Содержание к диссертации
Введение
Глава I Кишечная деривация мочи и качество жизни (обзор литературы) 10
1.1. История вопроса качества жизни 10
1.2. История вопроса деривации мочи 14
1.3. Современное состояние проблемы качества жизни 17
1.3.1. Качество жизни больных, перенесших урологические операции 20
1.4. Современное состояние проблемы замещения мочевого пузыря 27
1.4.1. Эпидемиология рака мочевого пузыря 30
1.4.2. Факторы риска развития рака мочевого пузыря 31
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы предоперационного обследования больных и контрольного динамического наблюдения в послеоперационном периоде 36
2.3. Методы лечения больных 49
2.3.1. Оперативное лечение 49
2.3.2. Системная химиотерапия 56
2.3.3. Лучевая терапия 56
2.4. Методика исследования качества жизни 57
2.5. Статистическая обработка данных 69
Глава III. Результаты собственных исследований 70
3. Влияние деривации мочи на качество жизни больных 70
3.1. Предварительные сведения 70
3.2. Возраст больных и вид оперативного вмешательства 71
3.3. Ранние и поздние осложнения кишечной деривации мочи 79
3.4. Отдаленные результаты динамического наблюдения 84
3.5. Сравнение качества жизни в исследованных группах больных (данные статистической обработки) 94
Глава IV Обсуждение полученных результатов 104
Выводы 113
Практические рекомендации 114
- Качество жизни больных, перенесших урологические операции
- Оперативное лечение
- Возраст больных и вид оперативного вмешательства
- Сравнение качества жизни в исследованных группах больных (данные статистической обработки)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема деривации мочи в реконструктивной урологии продолжает занимать одно из ведущих мест (Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, 1994). С 1898 г., когда впервые была произведена уретеросигмостомия, началось развитие важного направления реконструктивной урологии — кишечная деривация мочи. Это направление в урологии приобрело особую актуальность в последние годы (Н.А. Лопаткин, 1997).
Способы кишечной деривации мочи постоянно совершенствуются, обновляются методы замены и восстановления объема мочевого пузыря с использованием различных отделов желудочно-кишечного тракта. Однако, несмотря на использование новых технологий в урологии, совершенствование хирургического оборудования, применение современных антибактериальных лекарственных средств и усовершенствование анестезиологических пособий, частота осложнений после операций кишечной деривации мочи высока и составляет от 10 до 22% (СП. Даренков, 2000).
В связи с этим проблема улучшения качества жизни больных после операций поводу кишечной деривации мочи остается одной из важных урологических проблем (М.В. Коган, 1999).
Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения, то есть физиологических, психологических и социальных проблем больного человека (Ю.Л. Шевченко, 2000).
Указанные данные свидетельствуют о том, что кишечное отведение мочи
в урологической практике представляет не только серьезную медицинскую, но
и большую социальную проблему (О.Б. Лоран,,
вМБЛИОТЕІоГ
Представленные данные послужили причиной проведения нашего исследования, позволившего оценить качество жизни больных, перенесших различные виды кишечного отведения мочи и вьірабоїать оптимальные количеовсн-ныс критерии прогнозирования нарушений качества жизни по клиническим и социально-психологическим показателям.
Цель исследования
Цель - повысить эффективность лечения и качество жизни больных, перенесших различные виды кишечной деривации мочи.
Задачи
-
Провести сравнительный анализ эффективности оперативных вмешательств по поводу кишечной деривации мочи в различных возрастных группах с учетом отягощающего премордибного фона и сопутствующих заболеваний.
-
Определить влияние характера основного заболевания на выбор метода кишечной деривации мочи и последующее качество жизни.
-
Разработать алгоритм определения качесіва жизни больных с использованием различных методов кишечной деривации мочи в зависимости от особенностей течения основного заболевания, соматического статуса и возраста больных по клиническим и социально-психологическим показателям.
Научная новизна
-
Дана сравнительная оценка качества жизни пациентов после реконструктив-но-пластических операций на нижних мочевых путях с помощью общего опросника MOS-SF-36, являющегося международным инструментом изучения качества жизни и разработанной нами анкете для оценки состояния здоровья после кишечной деривации мочи.
