
Изучить выживаемость и летальность, характер течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи: уретерокутанеостомию, прямой и непрямой уретеросигмоанастомозы.
Оценить влияние метода деривации мочи после цистэктомии на выживаемость больных раком мочевого пузыря.
Разработать систему мероприятий, направленных на профилактику и снижение риска развития осложнений у пациентов после операции Mainz pouch П.
Основываясь на оценке качества жизни, создать опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособности у пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch П.
Научная новизна
Впервые научно обоснованно используется необходимость одновременного использования нескольких опросников для оценки качества жизни после цистэктомии.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение риска развития послеоперационных осложнений у онкоурологических пациентов, перенесших уретеросигмостомию по Mainz pouch II.
Уточнены показания к разделению оперативного вмешательства (цистэктомии и операции отведения мочи) на этапы.
Впервые качество жизни рассматривается как прогностический фактор, определяющий тактику оперативного вмешательства.
Впервые оценка качества жизни использована для проведения медико-социальной экспертизы.
Разработаны критерии и создан опросник для установления степени ограничения способности к трудовой деятельности и групп инвалидности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.
Практическая значимость работы
В работе изучено качество жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся операциям отведения мочи после цистэктомии. Исходный уровень качества жизни позволяет определить тактику оперативного вмешательства, улучшить, таким образом, результаты радикальной цистэктомии у пациентов с высоким риском развития осложнений и повысить уровень послеоперационного качества жизни. При этом целесообразно использование несколько зарекомендовавших себя опросников.
Разработанный нами комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений, этапность оперативного вмешательства позволяют повысить уровень качества жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся радикальной цистэктомии.
Предложенный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности должен способствовать улучшению качества медико-социальной экспертизы больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.
Способ отведения мочи является достоверным фактором прогноза инвазивного рака мочевого пузыря после цистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Оценка качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию, должна проводиться с одновременным использованием нескольких валидных опросников.
Соблюдение комплекса профилактических мероприятий снижает риск развития инфекционных осложнений у больных с уретеросигмоанастомозом по Mainz-pouch II.
Предоперационный уровень качества жизни имеет важное прогностическое значение и определяет тактику оперативного вмешательства.
Разработанный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности позволяет сделать медико-социальную экспертизу предельно точной и объективной.
Апробация диссертации Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Саратовского государственного медицинского университета с участием кафедры урологии и кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Оформлено рационализаторское предложение №2611 (приоритет от 22.09.2004 г.).
Объем и структура исследования Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, четырёх глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 47 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 13 рисунками.
