Введение к работе
Актуальность темы
За последние десятилетия кардинально изменился подход к лечению мочекаменной болезни. Инноващги предопределили возможность выбора метода лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью: от больших открытых операций, сопровождавшихся осложнениями, перешли к минимальным или даже неинвазивным оперативным вмешательствам, зачастую выполняющимся амбулаторно. На вооружении урологов появились новые методы избавления от камней почек и мочеточников - дистанционная ударно-волновая литотрипсия, уретероскопия с контактной уретеролитотрипсией, чрескожная рентгеноэндоскопическая нефролитотрипсия, ультразвуковая, электрогидравлическая и лазерная литотрипсия (Дутов В.В., 2000; Бешлиев Д.А., 2003; Трапезникова М.Ф. и др., 2004; Аполихин О.И., 2007; Авдошин В.П. и др., 2008; Sandhu С. et al, 2003; Lawrentschuk К, Russell J.M., 2004; Miller N.L., Lingeman J.E., 2007; Preminger G.M. et al., 2007).
Современные методы лечения мочекаменной болезни позволяют снизить инвазивность, травматичность оперативного вмешательства и длительность пребывания пациента в стационаре. Они могут быть использованы в лечении рецидивного нефролитиаза, легче переносятся пациентами и снижают стоимость лечения. Однако если во время открытой операции конкремент, как правило, удаляют целиком, то при малоинвазивных вмешательствах этого добиться удается не всегда. При таких малоинвазивных методах, как дистанционная ударно-волновая литотрипсия и отчасти контактная уретеролитотрипсия, основными целями лечения являются фрагментация конкремента и самостоятельное отхождение его осколков (Игнашин Н.С. и др., 1993; Лопаткин Н.А. и др., 1999; Аляев Ю.Г. и др., 2004; Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007; Adams J., 1994; Marberger М., 1999; Ferrandmo М, Preminger G.M., 2009).
Иногда фрагментированные осколки конкремента достаточно велики, чтобы пройти мочеточник. Крупные фрагменты чреваты обструктивными осложнениями, поэтому экстренному или плановому дренированию верхних мочевых путей придается особое значение (Яненко Э.К. и др., 2003; Pearle M.S. et al., 1998; Joshi H.B. et al, 1999; Galvin D.J, Pearle M.S., 2006; Campbell S.C, Walsh P.C, 2007).
Стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью не содержит четких указаний для выбора как оперативного лечения неосложненной мочекаменной болезни, так и показаний к дренированию верхних мочевых путей при возникновении
обструктивних осложнений. Несмотря на то что несвоевременное дренирование почки при обструкции является основным патогенетическим фактором быстрого развития тяжелых инфекционно-токсических осложнений (острый обструктивный пиелонефрит, уросепсис, инфекционно-токсический шок), выбор метода дренирования, сроки его выполнения и длительность остаются на усмотрение врача (Mokhmalji Н. et al., 2001). При этом возможность применения разных методов дренирования верхних мочевых путей, их положительные и отрицательные стороны порой затрудняют выбор.
В последнее время все чаще используют термин «качество жизни» в повседневной практике и научной работе. Несмотря на большое число публикаций, посвященных этой проблеме, немногие врачи знакомы с методологией изучения качества жизни, международными требованиями исследования, не знают как правильно интерпретировать полученные результаты. В публикациях часто отмечают, что произошло улучшение качества жизни, но это не подкрепляется объективными доказательствами (Скоромец Н.М. и др., 1997; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Fairclough D., 1998; Ingham J., Portenoy R.K., 1998; Morris A. et al., 1998).
Показатель качества жизни является основным критерием оценки эффективности проведенного лечения при отсутствии различий в результатах выживаемости пациентов (Пушкова Э.С., 1999; Aaronson N.K., 1989; Guyatt G. et al., 1991).
В России до настоящего времени не проводили сравнительных проспективных исследований, оценивающих качество жизни пациентов при дренировании верхних мочевых путей нефростомическим дренажом и мочеточниковым стентом.
