Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Качество жизни и реабилитация онкологических больных. 10
1.2. Методы отведения мочи. Их недостатки и преимущества . 27
ГЛАВА 2. Материал и методы 37
2.1. Клинические наблюдения и методы обследования. 37
2.2. Техника и способы оперативного лечения . 50
2.2.1. Способы отведения мочи. 50
2.2.2. Радикальная цистэктомия. 56
ГЛАВА 3. Оценка качества жизни больных, перенесших операции отведения мочи 59
3.1. Результаты оценки качества жизни 60
ГЛАВА 4. Оценка результатов радикальной 77 цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря
ГЛАВА 5. Методы, направленные на улучшение результатов операций отведения мочи и цистэктомии у онкоурологических пациентов 82
5.1. Комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений. 82
5.2. Этапность оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Показания к её применению . 92
ГЛАВА 6. Медико-социальная экспертиза онкоурологических больных после цистэктомии 108
6.1. Критерии групп инвалидности для пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch П 110
6.2. Опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности 111
Заключение 122
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Приложения 139
Список литературы
- Методы отведения мочи. Их недостатки и преимущества
- Техника и способы оперативного лечения
- Этапность оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Показания к её применению
- Опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря занимает второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности от них. Заболеваемость раком мочевого пузыря постоянно растет. За последние 10 лет прирост больных раком мочевого пузыря в России составил 58,6% [5]. В Российской Федерации в 2003 г. у 43,8% пациентов установлена Т3.4 стадия рака мочевого пузыря; число умерших на 100 вновь выявленных больных составляет 59% [1].
Во всем мире методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря Ті - Т4 считается цистэктомия [129], хотя многие хирурги рассматривают её как заключительный, или «резервный», этап лечения при отсутствии эффекта органосохраняющего лечения. Как правило, цистэктомия «спасения» выполняется в стадии Т3б-4, когда она мало влияет на продолжительность жизни, но значительно улучшает её качество [109].
После удаления мочевого пузыря, а также при необходимости его «выключения» встаёт вопрос о способе деривации мочи [15,109].
Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии - весьма дискутабельный вопрос [79,119,136]. Хотя многие авторы сходятся во мнении, что при этом следует руководствоваться ожидаемым после операции уровнем качества жизни [79,143]. Качество жизни пациентов, перенесших операцию Бриккера, формирование ортотопического мочевого пузыря и большинство континентных паучей, достаточно хорошо изучено [68,84,108]. Этого нельзя сказать о качестве жизни больных раком мочевого пузыря после
5 уретеросигмостомии по Mainz pouch II или уретерокутанеостомии, которые
достаточно широко используются в настоящее время как российскими [21,47],
так и зарубежными хирургами [57,89]. Эта проблема не позволяет проводить
объективную сравнительную оценку данных методов отведения мочи.
Учитывая то, что рак мочевого пузыря занимает второе место среди
причин инвалидизации онкоурологических заболеваний, актуален вопрос
реабилитации больных раком мочевого пузыря, главным образом, после
цистэктомии. Несмотря на радикальность оперативного вмешательства
цистэктомия неизбежно ведет к инвалидности [9,29].
Больные после радикальной цистэктомии нуждаются в медицинской и социальной реабилитации [43], которая во многом зависит от объективности врачебно-трудовой экспертизы.
Критерии для медико-социальной экспертизы пациентов, перенесших цистэктомию, недостаточно разработаны [7]. Отсутствуют чёткие инструкции по определению группы инвалидности больных раком мочевого пузыря после уретеросигмостомии с формированием резервуара по Mainz pouch П. Это отрицательно сказывается на качестве проведения экспертизы трудоспособности этой группы пациентов.
Таким образом, изучение и улучшение качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи, а также повышение качества их медико-социальной экспертизы - важные и далеко не решённые вопросы онкоурологии.
Цель исследования
Улучшение результатов радикальной цистэктомии у больных инвазивным раком мочевого пузыря путём повышения уровня их качества жизни.
