Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Определение и классификация тромбофилии 10
1.2. Генетические аспекты тромбофилии 14
1.2.1. Современные представления о значении полиморфных .. маркеров генов широко распространенных заболеваний
1.2.2. Некоторые общие представления. Мутации и полиморфизмы 15
1.2.3. Наследственная тромбофилия (полиморфные маркеры генов гемостаза)
1.3. Приобретенная (аутоиммунная) тромбофилия (АФС) 22
1.4. Механизмы реализации тромбофилии 24
1.4.1. Свертывающая система крови в физиологических условиях 24
1.4.2. Патогенез развития тромботического состояния при аутоиммунной тромбофилии
1.4.3. Фенотипическое проявление тромбофилии 27
1.4.4. Ген-генные взаимодействия и взаимодействия ген-среда 28
1.4.5. Взаимоотношения генетической и аутоиммунно, тромбофилии в процессе индукции тромбообразования
1.5. Клинические проявления тромбофилии 34
1.5.1. Венозные тромбозы 35
1.5.2. Артериальные тромбозы 37
1.6. Поражение почек 40
1.6.1. Тромбофилия и сосудистая патология почек 40
1.6.2. Тромбоз почечных вен 41
1.6.3. Тромбоз почечных артерий 43
1.6.4. Тромбозы микроциркуляторного русла почек 45
1.6.5. Роль тромбофилии в развитии нефросклероза 48
Заключение по обзору литературы 50
ГЛАВА 2. Материалы и методы 51
2.1. Характеристика больных 51
2.2. Общеклиническое обследование больных 60
2.3. Специальные методы исследования 61
2.4. Морфологическое исследование биоптата почки 68
2.5. Дополнительные визуализирующие методы исследования 70
2.6. Статистический анализ 72
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 77
3.1. Частота распределения исследуемых полиморфных маркеров генов гемостаза
3.2. Характеристика клинических проявлений у больных с комбинированной и наследственной тромбофилиями
3.2.1. Распределение полиморфных маркеров генов гемостаза в подгруппах больных
3.2.2. Экстраренальные проявления 83
3.2.3. Параметры системы гемостаза у больных с комбинированной и наследственной тромбофилиями
3.2.4.Характеристика поражения почек у больных с тромбофилиями
3.2.5. Сравнение основных клинических проявлений поражения почек у больных с тромбофилиями и достоверной АФСН
3.2.6. Морфологические изменения 139
3.3. Особенности течения ХГН у больных с тромбофилиями 148
Обсуждение результатов 171
Выводы 190
Практические рекомендации 191
Список литературы
- Наследственная тромбофилия (полиморфные маркеры генов гемостаза)
- Фенотипическое проявление тромбофилии
- Морфологическое исследование биоптата почки
- Параметры системы гемостаза у больных с комбинированной и наследственной тромбофилиями
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы неуклонно возрастает интерес к изучению различных форм сосудистой патологии почек. Наряду с атеросклерозом, васкулитами, гипертонической болезнью к таковым относят и тромботическое поражение почечных сосудов. Несмотря на многообразие причин тромбозов, наиболее изучена иммунная форма тромбофилии – антифосфолипидный синдром (АФС), хотя сегодня в качестве еще одной причины тромботического поражения сосудов рассматривают также генетические формы тромбофилии.
В настоящее время появились данные о важной роли наследственной тромбофилии (НТФ) в патогенезе микроциркуляторных тромбозов. Доказана взаимосвязь генетический тромбофилии с повышенным риском развития ишемического инсульта, ишемической болезни сердца, акушерской патологии [Adamski M.G. et al., 2009; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006]. Однако вклад этой формы тромбофилии в развитие тромбозов почечных сосудов, в том числе микроциркуляторного русла изучен недостаточно. В последние годы появились немногочисленные исследования, в которых показано влияние НТФ на риск развития классических форм тромботической микроангиопатии (ТМА) [Suker C., et al., 2009], а также ее роль в формировании нефросклероза у больных в отсутствие ХГН, сахарного диабета и АГ [Goforth R.L. et al., 2006].
До недавнего времени ТМА как морфологическая основа патологии почек была изучена только при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуре. В последние годы доказана принадлежность к группе ТМА АФС-нефропатии (АФСН) [Nochy D et al,. 1999; Козловская Н.Л., 2006]. Принимая во внимания схожесть тромботических проявлений при АФС и НТФ, установленный факт прокоагулянтного влияния последней, оправдано предположение о возможности развития новой формы ренальной ТМА, обусловленной генетической тромбофилией. В связи с этим изучение ее вклада в формирование поражения сосудов почек приобретает большое значение для клинической практики, позволяя определить взаимосвязь между гемокоагуляционными нарушениями и тромбоокклюзивным поражением микроциркуляторного русла почек, выявить характерные клинические и морфологические признаки этой патологии.
