Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Характеристика клинического материала 32
1. Методы диагностики рака мочевого пузыря 34
1.1 Клиника рака мочевого пузыря 36
1.2 Ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря 38
1.3 Рентгеновские и радиоизотопные методы диагностики рака мочевого пузыря 39
1.4 Эндоскопические методы диагностики рака мочевого пузыря 41
1.5 Компьютерная томография при раке мочевого пузыря 42
2. Показания и противопоказания к малоинвазивнои открытой резекции мочевого пузыря 55
3. Статистическая обработка результатов исследования 58
Глава 3. Малоинвазивная открытая резекция в лечении рака мочевого пузыря 60
1. Техника операции 60
1.1 Первый этап - оперативный доступ 60
1.2 Второй этап-резекция мочевого пузыря 64
1.3 Третий этап - дренирование послеоперационной раны 67
2. Особенности лечения больных в ближайшем послеоперационном периоде 68
Глава 4. Диспансерное наблюдение и его значение в медицинской и трудовой реабилитации 79
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря
- Эндоскопические методы диагностики рака мочевого пузыря
- Второй этап-резекция мочевого пузыря
- Диспансерное наблюдение и его значение в медицинской и трудовой реабилитации
Введение к работе
В общей статистике онкологических заболеваний опухоли мочевого пузыря составляют 3-4 %, а среди онкоурологических заболеваний они встречаются у 40-50 % больных (Журавлёв В.Н., 1982; Коган М.И., 2002; Лопаткин Н.А., 1998; Лоран О.Б., 2001; Матвеев Б.П., 2001; Grossman, 1996; McCIellan, 2000). В структуре урологических заболеваний онкоурологические заболевания стоят на третьем месте после неспецифических воспалительных процессов мочевыделительной системы и мочекаменной болезни (Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., 2001; Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., 1998; Oosterlinck W., 1993).
Вопросы опухолей мочевого пузыря, учитывая постоянно возрастающую актуальность этой проблемы, являются постоянной темой в отечественной и зарубежной печати, обсуждаются на конференциях, съездах и конгрессах. В настоящее время отмечается увеличение абсолютного количества больных с опухолями мочевого пузыря и увеличение удельного веса этой категории пациентов среди онкологических больных. (Аль-Шукри С.Х., 1995; Близнюк В.М., 1982; Камалов А.А., 2001; Кан Я.Д., 2002; Лопаткин Н.А., 1999; Коган М.И., 2002; Мазо Е.Б., 1996; Матвеев Б.П., 2001; КегЫ К., 2001). В последние годы, по мнению многих авторов, преобладает тенденция к выполнению органосохраняющих операций, учитывая высокую
5 летальность и большое количество осложнений после цистэктомии, а также
благодаря применению комбинированных методов лечения рака мочевого
пузыря ( Матвеев Б.П., 2001; Сафиуллин К.Н., 1996).
Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России остается высокой доля больных раком мочевого пузыря с 4 стадией процесса. Так в 1990 году в Российской Федерации она была установлена в 11,9% случаев, а в 2001 году 12,4%. Это связано, как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с несвоевременной постановкой диагноза. Количество же больных с 1 и 2 стадией рака увеличилось за последние годы незначительно (в 1990 году и 2001 году было взято на учет 39,4% и 47,5% пациентов соответственно). В тоже время, при сравнении количества больных с 4 стадией опухолевого процесса и летальности на первом году установлена недостаточная обоснованность определения распространенности заболевания. Так, из числа впервые выявленных больных раком мочевого пузыря, в 2001 году в течение первого года умерло более чем в 2,1 раза больше пациентов, чем было зарегистрировано с 4 стадией процесса. (Чиссов В.И. и соавт., 2002)
Результаты лечения рака мочевого пузыря малоутешительны, особенно в стадии ТЗ-Т4. Пятилетняя выживаемость для рТО составила 94%, pTis -78%, рТа - ТІ - 69%, рТ2 - 63%, рТЗа - 53%, рТЗб - 32,5%, в стадии Т4 менее 15 %. Важное значение имеет степень дифференцировки опухолевых клеток. Пятилетняя выживаемость составила при G1 - 70%, при G2 - 59% и при G3 -
52 % ( Лопаткин Н.А., 1998; Матвеев Б.П., 2001; Коган М.И., 2002; Аль-Шукри С.Х., 1998; Oosterlinck W., 1993; Nath G., 1972; Pawinski A., 1996).
