Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря (РМП) – заболевание, имеющее код С67 в МКБ-10 – второе по распространенности после рака простаты злокачественное новообразование мочеполовой системы (Carroll P. R., 2005; Н.А. Лопаткин, 2007) и 1-е место (70%) среди новообразований мочевых путей (В.И. Чиссов и соавт., 2004). В России отмечается устойчивый рост заболеваемости РМП: за период 1995-2005 гг. этот показатель увеличился на 58,6% – с 5,76 до 9,14 случаев на 100000 населения (в среднем за период 2001-2005 гг. – 8,50 случаев на 100000 населения). Смертность в России от РМП в 2002 г. составила 7467 человек (Н.А. Лопаткин, 2007), а в 2006 г. – 7126 человек: 2,83 на 100000 мужчин и 0,78 на 100000 женщин (И.В. Чернышев и соавт., 2008б). Согласно классификации TNM, утвержденной Международным Противораковым Союзом (UICC) в 1997 г., к инвазивным РМП относятся все опухоли, начиная со стадии Т2, характеризующей опухолевую инвазию поверхностного (Т2а) или глубокого (Т2b) мышечного слоя (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Н.А. Лопаткин, 2007). По сводным статистическим данным, если 5-летняя продолжительность жизни больных РМП при стадии Т1 составляет 70-100%, то при Т2 – 60-70%, при Т3 – 30-50%, а при Т4 – только 0-10% (Б.П. Матвеев и соавт., 2001; P.C. Walsh, 1998; EAU, 2005). Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов – ЕАУ (О.Б. Карякин, 2007), лечение инвазивных форм РМП направлено на лечение локальной опухоли и лечение метастатической болезни. Стандартным видом лечения инвазивных РМП (Т2-4bN0М0) является радикальная цистэктомия (РЦ), что не исключает применения органосберегающих программ лечения РМП (М.И. Коган, В.А. Перепечай, 2002; Э.Н. Ситдыков и соавт., 2003; Н.А. Лопаткин, 2004; Б.П. Матвеев и соавт., 2005), которые вместе с лучевой, неоадъювантной и адъювантной химиотерапией считаются оправданными альтернативами в определенных клинических случаях (О.Б. Карякин, 2007).
Одним из исходов органосберегающих программ лечения ЕАУ называет спасительную цистэктомию (СЦ), которая может быть предпринята при прогрессировании болезни или неэффективности органосохраняющих методов лечения РМП. Несмотря на имеющиеся рекомендации и результаты многочисленных исследований в России, и зарубежом, многие аспекты лечения инвазивного РМП являются дискуссионными (Н.А. Лопаткин и соавт., 2004).
Целью настоящей работы является повышение эффективности лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Дать клиническую оценку больных инвазивным раком мочевого пузыря, подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.
2. Изучить интраоперационные характеристики и непосредственные результаты лечения рака мочевого пузыря у больных, подвергнутых первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.
3. Сравнительно оценить деривацию мочи у больных после первичной радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения.
4. Определить онкологическую эффективность первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.
Научная новизна работы
-
Впервые дана всесторонняя клиническая оценка течения инвазивного рака мочевого пузыря при его лечении радикальной цистэктомией и цистэктомией спасения.
-
Доказано, что общая и канцерспецифическая выживаемость (расчётная 5-летняя) больных перенесших первичную цистэктомию достоверно выше при локально-инвазивном раке мочевого пузыря в сравнении с больными стадией pT2 после цистэктомии спасения, тогда как при стадиях рТ3-4 имеют место более высокие показатели общей и канцерспецифической выживаемости в группе пациентов после цистэктомии спасения.
-
Наиболее достоверными факторами, определяющими прогноз прогрессии инвазивного РМП, являются: стадия (Т), степень дифференцировки (G), наличие регионарных метастазов в лимфатические узлы (N) и морфологический тип опухоли.
-
Доказано, что общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость через 10 лет наблюдения уравниваются после первичной цистэктомии и цистэктомии спасения.
-
Определено, что больным, подвергнутым радикальной цистэктомии, чаще выполняются ортотопические методы деривации мочи, тогда как в группе больных перенесших цистэктомию спасения чаще производятся гетеротопические, альтернативные методы отведения мочи и отведение мочи в кишечник.