Цель работы: установить возможность развития и охарактеризовать клинические проявления поражения почек при наследственной тромбофилии; оценить ее влияние на течение и прогрессирование хронического гломерулонефрита.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические проявления нефропатии при наследственных тромбофилиях;
-
Сравнить клинико-морфологические проявления и характер течения нефропатии при наследственной и приобретенной (АФС) тромбофилиях;
-
Оценить особенности течения и темп прогрессирования ХГН в зависимости от генотипов полиморфных маркеров генов гемостаза.
Научная новизна
Впервые в клинической практике на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное изучение наиболее распространенных форм гематогенных тромбофилий у больных с нефропатиями. Исследована роль наследственной тромбофилии в развитии патологии почек и ее влияние на течение и прогрессирование нефропатии. Установлена возможность развития нефропатии у больных с определенными «протромбогенными генотипами» генов MTHFR C677T, PAI-1 -675 4G/5G, FGB-455 G/A, ITGB3 L33P. Охарактеризованы особенности клинико-морфологической картины поражения почек в зависимости от носительства полиморфных маркеров генов гемостаза. Установлено ее сходство с АФСН. Доказано, что мультигенная тромбофилия (МТФ) является фактором риска развития тромбозов в микроциркуляторном русле почек. Показано, что морфологической основой поражения почек при данной патологии является ТМА, аналогичная таковой у больных АФСН. Продемонстрировано неблагоприятное влияние МТФ на течение ХГН. Установлено, что наличие МТФ способствует более быстрому прогрессированию нефропатии.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют выделить МТФ в самостоятельный фактор риска развития сосудистой патологии почек и могут способствовать разработке дополнительных критериев для выделения групп больных ХГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности. Полученные данные дают основания разработать подходы к профилактике и лечению пациентов с почечной ТМА, обусловленной генетической тромбофилией, а также больных ХГН с МТФ. Результаты работы обосновывают необходимость расширенного анализа показателей гемостаза с определением параметров, характеризующих активацию внутрисосудистого свертывания крови, у больных - носителей нескольких «протромбогенных» аллелей с целью определения объема лечебных и профилактических мероприятий.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты настоящего исследования используются при обследовании и лечении больных в Университетской клинической больнице № 3 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Апробация работы
Апробация работы проведена 04 июня 2010 года на совместном заседании кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ и кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова, кафедры внутренних болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова. Материалы работы доложены и обсуждены на 7-ом Международном конгрессе по системной красной волчанке (Амстердам, май 2008г.), Московском городском обществе терапевтов (Москва, ноябрь 2008г.), Всемирном конгрессе нефрологов (Милан, май 2009г.), XLVII Европейском конгрессе нефрологов (ERA-EDTA Мюнхен, июнь 2010г.), VII Съезде Научного общества нефрологов России (Москва, октябрь 2010г.)
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие мультигенной тромбофилии приводит к развитию клинических проявлений, аналогичных симптомам АФС
2. У больных как с наследственной, так и приобретенной тромбофилиями развивается активация внутрисосудистого свертывания крови, вносящая вклад в формирование ренальной дисфункции
3. Мультигенная тромбофилия может быть причиной поражения почек, характеризующегося, как и АФСН, клинико-морфологической картиной ТМА и является неблагоприятным фактором, способствующим ухудшению «почечной выживаемости»
4. У пациентов с ХГН, имеющих множественные полиморфизмы генов гемостаза, возможно развитие острой ТМА. Тромбофилия независимо от ее природы способствует прогрессированию хронического гломерулонефрита за счет развития ТМА, присоединившейся к активному иммунному воспалению.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов. Текст изложен на 230 страницах машинописного текста, включает 59 таблиц, 72 рисунков, 7 клинических наблюдений. Библиографический указатель содержит 49 отечественных и 296 зарубежных источников.
Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю – д.м.н., профессору Н.Л.Козловской за помощь в работе над диссертацией, а также коллективам кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ, отдела нефрологии НИЦ, клиники нефрологии, терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова. Автор признателен д.м.н М.В.Немцовой и н.с. В.В. Шкарупо за помощь в проведении генетических исследований. Автор особенно признателен д.м.н., профессору В.А.Варшавскому и в.н.с. Е.П.Голицыной за помощь в проведении морфологического исследования.