Так же большое значение для лечения и прогноза заболевания имеет состояние лимфатических узлов. По данным многих. авторов, пятилетняя выживаемость у больных с метастазами в лимфатические узлы составила от 12 до 20 %, а у больных без метастазов она достигла 58 - 72%. Сказалась на выживаемости больных и инвазия в лимфатические сосуды и периневральное пространство. Существенное влияние на течение болезни оказывают рецидивы опухоли, которые встречаются у 25 - 50 % больных (Аляев Ю.Г., 2002; Бочарова О.А., 1994; Журавлёв В.Н., 1982; Камалов А.А., 2001; Лопаткин Н.А., 1999; Лоран О.Б., 2001; Коган М.И., 2002; Матвеев Б.П., 1995,2001).
Рак мочевого пузыря - это заболевание всей его слизистой, при этом у 40 - 85 % больных инвазивным раком имеются микрометастазы в регионарных лимфоузлах. Для воздействия на всю слизистую мочевого пузыря и возможные метастазы необходимо применение комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химио-иммуно-терапевтического компонента (Raghavan D. et al., 1990; Матвеев Б.П. и соавт., 1995; Карякин О.Б. и соавт., 1996). В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов диагностики и лечения рака мочевого пузыря, однако, до сих пор нет единой тактики. Это связано как с проблемой терапии злокачественных опухолей вообще, так и с факторами характерными для этой локализации. К ним
7 относятся анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря,
биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности,
склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой,
возрастом и наличием сопутствующей патологии у больных. Все это создает
значительные трудности в оптимальном подборе радикальной терапии.
В связи с этим важно совершенствовать технику хирургических
вмешательств, повышая их онкологический радикализм, но, в месте с тем,
снижая послеоперационную болезненность и летальность, а в итоге —
восстановление здоровья пациентов. Тема поиска оптимального
хирургического лечения рака мочевого пузыря продолжает оставаться в
центре внимания урологов. Существует группа пациентов, которым в силу
тех или иных причин не показана радикальная цистэктомия и в то же время
не возможно выполнить трансуретральную резекцию мочевого пузыря.
Таким больным, как правило, выполняется открытая сегментарная резекция
мочевого пузыря.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель настоящего исследования - улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря, для чего разработать и внедрить в практику малоинвазивную открытую резекцию мочевого пузыря.
В соответствии с целью определены следующие задачи:
Разработать и определить место малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря в оперативном лечении рака мочевого пузыря.
Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.
Выявить особенности ведения больных в ранние сроки после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.
Разработать наиболее рациональные методы реабилитации и диспансерного наблюдения больных, после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря.
Для выполнения настоящего исследования разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику набор инструментов для малоинвазивных операций на мочевыводящих путях. Вместе с этим, 132 больным с опухолью мочевого пузыря в стадии Т1-Т3а G1-G2 выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Первой областной клинической больницы ( г.Екатеринбург ) в период 1999 - 2005гг. Отдаленные результаты оценивались на анализе анкетных данных, полученных от больных в разные сроки после операции, а также данных стационарного и амбулаторного обследований и лечения в условиях урологической клиники УГМА в 1999 - 2005гг.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработан набор инструментов для малоинвазивных открытых операций на мочевом пузыре. Определены показания и противопоказания к этой операции. Изучены особенности клинической реабилитации и диспансерного наблюдения больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Выявлены прогрессивно ускоряющие мероприятия с целью скорейшего возвращения больных к труду.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Анализ выполненных операций с помощью предложенного нами набора
инструментов для малоинвазивных операций показал высокую их
эффективность. Эти операции ( при наличии набора инструментов, предложенных нами ) можно также эффективно выполнить в любом хирургическом стационаре, как в городском, так и в сельском населенном пункте. Требуется только овладение этого метода хирургом, имеющим навыки хирургических операций.