Задачи исследования
Изучить оценочные критерии качества жизни у пациентов с надпузырным отведением мочи (физического, психологического, социального функционирования и общего статуса здоровья) с одновременным использованием нескольких валидных опросников.
Изучить выживаемость и летальность, характер течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших цистэктомию и операции отведения мочи: уретерокутанеостомию, прямой и непрямой уретеросигмоанастомоз.
Оценить влияние метода деривации мочи после цистэктомии на выживаемость больных раком мочевого пузыря.
Разработать систему мероприятий, направленных на профилактику и снижение риска развития осложнений у пациентов после операции Mainz pouch П.
Основываясь на оценке качества жизни, создать опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения трудоспособности у пациентов, перенесших цистэктомию и уретерокутанеостомию или операцию Mainz pouch II.
Научная новизна работы
Впервые научно обоснованно используется необходимость одновременного использования нескольких опросников для оценки качества жизни после цистэктомии.
Разработан комплекс мероприятий, направленных на снижение риска развития послеоперационных осложнений у онкоурологических пациентов, перенесших уретеросигмостомию по Mainz pouch II.
Уточнены показания к разделению оперативного вмешательства (цистэктомии и операции отведения мочи) на этапы.
Впервые качество жизни рассматривается как прогностический фактор, определяющий тактику оперативного вмешательства.
Впервые оценка качества жизни использована для проведения медико-социальной экспертизы.
Разработаны критерии и создан опросник для установления степени ограничения способности к трудовой деятельности и групп инвалидности больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.
Практическая значимость работы В работе изучено качество жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся операциям отведения мочи после цистэктомии. Исходный уровень качества жизни позволяет определить тактику оперативного вмешательства, улучшить, таким образом, результаты радикальной цистэктомии у пациентов с высоким риском развития осложнений и повысить
8 уровень послеоперационного качества жизни. При этом целесообразно
использование несколько зарекомендовавших себя опросников.
Разработанный нами комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития инфекционных осложнений, этапность оперативного вмешательства позволяют повысить уровень качества жизни больных раком мочевого пузыря, подвергающихся радикальной цистэктомии.
Предложенный нами опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности направлен на улучшение качества медико-социальной экспертизы больных раком мочевого пузыря после цистэктомии.
Способ отведения мочи является достоверным фактором прогноза инвазивного рака мочевого пузыря после цистэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Оценка качества жизни больных раком мочевого пузыря, перенесших цистэктомию, должна проводиться с одновременным использованием нескольких валидных опросников.
Соблюдение комплекса профилактических мероприятий снижает риск развития инфекционных осложнений у больных с уретеросигмоанастомозом по Mainz-pouch П.
Предоперационный уровень качества жизни имеет важное прогностическое значение и определяет тактику оперативного вмешательства.
9 4. Разработанный нами опросник для определения групп инвалидности и
степени ограничения способности к трудовой деятельности позволяет сделать
медико-социальную экспертизу предельно точной и объективной.
Методы отведения мочи. Их недостатки и преимущества
Факторы, которыми следует руководствоваться при выборе метода отведения мочи: стадия онкологического процесса, функция почек и кишечника, поражение уретры, химио- и/или лучевая терапия в анамнезе, возраст, активность, физический и умственный статус, внешний облик больного, предпочтения и ожидаемый результат со стороны пациента, опыт и предпочтения хирурга, стоимость операции. Решение должно быть единогласным [3]. Предпочтение пациента играет важную роль при этом. В каждом индивидуальном случае возможно несколько вариантов деривации мочи, отличающихся преимуществами и недостатками. Эти альтернативы и их параметры должны быть обсуждены с пациентом. Примерно треть больных отказывается от выбора хирурга. Все пациенты рассчитывают на лучшее качество жизни [4]. Больной человек является лучшим судьей своей жизни, поэтому хирург, оценивая преимущества и недостатки метода деривации мочи, должен учитывать не только осложнения, выживаемость и послеоперационную летальность, но и качество жизни пациента после операции, степень его медицинской и социальной реабилитации.