Наследственная тромбофилия (полиморфные маркеры генов гемостаза)
Доказана существенная роль генетических факторов в возникновении атеросклероза, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, сахарного диабета, различных форм рака [12, 18, 19, 32, 35, 42, 44, 49]. Большинство этих заболеваний имеют мультифакториальную природу, т.е. их клинические проявления возникают только в результате совместного действия ряда генетических и средовых факторов. Такие болезни принято называть болезнями с наследственной предрасположенностью [10]. В большинстве случаев наследственная предрасположенность формируется специфической комбинацией аллелей нескольких генов, вносящих, вклад в развитие или модификацию клинических проявлений болезни. Участие нескольких генов в генетическом контроле может иметь форму либо их аддитивного действия, либо один из генов окажется главным, а остальные -имеющими модифицирующее влияние. Генетическая предрасположенность к мультифакториальным заболеваниям, так же как и наследственные болезни, являются результатом мутаций соответствующих генов, по-разному влияющих на функциональную активность их аллелей, в основном это спонтанные или индуцированные изменения в нуклеотидной последовательности ДНК. Чаще всего идентифицируются так называемые точковые мутации, представляющие собой однонуклеотидные замены (SNP) [6,10,20,21].
Применительно к гену, аллели разделяют на две группы — нормальные, или аллели дикого типа, и мутантные, приводящие к различным вариациям или нарушениям работы гена. В любых популяциях и для любых генов аллели дикого типа являются преобладающими. Под мутацией понимают любое изменение в нуклеотидной последовательности ДНК, независимо от локализации и влияния на жизнеспособность [www.genetests.com]. В научной литературе, сравнительно часто встречающиеся в популяциях варианты участков генов, не приводящие к заметным нарушениям функций, обьино рассматриваются как нейтральные мутации или генетические полиморфизмы (однонуклеотидные замены (SNP), которые встречаются в популяции с частотой 1% и более). По сравнению с полиморфизмом термин «мутация» чаще употребляется для редких аллелей, распространенность которых в популяции менее 1%. Его используют, когда результатом изменения гена является патологическое проявление (т.е. болезнь) Однако, и мутация и полиморфизм могут быть и нейтральными, и благоприятными, и вредными [20].
Необходимо отметить, что разница между мутациями и генетическими полиморфизмами относительна. Нередко тяжелые мутации, практически полностью выключающие работу генов, встречаются в популяции чаще, чем многие генетические полиморфизмы. Другое, еще менее очевидное, отличие мутаций и генетических полиморфизмов касается их влияния на функции гена. Обычно генетические полиморфизмы не нарушают генную активность, тогда как мутации, как правило, ассоциируют с теми или иными генными болезнями. Вместе с тем, по крайней мере, некоторые генетические полиморфизмы, в особенности внутригенные или находящиеся в регуляторных сегментах гена, отнюдь не являются функционально нейтральными и могут неблагоприятно сказываться на функциях соответствующих белков. В типичном случае внутригенные SNP могут приводить к изменению генетического кода и, как следствие этого, к замене в полипептидной цепочке одной аминокислоты. Как правило, новый белковый продукт такого гена выполняет свои функции хуже его немутантной формы (аллеля дикого типа), что может предрасполагать к различным заболеваниям мультифакториальной природы. Клинически важные варианты-регуляторных мутаций обнаруживаются у 10-40% населения [46].
Таким образом, генетические полиморфизмы» и мутации суть-явления» одного порядка; грань между этими понятиями весьма условна, как зачастую условно разделение понятия нормы и патологии [118].
Особенности спектров генетических полиморфизмов в зависимости от географических условий, диеты, расовой (этнической) принадлежности и пр. указывают на действие естественного отбора, т.е. в определенных условиях некоторые генетические полиморфизмы могут предрасполагать, либо, наоборот, препятствовать проявлению различных заболеваний. Гены, аллельные варианты которых при наличии определенных условий предрасполагают к определенным заболеваниям, и получили название генов предрасположенности [233]. Таким образом, гены предрасположенности — это мутантные гены (аллели), совместимые с рождением и жизнью в постнатальном периоде, но при определенных неблагоприятных условиях способствующие развитию того или иного заболевания [6].
Проблема полиморфизма генов факторов свертывания крови и фибринолиза чрезвычайно актуальна для клинической медицины, поскольку тесно связана с развитием тромботических процессов при широком спектре самых различных заболеваний, а также атеросклероза. Частые вариации промоторных участков генов системы гемостаза описаны у больных как с венозными, так артериальными тромбозами [196]. Наследственная предрасположенность к развитию тромбозов (наследственная, семейная, генетическая тромбофилия) связана с дефектом генов системы гемостаза или генов, опосредованно влияющих на нее. Эндотелиальными причинами развития претромботического состояния может быть генетическая дисрегуляция антитромбических механизмов, сопровождающаяся активацией тромбоцитов и экспрессией белков экстрацеллюлярного матрикса, как это происходит при атеросклерозе, или изменение экспрессии генов в эндотелиальных клетках [90]. Полиморфизмы генов, влияющих на развитие артериальных или венозных тромбозов, были обнаружены во многих белках свертывающей (V фактор, протромбин, фибриноген, факторы VIII, XI, XIII) и фибринолитической систем крови; тромбоцитарных гликопротеинах и ферментах, опосредованно влияющих на систему гемостаза (генетическая гипергомоцистеинемия). Наследственную тромбофилию разделяют на два типа: - Тип 1 - «количественный»- связанный с уменьшением (естественных антикоагулянтов) или повышеннием (прокоагулянтных факторов) синтеза нормального белка и - Тип II - «качественный», связанный с синтезом белка с измененной структурой.
