Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы . 13
1.1 Общая характеристика качества жизни больных терминальной почечной недостаточностью, получающих заместительную почечную терапию . 13
1.2 Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и е значение для формирования качества жизни пациентов 16
1.3 Влияние демографических и социальных факторов, влияющих на качество жизни реципиентов почечного трансплантата 26
1.4 Влияние психических факторов на качество жизни реципиентов почечного трансплантата . 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Дизайн исследования . 31
2.2 Методы исследования 33
2.3 Специальные методы исследования . 35
2.4 Статистическая обработка материала 41
ГЛАВА 3. Результаты исследования . 42
3.1 Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и пациентов на гемодиализе42
3.2 Качество жизни больных с терминальной почечной недостаточностью после аллотрансплантации почки и на программном гемодиализе 52
3.2.1 Сравнительная характеристика качества жизни реципиентов почечного трансплантата и пациентов на программном гемодиализе 52
3.2.2 Динамика качества жизни у больных при смене вида заместительной почечной терапии 55
3.3 Факторы, влияющие на качество жизни реципиентов почечного трансплантата 57
3.3.1 Влияние демографических и социальных факторов на качество жизни реципиентов почечного трансплантата 57
3.3.2 Значение клинических и лабораторных показателей для ормирования качества жизни реципиентов почечного трансплантата 67
3.4 Внутренняя картина болезни и качество жизни у реципиентов почечного трансплантата и больных на программном гемодиализе . 89
3.4.1 Психические типы реагирования на болезнь и лечение у больных терминальной почечной недостаточностью на заместительной почечной терапии и их роль в оценке качества жизни реципиентов почечного трансплантата 89
3.4.2 Оценка реципиентами почечного трансплантата и пациентами на программном гемодиализе социальной значимости заболевания и лечения и ее роль в формировании качества жизни пациентов 95
3.4.3 Психические типы реагирования на болезнь и лечение у больных после смены вида заместительной почечной терапии 102
3.5 Алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата врачом-нефрологом . 104
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 107
Заключение 124
Выводы 131
Практические рекомендации . 133
Список использованной литературы 134
- Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и е значение для формирования качества жизни пациентов
- Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и пациентов на гемодиализе
- Значение клинических и лабораторных показателей для ормирования качества жизни реципиентов почечного трансплантата
- Психические типы реагирования на болезнь и лечение у больных после смены вида заместительной почечной терапии
Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и е значение для формирования качества жизни пациентов
Прогресс трансплантологии и совершенствование методов иммуносупрессивной терапии позволили улучшить отдалнные результаты ТП. Наряду с этим складываются сложные взаимосвязи клинических и лабораторных показателей, формируются «порочные круги», влияющие не только на выживаемость пациентов и трансплантата, но и на КЖ реципиентов почечного трансплантата. Поэтому несомненно важно анализировать показатели КЖ во взаимосвязи с клиническими и лабораторными параметрами.
Выживаемость реципиента и почечного трансплантата зависят от множества факторов, как иммунологических (антигенозависимых), приводящих к хронической посттрансплантационной нефропатии, так и неиммунных, стимулирующих дальнейшее развитие нефросклероза. К неиммунным факторам относят АГ, дислипидемию (ДЛ), токсическое действие цитостатической терапии, ишемическое повреждение почки вследствие атеросклероза [145].
Влияние сопутствующей патологии на выживаемость РПТ изучалось с помощью различных индексов коморбидности (ИК), наиболее прогностически значимым оказался индекс коморбидности E. A. Charlson [103]. По данным G. Grosso и соавт. [93] около 50% РПТ имеют более одного сопутствующего заболевания. Выполнен ряд работ, в которых исследовалось влияние сопутствующей патологии на КЖ, связанное со здоровьем, у РПТ. K. Griva и соавт. [94], проведя корреляционный анализ, продемонстрировали ухудшение показателей по 8 из 10 параметров опросника SF-36 в связи с увеличением числа сопутствующей патологии. Включив коморбидность в множественный регрессионный анализ, эти же авторы пришли к выводу, что коморбидность отрицательно влияет на физическую составляющую КЖ, особенно это характерно для реципиентов трупной почки. Отрицательную корреляцию коморбидности с показателями КЖ, особенно с его физической составляющей, подчеркивают и другие авторы [134; 153; 163].
