Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Радикальное хирургическое лечение больных раком мочевого пузыря (обзор литературы) 10
1.1. Радикальная цистэктомия в лечении больных раком мочевого пузыря 10
1.2. Суправезикальная деривация мочи после экстирпации мочевого пузыря 15
1.3. Качество жизни онкоурологических больных 30
1.4. Заключение 32
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 34
2.1. Характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы обследования больных 42
Глава III. Радикальная цистэктомия и суправезикальная деривация мочи 50
3.1. Показания, противопоказания и методика выполнения радикальной цистэктомии 50
3.2. Методы суправезикальнои деривации мочи при радикальной цистэктомии 56
3.3. Деривация мочи в зависимости от состояния уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек 63
3.4. Особенности оперативных вмешательств при выраженных нарушениях уродинамики верхних мочевыводящих путей
и у соматически отягощенных, ослабленных больных 67
Глава IV. Ближайшие и отдалённые результаты радикальных цистэктомии 70
4.1. Послеоперационные осложнения и летальность 70
4.2. Рецидивы рака после экстирпации мочевого пузыря 82
4.3. Выживаемость после радикальной цистэктомии 84
Глава V. Отдалённые результаты суправезикальнои деривации мочи 100
5.1. Пересадка мочеточников на кожу 100
5.2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку 102
5.3. Ортотопическая цистопластика после радикальной цистэктомии 107
Глава VI. Качество жизни больных, перенесших радикальную цистэктомию с различными методами деривации мочи 121
Заключение 133
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы
- Суправезикальная деривация мочи после экстирпации мочевого пузыря
- Методы суправезикальнои деривации мочи при радикальной цистэктомии
- Рецидивы рака после экстирпации мочевого пузыря
- Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последнее время отмечается рост онкологических заболеваний, в том числе рака мочевого пузыря (РМП), который составляет около 70% опухолей мочевых органов [90, 145]. Основным методом лечения больных инвазивным (РМП) остаётся хирургический, а единственной радикальной операцией является цистэктомия с лимфаденэктомией и рационально выбранным методом деривации мочи [45, 82, 83, 134, 359]. В большинстве стран это единственное оперативное вмешательство, производимое при инвазивном раке. Выполненная на ранних стадиях, радикальная цистэктомия (РЦ) даёт оптимальные результаты [2, 105, 186, 314, 349]. Однако существует и неудовлетворённость этой операцией, что связано не только со сложностью её выполнения, но и с плохими отдалёнными результатами.
Полное удаление мочевого пузыря при раке всегда подразумевает необходимость выполнения адекватной деривации мочи - только в этом случае онкологически оправданный радикализм не может подвергаться сомнениям. Отсутствие идеальных методов надпузырного отведения мочи препятствует распространению цистэктомии, несмотря на большое количество описанных и применяемых на практике операций [40, 70, 76, 94, 134, 223, 228, 370]. Разработка наиболее совершенных из них, позволяющих расширить показания к РЦ, является одним из ведущих направлений, требующих дальнейшего развития в хирургии РМП [80, 81]. С этих позиций очевидна необходимость объективной оценки данного оперативного вмешательства и изучение его отдалённых результатов у больных с различными методами деривации мочи.
Одновременно следует оптимизировать лечебно-диагностический процесс в нашей стране при раке мочевого пузыря на современном уровне [5, 6]-
Определение «качества жизни» (КЖ) считается одним из важных критериев оценки эффективности лечения в онкологии - вторым после выживаемости [55]. Изучение этого понятия как многомерной интегрированной характеристики жизни человека позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции его на болезнь, проводимое лечение и ведёт к формированию новых подходов к этому лечению [12, 175, 198, 275]. У больных, перенесших цистэктомию, оценка КЖ в последние годы приобрела огромное значение прежде всего в аспекте совершенствования методов деривации мочи [44, 180, 208, 221, 225, 226, 370]. Однако в нашей стране этот вопрос остаётся малоизученным.
Таким образом, необходимость оценки отдалённых результатов радикального оперативного лечения больных РМП, в том числе в плане качества их жизни, определяет актуальность настоящей работы.
Цель работы:
Изучить отдалённые результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи.