В настоящее время сам факт доживаемости больных до определённого срока не может служить единственным критерием излеченности, - под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему социальному положению. Ещё со времён Гиппократа основной целью врача было улучшать самочувствие пациента, а не только пытаться контролировать его болезнь. Каждый способ отведения мочи имеет свои преимущества и недостатки, которые во многом определяют уровень качества жизни и возможность реабилитации пациента после операции [142].
Выбор метода отведения мочи после радикальной цистэктомии Европейская Ассоциация Урологов (EAU) разработала следующие рекомендации по выбору метода отведения мочи после радикальной цистэктомии [83].
В настоящее время обоснованно использование одного из четырех вариантов отведения мочи: идеальный кондуит, континентный pouch, реконструкцию мочевого пузыря или новые методики уретеросигмостомии.
1. Идеальный кондуит. Это надёжный, хорошо зарекомендовавший себя способ деривации мочи используется в течение длительного времени [60]. Однако у 20% пациентов возникают проблемы со стомой, а в 30% почечных едициц происходит дилятация с последующимми гидронефротическими изменениями. Основным недостатком идеального кондуита остаётся косметический.
2. Континентный pouch. Эта операция получила развитие в течение прошлых двух десятилетий. Три момента важны для её осуществления: принцип детубуляризации кишки для создания резервуара низкого давления; антирефлюксный и континентный механизмы; использование самокатетеризации.
Для создания континентных резерервуаров используются различные участки кишечника, среди которых наиболее популярны илеальный и илеоцекальныи сегменты, сигмовидная кишка [53]. Ранние и поздние осложнения были отмечены в 12 % и 37 % , соответственно. Поздние осложнения включают: стриктуры уретры, подтекание мочи, сложности катетеризации и мочевые камни. Метаболические осложнения привычны для этой группы пациентов, но в большинстве случаев, при правильном подборе и информированности, проблемы могут быть минимизированы с использованием подходящего сегмента кишки [105]. Остающееся неудобство, каким является стома, в данном случае необходимо.
3. Реконструкция мочевого пузыря, или создание ортотопического мочевого пузыря, выполнялось у мужчин в течение более, чем 10 лет, а у женщин с недавнего времени. Резервуар анастомозирует с верхней частью уретры, что позволяет избежать необходимости наложения стомы. Пациент освобождает мочевой пузырь путём повышения внутрибрюшного давления или периодической катетеризации.
Техника и способы оперативного лечения
Существует большое количество модификаций прямого уретеросигмоанастомоза. Урологами нашей клиники (Ю.И. Митряев, А.Н. Понукалин) в 80-е годы была разработана собственная модификация уретеросигмоанастомоза (авторское свидетельство на изобретение № 1275808 от 8.08.1986г.).
Уретеросигмоанастомоз накладывается по СР. Миротворцеву. После наложения соустий место имплантации обоих мочеточников экстраперитонизируется. Париетальный листок брюшины отдельными шелковыми швами фиксируется к передней поверхности сигмовидной кишки выше и ниже места имплантации мочеточников, тем самым мочеточниково-кишечные анастомозы располагаются внебрюшинно (Рис. 6, а). Листки брюшины отграничивают анастомозы от свободной брюшной полости, что значительно снижает опасность развития перитонита.
Фиксация дистального отдела сигмовидной кишки в окне париетальной брюшины ведет к свисанию проксимального отдела в брюшной полости и тем самым создается своеобразный кишечный "клапан", который препятствует регургитации и стазу мочи в верхнем отделе толстого кишечника и снижает вероятность возникновения динамической кишечной непроходимости (Рис.6, б).
В настоящее время классическая уретеросигмостомия путем непосредственной имплантации мочеточников в просвет сигмовидной кишки практически не применяется. Отсутствие дополнительных отверстий для выведения мочи, хотя и простое, но постоянное и не всегда уместное, обслуживание мочеприемников, катетеризация и ряд других неудобств побуждают врачей возвращаться к разработке альтернативных методов отведения мочи, которые в основном сводятся к ортотопическому замещению мочевого пузыря. Вместе с тем, отведение мочи в толстый кишечник с опорожнением ее через анальное отверстие при отсутствии многих осложняющих обстоятельств явилось бы оптимальным вариантом, приближающимся к условиям физиологического акта.
