Введение к работе
Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря составляет 70% всех опухолей мочевого тракта и занимает первое место (40-50%) среди новообразований мочеполовой системы.
За последние годы во всем мире отмечается тенденция к возрастанию частоты рака мочевого пузыря (Напалков Н.П. с соавт., 1982; Матвеев Б.П., 1984; Двойрин В.В. с соавт., 1990; Некрасова Л.Н. с соавт., 1992; Glesson M.J., Griffith D., 1990). Б.П. Матвеев (1988, 1991, 1995) подчеркивает, что 45-50) больных поступают в специализированные стационары с T3-4NM стадиями заболевания. В связи с чем автор предусматривает тактику лечения больных раком мочевого пузыря (РМП) в пользу расширения показаний к радикальной цистэктомшг.
В последнее десятилетие были достигнуты значительные успехи в лечении рака мочевого пузыря с применением химио- и лучевой терапии. Однако воплотить в жизнь органсохраняющее лечение после химло-лучевой терапии очень сложно, т.к. частота возникновения рецидива достигает от 40 до 80% (Асламазов Э.Г. с соавт.. 1984; Матвеев Б.И. с соавт., 1988).
Цистэктомия, хотя и считается онкологически радикальным методом лечения, таит в себе большое число как интра-, так и послеоперационных осложнений: кровопотеря, перитонит, пиелонефрит, абсцессы и флегмоны малого таза, свищи, которые и обуславливают высокую летальность. Послеоперационная летальность от осложнений составляет от 30 до 60% (Лоскутов М.И., 1969; Вартанян O.K., 1975; СитдыковЭ.Н, 1970; Feciha F., 1980), связанных в основном с методами отведения мочи. Вопросы профилактики вышеописанных осложнений остаются во многом неразрешенными.
Поиски путей профилактики возможных осложнений ведутся по 3 направлениям: отведение мочи на кожу; отведение мочи в непрерывный кишечник с трансанальным контролируемым актом мочеиспускания; отведение мочи в абдоминальный резервуар с накожной "сухой" стомой. а также с естественным актом мочеиспускания по уретре.
Наиболее распространенным способом деривации мочи на кожу
является операция Бриккера, которая широко применяется с 1950 года. Операция Бриккера признана за рубежом "золотым" стандартом среди методов суправезикального отведения мочи, тем не менее Э.Н.Ситдыков с соавт. (1993) уретероилеокутанеостомию считают нефизиологичной.
В целях улучшения состояния больных после цистэктомии Коком в 1982 году был предложен альтернативный вариант стандартному подвздошному выпускнику и внешнему мочеприемнику — подвздошный резервуар с формированием удерживающей '"сухой" стомы. Появилось много методик создания резервуаров из изолированных отделов желудочно-кишечного тракта для замещения удаленного мочевого пузыря с удерживающей стомой на передней брюшной стенке: Д.Т.Гоцадзессоавт., 1995; Э.Н.Ситдыков 1995; А.Т.Тектомушев с соавт., 1996; N.G.Kock and al., 1982; О.М. Lilieen, M.Camey, 1984; J.Lidht and al., 1986; J.W.Thbroff et al., 1986; D.G.Skinner and al., 1984, 1988; L.Marchall, 1988; H.Melhiorandal., 1988; Nguen D.N, Mitchell M.E., 1991; BarettD.M. et al., 1992; Pow-Sand J.M. and Lockhart J.L., 1992;Ronzoni G. et al.. 1992.
Основным недостатком данных методик является подтекание мочи и, по сообщению Кока, 10-50% больным требуется ревизия клапанного механизма.
Уретеросигмосгомия, предложенная E.Lloid в 1851 году, широко использовалась для отведения мочи до 70-х годов нашего столетия, не потеряла практического интереса и по настоящее время (Нечппо-ренкоН.А., 1985; Карпенко B.C., 1988; Шнмкус Э.М. с соавт., 1988; ЮдинЯ.Р. с соавт., 1994; Лопаткин Н.А. с соавт, 1994, 1995). На протяжении более 100 лет профилактика послеоперационных перитонита и пиелонефрита достигается путем усовершенствования антирефлюксного механизма при пересадке мочеточников в кишечную трубку.
В литературе имеются разноречивые данные о функциональном состоянии верхних мочевых путей после уретеросигмостомии. Неудачи при имплантации мочеточников в непрерывный кишечник одни авторы объясняют высоким кишечным давлением, приводящим к кишечно-мочеточниковому рефлюксу с развитием ХПН; однако, по результатам других научных исследований, больные с экстрофией мочевого пузыря
после уретеросигмоанастомоза живут десятки лет. Поэтому этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Больные после радикальной цистэктомии с различными способами отведения мочи нуждаются в медицинской и социальной реабилитации. Медицинский этап реабилитации больных раком мочевого пузыря, перенесших цнстэктомию, наиболее ответственный в связи с выбором способа отведения мочи и методов восстановительного лечения (Ситдыков Э.Н. с соавт., 1992, 1994; Smith J.A., Whitmore W.F., 1991). Все способы деривации мочи имеют право на "гражданство", так как неудовлетворительные результаты зависят не от применения той или иной методики отведения мочи, а от прогрессировать опухолевого процесса (поздняя диагностика и неэффективное лечение рака мочевого пузыря).