Распространнность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ТПН превышает общепопуляционную в 3–4 раза [59; 159]. ССЗ являются основной причиной заболеваемости и смертности РПТ, а так же причиной хронической дисфункции и потери почечного трансплантата. В то же время, общая длительность заместительной почечной терапии, хроническая дисфункция трансплантата, которая, в свою очередь, тесно связана с иммуносупрессивной терапией, относятся к факторам риска развития ССЗ у реципиентов почечного трансплантата [132; 174; 177]. Связь кардиальной и почечной патологии способствовала появлению понятия «кардиоренальный континуум» [160]. Прямые и косвенные влияния каждого из пораженных органов друг на друга многокомпонентны, включают сложные нейрогормональные механизмы обратной связи [63; 70; 87]. В этот порочный круг включается так же анемия [144].
В развитии ССЗ сохраняют свое значение и общепринятые факторы риска (возраст, курение, сахарный диабет, избыточный вес, дислипидемия). Показано, что сердечно-сосудистые осложнения чаще встречаются при использовании циклоспорина в качестве базовой иммуносупрессивной терапии в сравнении с такролимусом [63; 102; 114]. Артериальная гипертензия – важный фактор риска развития острых сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, впервые возникшая стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, застойная сердечная недостаточность, аритмия, заболевания периферических сосудов [182]. Проводилось изучение связи между артериальной гипертензией и сниженной функцией трансплантата, хотя трудно сказать, что является причиной, а что – следствием [125; 126]. Показано, что систолическое артериальное давление имеет сильную обратную связь с функцией, выживаемостью трансплантата [142]. АГ встречается у 40–90% РПТ [48; 57; 63; 72; 108; 148], поэтому у большинства пациентов возникает необходимость в гипотензивной терапии с использованием всех известных классов антигипертензивных препаратов [79]. В доступной литературе не найдено сведений об изучении КЖ реципиентов почечного трансплантата в зависимости от наличия АГ, эффективности гипотензивной терапии. В то же время имеются данные, что КЖ у больных с эссенциальной АГ, получающих антигипертензивную терапию, ниже, чем у нелеченных больных, и сам факт необходимости длительного приема лекарственных средств может снижать КЖ [18].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по данным А. Kaul и соавт. [109] встречается у 7,2% РПТ. По данным О. А. Трониной [48], у 68% РПТ развивается хроническая сердечная недостаточность вследствие развития гипертрофии миокарда левого желудочка, причинами которой являются артериальная гипертензия, функционирующая артериовенозная фистула, прим кортикостероидов, артериальная гипертензия в период лечения программным гемодиализом, хроническое отторжение трансплантата. Наличие хронической сердечной недостаточности отрицательно влияет на оценку КЖ. Хроническая дисфункция трансплантата значительно ухудшает отдаленные результаты трансплантации почки, снижая 5-летнюю выживаемость трансплантатов с 95% до 50% и ниже [166]. Основными факторами риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность иммуносупрессивной терапии, хроническая нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, острое и хроническое отторжение трансплантата. К более редким причинам относятся неспецифический фиброз интерстиция и атрофия канальцев, возвратный либо развившийся de novo хронический гломерулонефрит трансплантата [45; 46; 136; 143]. Существует мнение, что повышение уровня креатинина, отражающее снижение функции трансплантата, оказывает отрицательное влияние на показатели КЖ. Степень и спектр этого воздействия по данным разных авторов различаются. Так, M. Fujisawa и соавт. [86], проведя множественный регрессионный анализ, пришли к выводу, что увеличение уровня креатинина крови более 200 мкмоль/л ассоциируется со снижением показателей КЖ по шкалам опросника SF-36, оценивающих физическое функционирование, общее здоровье, энергичность. В свою очередь M. Bohlke и соавт. [68] с использованием регрессионного анализа получили данные о влиянии роста креатининемии как на физический, так и на психический компоненты здоровья РПТ. В настоящее время основной причиной развития ТПН в мире является сахарный диабет. Диабетическая нефропатия составляет в разных странах от 20 до 40% причин развития ТПН у больных, находящихся на ЗПТ [3]. Трансплантация почки обеспечивает лучшую выживаемость в группах высокого риска, в том числе при ТПН вследствие сахарного диабета, а так же у больных с сопутствующими ССЗ [2; 51]. Ряд авторов подчеркивает негативное влияние сахарного диабета, сердечно сосудистых заболеваний на КЖ реципиентов почечного трансплантата. Так, K. Griva и соавт. [94] показали, что наличие СД и ишемической болезни сердца ассоциировалось с более низкими показателями КЖ после пересадки почки. M. Bohlke и соавт. [68] сделали вывод об отрицательном влиянии СД и артериальной гипертензии на показатели качества жизни у реципиентов почечного трансплантата. Наряду с этим, проведя сравнение показателей качества жизни у РПТ в зависимости от наличия/отсутствия СД, A. J. Matas и соавт. [128] сообщают, что при наличии сахарного диабета показатели КЖ выше по некоторым шкалам физического компонента здоровья (физическое функционирование, общее здоровье) и по социальному функционированию. Реципиенты, которым одномоментно была проведена ТП и поджелудочной железы, закономерно оценивают сво физическое здоровье более высоко по сравнению с реципиентами только почечного трансплантата [92].