Применение нового метода операции, наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий профилактики осложнений и рецидивов опухоли мочевого пузыря, позволяет сократить
10 сроки восстановления трудоспособности больных раком мочевого пузыря в
2 раза.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Предложенный набор инструментов для выполнения малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря при опухоли мочевого пузыря, в стадии Т1-Т3а G1-G2, а, также, мероприятия клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных, применяются в урологических клиниках г.г. Екатеринбурга, Н-Тагила, Серова и др.. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедр урологии, хирургии УГМА и др..
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации обсуждены на: заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (2002г.); ...научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, 2002г.); Юбилейной научно-практической конференции урологов (г.Екатеринбург, 2000г.); Научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); Проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА ( Екатеринбург, 2005).
Ультразвуковая диагностика рака мочевого пузыря
В последнее время большую роль в диагностике рака мочевого пузыря играет ультразвуковое сканирование, которое всё чаще используется в качестве начального метода исследования мочевого тракта. Оно позволяет, при относительной простате, дешевизне и безопасности выявить опухоль, достаточно точно определить степень инфильтрации стенки, распространение опухолевого процесса в мочевом пузыре и за его пределами, а также выявить наличие регионарных и отдалённых метастазов. Появляется возможность точно определить нарушение пассажа мочи из почек и определить состояние их паренхимы.
Чувствительность ультразвукового исследования, по данным различных авторов, при определении стадии опухолевого процесса составляет 80,6% при ТІ стадии, 91,2% при Т2 стадии и 93,3% при ТЗ-4. При этом необходимо учитывать , что точность выявления опухоли более 0,5 см составляет 82%, а менее 0,5 см только 38%. Причиной ошибок ультразвукового исследования является малая ёмкость мочевого пузыря и изменения его стенки после проведённого ранее лечения. Комбинация УЗИ с цитологическим исследованием позволяет довести чувствительность данного метода до 100%.
Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковой диагностической системе 3535, В&К Medical. Исследование было выполнено всем 132 больным. Применялись следующие варианты ультразвуковой томографии: а) трансобдоминальная, б) трансректальная, в) трансвагинальная, г) трансуретральная.
Таким образом, необходимо подчеркнуть, что ультразвуковая томография мочевого пузыря является неинвазивным, достаточно точным, высокочувствительным и специфическим методом диагностики рака мочевого пузыря.
Исследование необходимо начинать с выполнения экскреторной или инфузионной урографии. Это позволяет оценить функциональное состояние верхних мочевых путей, обнаружить нарушение пассажа контрастного вещества, выявить наличие и степень гидронефроза. На нисходящей цистограмме обнаруживаются дефекты наполнения, деформация, приподнятость дна или ассиметрия стенок мочевого пузыря. Главным преимуществом экскреторной урографии является возможность обнаружить опухоли лоханки и мочеточников, которые метастазируют в мочевой пузырь.
Экскреторная урография выполнялась всем пациентам по обычной методике с использованием рентгенологического аппарата «Neo-Diagnomax» и урорентгенологического аппарата «АРД-2». Из анализа полученных данных оказалось, что у 63.5% больных патологии не выявлено, у 29.4% больных рентгенологические признаки хронического пиелонефрита (уплотнение чашечно-лоханочной системы и др.), а у 7.1% больных отсутствует функция одной из почек.
Нисходящая цистография выполнялась на 7 и 15 мин. В 2-3 проекциях с томографированием и обязательной рентгенографией после опорожнения мочевого пузыря. При этой методике выявлялись небольшие опухоли в виде дефекта наполнения на задней стенке пузыря, в области треугольника Льето.