Задачи исследования:
Оценить отдалённые осложнения после радикальной цистэктомии в зависимости от метода деривации мочи;
Изучить состояние уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей у больных после РЦ с различными методами надпузырного отведения мочи;
Исследовать частоту рецидивирования, пятилетнюю выживаемость у больных РМП после радикальной цистэктомии;
4. Провести сравнительную оценку различных методов
суправезикальной деривации мочи после РЦ;
Изучить качество жизни больных РМП после РЦ в зависимости от метода деривации мочи и других факторов;
Определить прогностическое значение КЖ больных после РЦ.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом опыте изучены отдалённые результаты РЦ с различными методами суправезикальной деривации мочи у больных РМП. Доказана необходимость ранней первичной РЦ при инвазивных опухолях мочевого пузыря. Обосновано резкое сужение показаний к инконтинентным методам деривации мочи. С позиций качества жизни доказано, что ортотопический мочевой пузырь является методом выбора деривации мочи у больных РМП после РЦ. Подтверждена активная хирургическая тактика при поздних осложнениях суправезикальной деривации мочи. Впервые изучено КЖ больных, перенесших цистэктомию с различными методами деривации мочи. Доказана важность включения категории качества жизни в факторы, влияющие на выживаемость, при этом - актуальность её самооценки больными в первые месяцы после цистэктомии. Подчёркнута необходимость учёта КЖ при выборе хирургической тактики вообще и метода деривации мочи в частности у больных РМП и доказано её прогностическое значение.
Практическая значимость работы.
Уточнены показания и противопоказания к цистэктомии - границы операбельности, пути выбора оптимальных методов деривации мочи и этапность их выполнения в зависимости от исходного состояния уродинамики ВМП и общего состояния больных. Доказано преимущество метода по Mainz pouch II при наличии противопоказаний к ортотопическому мочевому пузырю, показана оригинальная модификация этой операции. Определены приоритетные варианты ортотопического мочевого пузыря: по Hautmann и Studer, показана целесообразность внедрения
гастроцистопластики в клиническую практику. Намечены пути профилактики кишечной непроходимости после цистэктомии с деривацией мочи. Разработаны опросные листы для пациентов, перенесших цистэктомию, и предложены к широкому применению. Обращено внимание на необходимость длительного наблюдения и психологической реабилитации больных после цистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Результаты цистэктомии нельзя рассматривать вне методов деривации мочи, однако их выбор должен быть подчинён радикальности лечения и качеству жизни пациента.
Континентные методы деривации мочи при цистэктомии являются предпочтительными как наиболее физиологичные и обеспечивающие наилучшее качество жизни.
Создание ортотопического мочевого пузыря является приоритетным методом деривации мочи при цистэктомии с точки зрения обеспечения лучшего качества жизни пациентам, получающим возможность самостоятельного мочеиспускания.
Осложнения и летальность в отдалённые сроки после цистэктомии обусловлены стадией рака мочевого пузыря, рецидивами заболевания и осложнениями деривации мочи.
Отдалённые результаты и выживаемость после цистэктомии зависят от стадии опухоли, метода деривации мочи, а также связаны с качеством жизни после оперативного вмешательства.
Категория качества жизни имеет важное прогностическое значение после радикальной цистэктомии и коррелирует с выживаемостью после операции.
Внедрение в практику.
Тактические и технические решения, разработанные в диссертации, внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2004); Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ (Обнинск, 1997) научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Ростов-на- Дону, 1998); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2001, 2003); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); научной конференции в честь 10-летия Городской многопрофильной больницы № 2 (СПб., 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXVII конгрессе Международной ассоциации урологов (Гонолулу, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.
