Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний при СКВ 10
1.2. Результаты патологоанатомических исследований 12
1.3. Раннее развитие сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ по сравнению с общей популяцией 12
1.4. Исследования по частоте субклинического АС при СКВ 13
1.4.1. Сцинтиграфия миокарда 14
1.4.2. Выявление атеросклеротических бляшек и измерение толщины комплекса интима-медиа при ультразвуковой допплерографии сонных артерий 15
1.4.3. Оценка степени кальциноза коронарных сосудов 16
1.5. Значение функции эндотелия 19
1.6. Исследования факторов, ассоциированных с развитием АС, при СКВ 26
1.6.1. «Традиционные» факторы 27
1.6.2. «Нетрадиционные» факторы появление понятия «нетрадиционные» факторы риска АС при СКВ 28
Активная СКВ 29
Иммуновоспалительные факторы 30
Антитела к фосфолипидам и антифосфолипидный синдром 36
Нарушения в системе свертывания крови 38
Терапия СКВ 39
Волчаночный нефрит 43
1.7. Заключение по обзору литературы 47
Глава 2. Материалы и методы собственного исследования 49
Глава 3. Результаты собственных наблюдений
3.1. Частота раннего АС у больных СКВ по данным исследования 63
3.2. Факторы риска раннего АС
3.2.1. «Традиционные» факторы риска 66
3.2.2. Значение ВН как фактора риска раннего AC 68
3.2.3. Другие «нетрадиционные» факторы риска Активность СКВ 73
С-реактивный белок 74
Антитела к фосфолипидам и антифосфолипидный синдром 76
Гиперфибриногенемия 79
Терапия СКВ 80
3.2.4. Многофакторный анализ 83
3.3. Частота выявления дисфункции эндотелия. Факторы риска ее развития 8 6
3.4. Исследование функции эндотелия с использованием объемной компрессионной осциллометрии 88
Глава 4. Обсуждение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы
- Раннее развитие сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ по сравнению с общей популяцией
- Выявление атеросклеротических бляшек и измерение толщины комплекса интима-медиа при ультразвуковой допплерографии сонных артерий
- «Традиционные» факторы риска
- Частота выявления дисфункции эндотелия. Факторы риска ее развития 8
Введение к работе
Актуальность исследования В настоящее время общепризнан факт раннего развития атеросклероза (АС) у больных системной красной волчанкой (СКВ). Риск смерти, связанный с поражением сосудов у больных СКВ, в 9 раз выше, чем в общей популяции [Jonsson et al, 1989]. По данным некоторых авторов [Ward et al, 1995, Abu-Shakra et al, 1999, Moss et al, 2002] инфаркт миокарда и инсульт занимают второе место среди причин гибели больных СКВ. Таким образом, изучение факторов, определяющих преждевременное развитие АС у больных СКВ и возможностей воздействия на них, представляет собой важную задачу.
Атеросклеротическое поражение сосудов у больных СКВ связано не только с так называемыми «традиционными» факторами риска - возрастом, полом, ожирением, сахарным диабетом, курением, гиподинамией и др., но и с «нетрадиционными», к которым относятся терапия глюкокортикостероидами (ГКС), антифосфолипидный синдром (АФС), хроническое воспаление, косвенно характеризующееся повышением уровня Имеются данные, позволяющие предположить, что у больных СКВ с волчаночным нефритом (ВН) атеросклеротическое поражение сосудов особенно выражено. У пациентов с ВН по сравнению с больными СКВ без поражения почек повышены уровни окисленных ЛПНП [Frostegard et al, 2005], а при развитии нефротического синдрома (НС) — и липопротеина (а) [Kiss et al, 2004], влияние которых на атерогенез доказано исследованиями в общей популяции. Кроме того, при ВН отмечена большая распространенность кардиоваскулярных факторов риска [Font et al, 2000].
Показано значение НС как независимого фактора риска развития раннего АС у больных СКВ [Falaschi et al, 2000]. Тем не менее, работ, которые бы доказали или опровергли значение ВН как фактора риска раннего развития АС у больных СКВ, в настоящее время не опубликовано. Изучение взаимосвязи между ВН и факторами прогрессирования АС позволит разработать подходы к профилактике последнего у больных СКВ с поражением почек, что даст возможность улучшить их выживаемость и качество жизни.
Роль АФС в развитии АС при СКВ, как и ВН, четко не определена.