Наследственные дефекты компонентов крови могут быть связаны с мутациями, приводящими к потере функции (loss-of-function mutation) естественных антикоагулянтов; мутациями, вызывающими изменение функции гена (gain- of -function mutation) прокоагулянтных белков, компонентов фибринолитической системы, и аномалиями тромбоцитов, ассоциированными с повышенной их активацией. (Рис. 1.1)
Фенотипическое проявление тромбофилии
Действие свертывающей и фибринолитической систем крови, направленное на регуляцию образованиями расщепления фибрина, основано на принципе протеолитического каскада (рис. 1.3). Каждый энзим каскада коагуляции присутствует в плазме в виде неактивной формы, протеолитическое расщепление которой при активации приводит к образованию активного фактора. Свертывание крови осуществляется как серия положительных и отрицательных механизмов обратной связи, которые контролируют процессы активации. Конечным этапом каскада коагуляции является образование тромбина, который затем превращает растворимый фибриноген в фибрин, формирующий сгусток. Генерацию тромбина можно разделить на 3 фазы: внутренний и внешний пути коагуляции, каждый из которых приводит к образованию X фактора, и общий путь, завершающийся образованием тромбина. На заключительном этапе коагуляции тромбин расщепляет фибриноген с образованием мономеров фибрина, которые полимеризуются и связываются друг с другом, формируя- стабильный сгусток. По механизму обратной связи тромбин активирует факторы V, VIII, а также XI и XIII, чем значительно усиливает механизм свертывания. С другой стороны, тромбин вносит вклад и в процессы антикоагуляции, поскольку, формируя энзим атический комплекс с тромбомодулином, активирует протеин С, один из основных естественных антикоагулянтов.
Последние ингибируют сериновые протеазы, которыми являются активированные факторы свертывания, и тем самым ограничивают расширение процесса коагуляции. Удаление сформировавшегося сгустка осуществляют специфические энзимы фибринолитической системы. Основным из них является плазмин, расщепляющий фибрин, который составляет структурную основу тромба.
В здоровом организме система гемостаза поддерживает кровь в жидком состоянии. Свертывание крови происходит в результате взаимодействия сосудисто-клеточного и плазменного звеньев этой системы. В ответ на повреждение сосудистой стенки активируются тромбоциты, фосфолипидные-мембраны которых представляют собой каталитическую поверхность для сборки ферментативных комплексов каскада коагуляции.
Расширение процесса коагуляции ограничивается. действием белков-антикоагулянтов. Антитромбин III (АТШ) - плазменный протеин, ингибирующий активность сериновых протеаз внутреннего и общего путей свертывания. Протеин С инактивирует плазменные кофакторы свертывания -VIII и V факторы. Его активация тромбином в присутствии тромбомодулина, связанного с эндотелиальными клетками, значительно ускоряется протеином S, действующим как кофактор. Ингибитор внешнего пути свертывания -липопротеин-ассоциированный плазменный протеин. На сформировавшийся тромб действует плазмин - сериновая протеаза, образующаяся- из плазминогена в результате энзиматических реакций.
В настоящее время ведущую роль в развитии гиперкоагуляционного состояния отводят дисбалансу между антикоагулянтной и протромботической активностью плазмы крови за счет преобладания последней (рис. 1.4) [56, 57, 130, 231, 232, 305].