Преимущества сигмоидно-ректального резервуара: достаточная емкость созданного внутри толстой кишки резервуара для мочи; идеальные условия пространственной подслизистой имплантации мочеточников; низкое внутрипросветное давление упреждает гидродинамические нарушения (рефлюксирование); нет мучительных тенезмов при опорожнении; отсутствие наружной стомы; волевое регулирование акта мочеиспускания; нормальной периодичностью мочеиспускания (через 3—4 часа днем и 4—5 часов ночью); низким процентом восходящей инфекции; повысившийся уровень качества жизни.
Помимо выше перечисленных преимуществ, достичь физиологической уравновешенности удается за счет устранения кишечных сокращений высокой интенсивности. Последнее происходит благодаря детубуляризации кишки и создания резервуара низкого давления. В этих условиях значительно снижается риск рефлюкса и, следовательно, развитие пиелонефрита.
Операция Mainz-pouch II — метод создания работающего при низком давлении резервуара для мочи, который сохраняет континенцию и защищает верхние мочевые пути.
До операции необходимо проверить сохранность сфинктера, что обеспечивается посредством пальцевого ректального исследования и пробы с введением в прямую кишку 300-400 мл тёплой воды. Проба считается положительной в случае удержания жидкости в течение 3 часов.
Этапность оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Показания к её применению
Радикальная цистэктомия является стандартным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Многие авторы пишут о том, чем раньше она выполняется, тем лучше прогноз и выживаемость [85,90]. Главным образом, это касается стадии Т2 [88]. Даже в стадии Т4 после неудачных попыток органосохраняющего лечения цистэктомия является предпочтительной, так как улучшает качество жизни [20].
Единственными достоверными факторами, влияющими на прогноз, являются патологическая стадия опухолевого процесса и поражение лимфоузлов [85,121]. Что касается возраста, наличия в анамнезе курсов химио- и лучевой терапии, эти факторы способны лишь косвенно влиять на прогноз [7,52]. Но их нужно обязательно учитывать, поскольку они определяют риск развития интра- и послеоперационных осложнений, послеоперационную летальность. Операции отведения мочи и радикальная цистэктомия выполняются в нашей стране на стадиях Т3 , как правило, после длительной анемизации в результате безболевой гематурии и раковой интоксикации.
Более половины пациентов в исследовании пожилого и старческого возраста. Чтобы выполнить безопасную анестезию у этой категории больных и, соответственно, снизить риск развития операционных осложнений, необходимо хорошо представлять себе их возрастные особенности.
Наследственность, питание, неблагоприятные факторы окружающей среды и социальные процессы влияют на процессы старения по-разному не только у различных людей, у одного и того же человека органы стареют с различной скоростью. Хотя гериартрическими пациентами и называются больные старше 60 лет, физиологический возраст имеет большее значение, чем хронологический. Возраст пациента не является противопоказанием для оперативного вмешательства [25]. В классификацию физического статуса пациента ASA (American Society of Anesthesiologists) возраст не включен как фактор риска неблагоприятного исхода. Большинство исследований указывает на то, что риск связан с сопутствующими заболеваниями, прежде всего заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Известно, что у , пожилых пациентов операционный риск выше; риск выше у мужчин, чем у женщин; у болеющих пожилых риск выше, чем у здоровых; больший риск у пожилых связан с наличием сопутствующих заболеваний и со сниженными физиологическими резервами; экстренные хирургические вмешательства связаны с большей болезненностью и летальностью, чем плановые.