Суправезикальная деривация мочи после экстирпации мочевого пузыря
Успешный исход цистэктомии, продолжительность и КЖ после неё зависят от рационально выбранного метода деривации мочи [33, 46, 58, 79, 291, 334, 397]. Поздние осложнения чаще всего обусловлены именно методом деривации мочи и встречаются у 12-23,4%) больных после цистэктомии [2, 93, 156, 356]. Так, стриктура мочеточниково-кишечного анастомоза встречается до 20,4%, стриктура дистального отдела мочеточника - у 2%, рефлюкс мочи в ВМП - до 10,2%, стриктура уретры - у 2% больных, стеноз инвагинационного клапана, недостаточность стомы - у 2-4,3%, образование камней в резервуаре - у 4-5%, гиперхлорамический ацидоз - до 27,3% больных, реже - механическая кишечная непроходимость [43, 151, 187, 193, 224, 330, 356, 394]. Советуют использовать тот метод, который лучше разработан [189]. Все методики можно квалифицировать по следующим группам: 1) создание артифициального мочевого пузыря, 2) пересадка мочеточников в непрерывный кишечник, 3) пересадка мочеточников в изолированный сегмент кишки, 4) пересадка мочеточников на кожу, 5) непосредственное дренирование почек, 6) трансуретероанастомоз с односторонней нефростомией [20, 81] или: 1) наружное отведение мочи -инконтинентное: (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием уростом), 2) внутреннее отведение мочи - континентное: а) в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz-pouch II), б) путём создания кишечных резервуаров, выполняющих функцию мочевого пузыря и обеспечивающих возможность самостоятельного контролирующего мочеиспускания [75, 90, 134]. При удовлетворительном состоянии больных, относительно нормальных мочевых путях, удовлетворительной функции почек и сердечно-сосудистой системы, при «остро» текущих образованиях рекомендуется одноэтапная операция, а у ослабленных больных, при интоксикации, значительных нарушениях уродинамиики, активном пиелонефрите и ХПН - двухэтапная [9, 37, 60, 81, 109, 116, 137]. При этом на первом этапе всегда осуществляется деривации мочи - в предварительном или окончательном виде, а цистэктомия может быть выполнена как на втором, так и на первом этапе, если затем планируется большая пластическая операция [120]. Инфильтративные формы рака дают нарушения уродинамики более, чем в 2/3 случаев [311], поэтому вопрос об одно - или двухэтапном хирургическом вмешательстве очень актуален в тактике лечения [47, 69]. Все способы деривации мочи имеют право на гражданство, так как неудовлетворительные результаты зависят от неэффективности лечения рака мочевого пузыря [15, 16, 284]. Качество жизни больных зависит как от стадии заболевания, так и от метода деривации мочи [108, 135, 157]. При этом предпочтение отдают континентным методам деривации мочи, которые более оправданы в медицинском и социальном аспектах и особенно в настоящее время - созданию ортотопического мочевого пузыря, обеспечивающего наилучшее КЖ [75, 90, 108, 134, 168].
Уретерокутанеостомия (УКС). До сих пор этот метод применяется как один из безопасных при стазе верхних мочевых путей и выраженных нарушениях функции почек, при тяжёлом общем состоянии больных и сопутствующих заболеваниях; чаще это - «операция безвыходности» [17, 23, 47, 51, 54, 72, 81, 87, 93, 136, 142]. Это инвалидизирующая операция, дающая множество осложнений, создающая социальные и моральные трудности для больных, обычно применяемая как паллиативный метод при запущенных опухолях [1, 15, 36, 124]. При УКС эктазия, гипотония, гипокинезия, нарушения функции ВМП не исчезают в течении длительного времени; прогрессирование пиелонефрита и хронической почечной недостаточности из-за сохраняющейся атонии ВМП, уростаза, газового рефлюкса неизбежно и в отдаленные сроки после операции [114, 119, 141]. Во время УКС рекомендуют максимально щадить сосуды, не создавать перегибов мочеточников, интубировать их [9] или не использовать дренажей [51], анастомоз с кожей производить как можно выше [15] или выполнять ретроперитонеальный анастомоз [92]. Многочисленные модификации
уретерокутанеостомии не оправдывают себя [81]. Перспективна эндоскопическая УКС, которая проста и малотравматична [7]. Широкое применение этот и другие малотравматичные методы имеют у лиц старше 70 лет [240, 403].
УКС приоритетна при IV стадии заболевания [1, 54]. При распространённых опухолях с нарушением оттока мочи из почек необходимо отведение мочи на кожу; при тяжёлой уремии наиболее щадящим является экстренное суправезикальное дренирование путём чрезкожной нефростомии или УКС [81]. При двухэтапной тактике у ослабленных больных после УКС возможно выполнение любой реконструктивной операции [9, 27, 28, 64, 346]. Описано её применение после удаления кишечного пузыря в связи с рецидивом опухоли [214]. Пятилетняя выживаемость больных после РІД с УКС редко превышает 20% [93].
Трансуретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией (ТУУН). ТУУН [159] применяется как составная часть радикальной операции у больных РМП и как паллиативная мера при резкой степени нарушения функции ВМП [34, 69, 80, 128, 245]. Этот метод облегчает жизнь больным и адаптирует их в обществе при неблагоприятном прогнозе [81]. Раньше рекомендовали применять перекрёстную уретероуретеростомию в сочетании с УКС или нефростомией, восстанавливающую и стабилизирующую функцию ВМП и почек [23]. Для профилактики осложнений после ТУУН необходимо дренировать обе почки до операции и во время неё интубировать мочеточники на длительный срок для нормализации оттока мочи из противоположной почки [34].
Методы суправезикальнои деривации мочи при радикальной цистэктомии
УКС как окончательный вариант деривации мочи после цистэктомии считали наименее приемлемым в современных условиях методом, однако он был полезен и давал неплохие результаты у ослабленных больных в качестве первого этапа. Тем не менее, у 10 (5,9%) пациентов этот метод в силу сопутствующей патологии и осложнений не мог быть усовершенствован или выполнялся в качестве 2-го этапа как «операция отчаяния».
Более редкие способы суправезикальной деривации мочи были востребованы по ряду причин, как связанных с особенностями течения основного и сопутствующих заболеваний, так и осложнений, возникающих по ходу операции. Выраженный двусторонний гидроуретеронефроз, ХПН и тяжёлое общее состояние у 2 (1,2%) пациентов не позволили производить кишечную реконструкцию мочевого пузыря после его удаления, а высокий риск развития кишечно-мочеточникового рефлюкса и гнойного пиелонефрита вынудили отказаться от уретеросигмоанастомоза. Обоим пациентам была произведена двухэтапная ТУУН.
Как видно из таблицы, среди оперированных немалое число больных были с уретеросигмоанастомозом по Goodwin-Belt-Sorrentino (16,5%), что объясняется несколькими причинами. Во-первых, это были пациенты с тяжёлой сопутствующей патологией, которым не представлялось возможным выполнить более совершенный метод деривации мочи; во-вторых, нередко имел место категорический отказ больных от любых способов наружного отведения мочи; в-третьих, подавляющее большинство уретеросигмостомозов было выполнено тогда, когда создание более совершенных методов находилось в стадии освоения. Только хорошее выполнение уретеросигмоанастомозов при тщательном подборе пациентов давала неплохие результаты. Вместе с тем, этот метод деривации мочи приводил к серьёзным осложнениям: чаще к метаболическому ацидозу, восходящему пиелонефриту и стриктурам мочеточника. Более хорошее функционирование ВМП достигали путём трансуретеропиело-уретеросигмоанастомоза (ТУПУСА), который был выполнен одно- и двухэтапно 2 (1,2%) больным: такое отведение мочи в кишечник уменьшало степень инфицирования ВМП и почек, одна из которых «экранировала» другую от кишечной флоры и избавляло пациента от постоянного мочевого свища.
В настоящее время стали отдавать предпочтение операции Mainz-pouch II, поскольку при ней значительно уменьшается возможность инфицирования ВМП за счёт создания ректосигмоидного резервуара низкого давления с оригинальной пересадкой в него мочеточников. Эта операция была выполнена 17 (10,0%) больным, в том числе в модификации нашей клиники.
Идеальным решением вопроса с точки зрения качества жизни больных явилось создание артифициального ортотопического мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания. Подобного рода операции произведены у 113 (66,5%) больных. У 89 (52,4%) больных окончательным вариантом деривации мочи являлась интестинальная реконструкция, при которой использовался детубуляризованный дистальный отдел подвздошной кишки, сформированный в артифициальный мочевой пузырь, соединённый с уретрой, в который были имплантированы мочеточники. Hautmaim
Замещение мочевого пузыря сегментом ileum по методу Hautmann Выполняли W-образную пластику по Hautmann - у 27 (15,9%), S-образную - у 19 (11,2%) и пластику по Studer - у 43 (25,3%) пациентов, полагая, что эти модификации в большей степени отвечают требованиям, предъявляемым к кишечным мочевым пузырям.
Модификация Studer была предпочтительнее в случаях, когда возникала необходимость более высокой резекции мочеточников во время цистэктомии, в том числе, у больных с уретерокутанеостомами после первого этапа операции; этот метод давал надёжную антирефлюксную защиту ВМП. При выборе места резекции подвздошной кишки учитывали особенности кровообращения её дистального отдела, ориентируясь на сосудистые аркады, а не руководствовались определением расстояния от илеоцекального угла. Непрерывность кишки восстанавливали «конец в конец» однорядными серозно-мышечными швами с использованием викриловой нити 3/0.