-
Предложены количественные критерии оценки качества жизни, позволяющие оценить качество жизни пациентов после кишечной деривации мочи по клиническим и социально-психологическим показателям.
3. На основе выявленных количественных критериев оценки качества жизни разработан алгоритм оценки качества жизни больных, перенесших различные виды кишечного отведения мочи, заключающийся в количественном отображении качества жизни пациента, проведенную самим больным на основании общего опросника MOS-SF-36 и анкеты для оценки состояния здоровья после кишечной деривации мочи.
Практическая значимость
-
Количественные критерии качества жизни пациентов, перенесших различные виды кишечного отведения мочи позволяют провести оценку качества жизни, сделанную самим больным, что является ценным и надежным показателем его состояния здоровья.
-
Разработанные нормативы клинических и социально-психологических показателей для оценки качества жизни наблюдаемых пациентов в различные периоды после оперативного лечения способствуют адекватному выбору вида кишечной деривации мочи.
-
Алгоритм качества жизни пациентов с кишечной деривацией мочи и разработанные научно обоснованные методические рекомендации по оценке качества жизни этих больных позволяют повысить эффективность оперативного лечения у пациентов, страдающих раком мочевого пузыря и заболеваниями, ведущими к потере функциональной емкости мочевого пузыря и проходимости уретры.
Положения, выносимые на защиту:
1. Выбор способа деривации мочи должен основываться на комплексном анализе, включающим оценку характера течения основного заболевания, соматического статуса, интеркуррентного фона, а также возраста больного и прогнозируемой продолжительности жизни.
6 2 Континентная деривация мочи на сегодняшний день является методом, обеспечивающим наиболее высокое качество жизни по сравнению с другими видами кишечной деривации мочи.
-
Уретеросигмостомия, характеризующаяся наибольшим количеством осложнений по сравнению с другими способами кишечной деривации мочи, может рассматриваться как метод выбора у отягощенных пациентов старших (зрелой и пожилой) возрастных групп, при наличии соответствующих показаний и желания больного, обеспечивая удовлетворительное качество жизни данной наиболее тяжелой категории пациентов.
-
Из всех составляющих компонентов здоровья (физический, психологический, социальный и биологический) (физическое, психологическое, социальное и биологическое благополучие) у пациентов, перенесших кишечную деривацию мочи наиболее уязвимым является физический компонент, наименее - биологическая составляющая здоровья.
Внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения
Результаты исследования используются в практической деятельности урологических отделений Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательского института урологии Росздрава, Городской клинической урологической больницы № 47, Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Медицинского Центра Центрального Банка РФ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и аспирантов Федерального Государственно! о Учреждения НИИ урологии Росздрава, а также специализации врачей на рабочем месте.
Связь с планом НИР ФГУ НИИ урологии Росздрава
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) Федерального Государственного Учреждения Научно-исследовательского института урологии Росздрава, № гос регистрации 01.200.2 00270, а также в соответствии с планом НИР Межведомс і венного научного совета по Уронефрологии (№24) и проблемной комиссии 24.04 РАМН и МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 1. Научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря" Москва. 2003. 2. 10-м Российском съезде урологов. Москва. 2002. 3. На пленуме правления Российского общества урологов. Киров. 2000. 4. На юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В.Вишневского. Казань. 2000. 5. На межрегиональной конференции, посвященной 40-летию Воронежского научно-практического общества урологов. Воронеж. 2002. 6. На научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва. 2002.. 7. На научно-практической конференции "Диагностика и комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря". Москва. 2003. 8. На 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Обнинск: МНРЦ РАМН, 2003. 9. На конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике". Москва. 2004. 10. На Всероссийской конференции мужское здоровье. Москва, 2003. 11. На конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва: МНИОИ им П.А. Герцена, 2004.
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции, координационном Совете №3 ФГУ Научно-
g исследовательского института урологии Росздрава и Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы 5 мая 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 128 страницах машинописного текста, включает 27 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы содержит 184 работ, в том числе 30 отечественных и 154 работ иностранных авторов.