Наконец, одной из современных тенденций является взгляд на дисфункцию эндотелия (ДЭ) как ключевое звено атерогенеза [Loscalzo et al, 1995, Sica et al, 2000]. При СКВ показана высокая частота ДЭ [Lima et al, 2002, Turner et al, 2005, Tanaseanu et al, 2008], что делает актуальным изучение у этих больных ее факторов риска и поиск новых методов диагностики.
Цель работы. Изучить факторы риска раннего развития атеросклероза у больных СКВ в зависимости от наличия волчаночного нефрита и антифосфолипидного синдрома.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность раннего АС у больных СКВ.
2. Определить значение «традиционных» факторов риска АС при СКВ.
3. Оценить вклад ВН в развитие раннего АС у больных СКВ.
4. Изучить роль АФС в развитии АС у больных СКВ.
5. Выявить другие «нетрадиционные» факторы риска АС при СКВ (показатели активности СКВ, терапия ГКС и др.).
6. Изучить значение ДЭ в развитии раннего АС у больных СКВ и разработать доступный для рутинного применения способ оценки функции эндотелия.
Научная новизна Впервые исследована роль ВН и АФС в развитии АС при СКВ. Установлено более частое развитие АС при тяжелых формах ВН (IV морфологический класс), по-видимому, связанное с увеличением частоты таких проатерогенных факторов, как гиперлипидемия, артериальная гипертензия (АГ), терапия ГКС. Показано таюке влияние АФС на ранний атерогенез у СКВ. На основании всестороннего изучения большого числа клинических и лабораторных параметров у больных СКВ, выявлены другие «нетрадиционные» факторы риска АС: активность СКВ (количество обострений, величина индекса SLEDAI, уровень комплемента), уровень СРБ, фибриногена плазмы крови, терапия ГКС. Впервые изучены факторы риска развития ДЭ у больных СКВ. Установлена связь ДЭ с активностью СКВ. Практическая значимость Полученные результаты могут быть использованы в клинической практике для выделения больных СКВ, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, и проведения у них профилактических мероприятий. С этой целью проведен анализ отдельных факторов риска АС и разработаны прогностические модели.
Предложен новый способ оценки эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии, отражающей функцию эндотелия, который не требует использования дорогостоящей техники и специальной подготовки врача, простой и доступный для широкого применения и сопоставимый по диагностическим возможностям со стандартным ультразвуковым, но отличающийся от последнего (заявка на изобретение №2008123045 от
09Л)?2008г).
Внедрение результатов работы в практику Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова, основные положения диссертации включены в лекционный курс на Кафедре нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ранний АС развивается у значительной части пациентов с СКВ.
2. Развитие АС у больных СКВ, как и в общей популяции, ассоциировано с наличием «традиционных» факторов риска.
3. Развитие АС у больных СКВ связано также с действием многочисленных «нетрадиционных» факторов риска.
4. У пациентов с СКВ развивается эндотелиальная дисфункция, выраженность которой связана с активностью основного заболевания.
Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, заключения и выводов.
Текст изложен на 133 страницах машинописного текста, включает 28 таблиц, 26 рисунков, 8 клинических наблюдений. Библиографический указатель состоит из 27 отечественных работ и 239 зарубежных источников.
Раннее развитие сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ по сравнению с общей популяцией
Аутопсийные исследования, описанные выше, показали большую распространенность АС у больных СКВ независимо от причины смерти.
Результаты этих работ, вероятнее всего, нельзя считать объективными по ряду причин, однако, они делают проблему субклинического АС при СКВ очевидной. В то же время, исследования в общей популяции показали, что наличие субклинического АС является независимым фактором риска кардиоваскулярной патологии [143].
Выявление АС на субклинической стадии в последующем позволило бы снизить заболеваемость и летальность от сердечно-сосудистой патологии, что делает актуальным проведение исследований в этой области.
Для диагностики субклинического АС используют неинвазивные методы — сцинтиграфию миокарда с таллием или технецием для выявления нарушений его перфузии, электронно-лучевую томографию (ЭЛТ) или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) для выявления коронарного кальциноза, ультразвуковую допплерографию сонных артерий для обнаружения атеросклеротических бляшек и оценки толщины комплекса интима-медия. Этот метод радиоизотопного исследования миокарда позволяет установить нарушение кровоснабжения миокарда и его локализацию.