Определённое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеют радиоизотопные методы исследования. Это прямая и непрямая радионуклеидная лимфография, позволяет определить метастазы в регионарных лимфоузлах, а также ренография и динамическая нефросцинтиграфия, с помощью которых оценивается экскреторная и секреторная функция почек. В большинстве случаев результат радиоизотопных методов исследования и экскреторной урографии совпадают, хотя радионуклеидное исследование выявляет изменения раньше. Радиоизотопное исследование скелета применяют с целью выявления костных метастазов рака мочевого пузыря.
Радиоизотопная ренография проводилась на двухканальном ренографе NK-350 и NZG-722. При этом она использовалась не только для диагностики нарушений функции почек до операции, но и после хирургического или комбинированного лечения. Данный метод рассматривался как совокупный с другими методиками обследования. Оценка ренографических кривых осуществлялась методом математического расчёта, по общепринятым нормам, а также с учётом пространственного взаимоотношения. Для практического применения достаточно трёх параметров с качественным описанием ренограм в виде трёх кривых: незначительное нарушение экскреции, значительное нарушение экскреции, обтурационная ренограмма, афункциональная ренограмма. Таким образом, в связи с быстрым развитием и внедрением в широкую клиническую практику ультразвукового сканирования, компьютерной и магнитнорезонансной томографии рутинное рентгенологическое обследование из-за низкой частоты выявления признаков заболевания является в настоящее время дополнительным методом при диагностике рака мочевого пузыря.
Эндоскопические методы диагностики рака мочевого пузыря
Основным методом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия, которая достаточно проста и технически доступна каждому специалисту и позволяет выявлять опухоль на ранних стадиях. Цистоскопию мы использовали на заключительных этапах диагностики рака мочевого пузыря, при этом обязательно производили биопсию образования и слизистой вокруг него. Цистоскопию мы проводили под местной (интрауретральной) анестезией, что позволяло осмотреть все отделы мочевого пузыря и обязательно заднюю уретру. Для осмотра использовалась оптика фирмы «STORZ» с различным углом зрения - 30, 70, 120 градусов. Целью данного исследования было сложить представление о локализации, величине, характере, расположении опухоли по отношению к устьям мочеточников и стенке мочевого пузыря, о состоянии слизистой вокруг опухоли, количестве новообразований. Биопсия мочевого пузыря выполнялась всем больным из исследуемой группы с целью получить гистологическое подтверждение опухоли, стадии заболевания и глубину инвазии. С целью уточнения прорастания опухоли мочевого пузыря в паравезикальную клетчатку, наличие метастазов в тазовые лимфоузлы у 16 (12.12%) больных применена компьютерная томография аппаратом ST 9000 HP General Electrik. У всех больных это позволило уточнить стадию процесса. Ограничение к применению компьютерной томографии связано с тем, что при этом исследовании получаются только поперечные срезы. Вследствие этого начальные стадии рака мочевого пузыря визуализируются нечётко, ТЗ и Т4 стадии диагностируются несколько лучше, но определить микроскопическую инфильтрацию паравезикальной клетчатки невозможно. Всем больным была выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря. Характеристика операций представлена на таблице 2. 1. Ретроперитонеоскоп-ретрактор, который состоит из корпуса и съемной осветительной системы. Корпус ретроперитонеоскопа состоит из полой цилиндрической рукоятки и изогнутого в виде желоба зеркала. В стандартном наборе имеются три рукоятки с различной конфигурацией и длиной зеркала ( 50, 100, 150мм. ). Рукоятка расположена к хорде зеркала под углом 90 градусов. Радиус поперечного сечения зеркала составляет 25мм. Осветительная система состоит из световолокна, устанавливаемого и фиксируемого в рукоятке. Система работает от отечественных и зарубежных осветителей. 2. Набор хирургических инструментов, адаптированных для операций в условиях ограниченного операционного пространства. Набор состоит из стандартных хирургических инструментов: зажимов, пинцетов, скальпелей, ножниц, иглодержателей, диссекторов, подъемников, вилочки для затягивания узлов, сосудистого зажима и др.. Особенность инструментария заключается в наличии более длинных рукояток и рабочих поверхностей, имеющих определенный угол наклона и изгиба вдоль оси. Ряд инструментов имеет миниатюрные рабочие поверхности, позволяющие выполнять микрохирургический этап операции на мочеточнике. Микрохирургический этап операции выполняли, используя бинокулярные линзы с 4 — 6 кратным увеличением. \ Клинический пример № 1. Больной Ф. 1938 года рождения ( история болезни № 2356 ) поступил в клинику урологии УГМА в плановом порядке с диагнозом: Переходно-клеточный рак мочевого пузыря T2N0M0G2. Уретерогидронефроз справа. Жалобы: на безболевую макрогематурию, боли тянущего характера в правой поясничной области с иррадиацией в правую подвздошную область. Затруднение мочеиспускания, вялую струю мочи. Анамнез: Больным себя считал в течении недели, когда появилась кровь в моче, со сгустками и болевые ощущения в правой поясничной области . Обратился в поликлинику по месту жительства, где было проведено первичное обследование и больной был направлен в поликлиническое отделение 0КБ№1.