Качество жизни больных, перенесших урологические операции
Оценку качества жизни в дисциплинах хирургического профиля обычно проводят до и после операции. Используют общие и специальные опросники. Чаще всего применяют общие опросники MOS-SF 36, NHP, SIP, EuroQol EQ-5D. Среди специальных опросников следует отметить «Индекс благополучия хирургического больного» — Weil-Being Index for Surgical Patients (WISP), разработанный для оценки качества жизни у больных после абдоминальных операций (А.А. Новик, Т. И. Ионова и П. Кайнд, 1999).
Следует отметить, что если общее количество опубликованных работ, посвященных качеству жизни при различных заболеваниях к 2000 г. достигло почти 34 000 (The WHOQOL GROUP, 1995), то число подобных работ в области оперативной урологии, найденных в базе данных MEDLINE, к 2002 г., составляло лишь несколько десятков.
F. Hobisch и соавт. (2000) посвятили свое исследование сопоставлению качества жизни после цистэктомии с формированием ортотопического резервуара для деривации мочи и после операций создания илеум кондуита, или операции Брикера, при раке мочевого пузыря. В исследование было включено 102 больных со злокачественными опухолями мочевого пузыря, перенесших цистэктомию. Ортотопнческий резервуар с деривацией мочи в уретру был сформирован у 69 больных (67,6%), операцию создания илеум кондуита перенесли 33 больных (32,4%). Динамическое наблюдение за больными продолжалось 37 месяцев. В качестве инструмента исследования качества жизни использовали два ретроспективных опросника: опросник для больных со злокачественными новообразованиями QLQ-C30 и разработанный авторами опросник, все пункты которого относились к возможным урологическим проблемам. Опрос больных и оценку результатов проводили лица, не имевшие отношения к урологии.
Полученные F. Hobisch и соавт. (2000) данные отчетливо показали, что больные с ортотопическим резервуаром значительно лучше адаптировались к своему новому состоянию, чем больные после создания илеум кондуита. Так, 92,8% больных вообще не испытывали каких-либо затруднений в повседневной жизни, а 87% не чувствовали себя больными, тогда как соответствующие показатели у больных после кишечной деривации мочи составляли 51,5% и 66,7%. Общее улучшение качества жизни было отмечено как у больных первой группы (81 балл из ста возможных), так и у больных второй группы (64 балла), Разница между группами оказалась статистически достоверной (р 0,001).
Н. Miyake и соавт. (2002) поставили перед собой цель выяснить, влияет ли сегмент кишечника, использованный для создания ортотопического резервуара после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, на качество их жизни. В исследование были включены 52 пациента, перенесших радикальную цистэктомию. Ортотопический резервуар у 24 больных был сформирован из сегмента тонкой кишки (первая группа), у 28 больных — из сегмента сигмовидной кишки (вторая группа). Инструментом оценки качества жизни служил общий опросник MOS SF-36, дополненный вопросами, позволяющими судить о состоянии резервуара. Средний период динамического наблюдения больных первой группы составлял 40,2 месяца, а у больных второй группы — 43,1 месяца. Как показали данные, полученные с помощью опросника SF-36, показатели ролевого эмоционального функционирования у больных второй группы были значительно выше, чем у больных первой группы (разница статистически достоверна). Значимая разница в показателях остальных семи шкал отсутствовала. В то же время показатели общего состояния здоровья и социального функционирования в обеих группах оказались значительно ниже, чем в общей популяции США. Результаты анализа состояния резервуара по данным специального опросника также были сходными в обеих группах (сильное желание помочиться, подтекание мочи в дневное и ночное время, частота замены гигиенической впитывающей подушечки и предположение больного, что от него пахнет мочой).
S. Satoh, К. Sato, Т. Habushi и соавт. (2002) провели сравнительное исследование влияния на связанное с состоянием здоровья качество жизни после формирования у пациентов илеоцекального ректального резервуара или операции Брикера. Как известно, при невозможности использовать для выведения мочи уретру, предложено формировать разные виды континентных резервуаров (N.G. Коек и соавт.: 1982; D.G. Skinner и соавт., 1987, и многие другие). Однако создание этих резервуаров предусматривает наличие кожной стомы и регулярной катетеризации. Поэтому S. Satoh и соавт. (2002) предложили илеоцекальный ректальный резервуар, формируемый из илеоцекального сегмента, перемещенного в пространство между мочеточниками и прямой кишкой, причем емкость прямой кишки увеличивается благодаря анастомозу между ней и цекальным краем сегмента, а выведение мочи контролируется анальным сфинктером (подробно описан в другой работе того же коллектива авторов: Т. Kato, К. Sato, Н. Miyazaki и соавт., 1993).