Естественные антикоагулянты (протеин С, протеин S, AT III) Факторы системы фибринолиза Факторы свертывающей системы — Тромбоциты f А. \ Ингибиторы системы фибринолиза1 А Гиперкоагуляционное состояние Рисунок 1.4. Механизм развитие гиперкоагуляционного состояния
Несмотря на многочисленные исследования, направленные на изучение патогенеза тромбозов при АФС, клеточные и молекулярные механизмы, лежащие в его основе, по-прежнему не до конца ясны. По современным представлениям, АФА, оказывают влияние на все этапы коагуляционного гемостаза и реакции эндотелиальных клеток (табл. 1.3.)» что, по-видимому, обусловливает разнообразие клинических проявлений [70, 104, 178, 187, 207, 241-243,262,273]. Таблица 1.3. Патологическое влияние АФА 1. Подавление активности протеина С (приобретенная резистентность к активированному протеину С) 2. Ингибирование протеин S - кофакторной активности 3. Подавление активности АТШ 4. Индукция ТФ в эндотелиальных клетках и моноцитах 5. Угнетение ингибитора пути ТФ 6. Угнетение синтеза простациклина эндотелиальными клетками 7. Увеличение накопления протромбина, приводящее к повышенному образованию тромбина 8. Отложение иммунных комплексов 9. Угнетение активности tPA 10. Угнетение фибринолиза через взаимодействие с антиплазмином 11. Активация XI фактора 12. Стимуляция агрегации тромбоцитов 13. Стимулирование образования микрочастиц 14. Стимулирование рецепторов адгезии эндотелиальных клеток 15. Активация комплемента Разнообразие существующих АФА и фосфолипид-кофакторных белков предполагает существование различных патогенетических путей при АФС. На сегодняшний день в качестве основных рассматриваются следующие [123, 136, 138, 146, 151, 152, 156,228,249]: взаимодействие АФА с плазменными белками системы гемостаза, приводящее к развитию протромботического состояния взаимодействие АФА с сосудистым эндотелием, активация эндотелиальных клеток (ЭК) с утратой физиологической тромборезистентности и приобретением прокоагулянтных свойств [250] активация тромбоцитов индукция перекисного окисления липидов и ускоренное развитие атеросклероза. активация системы комплемента
Фенотипическим проявлением тромбофилии является развитие гиперкоагуляционного синдрома (ГС). Прямое влияние генетических факторов на концентрации гемостатических белков плазмы было показано в исследованиях на моно- и дизиготных близнецах [126].
Близнецовый метод является идеальной моделью для изучения генных взаимодействий с внешними факторами, поскольку _ монозиготные близнецы разделяют 100 % генов, тогда как дизиготные - в среднем только 50% их генома. Исследование, выполненное на большом числе пар близнецов, позволило установить, что индивидуальные вариации основных факторов гемостаза (фибриногена (фактор I), протромбина (фактор И), фактора VII, фактора VIII и XII, ингибитора активатора плазминогена Ітипа (РАІ-1), фактора XIII А и субъединицы В, фактора фон Виллебранда (vWF) и развитие претромботического состояния на 40-75% определяются генетическими факторами [59, 72, 85, 143, 148, 238]. ГС впервые был выделен в самостоятельную форму патологии свертывающей системы крови А.И.Воробьевым в 1997г [14-17]. ГС характеризуется клиническими и лабораторными признаками повышенного свертывания крови при отсутствии тромбообразования (т.е.состоянием повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию) [13,16,17. 112]. При ГС наблюдается быстрое формирование сгустка крови в пробирке, укорочены время свертывания и АЧТВ (при АФС может быть удлинено из-за присутствия ВА), повышены агрегационные показатели тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина, АДФ, коллагена, арахидоновой кислоты, тромбина и всегда истощен фибринолиз [15,16, 117].
Влияние тромбофилий на развитие ГС подтверждается рядом исследований. Повышение уровня маркеров активации свертывающей системы крови (фрагменты протромбина F1+2, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) было выявлено у носителей фактора VLeiden [290]. Повышение уровня F1+2 и ТАТ также обнаружено у членов семей с резистентностью к активированному протеину С и пациентов с дефицитом протеинов C/S и AT III [75, 76, 133]. Angela М. Carter и соавт. показали зависимость структуры, морфологии и лизиса кровяного сгустка от генетических факторов [108].
Морфологическое исследование биоптата почки
Приведенное киническое наблюдение демонстрирует развитие тяжелой артериальной гипертонии у молодого человека с МТФ, возможной причиной которой является ТМА. Больной К, 25 лет, курит 1 пачку сигарет в день, данные семейного анамнеза отсутствуют.