Практическая значимость работы
-
Пациенты с локально-инвазивным раком мочевого пузыря должны подвергаться первичной радикальной цистэктомии как можно раньше, так как радикальное лечение обеспечивает наиболее высокие показатели канцерспецифической выживаемости.
-
При неэффективности органосохраняющих методов лечения и/или прогрессии инвазивного рака мочевого пузыря на фоне лучевой и химиотерапии показано выполнение цистэктомии спасения в радикальном объеме.
-
Мониторинг пациентов после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должен быть максимально интенсивным в течение первых 2-х лет после операции, так как именно в этот период имеет место наибольшее количество случаев местного рецидива и метастазирования.
-
Приоритетным методом деривации мочи после радикальной цистэктомии и цистэктомии спасения должна считаться ортотопическая кишечная цистопластика.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основным поводом к выявлению инвазивного рака мочевого пузыря является обследование пациентов по поводу макрогематурии (89,0% случаев). В этой связи имеет место преобладание местнораспространенных форм рака мочевого пузыря над мышечно-инвазивными.
-
Общая продолжительность манифестированного проявления заболевания – от начала макрогематурии до выполнения операции радикальной цистэктомии – достоверно дольше в группе пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения: 57,9±7,2 месяца против 13,7±2,6 месяцев в группе первичной цистэктомии.
-
Пациенты, подвергшиеся первичной радикальной цистэктомии, характеризуются в большинстве своем мышечно-инвазивными опухолями (56,2%) с преобладанием низкодифференцированных гистологических типов (43,8%) и многофокусных поражений (48,3%), наличием регионарных метастазов в 29,8% случаев.
-
Среди пациентов, подвергнутых цистэктомии спасения, преобладающим является местно-распространенный рак мочевого пузыря (52,3%), умеренной (49,2%) и низкой (43,1%) дифференцировки с поражением регионарных лимфатических узлов N1 – 13,8% и N2 – 18,5%. Субтотальное и тотальное поражение мочевого пузыря имеет место в 52,3% случаев.
-
Выявлена взаимосвязь между площадью поражения опухолью мочевого пузыря и ее дифференцировкой.
-
Осложнения рака мочевого пузыря значительно чаще определяются у больных в группе цистэктомии спасения (72,3% случаев) в сравнении с первичной цистэктомией (55,1%). Наиболее часто встречается гидронефроз - 42,7% при первичной цистэктомии и 50,8% при цистэктомии спасения, двусторонний гидронефроз в 14,6% случаев при первичной цистэктомии против 26,2% в группе цистэктомии спасения, анемия в 23,6% при первичной цистэктомии и 30,8% у больных перенесших цистэктомию спасения, хроническая почечная недостаточность у 9% группы ПЦ против 29,2% ЦС и микроцист в 33% случаев, который встречается в 5 раз чаще среди пациентов группы цистэктомии спасения.
-
Ортотопические методы деривации мочи у пациентов перенесших первичную цистэктомию выполнялись более чем у половины пациентов (56,2%), тогда как у пациентов группы цистэктомии спасения наибольшее количество составляли гетеротопические, альтернативные и методы деривации мочи в кишечник (63,1%).
-
Лучшие показатели пятилетней общей и онкоспецифической выживаемости определяются у пациентов перенесших первичную радикальную цистэктомию при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря, чем у больных после цистэктомии спасения. Логично предположить, что по мере увеличения доли больных подвергнутых радикальной первичной цистэктомии будут улучшаться и показатели выживаемости при радикальном хирургическом лечении инвазивного рака мочевого пузыря.
Внедрение результатов исследования в практику
Выполнение радикальной первичной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря является приоритетным методом лечения и внедрено в практику урологического отделения Клиники РостГМУ, отделения рентгенэндохирургических методов лечения ОКДЦ г. Ростова-на-Дону, урологического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на:
1) заседании АУД (Ростов-на-Дону, 16.02.2007 г., 19.02.2009 г.);
2) V Съезде АУД (Ростов-на-Дону, 30.11.2007 г.);
3) Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 29.05.2008 г.);
4) Конференции Российского общества онкоурологов в Южном Федеральном округе (Ростов-на-Дону, 19.09.2008 г.);
5) IX Российской школе оперативной урологии «От трудных болезней к излечивающим операциям» (Ростов-на-Дону, 28.11.2008 г.);
6) Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 15.05.2009 г.);
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ, 4 - в центральной и 3 - в местной печати.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 135 отечественных и 125 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 87 рисунками и 36 таблицами.