Как указывалось выше, лишь небольшое число исследований было посвящено качеству жизни больных, перенесших операцию формирования илеум кондуита (S.D. Boyd, S.M. Feinberg D.G. Skinner и соавт. 1987; Р.С. Weijerman и соавт., 1998). К 2003 г. не существовало и специального опросника для оценки качества жизни больных, перенесших цистэктомию. Для оценки качества жизни онкологических больных Европейской организацией исследований и лечения рака был разработан опросник EORTC QLQ-30 (N.K. Aaronson, S. Ahmedzai, В. Bergman и соавт., 1993). EORTC QLQ-30 состоит из 30 пунктов с многоступенчатыми шкалами и одного пункта, отражающего многомерность качества жизни. S. Satoh, К. Sato, Т. Habushi и соавт. (2002) модифицировали два пункта этого опросника и дополнили его пятью пунктами, относящимися к симптомам деривации мочи. Несмотря на значительный объем работы, авторам не удалось получить статистически значимых различий между изученными группами больных (с илеоцекальным ректальным резервуаром и илеум кондуитом), что скорее всего было обусловлено небольшим числом больных в этих группах.
I. Нага, Н. Myake, S. Нага и соавт. (2002) сравнили связанное с состоянием здоровья качество жизни больных, перенесших радикальную цистэктомию с формированием илеум кондуита или ортотопического резервуара. В исследование было включено 85 мужчин, которым в связи с раком мочевого пузыря была произведена радикальная цистэктомия. Ортотопический резервуар был сформирован у 48 больных (илеальный резервуар у 26 больных и резервуар из ободочной кишки у 22 больных). У остальных 37 больных был создан илеум кондуит. Связанное с состоянием здоровья качество жизни оценивали с помощью опросника MOS SF-36. Средний период динамического наблюдения за больными с илеальным резервуаром или резервуаром, сформированным из ободочной кишки составлял 45,9 месяца (соответственно 38,2 и 53, 1 месяца), а за больными с илеум кондуитом — 130,9 месяца. Продолжительность наблюдения в обоих группах не влияла на показатели шкал опросника. Сегмент кишки, из которой был сформирован ортотопический резервуар, не оказывал влияния на связанное с состоянием здоровья качество жизни. Статистически значимых различий между группами в показателях какой-либо из шкал опросника обнаружить не удалось. Однако показатели общего состояния здоровья и социального функционирования в обеих группах были существенно ниже, чем в общей популяции США. Больные обеих групп были в целом удовлетворены состоянием своего здоровья.
V. Protogerou, М. Moschou, N. Antoniou и соавт. (2004) исследовали качество жизни и в частности функцию мочеиспускания, половую функцию, а также причины беспокойства больных, перенесших радикальную цистэктомию в сочетании с различными типами реконструкции мочевыводящих путей (опера 24 ция Брикера и формирование модифицированного ортотопического резервуара— S-pouch). Авторы также оценили различия между полученными ими данными и соответствующими показателями в общей популяции.
Оценка качества жизни была произведена в двух группах обследованных. В первую группу вошли 58 больных, перенесших операцию формирования илеум кондуита (средний возраст больных составлял 65 лет, средняя продолжительность динамического наблюдения — 28 месяцев). Вторая группа состояла из 50 больных, перенесших операцию формирования модифицированного ортотопического резервуара (S-pouch). Средний возраст пациентов второй группы равнялся 61 году, средний срок динамического наблюдения — 26 месяцам. Третья (контрольная) группа состояла из 54 лиц, максимально приближенных к двум первым группам по возрасту и полу и отличавшаяся от первой и второй групп наличием урологического заболевания при отсутствии признаков рака мочевого пузыря.