Клинико-лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата и пациентов на гемодиализе
Группа РПТ состояла из 50 мужчин (58,1%) и 36 женщин (41,9%). Средний возраст пациентов составил 39,3±10,7 года. Средний возраст мужчин равнялся 39,6±10,3 года (от 21 до 59 лет), средний возраст женщин – 39,3±11,3 года (от 18 до 57 лет). Согласно классификации ВОЗ выделялись лица молодого возраста (15–44 года), их количество составило 52 человека (62,5%) и среднего возраста (45–59 лет) – 34 пациента (39,5%). В группе РПТ состояли в браке 58 пациентов (67,4%), не состояли – 28 (32,6%). Высшее образование имели 41 (47,7%) РПТ, среднее или среднее специальное – 45 (52,3%). Имели трудовую занятость 37 человек (43,0%), из них преимущественно умственный труд выполняли 27 (73,0%), преимущественно физический – 10 РПТ (27,0%). Не имели трудовой занятости 49 (57,0%) пациентов. Вредную привычку в виде табакокурения, независимо от количества выкуренных сигарет в день, имели 25 РПТ (29%).
В таблице 3.1.1 представлена клиническая характеристика основной группы обследованных больных – РПТ. Как следует из приведенных данных, основной причиной ТПН у РПТ явился первичный и волчаночный гломерулонефрит (72,0%), что отличает наблюдавшихся пациентов от описанных в литературе [3; 105]. Коморбидность по E. A. Charlson в основной группе больных была невысокой, от 1 до 4 баллов и включала: ИБС, стенокардия напряжения I–II ФК – 12 случаев, из них инфаркт миокарда в анамнезе – 6 случаев; хроническая обструктивная болезнь лгких – 9, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки – 9. Кроме того, у 79 больных (91,9%) диагностирована хроническая сердечная недостаточность I и II ФК по NYHA как следствие постинфарктного кардиосклероза, вторичной кардиомиопатии. В 3 случаях констатировано повышение креатинина крови более 3 мг % (265,2 мкмоль/л).
Таким образом, одно сопутствующее заболевание выявлено у 46 больных (53,5%), более одного – у 38 (46,5%), из них до двух – у 25 (29%), три и более – у 15 (17,5%). Основными факторами, определяющими относительно невысокий уровень коморбидности РПТ, являются, очевидно, строгие критерии отбора пациентов в лист ожидания трансплантата и качество диспансерного наблюдения и лечения в отдаленный период после ТП.
В то же время, существенной проблемой здоровья РПТ остается АГ [57]. Как и другие авторы [48; 108; 141], мы наблюдали стойкое повышение АД у подавляющего большинства больных с пересаженной почкой (в 91,9% случаев), что потребовало проведения гипотензивного лечения одним препаратом у 13 пациентов (16,5%), двумя – у 34 (43,0%), тремя и более – у 32 (40,5% РПТ). С учетом показаний и противопоказаний использовались основные группы антигипертензивных средств, а именно: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина – в 72%, антагонисты кальция – в 31%, бета-адреноблокаторы – в 26%, тиазидные диуретики – в 16%, антагонисты имидазолиновых рецепторов – в 7% случаев.
На фоне гипотензивной терапии у 52 больных (65,8 %) достигнуты целевые значения АД. У 27 РПТ (34,2 % случаев) получен относительный гипотензивный эффект, АД оставалось в пределах 140-160/90-100 мм рт. ст. Можно было предположить, что трудности в достижении целевых значений АД отчасти были обусловлены нарушениями в нутритивном статусе больных. Значительное число РПТ имели повышенную массу тела (26,7%) или ожирение 1 (15,2%) и 2 (2,3%) степени. Однако, в обследованной группе РПТ с избыточным питанием и ожирением (ИМТ 25,0 кг/м2) повышенного риска развития артериальной гипертензии не обнаружено (OR=1,061; 95% ДИ 0,223–5,045, р=0,941).