Классификация Американского Общества Анестезиологов (ASA) (приложение №4), предложенная в 1941г. для оценки физического статуса ,, пациента, была пересмотрена1 в 1963г., и широко используется в настоящее время для предсказания послеоперационного исхода [51,121]. Обнаружена корреляция между классификацией ASA и частотой послеоперационных і осложнений, и летальностью. Риск осложнений и смерти напрямую зависит от класса ASA (главным образом, это касается III и IV классов)[141]. Эту классификацию можно использовать для обоснования выбора объёма оперативного вмешательства. Риск значительно повышается при наличии следующих заболеваний: анемии при концентрации гемоглобина 100 mg/1, артериальной гипертензии при систолическом давлении 160 mmHg, инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, тяжелой бронхолёгочной болезни (жизненная емкость или форсированный объём выдоха в 1 с 40 % предсказанного), сахарного диабета (все типы, требующие лечения), острой или хронической почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови 1.5 mg/dl) и заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, неспецифический язвенный колит, желудочная или дуоденальная язва), а также при выкуривании 20 сигарет в неделю.
Опросник для определения групп инвалидности и степени ограничения способности к трудовой деятельности
Критерии качества жизни можно использовать с целью экспертизы трудоспособности и для определения групп инвалидности. Составляющие качества жизни также могут помочь определить степень выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека. К последним относятся следующие [18]:
а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе навыки личной гигиены;
б) способность к самостоятельному передвижению - способность самостоятельно перемещаться в пространстве, сохранять равновесие тела при передвижении, в покое и перемене положения тела, пользоваться общественным транспортом;
в) способность к ориентации - способность к адекватному восприятию окружающей обстановки, оценке ситуации, способность к определению времени и места нахождения;
г) способность к общению - способность к установлению контактов между людьми путем восприятия, переработки и передачи информации;
д) способность контролировать свое поведение - способность к осознанию себя и адекватному поведению с учетом социально-правовых и морально-этических норм;
е) способность к обучению - способность к восприятию, запоминанию, усвоению и воспроизведению знаний (общеобразовательных, профессиональных и др.), овладению навыками и умениями (профессиональными, социальными, культурными, бытовыми);
ж) способность к трудовой деятельности - способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и условиям выполнения работы.
У больных, перенесших цистэктомию с операциями отведения мочи, наиболее страдают способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, к обучению, а также способность к трудовой деятельности. Ограничение таких категории, как способность к ориентации, к общению, способность контролировать свое поведение, как правило, менее выражены.
Созданный нами опросник состоит из 30 вопросов для пациентов с уретеросигмоанастомозом и 32 для тех, у кого отведение мочи осуществлялось путем уретерокутанеостомии. См. ниже таблицу 25.
Категории жизнедеятельности представляют собой шкалы, включающие в себя вопросы, относящиеся к критериям качества жизни (подшкалы). Таким образом, первая шкала объединяет категории способности к самообслуживанию и к самостоятельному передвижению. Эта шкала характеризуется критериями физического функционирования и потребности в уходе и включает в себя 6 вопросов.
Шкала «Способность к обучению» содержит вопросы, раскрывающие познавательные способности и социальное функционирование (4 вопроса).
Шкала способности к трудовой деятельности наиболее ёмкая: 6 вопросов, относящихся к психологическому статусу, 2 — к общему статусу здоровья, 8 (10)- симптоматические. Всего 16 (18 при наличии уростомы).
Приведенные в низу таблицы дополнительные показатели способности к трудовой деятельности, не являются критериями КЖ и не имеют количественной оценки. Вариантов ответа всего два: положительный и отрицательный. Эти вопросы следует задать для более точного определения группы инвалидности. Шкалы, содержат вопросы имеющие количественную оценку. Общие принципы расчета. Каждая подшкала может быть оценена от 0 до 100. Расчет осуществляется следующим образом: S = (1 - (С-1 )/R) 100 для функциональных подписал; S = ((С-1 )/R) 100 для симптоматических подшкал и для общего статуса здоровья; где S - счёт подшкалы,
С - средняя величина ответа на вопросы данной подшкалы. С = (В 1+В2+ВЗ+... .+Вп)/п, где п - количество вопросов.
R - это разница между максимально и минимально возможным ответом на вопросы подшкалы (в нашем случае R всегда будет равен 3 (4-1)). Для удобства расчета приводим следующие данные. (См. таблицу №26).