Как инструмент исследования V. Protogerou и соавт. (2004) использовали общий опросник QLQ С-30, дополненный валидированной авторами анкетой, содержавшей вопросы о функции мочеиспускания (подтекание, недержание, запах, беспокойство) и сексуальной функции (либидо, нарушения эрекции, изменения влагалища и затруднения при половом сношении, удовлетворенность оргазмом). Исследователи должны были отвечать на вопросы по градуированной шкале (от «полностью отсутствует» до «очень много» или «очень часто»). V. Protogerou и соавт. установили, что качество жизни больных третьей группы по всем шкалам, кроме шкалы эмоционального функционирования, выше качества жизни больных первой и второй групп.
Оперативное лечение
Показания к оперативному лечению
Радикальную цистэктомию мы выполняли по следующим показаниям:
1) Множественные (субтотальные или тотальные) опухоли в стадии Т2.4.
2) Единичные крупные опухоли, препятствующие выполнению типичной резекции мочевого пузыря без значительного уменьшения его емкости.
3) Быстро рецидивирующие опухоли после органосохраняющего лечения.
4) Возникновение высокозлокачественных рецидивов более высокой категории Т и (или) G; опухоли в области шейки пузыря и обоих мочеточников.
5) Непереходноклеточный рак и низкодифференцированные опухоли (G3).
6) Экстрофия мочевого пузыря.
7) Нейрогенный мочевой пузырь с резким уменьшением его емкости, если другие методы лечения (в частности нейрохирургические) неэффективны.
8) Микроцистис как осложнение хронического интерстициального цистита.
9) Травмы мочевого пузыря и последствия этих травм, в частности операционных.
Показаниями к уретрэктомии у мужчин служили:
1. Поражения простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря;
2. Выявление опухолевых клеток в препарате, полученном при уретроскопии с биопсией.
3. Обнаружение опухолевых клеток при экспресс-биопсии из свободного края уретры.
4. Развитие уретроррагии в отдаленные сроки после радикальной цистэктомии.
5. Опухолевая инвазия протоков или стромы предстательной железы.
Как показание к уретрэктомии у женщин рассматривалось поражение шейки мочевого пузыря и треугольника Льето в сочетании с низкой степеныо дифференцировки клеток, а также опухолевая инвазия передней стенки влагалища.
Предоперационная подготовка больных.
В период предоперационной подготовки больных проводили терапию сопутствующих заболеваний и коррекцию нарушенных функций организма (кроветворной функции, угнетения синтеза белков, нарушения кислотно-основного равновесия и т. д.). За 2—3-е суток до операции больному назначали бесшлаковую диету; за сутки до операции — фортране. За 2-е суток до операции назначали метронидазол per os. В день операции утром внутримышечно вводили ан 49 тибиотик широкого спектра действия. В случае инфекции мочевых путей антибактериальную терапию проводили в течение пяти дней, предшествующих операции. Накануне операции производили бинтование нижних конечностей эластичным бинтом или эластичными чулками для профилактики флеботромбоза. За час до операции проводили премедикацию (антикоагулянты, клексан, гепарин, фраксипарин).
Виды оперативного лечения поражений мочевого пузыря
В зависимости от формы поражения мочевого пузыря, анатомических особенностей мочевыводящей системы, предполагаемого объема оперативного вмешательства мы применяли разные виды операции (таблица 6).
В зависимости от характера основного заболевания и типа отведения мочи, некоторым больным выполняли несколько операций одномоментно, поэтому отмечается несоответствие числа прооперированных больных и выполненных им оперативных вмешательств и общего числа операций — радикальной цистэктомии, уретрэктомии, деривации мочи по Брикеру, гастростомии и ап-пендэктомии, с другой. Радикальная цистэктомия и деривация мочи произведены 81 больному. Одномоментная уретрэктомия была выполнена у 14 больным, страдающим раком мочевого пузыря. Супратригональная резекция мочевого пузыря и субтригональная резекция мочевого пузыря (простая цистэктомия) с деривацией мочи выполнены у 31 больного.
Виды урологических операций и их модификации подробно описаны в руководстве для врачей «Оперативная урология. Классика и новации» (2003), в связи с чем считаем целесообразным представить виды кишечной деривации мочи только схематически.