Рецидивы рака после экстирпации мочевого пузыря
Рецидив рака мочевого пузыря и прогрессирование опухолевого процесса после радикальной цистэктомии наблюдались у 21 (12,4%) больных. Относительно высокий процент рецидивов объясняется достаточно поздней обращаемостью большинства больных и, как следствие, немалым числом (8,2%) пациентов в стадии T4aNo-i-2M0.i с поражением регионарных лимфоузлов и в единичных случаях - с отдалёнными метастазами, а также предыдущими длительными, но безуспешными попытками контролировать опухоль путём органосохраняющих операций в других стационарах и, следовательно, увеличением количества пациентов (42,4%), оперированных по поводу рецидивных опухолей.
Наличие отдалённых метастазов являлось противопоказанием к радикальной цистэктомии, однако, как уже указывалось, у 2 больных они были выявлены интраоперационно в печени и удалены, что не предотвратило процидива злокачественного процесса в течение полугода после вмешательства. Ещё у 3 больных рецидив возник в те же сроки в стадии рТ4а Ni.2Mo. Однако у 16 (76,2% от прочих) пациентов рецидивы рака появились в сроки, превышающие 6 месяцев после операции - обычно до 1 года. Как видно, рецидивирование опухоли было пропорционально её стадии, уточнённой во время вмешательства. При этом не было отмечено недостаточного радикализма операции. При выявлении прорастания опухоли в близлежащие органы производилась радикальная цистопростатэктомия с прилежащей брюшиной и паравезикальной клетчаткой и обязательным иссечением регионарных лимфоузлов. Таким образом, увеличение в этих случаях объёма операции не всегда достигало своей цели.
Чаще рецидивы отмечались в случае первичного мультифокального поражения мочевого пузыря, при локализации опухоли в области шейки и При НИЗКОДИффереНЦИрОВаННЫХ ОПуХОЛЯХ, В ТОМ ЧИСЛе В СТадИЯХ рТза-Зв О-і гМ0. Рецидивы отмечались в виде появления отдалённых метастазов, в виде поражения регионарных лимфоузлов, поражения уретры и локальных рецидивов. При этом рецидивный рак отличался более злокачественным течением, быстро прогрессировал и через относительно небольшой промежуток времени после его выявления больной обычно погибал от интоксикации.
Среди больных с выявленными рецидивами рака живы 2: в стадии рТза Мовз и в стадии pT3BNoMo G3. Приводим одно из этих наблюдений.
Больной П., 63 лет, (и/б № 5530-С, 28580-С) 01.03.2001 перенёс радикальную цистэктомию, лимфаденэктомию по поводу плоскоклеточного умереннодифференцированного рака мочевого пузыря рТ ЫоМо, тогда же произведено формирование ортотопического кишечного резервуара сегментом подвздошной кишки по Hautmann. 30.10.2001 при уретроцистоскопии выявлен рецидив новообразования уретро; -цисто\—-уанастомоза. Незамедлительно произведена ТУР рецидива опухоли. В дальнейшем повторного рецидива и распространения новообразования не отмечено. В течение 3-х лет больной наблюдается в клинике.
Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку
Главным достижением оперативной онкоурологии за последние десятилетия является освоение методов суправезикальнои деривации мочи путём создания артифициального мочевого пузыря, моделирующего естественный, позволяя пациенту самостоятельно осуществлять акт мочеиспускания и удерживать мочу.
Ортотопический мочевой пузырь был образован после РІД у 113 (64,5%) больных: путём илеоцистопластики детубуляризованным сегментом и соединённым с уретрой - в модификации Hautmann - у 27 (15,9%) пациентов, из которых живы 23 (13,5%), S-образной пластикой - у 19 (11,2%), из которых живы 16 (9,4%), в модификации Studer - у 43 (25,3%) пациентов, из которых живы 37 (21,8%) и гастроцистопластикой - у 24 (14,1%), из которых живы 22 (12,9%) пациентов. Эти данные представлены в таблице 23.