В исследовании Hosenpud et al [114] у 10 (46%) из 26 обследованных пациентов с СКВ были обнаружены локальные нарушения перфузии, характерные для атеросклеротического поражения крупных коронарных сосудов. Диффузных изменений, более типичных для поражения мелких сосудов (коронариит, васкулопатия), обнаружено не было. Единственным клиническим проявлением СКВ, с которым были ассоциированы описанные изменения, оказался перикардит. Его частота была достоверно выше у больных с нарушениями перфузии миокарда.
По данным других авторов частота нарушения перфузии миокарда у больных СКВ составляет 28-40% [24, 52, 211]. Многочисленными исследованиями показано, что наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях и утолщение комплекса интима-медия (КРІМ) сонных артерий связаны с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [58, 260] и являются независимым фактором риска развития РЇМ [173, 202, 244]. Так, при увеличении толщины КРІМ на каждую 0,1 мм риск развития РГМ возрастает на 11% [202]. Показана сильная корреляционная связь между состоянием коронарных сосудов по данным коронарографии и средней толщиной КРІМ общих сонных, бифуркации и внутренних сонных артерий [70].
На толщину КРІМ влияют демографические и расовые факторы: она выше у мужчин, афро-американцев и лиц старшего возраста [194]. Таким образом, использование одних и тех же показателей нормы для всех обследуемых может приводить к систематической недооценке изменений в молодом и переоценке в старшем возрасте. В идеале оценка толщины КРЇМ должна проводиться с учетом расы, возраста и пола.
Ультразвуковая допплерография явилась основным методом, с помощью которого выполнена большая часть исследований по определению распространенности раннего АС и выявлению его факторов риска у больных СКВ.
При ультразвуковой допплерографии сонных артерий у 175 пациенток с СКВ Manzi et al [162] обнаружили атеросклеротические бляшки у 70 (40%) из них. Частота обнаружения бляшек нарастала с возрастом и составила 19,4% у женщин моложе 35 лет, 24,4% - от 35 до 45 лет, 47,6% у женщин старше 45 лет с сохранной менструальной функцией. В старших возрастных группах АС выявляли у 71% женщин в возрасте от 55 до 64 лет и у 100% — после 65 лет. Из 15 пациенток, страдавших Р1БС, 11 (73%) имели бляшки.
Выявление атеросклеротических бляшек и измерение толщины комплекса интима-медиа при ультразвуковой допплерографии сонных артерий
В последнее время для изучения АС все чаще применяют исследования, позволяющие оценивать выраженность кальциноза коронарных сосудов. Визуализация кальцинатов коронарных сосудов возможна с помощью многих методов, однако, в обычной практике используются ЭЛТ и МСКТ. Для оценки степени кальциноза используют кальциевый индекс (КИ), для расчета которого предложен ряд методов. Чаще всего используют метод Агатстона, согласно которому КИ определяют как произведение площади кальцинированного поражения и фактора плотности. Патогенез кальцификации при АС
Начальными структурами кальцификации в стенке сосуда являются пузырьки матрикса, подобные таковым в кости и хряще [230]. Предполагают, что источником их образования являются фрагменты погибших естественным путем клеток — апоптотические тельца. В норме апоптотические тельца быстро подвергаются фагоцитозу, однако в бесклеточном липидном ядре фагоцитоз может быть затруднен в связи с наличием окисленных липидов, конкурирующих с апоптотическими тельцами за связывание с фагоцитами [110, 141].
Проводя аналогию между АС и другими заболеваниями, при которых развивается воспаление - например, артритах, при которых в гистопатологических исследованиях кристаллы кальция обнаруживаются в случаях более выраженного воспаления [65], можно предполагать, что выраженные воспалительные реакции сосудистой стенки должны сочетаться с кальцификацией бляшки [187]. Клиническая значимость оценки кальциноза коронарных сосудов
В исследованиях Rumberger et al [201] и Sangiorgi et al [204] было показано, что общая площадь кальцинатов коронарных артерий, определенная при ЭЛТ и микрорадиографии, имеет значимую линейную корреляцию с общей площадью атеросклеротических бляшек как в коронарном бассейне в целом, так и в его отдельном сегменте или в отдельной коронарной артерии. Площадь кальциноза составила примерно 20% общей площади коронарных бляшек.
