Введение к работе
Актуальность темы. \
Среди урологических злокачественных новообразований рак мочевого пузыря занимает второе место после рака предстательной железы, причем распространенность рака мочевого пузыря с каждым годом растет. По данным Всемирной организации здравоохранения на долю рака мочевого пузыря приходится 70% всех опухолей мочевого тракта и около 4% всех онкологических заболеваний (Pow-Sang J.M., 2000). Лечение рака мочевого пузыря до сих пор остается трудной задачей, что обусловлено сложностью своевременной диагностики и определения степени местного распространения процесса.
Если целесообразность трансуретральной электрорезекции с последующей лучевой, химио- или иммунотерапией у больных раком мочевого пузыря в стадии Ті-Т2, не вызывает сомнения, то подобная тактика лечения на более поздних стадиях рака во многом остается спорной. По мнению Н.А. Ло-паткина (1999) и Б.П. Матвеева и соавт. (2001), наиболее эффективный метод лечения рака мочевого пузыря в поздних стадиях — радикальная цистэктомия, а ограничение показаний к ней, стремление сохранить хотя бы часть мочевого пузыря, связаны с рецидивом заболевания и генерализацией процесса. (С. П. Даренков, 2001; А.С. Переверзев и СБ. Петров, 2002; P. Gonick, Е. Berlet и В. Roswit, 1968; D. Poole-Wilson D.S. и R. Barnard, 1971; U.E. Studer и H. Danuser, 1995).
Постоянное совершенствование техники радикальной цистэктомии и методов деривации мочи обеспечило существенное увеличение средней продолжительности жизни больных после операции (С. Anderstrom, S. Johnson и L. Von Schultz, 1983; J. Bredael, B.P. Croker и J.E. Glenn, 2001). На фоне этих
положительных сдвигов особую актуальность приобрел вопрос о распространении онкологического процесса по уротелию, в первую очередь по уретре, а в случаях развития рецидивов опухоли после цистэктомии — вопрос о неудовлетворительных результатах оперативного лечения.
Согласно данным многих авторов, в уретре, не удаленной после
радикальной цистэктомии, частота рецидивов колеблется от 4 до 19%, тогда
как в удаленной при одномоментной «профилактической» уретрэктомии
уретре опухолевый процесс обнаруживают в 12,5—45% случаев (M.Stockle и
соавт., Н. Van Poppel и I.Beart, 1991). Эти данные свидетельствуют о том, что
приводимые в литературе сведения о частоте распространения рака мочевого
пузыря на уретру слишком вариабельны и единое мнение о том, каким
больным и когда следует проводить уретрэктомию, отсутствует. Если риск
распространения опухолевого процесса на уретру велик, большинство
урологов выполняют уретрэктомию одновременно с цистэктомией. В
остальных случаях обычно ограничиваются мониторингом состояния уретры,
не удаленной при цистэктомии (G. Emmett, 1938; S. Baird, L. Bush и
A. Livingstone (1955); Т. Ahlering, G. Liesovsky и D. Skinner, 1984; M. Fish, и
соавт. 1992). Подобная тактика логична, когда для деривации мочи
используют ортотопическое замещение пузыря и операцию проводят по
методу P. Walsh и P. Donker (1982) для сохранения эректильной функции. В
остальных случаях отказ от проведения уретрэктомии обусловлен нежеланием
увеличивать продолжительность операции и возможными
послеоперационными осложнениями. Данная проблема требует дальнейшего изучения.
Таким образом, в проблеме распространения рака мочевого пузыря на уретру остаются нерешенными следующие вопросы: I) какова частота распространения первичного рака мочевого пузыря на уретру; 2) какие факторы риска способствуют распространению опухоли на уретру и требуют обязательного выполнения цистэктомии с уретрэктомией; 3) какие методы исследования уретры, не удаленной при цистэктомии, позволяют выявить изменения, свидетельствующие о рецидиве рака; 4) обеспечивает ли радикальная цистэктомия с уретрэктомией увеличение продолжительности жизни больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.
Цель исследования.
Определить обоснованность уретрэктомии при радикальной цистэктомии у больных с инвазивным раком мочевого пузыря.
Задачи.
-
Определить частоту распространения рака мочевого пузыря на уретру в ретроспективном и проспективном исследованиях.
-
Изучить частоту распространения рака мочевого пузыря на уретру в зависимости от стадии, степени дифференцировки клеток, формы роста.
-
Установить выживаемость групп больных после радикальной цистэктомии с одномоментной уретрэктомией и без нее.
-
Выяснить, какие морфологические критерии позволяют оценить возможность распространения рака мочевого пузыря на уретру.
5. Определить комплекс обследования больных инвазивным раком мочевого пузыря с сохраненной уретрой в послеоперационном периоде.
Научная новизна.
Определены наиболее достоверные признаки распространения первичного инвазивного рака мочевого пузыря на уретру: биохимическая и морфологическая катаплазия уротелия. Впервые установлено, что наличие в уротелии дисплазии 3-й степени с выраженной полиплоидией служит безусловным показанием к уретрэктомии.
Радикальная цистэктомия с одномоментной уретрэктомией повышает пятилетнюю выживаемость больных инвазивным раком мочевого пузыря на 13% О < 0,001).
Степень морфологической и биохимической катаплазии уротелия является определяющим фактором для проведения уретрэктомии.
Уретроскопия в период после радикальной цистэктомии — основной метод диагностики изменений в уретре и мониторинга ее состояния после цистэктомии.
Практическая значимость работы.
Для диагностики инвазивного рака мочевого пузыря необходимо определение степени биохимической и морфологической катаплазии. При выявлении диспластического процесса 3-й степени в полученном при биопсии материале из уретры необходимо проведение уретрэктомии. При динамическом наблюдении за больными, перенесшими радикальную цистэктомию по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, необходимо в
первые два года проводить уретроскопию каждые 3 месяца, в последующие годы — І раз в 6 месяцев. В случае выявления подозрительных участков следует производить их биопсию и получать смывы из уретры для проведения цитологического исследования на предмет выявления атипических клеток.
Основные положения, выносимые на защиту.
Плоидность клеток рака мочевого пузыря, степень биохимической и морфологической катаплазии, имеют важное значение в прогнозе распространения опухолевого процесса на уретру. Надлобковая уретрэктомия позволяет улучшить результаты оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Осложнения в послеоперационном периоде немногочисленны и неспецифичны для данной операции. Разработанный нами комплекс мониторинга состояния уретры после радикальной цистэктомии позволяет диагностировать распространение ракового процесса в послеоперационном периоде.
Апробация раеоты.
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 4-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ (2001), г. Москва. Материалы диссертации доложены на заседании Координационного совета № 2 Научно-исследовательского института урологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (Москва, 17 июня 2003 г.).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Научно-исследовательского института урологии Минздрава РФ, а также в соответствии с планом научно-исследовательских работ Межведомственного совета «Уронефрология» № 24 Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Номер государственной регистрации — 01.200.2 00270.
Внедрение в практику.
Надлобковая уретрэктомия как метод оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря активно используется в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ и урологических отделениях Городской клинической урологической больницы № 47 (г. Москва).
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы (2 из них — в центральной печати).
Объем и структура работы.