Возраст больных и вид оперативного вмешательства
Возраст больных, которым было произведено оперативное лечение, колебался от 16 до 78 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 7.
Из данных таблицы видно, что основную массу составили пациенты зрелого возраста (II период, т. е. от 36 до 60 лет) и пожилого возраста (т. е. от 61 до 74 лет). Число этих больных составило 116 (77,8%) человек, что обусловливает высокую частоту сопутствующих заболеваний, информация о которых будет приведена ниже.
Больные раком мочевого пузыря и неонкологические больные предъявляли жалобы, представленные в таблице 8.
Как видно из данных таблицы, наиболее частыми субъективными проявлениями заболевания были дизурия, гематурия и боли внизу живота, возникающие при мочеиспускании.
Сопутствующие заболевания отмечены в 177 случаях (у части больных выявлено по 2—3 сопутствующих заболевания). В возрастной группе до 35 лет сопутствующих заболеваний зафиксировано не было. Более подробные данные о сопутствующих заболеваниях и распределении по возрастным группам представлены в таблице 9.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что сопутствующие заболевания чаще всего наблюдались в возрастной группе 61—74 года.
Выбирая метод деривации мочи, мы принимали во внимание возраст, жалобы больных, сопутствующие заболевания, а также осложнения основного заболевания, представленные в главе II. Особое внимание уделяли социальному статусу и интеллектуальному уровню больного.
Распределение больных по возрасту и типу деривации мочи отражены в таблице 10.
Как видно из данных таблицы 10, у больных в возрасте 61—74 лет чаще всего выполняли технически относительно несложную операцию Брикера (32 из 58 больных, или 55,2%), тогда как больным зрелого возраста эту операцию производили значительно реже (18 из 76 больных, или 23,7%). Это объясняется необходимостью социальной адаптации больных в основном трудоспособного возраста. Напротив, больным в возрасте до 35 лет чаще всего выполняли более длительные и технически сложные операции - формирования гетеро-топических резервуаров, с целью создания максимальных возможностей социальной адаптации молодых больных. Эти операции были выполнены 14 из 28 больных этого возраста, что составляет 50%, 6 из 58 больных в возрасте 36—61 г. (10,3%) и никому их больных старших возрастных групп. Все остальные варианты деривации мочи применялись относительно редко.
Клинический пример №1
Больной С, 41 года, находился в НИИ Урологии на обследовании и лечении в апреле 2002 года. Диагноз при поступлении: Аденокарцинома м.п. T4M0N0. Состояние после радикальной цистэктомии, резекции сигмовидной кишки. Колостома.
В 1999г по поводу рака мочевого пузыря T4MoNO выполнена резекция сигмовидной кишки, цистпростатвезикулэктомия, лимфаденэктомия, аппендэк-томия, формирование 2-х ствольной сигмостомы, уретеросигмостомия в отводящий слепой конец кишки, дренирование брюшной полости. Гистология -аденокарцинома 2 степени дифференцировки. Химиотерапия в 2001г.
УЗИ: правая почка обычных размеров, контуры ровные. ТП- 2,0см. В ЧЛС содержится незначительное количество жидкости, в нижнем полюсе визуализируется киста 2,3 см. Правая почка обычных размеров, ТП- 1,6см. В ЧЛС незначительное количество жидкости. Динамическая нефросцинтиграфия: секреторная функция левой почки удовлетворительная, справа снижена на 60%. суммарный дефицит очищения 28%. Обзорная урограмма: со стороны костной системы патологии не выявлено. Тени подозрительные на конкремент не визуализируются. Четко контрастирована ампула прямой кишки (остаточный барий.). Экскреторная урограмма: функция своевременна с обеих сторон. Пассаж контрастного вещества справа нарушен, визуализируется в/3 правого мочеточника. Слева мочеточник расширенный, извитой, лоханка расширена незначительно. Ирригорафия: Толстый кишечник (слепая, восходящий и поперечно-ободочный отделы) четко визуализируется, обычной формы и структуры. Слепо заканчивается в области перехода в нисходящий отдел. Дефектов наполнения не выявлено. Ректография: Прямая кишка четко контрастирована, до 10 см длиной, слепо заканчивается в области перехода в сигмовидную кишку. Дефектов наполнения не выявлено.