Современные неинвазивные методы выявления кальцинатов не позволяют разграничить атеросклеротичесіши кальциноз от медиакальциноза (например, медиакальциноза Менкеберга или медиакальциноза у пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью), поэтому нельзя исключить, что некоторые случаи кальциноза имеют неатеросклеротическую природу. Однако медиакальциноз Менкеберга наблюдается в основном в периферических и висцеральных артериях [145] и лишь в исключительных случаях встречается в коронарном бассейне [192]. Таким образом, можно полагать, что в большинстве случаев кальциноз коронарных артерий имеет атеросклеротическую природу.
Многочисленными исследованиями показана связь коронарного кальциноза и каротидного АС, выявленного с помощью дуплексного сканирования [71, 223, 250]. Кроме того, установлена высокая прогностическая значимость коронарного кальциноза [36]: оказалось, что у больных с признаками последнего значительно увеличен риск развития коронарных событий.
Как и в случае с толщиной КИМ сонных артерий, выраженность коронарного кальциноза существенно зависит от возраста. Следовательно, для правильной оценки результатов исследования необходимо значение возрастной нормы. На кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова [4] была проведена работа по установлению нормальных значений КИ. Оказалось, что для возрастной группы 30-39 лет КИ не должен превышать 2ед., до 50 лет — 11 ед., 50-59 лет - 24 ед. и для пациентов 60-69 лет - 54 ед. У лиц старше 70 лет нормальным должен считаться КИ менее 65 ед. Полученные данные согласуются с результатами исследования Hoff et al [113], включившего около 35000 асимптомных пациентов. Коронарный ксшьциноз при СКВ
Данные о коронарном кальцинозе при СКВ не многочисленны. В исследовании Chung et al [61] 93 пациентам с СКВ в возрасте 30-46 лет и 65 пациентам группы контроля в возрасте 31-46 лет проводили компьютерную томографию с определением КИ. Кальцификация коронарных сосудов значительно чаще обнаруживалась у пациентов с СКВ (19,4% против 6,2%, р=0,02), средний КИ у которых был выше (39±200 против 4±30, р=0,02), чем в группе контроля. Несмотря на различия индексов коронарного кальциноза, различия по индексам коронарного риска (Фремингем и PDAY) в группах отсутствовали. Развитие коронарного кальциноза было связано, по-видимому, с более высокими уровнями липопротеина (а) и гомоцистеина.
Сходные данные получены и в работе Asanuma et al [37]. Кальцинаты в коронарных сосудах были обнаружены у 31% пациентов с СКВ по сравнению с 9% в контрольной группе, относительный риск развития АС составил 9,8. Обнаружена связь кальцификации коронарных сосудов со старшим возрастом и мужским полом. Зависимость коронарного кальциноза от других факторов риска установить не удалось.
«Традиционные» факторы риска
У 30 больных исследована функция эндотелия путем оценки эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии стандартным ультразвуковым методом Celermajer DS, Sorenson КЕ [59] с учетом международных рекомендаций [68]. Для получения изображения плечевой артерии использовали ультразвуковую систему экспертного класса Logio-700 GE (General Electric) с линейным датчиком 6-14МГц. Диаметр плечевой артерии определяли строго в одной и той же точке до и через 60 секунд после ее 5-минутной компрессии манжетой манометра. Рассчитывали изменения диаметра в процентах. Затем, после 10-минутного отдыха, аналогичным образом измеряли диаметр той же артерии до и через 4 минуты после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально для исключения из исследования больных с нарушением реактивности гладкомышечного слоя плечевой артерии. Функцию эндотелия считали сохранной, если после компрессии диаметр артерии увеличивался не менее чем на 10% [8].
Принимая во внимание такие недостатки традиционного метода, как субъективность получаемых результатов, необходимость применения дорогостоящей техники и привлечения специалиста ультразвуковой диагностики высокой квалификации, мы применили новый способ оценки функции эндотелия на основе метода объемной компрессионной осцнллометрии. Метод состоит в регистрации с помощью специального прибора и автоматическом анализе пульсовых кривых кровеносных сосудов.
Исследование проведено у 24 больных одновременно с ультразвуковым. Для получения пульсовых кривых и расчета коэффициента деформации применяли аппаратуру АПКО-8-РИЦ. Среди показателей, определяемых данным прибором, для оценки функции эндотелия мы использовали коэффициент деформации, рассчитываемый как отношение разности диаметра сосуда в диастолу и в систолу к его диаметру в диастолу. Аналогично ультразвуковой методике определяли коэффициент деформации до и после компрессии артерии, а также до и после приема нитроглицерина. Увеличение коэффициента деформации, свидетельствующее о снижении тонуса сосуда, рассматривали как показатель нормальной функции эндотелия, понижение или отсутствие изменения - как признак дисфункции.