В детском возрасте изменения в анализах мочи не выявлялись. АД не измерял. В возрасте 18 лет при прохождении военно-призывной медицинской комиссии зафиксировано повышение АД до 160-180/90-100 мм рт. ст., данных об анализах мочи в этот период нет. Был признан непригодным к военной службе. После этого длительное время к врачам не обращался, самочувствие было удовлетворительным. При редком измерении АД отмечались повышенные цифры. Антигипертензивные препараты не получал. В декабре 2007г (25 лет) появились слабость, боли в левой половине грудной клетки, одышка при небольшой физической нагрузке, резкое ухудшение зрения. При-обследовании: АД 250/140 мм рт.ст., минимальный мочевой синдром (ПУ максимально 0,24 г/л) без изменения мочевого осадка, нарушение функции почек (Скр - 500 мкмолъ/л); по данным коагулограммы — признаки активации внутрисосудистого свертывания крови (РКФМ — 5N, Д-димер -4N). В общем анализе крови показатели в пределах нормальных значений (НЬ 122 г/л; тромбоциты 293тыс; СОЭ 4 мм /час). При осмотре окулистом диагностирован тромбоз центральной вены сетчатки справа. При УЗИ: почки располоэюены нормально, контуры неровные, размеры: правая 97x45 мм; левая 100x39 мм, толщина паренхимы 13-14 мм. Учитывая молодой возраст пациента, острое развитие злокачественной гипертонии для исключения вазореналъного генеза АГ было выполнено ультразвуковое доплерографическое исследование брюшного отдела аорты, по данным которого признаков стеноза, тромбоза сосудов, в том числе и почечных, выявлено не было. Для уточнения характера поражения почек выполнена пункционная нефробиопсия. В препарате 16 клубочков, в нескольких стенка капиллярных петель утолщена, сморщена. В оставшихся клубочках небольшая ишемия капиллярных петель. Крупноочаговый склероз интерстиция и атрофия канальцев, занимающие более 50% площади паренхимы. Неспецифическая инфильтрация интерстиция в зонах склероза В одной артерии склероз интимы. Артериолы — просвет суэюен за счет набухания эндотелиальных клеток. При ИГХ определяется свечение СЗ гранулярно по периферии капиллярных петель (++) и фибриногена - в стенке сосудов (+). Заключение: тромботическая микроангиопатия. Учитывая характер течения заболевания и выявленные гистологические признаки острой и хронической ТМА, было выполнено исследование маркеров тромбофилии. Серологических маркеров АФС не обнаружено (ВА -отр., АКЛ - в пределах нормальных значений). При генетическом исследовании выявлена мулътигенная тромбофилия: гомозиготная мутация гена MTHFR С677Т (генотип Т/Т) и гетерозиготные генов FGB -455G/A (генотип G/A), PAI-1 -675 4G/5G (генотип 4G/5G).
Принимая во внимание начичие выраженной азотемии, прямые антикоагулянты не назначались, с антитромботической целью назначен Тромбо-Асс ЮОмг/сут; для коррекции АД - амлодипин 10 мг/сут, престариум 2,5 мг/сут. На фоне проводимой терапии была достигнута коррекция АД, отмечено улучшение зрения и азотвыделительной функции почек ( Скр — 300 мкмоль/л) наследственной тромбофилией (рис.3.23). Мочевой синдром был выявлен с той же частотой, что и у больных с АФСН (82% vs 87%, р 0,05) .
Протеинурия более 0,1 г/сут отмечалась у 86% больных с КТФ и у 79% - с НТФ (р=0,3). Величина суточной протеинурии колебалась в обеих подгруппах от 0,1 до 3,0 г/сут. В подгруппе КТФ медиана составила 0,3г/сут [0,1;0,6]; в подгруппе НТФ - 0,2г/сут [0,16;0,83]. Минимальная протеинурия (0,1-0,4 г/сут) выявлена более чем у половины пациентов в обеих подгруппах (63% у пациентов с КТФ и 54% - с НТФ (р = 0,4). Умеренная протеинурия (0,5-3,0г/сут) отмечена также с равной частотой (37% и 46% соответственно (р=0,7). Протеинурия более 2 г/сут отмечена у 8,5% больных из подгруппы КТФ и у 5% - из подгруппы НТФ (р=0,4). Характеристика ПУ в подгруппах представлена в таблице 3.18.
Нефротический синдром (НС) на момент исследования отсутствовал у всех больных. В анамнезе нефротический синдром отмечен у 9 больных (у 5 больных с НТФ и у 4 больных из подгруппы КТФ), у которых диагноз ТМА не вызывал сомнения: у 2 больных с постдиарейным ГУ С в детском возрасте, у одного с атипичным ГУС, у 3 женщин в момент нефропатии беременных, у 2 больных с тромбозом почечной вены и подтвержденной при УЗДГ ишемией паренхимы почек и 1 больного с морфологически верифицированной острой ТМА.