9.04.2002г произведено иссечение колостомы. Сигморектоанастомоз. Формирование гетеротопического мочевого резервуара Индиана пауч. Гасто-стомия.
В августе 2003- при УЗИ расширение справа до 3 см, слева 1 см опорожняет резервуар через 4 часа.
При контрольных обследованиях данных за рецидив рака нет, снижения функции почек не выявлено. Отмечается ночное и дневное удержание мочи. Рис. 10,11.
Общеизвестно, что по мере старения организма снижаются его регенера-ционная способность и иммунитет, что проявляется замедлением процессов восстановления пораженных тканей и органов и увеличением числа сопутствующих заболеваний. В связи с этим при выборе объема и вида операции необходимо принимать во внимание возраст больного.
Сравнение качества жизни в исследованных группах больных (данные статистической обработки)
Для более детального изучения проблемы кишечной деривации мочи нами было проведено исследование качества жизни с помощью общего опросника MOS SF-36 и дополняющей его анкеты по урологии у 80 (53,7%) пациентов из 149. Остальные 69 (47,3%) или выбыли из исследования, или не заполнили либо неправильно заполнили врученный им опросник. Этот опросник общего типа нормирован для популяции США и адаптирован к ряду европейских стран, в том числе и России (J.E. Ware и соавт., 1993, 1994; А.А. Новик и Т.И. Ионова, 2002.).
Мы оценивали качество жизни больных по группам соответственно видам кишечной деривации мочи. Так, в исследовании приняли участие 31 пациент I группы (после операции Брикера), 17 — II группы (уретеросигмостомии), 32 больных - III группы после континентных форм деривации мочи (ортотопи-ческой и гетеротопической пластик мочевого пузыря). Средний возраст анкетируемых больных по группам составлял соответственно: 57 ± 13,73 лет, 52, 12 ± 15,98 лет, 43,91 ±16,13 лет.
Чтобы облегчить понимание представляемых материалов, напоминаем содержание восьми шкал опросника, по которым проставляются оценки в баллах, и применяемых в нем специальных сокращений.
Все шкалы опросника разделены на две группы: 1) физический компонент здоровья (Physical Health — PHI), включающий шкалы физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного состоянием здоровья, интенсивности боли и общего состояния здоровья и 2) психологический компонент здоровья (Psychical Health — РН2), в который входят шкалы психического здоровья, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, социального функционирования и жизненной активности.
Повышение точности оценки качества жизни, по нашему мнению, предполагает раздельный анализ составляющих качества жизни по отдельным шкалам опросника. Сначала мы оценивали физический компонент здоровья, отражающий степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение тяжелых физических нагрузок, влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность, интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, общее состояние здоровья с оценкой самим больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Оценивая физический компонент здоровья, мы проводили анализ его составляющих по отдельным шкалам в исследуемых нами трех группах (операция Брикера, уретеросигмостомия и континентные формы деривации мочи), сравнивая их между собой.
В таблице 20 представлены данные о влиянии физического компонента здоровья на качество жизни у больных I и II групп.
Из полученных данных следует, что средний показатель физического компонента здоровья в исследованных группах оценивался как «хороший». Однако, при оценке по отдельным шкалам опросника отмечается статистически достоверное снижение качества жизни больных второй группы, в основном обусловленное категорией «интенсивность боли» (посредственное), напротив, высокие баллы, полученные по шкале физического функционирования, отражающие очень хорошее качество жизни у пациентов с инконтинентной формой деривации мочи, показывают, что эти больные достаточно хорошо адаптированы к таким физическим нагрузкам как ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей. В таблице 21 представлены данные о влиянии физического компонента здоровья на качество жизни у больных II и III групп.
Анализируя полученные данные, мы отметили, что средний показатель физического компонента здоровья в исследованных группах также «хороший». Пациенты третьей группы с континентной формой деривации мочи, показали высокие баллы по всем шкалам, отражающие очень хорошее качество жизни. По отдельным шкалам опросника: физическое функционирование и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, общее состояние здоровья отмечается статистически достоверное снижение качества жизни больных с уретеросигмостомией (вторая группа).