В обеих частях работы регистрировали развитие клинически выраженной ИБС - стенокардии напряжения и инфаркта миокарда. Диагноз ИБС устанавливался кардиологом на основании соответствующих признаков.
Статистический анализ
Проводился анализ связи перечисленных факторов риска с развитием раннего АС. Для этого пациенты архивной и проспективной групп были разделены на две подгруппы: подгруппу АС+ составили пациенты с признаками раннего АС, подгруппу АС— пациенты, у которых признаки АС отсутствовали или были выявлены после 55 лет. Для оценки взаимного влияния факторов риска, определенных и в архивной, и в проспективной группах, данные этих групп были объединены.
При описании количественных данных использовались следующие расчетные показатели: медиана, 25-й и 75-й квартили — Me [25%, 75%], либо среднее арифметическое и стандартное отклонение - т±о, в зависимости от соответствия данных нормальному распределению. Для показателей толщины КИМ сонных артерий рассчитывали 95-й перцентиль. Достоверность различий средних оценивали методом Mann-Whitney или с помощью t-теста. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали точный критерий Fisher. Корреляционный анализ проводили по методу Pearson. Достоверными считали различия при р 0,05; при уровне р больше 0,05, но меньше 0,1 говорили о наличии тенденции. Многофакторный анализ проводился с помощью метода логистической регрессии. Соотношение чувствительности и специфичности получаемых при этом прогностических моделей оценивали с помощью ROC-кривых. Этот же метод использовали для оценки оригинального метода исследования функции эндотелия. Статистический анализ проводился с использованием ПСП SPSS 11.5.
Частота выявления дисфункции эндотелия. Факторы риска ее развития 8
Наиболее близким к нашему по дизайну оказалось исследование Doria et al [78], в котором пациентам проводилось дуплексное сканирование сонных артерий. Частота выявления бляшек оказалась практически равной частоте, полученной в нашем исследовании, в то время как частота утолщения КИМ была почти в 2 раза меньше. Кроме того, средняя толщина КИМ и средняя максимальная толщина КИМ у пациентов в работе Doria et al были меньше, чем у наших пациентов (0,55±0,15 мм против 0,73±0,11мм и 0,77±0,34 мм против 0,96±0,30 мм соответственно). Существенно меньшие показатели толщины КИМ и частоты ее утолщения у пациентов в работе Doria et al связаны, по-видимому, с меньшим в среднем на 10 лет возрастом, чем у пациентов в нашем исследовании. В то же время, нами были использованы более жесткие критерии диагностики атеросклеротических бляшек (утолщение КИМ более или равное 2,0 мм против 1,3 мм в исследовании Doria et al), что в конечном итоге привело к получению одинаковых частот выявления бляшек.
Частота обнаружения атеросклеротических бляшек в исследованиях Selzer et al [212], Roman et al [195], Jimenes et al [120], Manzi et al [162] варьирует от 22 до 40%. Столь значительные различия частоты обнаружения атеросклеротических бляшек при сопоставимом возрасте обследованных больных могут объясняться определенной неточностью диагностики (в части работ бляшки определяли как локальное увеличение толщины КИМ на 50% по сравнению с прилегающими областями), национальными особенностями, различием подходов к лечению.
Частота коронарного кальциноза у больных СКВ в исследованиях Manger et al [158] и Asanuma et al [37] составила 28-31%, что превышает полученную нами. Последнее объясняется, по-видимому, включением в описанные исследования пациентов с хронической почечной недостаточностью, в том числе получавшие лечение гемодиализом. Утолщение КИМ и коронарный кальцнноз
Как и в общепопуляционных исследованиях, нами была выявлена связь коронарного кальциноза и утолщения КИМ у больных СКВ (р 0,05). Тем не менее, утолщение КИМ было выявлено не у всех пациентов с коронарным кальцинозом, что свидетельствует о целесообразности исследования нескольких сосудистых бассейнов ввиду возможной неравномерности их поражения. Анализ клинических проявлений ИБС у больных СКВ
Анализ клинических проявлений ИБС в обеих группах больных показал, что ИМ развился лишь у пациентов с АФС, а стенокардия напряжения — независимо от наличия или отсутствия последнего. Однако небольшое число больных с клиническими проявлениями ИБС не позволяет четко подтвердить эту закономерность, хотя дает основания предполагать роль АФС в развитии атеротромбоза. «Традиционные» факторы риска
Предпринятое нами исследование подтвердило роль в развитии АС у больных СКВ всех «традиционных» факторов риска, причем возраст и гиперлипидемия, оказались значимыми при многофакторном анализе в «архивной» группе, а уровень АД - в «проспективной».