В то же время значимое влияние на развитие АГ оказывал фактор курения (OR 3,637; 95 % ДИ 1,357–9,746, р=0,008). Риск развития ИБС у курящих РПТ не превышал таковой в группе больных, не употребляющих табака (OR 1,656; 95 % ДИ 0,484–5,667, р=0,418). Достоверную положительную связь с развитием ИБС имела общая длительность заместительной почечной терапии (rs=0,299, р=0,005).
Результаты основных лабораторных исследований РПТ суммированы в таблице 3.1.2 Дислипидемия выявлена у 56 РПТ (65,1%). Для коррекции ДЛ использовались статины. Обнаружено, что АГ является независимым фактором развития ДЛ (OR 3,235; 95 % ДИ 1,077–9,717, р=0,031). В то же время прямого воздействия дислипидемии на возникновение ИБС не отмечено (OR 1,723; 95 % ДИ 0,429–6,917, р=0,439).
Учитывая известный атерогенный эффект циклоспорина по сравнению с такролимусом, возможность усугубления АГ при лечении ингибиторами кальциневрина, изучено влияние базовой иммуносупрессивной терапии на развитие ДЛ, сердечно-сосудистых заболеваний. Не обнаружено независимого влияния терапии циклоспорином на возникновение ДЛ (OR 1,367; 95 % ДИ 0,522– 3,578, р=0,524) и артериальной гипертензии (OR 3,683; 95 % ДИ 0,760–17,842, р=0,088).
Уровень гемоглобина в пределах целевых показателей наблюдался у 37,2% обследованных, еще 3,5% больных имели эритроцитоз, и в 59,3% показатели не соответствовали целевым значениям (уровень гемоглобина от 78 до 128 г/л у мужчин, от 98 до 118 г/л у женщин). Анемический синдром был тесно связан со снижением СКФ 45 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 3б, 4 стадии) у 34 РПТ (OR 2,572; 95 % ДИ 1,009–6,559, р=0,045).
В 32,6% случаев у РПТ диагностирована гипоальбуминемия. Выявлены положительные корреляционные взаимосвязи между уровнем альбумина и гемоглобина крови (rs=0,231, р=0,032), скоростью клубочковой фильтрации и альбуминемией (rs=0,204, р=0,049). При хронической дисфункции трансплантата риск развития гипоальбуминемии достоверно повышался (OR 4,769; 95 % ДИ 1,052–23,314, р=0,029) .
Среди наблюдавшихся больных основной группы удовлетворительная функция трансплантата (ХБП 1–2 стадии) фиксировалась у 21 (24,4 % случаев), хроническая дисфункция – у 65 (75,6 %), в том числе ХБП 3а стадии – у 31, ХБП 3б стадии – у 31, ХБП 4 стадии – у 3 РПТ. Хроническая дисфункция трансплантата явилась независимым фактором риска возникновения АГ (OR 9,118; 95 % ДИ 1,624–51,193, р=0,004), но не увеличивала риск возникновения ИБС в основной группе (OR 4,358; 95 % ДИ 0,529–35,899, р=0,140). Таким образом, отличительными признаками клинико-лабораторной характеристики основной группы были: частота гломерулонефрита как причины ТПН, АГ и потребность в гипотензивной терапии у подавляющего числа РПТ. При этом на фоне лечения не удалось достичь целевого уровня АД в 34,2 % случаев. Среди РПТ выявлено значительное число пациентов с хронической дисфункцией почечного трансплантата (75,6%), дислипидемией (65,1%), анемией (59,3%) повышенной массой тела и ожирением 1–2 ст. (44,2%), гипоальбуминемией (32,6%). Необходимо отметить, что в возникновении АГ, анемии, гипоальбуминемии определяющее значение имело развитие хронической дисфункция трансплантата. Для АГ значимым фактором является также табакокурение. АГ проявила себя как независимый фактор развития ДЛ. Риск ИБС у РПТ коррелировал с общей продолжительностью ЗПТ.
Значение клинических и лабораторных показателей для ормирования качества жизни реципиентов почечного трансплантата
Клиническая и лабораторная характеристика реципиентов почечного трансплантата была представлена в п. 3.1. Отмечалось, что РПТ различались по характеру заболеваний, приведших к ТПН. Анкетирование с использованием опросника SF-36 показало, что РПТ, у которых причиной ТПН явился сахарный диабет и диабетическая нефропатия, достоверно более низко оценили свое КЖ по шкале общего здоровья, нежели РПТ с недиабетическими причинами ТПН (43,7±13,6 против 57,2±18,2, р=0,045).