Второй этап-резекция мочевого пузыря
Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря выполняется нами по тем же правилам что и традиционная резекция. Однако, для выполнения операции мы используем специальный инструмент, разработанный нами, который имеет миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для работы в условиях 4 — 6 кратного увеличения, а также имеют увеличенную длину и определенный изгиб, необходимые для работы в ограниченном пространстве. Для малоинвазивной открытой резекции мы используем бинокулярные линзы с 4 - 6 кратным увеличением или бинокулярный ретроперитонеоскоп с 4 кратным увеличением, сконструированный профессором Журавлевым В.Н. и соавт.. Резекцию выполняем отступив от опухоли на 2 см. Опухоль иссекаем электроножом единым блоком с околопузырной жировой клетчаткой и, при необходимости, с прилежащей брюшиной. Если в зону резекции попадает устье, то производим резекцию устья мочеточника с последующим уретеровезикоанастомозом. (рис. 11, 12, 13, 14 ). Таким образом, применяемая нами малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря, превосходит традиционную резекцию, т.к позволяет резецировать опухоль с наименьшей травматичностью, что благоприятно сказывается на восстановлении нормального пассажа мочи и снижает риск осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. 1.3 III этап - Дренирование послеоперационной раны. После проведения резекции и ушивания переднее-верхней стенки мочевого пузыря до ПХВ трубки диаметром 5 — 7 мм начинается заключительный этап операции. Мы устанавливаем резиновый выпускник в около-пузырное пространство непосредственно к ушитому дефекту мочевого пузыря для лучшего дренирования..
Дренажная трубка (цистостома) выводится через операционную рану и фиксируется к мышцам и коже. Далее послойно ушиваем мышцы несколькими кетгутовыми швами, подкожную жировую клетчатку и накладываем кожный шов (рис. 15). Средняя продолжительность операции составила 65,4 +- 3,3 минут. Экономия времени происходит за счет формирования малотравматичного межмышечного операционного доступа и ушивания послеоперационной раны, а также в результате накоплении опыта выполнения малоинвазивнои открытой резекции мочевого пузыря. Всех больных, после малоинвазивнои открытой резекции мочевого пузыря, мы вели по стандартной схеме ведения больных после традиционной резекции мочевого пузыря, но несколько адаптированной нами для данной категории больных. Все больные в первые часы после операции, были активны и к концу первых суток самостоятельно передвигались по палате. Это мы считаем очень важным не только для ускорения реконвалесценции, но и для предупреждения осложнений связанных с эндотрахеальным обезболиванием. Также, ранняя активизация больных после операции снижает расходы по общему уходу за пациентами. В течении первых суток больным назначалась диета № 0. Со вторых суток диета № 4, с последующим переходом с 3-х суток на диету № 15 (по М.И. Певзнеру). 1. Наркотические анальгетики назначали всем больным в первые сутки после операции, хотя из-за низкого болевого порога у некоторых больных их можно заменить ненаркотическими. 2. Ненаркотические анальгетики или спазмолитики мы назначали больным при появлении умеренного болевого синдрома. Большинство пациентов к концу вторых суток отказывались от обезболивания. 3. Антибактериальную терапию проводили в течении 5-7 дней, индивидуально всем пациентам с учетом чувствительности микроорганизмов, а в случаях отсутствия посева мочи, терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия. Адекватная антибактериальная терапия в несколько раз снижает риск развития послеоперационных осложнений. 4. Уроантисептики мы назначали как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, курсами по 5-7 дней со сменой препаратов до нормализации анализов мочи.