В архивной части работы связи развития АС с курением не было. В проспективной части сам факт курения также не влиял не развитие АС,\ однако выявлена прямая связь кальциевого индекса и индекса курения пачка-годы, отражающего интенсивность курения (г = 0,380, р = 0,014).
Возраст наступления менопаузы зависел от кумулятивной дозы циклофосфана (г = - 0,374, р=0,001) и не был связан с терапией другими цитостатиками или ПЗ. Тенденция к увеличению частоты раннего АС отмечена при более позднем дебюте заболевания, увеличении ИМТ, сахарном диабете и у мужчин.
Достоверной связи раннего развития АС с мужским полом и сахарным диабетом не выявлено, возможно, в связи с малым количеством таких пациентов, а с ИМТ — вследствие того, что большинство больных с ожирением в нашем исследовании имели его первую степень. Тенденция к более позднему дебюту СКВ, подтвержденная результатами других исследователей [100, 162, 181], у больных с ранним АС трудно объяснима. Однако можно предположить, что процессы иммунного воспаления, особенно активные в дебюте СКВ, в большей степени ускоряют атерогенез в сосудах, уже имеющих признаки АС. Значение ВН как фактора риска
Прямой связи между ВН в целом и ранним АС в обеих частях исследования не выявлено. Связи НС или уровня протеинурии с развитием раннего АС также не обнаружено.
Однако, в ретроспективной части исследования у больных с признаками раннего АС обнаружено существенное повышение частоты IV класса ВН. В проспективной части IV класс ВН также чаще выявляли у больных при наличии признаков раннего АС, хотя разница недостоверна. Другие исследователи чаще не обнаруживали влияния ВН на развитие АС [93, 181, 212]. Собственно ВН был значимым фактором риска АС только в работе Doria et al [78]. Однако, во всех приведенных исследованиях значение морфологического класса нефрита не изучалось.
Влияние ВН на развитие АС может реализоваться через увеличение частоты таких проатерогенных факторов, как гиперлипидемия, АГ, терапия ПЗ, установленное в нашем исследовании. Данное предположение согласуется с установленным нами значением IV класса ВН, как наиболее тяжелого варианта поражения почек, проявляющегося большей частотой и тяжестью АГ и требующего для лечения более высоких доз ПЗ.
С нашей точки зрения, большую частоту гиперлипидемии при ВН по сравнению с больными СКВ без поражения почек нельзя объяснить влиянием НС, поскольку у большинства больных с ремиссией последнего уровень липидов снижался до нормальных значений. Возможными причинами повышения частоты гиперлипидемии при ВН могут быть большая активность СКВ и назначение больным более высоких доз ПЗ, показанные в нашем исследовании.
Несмотря на отсутствие в нашем исследовании пациентов с ХПН, состояние функции почек влияло на сроки развития АС. Креатинин крови в конце наблюдения был значимо выше в I группе среди больных с признаками раннего АС, оставаясь при этом в рамках нормальных значений. Анализ связи раннего АС со стадией ХБП, определенной по уровню СКФ, показал, что его частота значимо возрастала у больных ХБП 4 стадии. Эти данные согласуются с результатами исследования Смирнова А.В. и др. [26], показавших, что у больных ХБП уже на 3 стадии независимо от нозологической формы достоверно возрастает частота утолщения комплекса интима-медия сонных артерий.
У 3 из 4 пациентов I группы с ХБП 4 стадии диагностирован АФС, а у одного выявлены лабораторные признаки внутрисосудистого свертывания при отсутствии данных о наличии АФЛ. У всех описанных больных отмечалось несоответствие снижения СКФ показателям креатинина крови —" не более 2,0мг/дл, что позволяет обсуждать у них наличие тромботической микроангиопатии и связанного с ней нарушения почечной перфузии. В нашем исследовании повышение уровня мочевой кислоты сыворотки крови было значимым фактором риска раннего АС при однофакторном анализе в обеих группах (р=0,008 в I группе и р=0,036 во II группе).
Похожие диссертации на Факторы риска развития атеросклероза у больных системной красной волчанкой с поражением почек