Тромбофшшя и мочевой синдром
Мы проанализировали выраженность протеинурии в зависимости от генотипов полиморфных маркеров генов гемостаза. Оказалось, что умеренная протеинурия (0,5-3,0г/сут) в два раза чаще обнаруживалась при генотипе 4G/4G по сравнению с генотипом 5G/5G гена PAI-1(57% vs 25%, р 0,05). Сходная тенденция обнаружена при носительстве генотипа А/А гена FGB (75% vs 32%, р=0,06), а также при наличии комбинации трех
Раздельный анализ в подгруппах больных КТФ и НТФ продемонстрировал наличие связи между величиной протеинурии и генотипами гена PAI у больных с КТФ, а у больных с «изолированной» НТФ также с генотипами гена FGB и сочетанием аллелей (T+4G+A) {табл.3.19, рис.3.24 а,б; 3.25 а-г). Величина протеинурии, оказавшаяся самой низкой у больных с нормальным генотипом гена PAI-1, нарастала при гетерозиготном носительстве аллеля
4G и достигала наибольших значений у больных с гомозиготной мутацией гена (генотип 4G). Причем у больных с комбинированной тромбофилией при носительстве аллеля 5G величина протеинурии была достоверно ниже по сравнению с больными, которые имели гомозиготную мутацию гена (0,16 [0,1;0,4] vs 0,6 [0,1; 1,1], р 0,05) (рис 3.24 а,б). У больных с наследственной тромбофилией также обнаружен более низкий уровень протеинурии при носительстве аллеля 5G по сравнению с больными, имеющими гомозиготную мутацию гена PAI-1, хотя различия не достигли статистической достоверности (0,3 [0,1;0,6] vs 0,7 [0,1; 1,1], р 0,1) (табл.3.19., рис. 3.25 а, б). Однако в данной подгруппе выявлены значимые различия величины протеинурии между больными с носительством аллеля А гена FGB и имеющими «дикий» генотип гена фибриногена (0,7 [0,1; 1,1] vs 0,2 [0,1;0,6], р=0,06) {табл.3.19, рис. 3.25 в). У больных с НТФ, имеющих сочетание трех «протромбогенных» аллелей генов MTHFR, PAI, FGB уровень протеинурии оказался значимо выше по сравнению с больными, у которых указанное сочетание отсутствовало (0,9±0,5 vs 0,4±0,5, р 0,05) (табл. 3.20, рис. 3.25 г).
Параметры системы гемостаза у больных с комбинированной и наследственной тромбофилиями
Приведенное ниже клиническое наблюдение демонстрирует возможность развития преимущественного поражения микроциркуляторного русла (почек, сердца) в отсутствии периферических тромбозов у больного с комбинированной тромбофилией. Наслоение тромботической микроангиопатии на имеющийся у больного хронический гломерулонефрит (Ig А-нефропатия) привело к злокачественному течению почечного процесса и быстрому развитию терминальной почечной недостаточности. Клиническое наблюдение 8
Больной Т., 33 лет. Курильщик, стаж курения 20 лет, индекс курения 19 пачка/лет. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым катастрофам не отягощен.
С 30 лет беспокоили периодические головные боли, тянущие боли в поясничной области, не обследовался, артериальное давление не измерял. При обследовании в начале 2006г. (31 год) выявлены признаки остронефритического синдрома (ПУ1, /г/л, ЭУ 20-25 в n/зр, Скр 1,5 мг/дл), однако в специализированном нефрологическом отделении не наблюдался, лечился у гомеопата. В декабре 2007г внезапное ухудшение зрения, при обследовании в клинике глазных болезней выявлена злокачественная АГ (АД 240/180 мм рт.ст.) с развитием отека зрительного нерва, кистовидного отека сетчатки с формированием «фигуры звезды» (рис. 3.51). В лабораторных анализах: тенденция к снижению уровня гемоглобина (НЪ 117г/л), ускорение СОЭ до 50 мм /час, выраженный мочевой синдром с нарушением функции почек (ПУ 2,3 г/л, ЭУ 4-5 в п/зр, Скр 4,0-5,2мг/дл). В результате проводимой антигипертензивной (атенолол, коринфар), диуретической терапии и местной терапии дексаметазоном зрение восстановилось, артериальное давление стабилизировано на уровне 140/80 мм рт ст. По данным проведенного в этот момент УЗИ и МСКТразмеры почек в пределах нормы, толщина паренхимы 20-17мм. По данным иммунного электрофореза крови и мочи парапротеины и белок Бенс-Доісонса не обнаружены, амилоида в биоптате слизистой десны не выявлено. Выполнена биопсия почки (проведены окраски: Г-Э, ШИК-реакция, трихром по Массону): в препарате 6 клубочков, 1 из та полностью склерозирован; в оставшихся клубочках отмечается выраженное расширение мезангия и пролиферация мезангиоцитов; в 2 клубочках имеются участки сегментарного склероза и сращения с капсулой Боумена в этих областях; диффузный склероз интерстиция и атрофия канальцев; неспецифическая инфильтрация мононуклеарами в зонах склероза, преимущественно вокруг склерозированных клубочков; артерии -явления миоинтимальной пролиферации в артериях малого калибра; артериолы -утолщение стенок артериол за счет мукоидного набухания. Иммунофлюоресценция: IgG - отрицательно, IgA - мезангий +++, IgM -отрицательно, СЗ- то же, что IgA, фибрин — эндотелий сосудов + . Заключение: IgA-нефропатия (II класс по классификации M.Haas). Тромботическая микроангиопатия (рис.3.52 а-е). В апреле 2008г ухудшение состояния: тошнота, сонливость, нарастание общей слабости, снижения аппетита. При обследовании сохраняются признаки остронефритического синдрома: АД 150/100 мм рт cm, суточная ПУ 1,7 г/сут, ЭУ — густо в п/зр., Скр 5,4 мг/дл, СКФ 23 мл/мин; данных за наличие системного заболевания не получено (АНФ -отр, AT к ДНК -отр., РФ- отр, Со 34 гемм.