По большинству других шкал опросника средние значения показателей качества жизни у РПТ с диабетической нефропатией превышали показатели КЖ реципиентов почечного трансплантата с другими причинами ТПН, но различия оказались недостоверными (табл. 3.3.2.1).
Полученные данные заставили более подробно охарактеризовать группу пациентов с СД.
Как видно из приведенной ниже таблицы 3.3.2.2., у пациентов с диабетической нефропатией обследование проводилось в более ранние сроки после ТП, достоверно выше индекс коморбидности, что и могло в значительной степени повлиять на более низкую оценку КЖ по шкале общего здоровья.
РПТ после живой родственной пересадки имели достаточно высокие значения по большинству составляющих опросника SF-36. Обращает на себя внимание полное отсутствие ограничений социальной активности физическим или эмоциональным состоянием в группе РПТ с родственным типом донорской почки. Поскольку ранний послеоперационной период во многом определяет дальнейшее функционирование трансплантата, изучалось влияние функции трансплантата в этот период на последующее КЖ реципиентов почечного трансплантата. В случаях немедленной функции трансплантата ряд показателей физической составляющей качества жизни (ФФ, Б) были достоверно выше по сравнению с данными у РПТ, нуждавшихся в течение первой недели в гемодиализе (табл. 3.3.2.4). В итоге суммарный физический компонент здоровья у пациентов с пересаженной почкой и немедленной функцией значимо превышал данный показатель у РПТ с отсроченной функцией трансплантата (50,2±7,7 против 44,1±7,2; р=0,002).
Таким образом, отсроченная функция трансплантата в ранний послеоперационный период имеет прогностическое значение не только для выживаемости трансплантата, реципиентов и развития хронической дисфункции трансплантата, но и влияет на качество жизни РПТ.
Изучение показателей КЖ в зависимости от срока функционирования почечного трансплантата представляет безусловный интерес, поскольку в дальнейшем может быть использовано при составлении персонифицированных реабилитационных программ в зависимости от длительности жизни с пересаженной почкой. Как указывалось в таблице 3.1.1, пациенты были разделены на 3 группы: со сроком функционирования до года, от одного года до 5 лет и от 5 до 10 лет. У двух РПТ длительность функционирования трансплантата составила более 10 лет (128 и 205 месяцев), они не были включены в сравнительный и последующий анализы. Данные, представленные в таблице 3.3.2.4, говорят о том, что РПТ в период от одного года до 5 лет после пересадки наиболее высоко оценивают КЖ по большинству показателей. В указанный период достоверно повышались средние показатели шкалы СФ по сравнению с наблюдением до года после трансплантации (85,0±16,5 против 73,8±20,2 балла; р=0,016). РПТ со сроком пересадки 5–10 лет наиболее низко оценивают КЖ по шкале ПКЗ по сравнению с РПТ до 1 года и по большинству шкал психического здоровья (Э, СФ, ПЗ и ПКЗ) по отношению к пациентам с длительностью функционирования трансплантата от одного года до 5 лет.
Данные, приведенные в таблице 3.3.2.4, демонстрируют снижение качества жизни РПТ по всем шкалам опросника при имеющейся хронической дисфункции трансплантата, наиболее существенно по шкале общего здоровья (53,8±17,8 против 63,2±17,7; р=0,030).
В отличие от реципиентов почечного трансплантата, больные на программном гемодиализе в течение первого года лечения оценивают сво общее здоровье существенно выше, чем пациенты с длительностью лечения от 1 до 5 лет (р=0,009), что может быть обусловлено улучшением состояния вследствие уменьшения симптомов уремической интоксикации после начала лечения ЗПТ (табл. 3.3.2.5). Показатели КЖ при длительности ПГД 1–5 лет и 5–10 лет сопоставимы по большинству параметров, за исключением оценки общего здоровья (42,4±16,3 и 50,9±17,9, р=0,036). При длительности лечения ПГД более 10 лет снижается оценка по шкале боли и е влиянию на повседневную деятельность по сравнению с длительностью ПГД 1–5 лет и 5–10 лет и по шкале ролевого эмоционального реагирования по сравнению с пациентами с длительностью ПГД 5–10 лет.