Операции по созданию ортотопического мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки и сегмента желудка выполнялись неотягощенным выраженной сопутствующей патологии больным: с удовлетворительной функцией ВМП вне активной фазы хронического пиелонефрита - у 41 (24,1%), при умеренных уродинамических нарушениях со стороны ВМП - у 62 (36,5%) или вторым этапом деривации мочи - по восстановлению уродинамических нарушений - у 10 (5,9%) пациентов (см.таблицы 8, 9, 10). Ортотопическая кишечная пластика была возможна лишь в случае отсутствия признаков опухолевого поражения уретры: в предоперационном периоде - при ТУР-биопсии слизистой задней уретры и интраоперационно -при срочном гистологическом исследовании края резецированной уретры при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря.
Операции по созданию ортотопического мочевого пузыря из подвздошной кишки производились путём детубуляризации её дистального отдела, изменения её конфигурации и антирефлюксной пересадки мочеточников. Модификация Hautmann использовалась с 1997 года, S-образная кишечная пластика - с 1998 года, модификация Studer - с 1999 года. Значительных различий с точки зрения послеоперационных осложнений, ближайших и отдалённых результатов после этих операций нами отмечено не было. S-образная пластика практически не отличалась от W-образной пластики по Hautmann: в обеих вариантах артифициальный мочевой пузырь в результате сформировывался как сферический с аналогичными отдалёнными результатами.
Приводим одно из наших наблюдений ортотопической реконструкции МП по методу Hautmann:
Больной X., 56 лет (истории болезни № 28403-С), поступил в клинику 19.10.2001 г. с жалобами на примесь крови в моче. При обследовании выполнены клинико-лабораторные исследования, цитологическое исследование мочевого осадка, УЗИ, экскреторная урография, КТ, МРТ, цистоскопия с ТУР — биопсией новообразования МП. Диагноз: инвазивный переходно-клеточныи РМП подтверждён. 25.10.2001 г. Выполнена РЦ, формирование ортотопического МП по методу Hautmann. Гистологическое заключение № 114650-114707 от 26.10.2001 г.: «Высокодифференци-рованный переходно-клеточныи РМП с начавшейся инвазией. Гиперплазия предстательной железы. Гиперплазия лимфоузлов с гистиоцитозом синусов» (pT2aNoMoGj). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан 19.11.2001. При контрольном обследовании, выполненном в конце декабря 2001 года мочеиспускание самостоятельно, адекватное. Опорожнение МП полное, остаточной мочи нет. По данным УЗИ почек, экскреторной урографии, реносцитиграфии (базовой и с фуросемидом) нарушения уродинамики ВМП нет. В течение 3 лет наблюдается клиникерданных за рецидив опухоли нет.
Метод Studer в большей степени гарантировал защиту ВМП от рефлюкса благодаря наличию афферентного нерассечённого сегмента ileum, который, в то же время, мог возмещать дефицит протяженности мочеточников, полученный в ходе операций. В общей сложности ортотопический мочевой пузырь из расщеплённого отдела подвздошной кишки был сформирован в окончательном варианте у 89 (52,4%) больных, из которых живы 76 (44,7%). У 3 больных модификации Studer и у модификации Hautmann предшествовала чрескожная пиелонефростомия; 1 пациенту выполнена S-образная кишечная пластика и 3 - по Studer вторым этапом после РЦ с УКС (см. таблицу 10).
Приводим наблюдение ортотопической пластики мочевого пузыря по методу Studer у пациента с двусторонним нарушением уродинамики ВМП: Пациент К., 60 лет (истории болезни № 1369-С, 9014-С, 16344-С) поступил в клинику 17.01.2000 г. с жалобами на слабость, недомогание, примесь крови в моче, боли внизу живота, в поясничной области. При обследовании выявлен РМП, двусторонний гидроуретеронефроз, ХПН, интермиттирующая стадия (креатинин крови 820 мкмолъ/л). 17.01.2000 г. выполнена ЧПНС справа, 24.01.2000 г. ЧПНС слева. При ТУР - биопсии новообразования МП выявлен мышечно-инвазивный переходно-клеточный РМП. 07.04.2000 г. вторым этапом, после значительного улучшения функции почек (креатинин крови 190 мкмолъ/л) выполнена РЦ. По данным гистологического исследования № 31469-504 «Умеренно дифференцированный переходно-клеточный РМП на половину прорастающий стенку МП. Узловая гиперплазия предстательной железы. Гиперплазия лимфоузлов» (pT2aN0MoG2).