Диспансерное наблюдение и его значение в медицинской и трудовой реабилитации
Диспансерное наблюдение пациентов после лечения опухолей мочевого пузыря имеет особо важное значение, в связи со склонностью её к рецидивированию, развитию хронического пиелонефрита и других осложнений (Баженов И.В. 1990; Варенцов Г.И. 1985; Камалов А.А. 2001; Матвеев Б.П. 2003; Лопаткин Н.А. 1999; Лоран О.Б. 1998; Мартов А.Г. 1999). Оно не отделимо от проведения медицинской, профессиональной, а так же социально-трудовой реабилитации. Перед врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение, ставятся следующие задачи: 1. Раннее выявление рецидива опухоли. 2. Лечение хронического пиелонефрита. 3. Лечение поздних послеоперационных осложнений. 4. Осуществление трудовой и социально-бытовой реабилитации больных опухолями мочевого пузыря. Проводимая медицинская реабилитация больных опухолями мочевого пузыря во время диспансеризации состоит из 2-х этапов: 1 Этап - от 2 до 24 месяцев ( Этап - пожизненный. Первый этап медицинской реабилитации наиболее важный, так как в этот период происходит восстановление функции мочевых путей, появляются осложнения лечения, Осуществляется лечение воспалительных изменений почек и мочевого пузыря. А так же на этот период падает наиболее частое возникновение рецидивов. Наблюдение за 132 больными, которым была выполнена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря, показало, что рецидив опухоли возник у 62 больных (46.9 %) в первые два года, что в свою очередь не превышает количество рецидивов в контрольной группе больных перенёсших открытую резекцию мочевого пузыря, которое составило 43 (47.7%) больных. Больные проходили контрольные осмотры, находясь на диспансерном наблюдении пожизненно.
Основным методом выявления рецидива опухоли явилась цистоскопия, а в случаях, когда её проведение затруднено, применялись ультразвуковые методы диагностики, цитологическое исследование мочи. По срокам возникновения рецидива больные распределились следующим образом: до полугода - 8 , от полугода до года - 17, от года до двух лет — 37 больных. Результат исследования показывает высокую частоту возникновения рецидивов опухоли в первые два года после операции. На этот период падает наибольшая частота осмотров - 4 раза в год. В период наблюдения 2-5 лет контрольные осмотры проводились 2 раза в год, а через пять лет - каждые 10-12 месяцев. При возникновении рецидива опухоли цикл повторялся с начала. Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно, так как возникновение рецидивов возможно и через 10-15 лет. Своевременное выявление и лечение рецидива опухоли удлиняют сроки наблюдения. Такие больные продолжают активно заниматься трудовой деятельностью. Выявление и лечение осложнений в практике диспансерного наблюдения позволило сохранять активный образ жизни больных. Самым частым осложнением в отдалённом послеоперационном периоде явился хронический пиелонефрит - у 96 больных (72.7 %), различные виды дизурии выявлены у 101 ( 76.7 %), гидронефротическая трансформация у 11 (8.3 %), нефункционирующая почка у 1 (0.75 %) больного после малоинвазивной. открытой резекции мочевого пузыря с уретеровезикоанастамозом. Распространённость пиелонефрита при опухолях мочевого пузыря обусловлена уменьшением его сократительной способности и емкости, пузырномочеточниковым рефлюксом, характером оперативного вмешательства и т.д. Проведенные нами исследования по динамике восстановления функции мочевыделительной системы показали, что этот процесс происходит в течении 4-6 месяцев.