Оценка качества жизни пациентов с наружным и внутренним дренированием поможет определить оптимальные способы и сроки дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни. Данное обстоятельство обусловливает важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.
Таким образом, разработка показаний к установке нефростомического дренажа и мочеточникового стента с учетом клшшко-лабораторных показателей и качества жизни пациентов подтверждают актуальность избранной темы исследования и определяют его цель и задачи.
Цель исследования
Определить показания к выбору метода дренирования верхних мочевых путей в зависимости от клинико-лабораторных показателей, а также изучить качество жизни
пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, в зависимости от способа дренирования верхних мочевых путей.
Задачи исследования
1. Оценить частоту распространения мочекаменной болезни среди болезней
мочеполовой системы.
2. Определить изменение удельного веса мочекаменной болезни в зависимости от
возраста и пола.
3. Провести социологическое исследование по оценке качества жизни пациентов с
мочекаменной болезнью при разных способах дренирования верхних мочевых путей.
4. Выявить показания к проведению наружного и внутреннего дренирования верхних
мочевых путей при мочекаменной болезни с учетом клинических и лабораторных данных, а также тендерного и возрастного факторов.
5. Разработать алгоритм выбора метода дренирования верхних мочевых путей при
мочекаменной болезни в зависимости от клинического течения заболевания,
лабораторных данных и качества жизни пациентов.
Научная новизна
Впервые в России на большом количестве пациентов проведено социологическое исследование по оценке качества жизни пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, с установленным нефростомическим дренажом и мочеточниковым стентом.
Впервые установлены четкие клинико-диагностические критерии для выполнения наружного и внутреннего дренирования верхних мочевых путей.
Впервые на большом числе наблюдений выявлены статистически значимые различия в течении пред- и послеоперационного периода у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, при установке нефростомического дренажа и мочеточникового стента.
Впервые разработан алгоритм выбора метода дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни в зависимости от клинического течения заболевания, лабораторных данных и качества жизни пациентов.
Практическая значимость исследования
На основании изучения клинико-лабораторных данных и качества жизни пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, определены показания для установки нефростомического дренажа и мочеточникового стента в зависимости от клинической картины заболевания.
Результаты оценки качества жизни у пациентов с наружным и внутренним дренированием позволили оптимизировать имеющиеся алгоритмы хирургической помощи этой категории больных.
Для практического здравоохранения разработан алгоритм выбора метода дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни в зависимости от клинического течения заболевания, лабораторных данных и качества жизни пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Мочекаменная болезнь на территории Московской области занимает ведущее место
в структуре урологической патологии без тенденции снижения удельного веса.
2. Наружное и внутреннее дренирование не ухудшает функцию почки и не является
причиной воспалительных изменений в организме. Наиболее существенно и положительно дренирование влияет на ликвидацию обструктивных осложнений мочекаменной болезни.
3. Наружное и внутреннее дренирование верхних мочевых путей при мочекаменной
болезни достоверно влияют на изменение качества жизни пациентов.
4. Качество жизни у пациентов с нефростомическим дренажом и мочеточниковым
стенгом менее снижено при длительности дренирования до 1 мес, а при дренировании в течение 1-6 мес качество жизни пациентов снижено в равной степени.
5. Наружное дренирование хуже переносят зрелые мужчины (25-44 года), а также
женщины пожилого возраста (60-75 лет), особенно при длительности дренирования свыше 6 мес. Внутреннее дренирование тяжелее переносят женщины пожилого (60-75 лет) и старческого (старше 75 лет) возраста при дренировании свыше 6 мес.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в урологической клинике ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».
Апробация диссертационной работы
Результаты диссертационного исследования отражены в докладах:
на научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (29 сентября 2008 г.);
на научно-практической конференции «Урология XXI века: проблемы и решения»
(3 июня 2008 г.);
- на «XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ» (25 марта 2009 г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» «29» сентября 2009 года (Протокол № 16 от 29.09.09).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 141 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), описания материалов и методов исследования (2-я глава), 2 глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3 и 4-я главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 30 отечественных и 143 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками.