Таким образом, поиски рациональных методов лечения, рака мочевого пузыря, усовершенствование традиционных способов отведения мочи при радикальной цистэктомии и внедрение их в клиническую практику, а также улучшение "качества жизни" больных и предупреждение ухудшения функции почек — вот основные актуальные проблемы онкоурологин.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения рака мочевою пузыря у больных, подлежащих цистэктомии.
Для разрешения указанной цели поставлены следующие задачи:
на основании анатомических исследований разработать методику радикальной цистэктомии с предварительной эмболизацией тазовых артерий;
определить место уретероенгмостомип в лечении рака мочевого пузыря;
изучить влияние предоперационной полихимиотерапии по схеме M-VAC (MVAP/MVFP) на результаты лечения больных, оперированных по поводу рака мочевого пузыря:
усовершенствование уретероенгмостомип способа СР. Миротвор-пева для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения рака мочевого пузыря у больных, подлежащих радикальной цистэктомии;
провести анализ причин послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных с разными вариантами отведения мочи и наметить пути их профилактики;
изучить отдаленные результаты цистэктомии с уретеросигмо-стомией, выявить жизнеспособность и трудоспособность больных после этой операции в сравнительной оценке;
изучить механизм трансформации кишечного эпителия толстой кишки при взаимоотношении его с мочой у больных с уретеросигмо-стомой;
разработать и обосновать в эксперименте принципиально новый метод отведения мочи после цистэктомии в резервуар из кожных трансплантатов с применением микрохирургической техники;
внедрить в клиническую практику метод отведения мочи в ар-тифициальный кожный резервуар с абдоминальной стомой.
Научная новизна исследования. В работе впервые применили КОЖУ, как пластический материал — гетеротопический аутотрасплантат для пластики мочевого пузыря. Гистологически изучили изменения кожного лоскута в определенные сроки после пластики мочевого пузыря. Выявлены компенсаторно-приспособительные изменения эпидермиса в условиях эксперимента. Впервые экспериментально создали самоудерживающийся резервуар для суправезикального метода отведения мочи после цистэктомии. Создали предпосылки принципиально нового метода отведения мочи для внедрения его в клиническую практику (АС. №1287849, 1987; А.С. №1587690, 1990).
Практическая значимость. Усовершенствование уретеросигмо-стомии способа С.Р.Миротворцева (А.С. №1275808, 1987) позволило снизить послеоперационную летальность при цистэктомии у больных раком мочевого пузыря с 33% до 6%. Сравнительная оценка непосредственных результатов цистэктомии с внутрибрюшинной пересадкой мочеточников по традиционному методу и выполненных по собственной модификации, показала значительные преимущества нового метода.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 23 научные работы, имеются 3 авторских свидетельства на изобретения, 1 методи-
ческая рекомендация и 12 рационализаторских предложений, внедренных в клиническую практику.
Кандидатская диссертация на тему: "Анатомо-хирургические и клинические материалы по селективной векографии почек" по специальности "Урология— 14.00.40" защищена в 1975 году.
Материал, объем и структура работы. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст иллюстрирован 36 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 341 источник, из них 158 иностранных источников. Для выполнения настоящей диссертации проведено экспериментальное исследование на 30 животных (беспородные собаки). Материалом анатомических исследований послужили 50 трупов взрослых людей обоего пола (10 — женского и 40 — мужского). Лечение и клинические наблюдения за 2066 больными раком мочевого пузыря, из которых у 1 57 больных произведена радикальная цистэктомия (РЦЭ), составляют основу диссертации. Отдаленные результаты оценивали на основании анализа данных, полученных от больных в разные сроки после операции (РЦЭ) в условиях урологической клиники СГМУ с 1970 по 1995 год.
Для уточнения степени распространенности ракового процесса применялись следующие методы: цистоскопия, экскреторная урография, нисходящая, ретроградная цистография, ультразвуковая и компьютерная томография, тазовая артерио-венография, аортография, лнмфография, ядерно-магнитный резонанс, бумануальное исследование, цистологическое исследование осадка лючи, морфологическое исследование биопситного материала.
У 70 больных проведено изучение эффективности неоадыовантной внутриартериальной моно- и полихимотерапии по схеме MVAP/MVFP, у 22 из них с регионарной оксигенацией перекисью водорода.
Радикальная цистэктомия с различными методами деривации мочи выполнена 157 больным. 114 больным произведена уретеросигмостомия, 38 — уретерокутанеостомия, 1 — ТУУН, 1 — операция Бриккера, 2 — формирование ректального мочевого пузыря и одному больному в артифициальный резервуар из кожных трансплантатов. Проведен анализ
послеоперационных осложнений и причин летальных исходов. Изучены непосредственные и отдаленные результаты радикальной цистэктомии, функциональное состояние почек и "качество жизни" после уретерокутанеостомии и уретеросигмостомии. Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.