Психические типы реагирования на болезнь и лечение у больных после смены вида заместительной почечной терапии
Изменения во ВКБ у 8 больных ТПН после смены вида ЗПТ представлены в таблице 3.4.3.1. «Чистые» типы реагирования на заболевание диагностированы у 2 пациенток, находящихся на ПГД и в листе ожидания трансплантата (Г – 1, П – 1), «смешанные» – у 5, у одной пациентки тип отношения к заболеванию не сформировался. После трансплантации почки типы реагирования на заболевание распределились следующим образом: у 4 пациенток верифицированы «чистые» типы (Г – 1, П – 1 и Ф – 2), у 3 – «смешанные», в одном случае тип дифференцировать не удалось. Изучение индивидуальной динамики типов реагирования на болезнь и лечение показало, что «чистый» гармоничный тип является устойчивым типом психической адаптации. В то же время наблюдалась трансформация паранойяльного типа в недифференцируемый тип, а недифференцируемого и «смешанного» – в эйфорический. Среди «смешанных» вариантов психического ответа на болезнь и лечение следует подчеркнуть стабильность проявлений у одних и тех же пациенток неврастенического, сенситивного, паранойяльного и эргопатического типов во время тестирования до и после трансплантации почек.
Наряду с этим признаки тревожного, ипохондрического, обсессивно-фобического и эгоцентрического типов, которые фиксировались до пересадки почки у соответствующих больных со «смешанным» типом реагирования, у тех же пациенток после пересадки почки не выявлялись. В пострансплантационном периоде к «вновь образованным» компонентам психического реагирования у 4 наблюдавшихся пациенток со «смешанным» вариантом реагирования следует отнести эйфорический тип: у 2 как «чистый» тип реагирования, у 2 – в составе «смешанного» типа.
Окончательное распределение типов реагирования представлено в таблице Из таблицы следует, что до ТП в составе «смешанных» типов чаще всего присутствовал неврастенический тип (у 3 больных), с одинаковой частотой наблюдались эргопатический, тревожный, сенситивный, эгоцентрический, обсессивно-фобический, паранойяльный (по 2 случая), ещ реже – ипохондрический (у одной пациентки). После трансплантации почки уменьшилось разнообразие типов реагирования в составе «смешанных». С одинаковой частотой (у 2 больных) диагностированы эргопатический, сенситивный, эйфорический, паранойяльный и у одной пациентки – неврастенический. Таким образом, у пациенток во время лечения гемодиализом ВКБ в 16,7% случаев была представлена типами психического реагирования без существенного нарушения адаптации, в 50,0% выявлялась дезадаптация по интерпсихическому типу, 33,3% составляли типы реагирования с интрапсихической дезадаптацией. После трансплантации почки соотношения между вариантами психической адаптации изменились: 23,1% составляли типы реагирования без существенного нарушения адаптации, 69,2% – типы реагирования с интерпсихической и 7,7% – с интрапсихической дезадаптацией. Полученные результаты подтверждают определенную зависимость типов психического реагирования на болезнь и лечение от вида ЗПТ.
Проведенное исследование показало, что диспансерное наблюдения врачом-нефрологом реципиентов почечного трансплантата наряду с изучением клинико-лабораторных показателей, сбором социо-демографических данных, должно включать изучение качества жизни. Систематизация факторов, связанных с качеством жизни, по степени возможности воздействия на них, предложена И. А. Васильевой [8]. Учитывая особенности факторов, оказывающих влияние на качество жизни РПТ, их целесообразно систематизировать (рис. 3.5.1).
Учитывая данные сравнительного, корреляционного, регрессионного анализов у РПТ сформирован перечень факторов, имеющих значение для субъективной оценки КЖ и проведено разделение на группы: немодифицируемые и модифицируемые, частично модифицируемые.
Мероприятия для улучшения КЖ реципиентов почечного трансплантата должны быть направлены, прежде всего, на модифицируемые и частично модифицируемые факторы.
В нашем исследовании было показано, что на оценку КЖ оказывают влияние личностно-психологические особенности пациента. В этой связи следует учитывать типологию отношения к заболеванию, значимость заболевания для различных социальных сфер жизни, т. к. от этого в значительной степени будет зависеть как качество жизни больных, так и успешность лечения.
Нами предложен алгоритм тактики ведения реципиента почечного трансплантата, который может быть рекомендован к использованию в работе практического врача-нефролога при динамическом наблюдении пациентов (рис. 3.5.2).