ед, СРБ- отр), анемия (НЪ 112г/л). По данным коагулограммы выявлены признаки активации внутрисосудистого свертывания крови (Д-димеры более 3 мкг/мл), обнаружен циркулирующий волчаночный антикоагулянт. При генетическом исследовании выявлена мультигенная тромбофилия (гомозиготные мутации генов PAI-1 (генотип 4G/4G), В- цепи фибриногена (генотип А/А) и гетерозиготная MTHFR (генотип С/Т). Учитывая нормальные размеры почек по данным инструментальных методов исследования, признаки активности ХГН, была начата активная иммуносупрессивная терапия: метипред 20мг/сут per os, сочетанные «пульсы» ПЗ и ЦФА (суммарная доза 3000мг и 1200мг соответственно). С целью коррекции анемии назначены препараты эритропоэтина и железа, для коррекции АД — атенолол 50 мг/сут, фелодип Юмг/сут, диуретическая терапия — фуросемид 40мг через день. В связи с выявленной комбинированной тромбофилией, активацией внутрисосудистого свертывания крови по данным коагулограммы и признаками острой и хронической ТМА при морфологическом исследовании ткани почки к терапии добавлен тромбо-асс 50мг/сут, прямые антикоагулянты не назначались в связи с нарушением функции почек (выраженная азотемия). В результате проводимой терапии удалось стабилизировать функцию почек (Скр 4,44 мг/дл), уменьшилась выраженность мочевого синдрома (СПУ 0,96 г/сут, ЭУ 2-3 в п/зр), нормализовался уровень гемоглобина (НЬ 126 г/л), АД в пределах нормальных значений (120-130/85-90 мм рт.ст.). Начато постепенное снижение дозы метипреда per os до 12 мг/сут, проведен еще один сочетанный «пульс» ПЗ и ЦФА (1500 мг и 600мг соответственно). Самочувствие больного значительно улучшилось, уменьшилась слабость, исчезла тошнота. Однако через две недели появились приступы сердцебиения с нарушением ритма, частота и продолжительность которых нарастала. При обследовании: уровень АД 120-140/90-100 на фоне приема антигипертензивной терапии, выраженность мочевого синдрома минимальная ( СПУ 0,52 г/сут), эритроцитурия 10-12 в п/зр, показатели функции почек стабильны (СКр 4,2 мг/дл, СКФ 20 мл/мин). По данным коагулограммы вновь выявлены признаки гиперкоагуляционного состояния (фибриноген 4,3 г/л, протромбиновый индекс 117%, Д-димеры 0,5-3,0 мкг/мл); волчаночный антикоагулянт не обнаруэюен. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров почек (ЛП 87 42 мм, ПП 87 47 мм, толщина паренхимы 10-11 мм. В связи с приступами тахикардии проведено холтеровское мониторирование ЭКГ, по данным которого выявлены суправентрикулярные экстрасистолы, преимущественно с аберрантного проведения на эюелудочки (всего 2300); эпизоды би- и тригеминии, куппеты(2), триплет(І); блокированные суправентрикулярные экстраситолы; эпизоды предсердной тахикардии, в т.ч. мерцания - трепетания предсердий (9, продолжительностью до 22 сек., ЧСС 178 в мин, R-R 350 мс, ST без диагностически значимой динамики). Для уточнения кардиалъной патологии выполнена ЭХО-КГ, не выявившая патологических изменений. Учитывая, отсутствие изменений по данным ЭХО-КГ, больному была выполнена перфузионная томосцинтиграфия миокарда для подтверждения возможного пораженім интрамиокардиалъных сосудов, которое могло стать причиной развития аритмии. При проведении исследования отчетливо визуализируется включение индикатора в миокарде ЛЖ, полость эюелудочка незначительно расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выявлены; распределение радиофармпрепарата в стенке эюелудочка диффузное, неравномерное, с множественными мелкими полиморфными дефектами аккумуляции практически во всех отделах миокарда (передняя, нижняя, боковая стенки, верхушка) без четкой преимущественной локализации. Заключение: признаки диссеминированного некоронарного поражения миокарда. Принимая во внимание выявленные признаки ТМА миокарда, начата антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами (клексан) в дозе 40 мг/сут с учетом СКФ, которая проводилась в течение 2-х недель и привела к исчезновению приступов тахиаритмии. В связи с развитием терминальной почечной недостаточности «пульс»- терапия отменена, продолжено снижение дозы метипреда per os, продолжена нефропротективная терапия, больной направлен в Московский нефрологический центр для начала заместительной почечной терапии.
Похожие диссертации на Поражение почек при наследственных и приобретенных тромбофилиях