В таблице 22 представлены данные о влиянии физического компонента здоровья на качество жизни у больных II и III групп.
Исходя из вышеописанных данных, суммарный показатель физического состояния также хороший. Однако, статистически значимых отличий между группами с илеум кондуитом и континентпыми формами деривации мочи по физическому функционированию и общему состоянию здоровья не отмечено.
Таким образом, можно сделать следующее заключение: показатель физического компонента здоровья по всем трем группам в целом хороший. Самые высокие баллы были получены по шкале физического функционирования, самые низкие - по шкале «интенсивность боли», особенно, во второй группе (после деривации мочи в непрерывный кишечник).
Вторым значимым показателем качества жизни является психологический компонент здоровья. В этой части опросника мы оценивали влияние жизненной активности, психо- эмоционального состояния, которые могут ограничивать социальную активность, а также мешать выполнению работы или другой повседневной деятельности, включая большие затраты времени и уменьшение объема работы, снижение ее качества. Мы также обращали внимание на наличие депрессии, тревоги, положительных эмоций.
Оценку психологического компонента здоровья, мы проводили так же по отдельным шкалам в трех группах, сравнивая их между собой.
При анализе психологического компонента здоровья между пациентами с илеум кондуитом и уретеросигмостомиеи выявлено статистически достоверное снижение качества жизни пациентов II группы по жизненной активности, социальному функционированию, психическому здоровью. В целом психологический компонент здоровья в этих группах оценивался как «хороший».
В таблице 24 представлены данные о влиянии психологического компонента здоровья на качество жизни у больных II и III групп.
При сравнении показателей психологического компонента здоровья во II и III группах были выявлены статистически достоверные различия во всех шкалах, особенно ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием в группе с орто- и гетеротопическои пластикой, которое оценивается как «отличное».
В таблице в представлены данные о влиянии психологического компонента здоровья на качество жизни у больных I и III групп.
Сравнивая показатели психологического компонента здоровья в I и III группах, мы не получили статистически достоверных различий между показателями состояния здоровья. В общем психологический компонент здоровья оценивался как «хороший». Единственным значимым различием оставалась шкала ролевого функционирования, характеризующая ограничение выполнения повседневной деятельности у больных I группы.
Анализ данных шкал психологического компонента здоровья в сравниваемых группах показал хороший уровень качества жизни пациентов с различными формами деривации мочи. Высокие показатели ролевого функционирования отмечены у пациентов с илеум кондуитом и континентными формами отведения мочи. Низкие баллы по всем шкалам - у пациентов с уретеросигмо-стомией.
Таким образом, подводя итог исследования качества жизни у пациентов, перенесших различные виды кишечной деривации мочи по опроснику MOS SF-36 можно сказать, что качество жизни пациентов всех групп «хорошее». Показатели психологического здоровья в целом лучше, чем физического.
Наряду с физическим и психологическим компонентами качества жизни, по нашему мнению, у пациентов, перенесших различные виды кишечной деривации мочи, большое значение имеет показатель состояния биологического здоровья, включающего в себя функцию мочеполовых органов.
Следующий этап нашего исследования качества жизни посвящен этому показателю. Для исследования мы применяли разработанную нами анкету, которая содержит вопросы, касающиеся взглядов пациентов на свое здоровье. Особое внимание в анкете уделялось пунктам, характеризующим влияние перенесенной операции на качество жизни (наличие или отсутствие гематурии, примеси крови в кале, на возникновение дискомфорта, слабости, бессонницы, кишечных расстройств, недержания и неудержания мочи и т. д.)
Для более полного представления о качестве жизни после кишечной деривации мочи нами были выделены следующие понятия: урологический ком 100 понент качества жизни, урологический индекс и показатель функции удержания мочи. Урологический компонент качества жизни включает в себя урологический индекс и показатель функции удержания мочи. Урологический индекс -шкала оценки симптомов у пациентов, перенесших различные виды кишечной деривации мочи по функциональному состоянию органов мочеотделения, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы.
