Введение к работе
Актуальность проблемы Проблема сочетанного поражения почки
туберкулезом к пиелонефритом стала актуальной в последние десяти
летия, так как в дострептомициновую эру, когда превалировали ак
тивные формы нефротуберкулеза, высоковирулентные штаммы возбудите
ля туберкулеза оказывали токсическое действие на другую флору. Пос
ледняя в{почке, пораженной туберкулезом, как правило не развивалась
и характерной для туберкулеза почки считали асептическую пиурию
Ц.И.Маянц, 1954; П.М.Федорченко, 1959; И.М.Эшптейн, І969-; Г.Нача,
1962;н.и. Gloor, 1963). Преобладание в последние годы ослабленных
штаммов микобактерий туберкулеза создало возможность для более час
того развития неспецифического пиелонефрита в сочетании с нефроту-
беркулезом, что подтверждается многочисленными клиническими наблю
дениями (А.Я.Пнтель, 1965; А.Е.Іуз, 1975; Т.П.Мочалова, 1976; А.А.
Довлатян, 1976; А.Д.Шабад, 1978; H.Haschek, I960; L.Uazurek, 1963;
Н.?.Story, 1970). [
В отличие от прежних лет, когда инфекционные заболевания чаще всего встречались изолированно, в настоящее время, в эру химиотерапии в связи с подавлением конкурентоспособности различных возбудителей инфекции проблема смешанных инфекций стала необычайно актуальной. <л6 целиком и полностью относится к проблеме сочетанного поражения почек специфическим и неспецифическим инфекционно-воспалитель-ными процессами.
а связи с тем, что латентное начало и скрытое дальнейшее течение туберкулеза почки становятся все более и более частыми, актуальность проблемы сочетания его с неспецифическим пиелонефритом непрерывно возрастает.
Между тем, в этой проблеме, судя по современной литературе, остаются еще неясными такие важнейшие вопросы как истинная частота сочетания специфического и неспецифического воспалительных процессов в почке, последовательность их возникновения и развития и вытекащая из нее патогенетически оооснованная комбинированная специфическая и неспецифическая химиотерапия.
Цифры частоты сочетания нефротуберкулеза с пиелонефритом колеблются у различных современных авторов в широких пределах: от 32,6% и.Я.Пытель, 1965) до 73,6% (А.А.Довлатян, 1976).
Принято считать хронический пиелонефрит при нефротуберкулезе вторичным, то есть "посттуберкулезным", развивающимся на почве туберкулезных изменений в почке и мочевых путях (А.С.Портной, 1965; "В.Д.Грунд, 1969; К.Т.Оганесян, 1969; А.Н.Калюк и Яковлева, 1973;
M.Jemi, 1958; V.Scutil.M.Benej.I.Moro, 1972). Лишь отдельные авторы (Г.С.Эштейн, 1962; А.Я.Пытель, '1965; Л.ТгЩоІаоа , 1964) считают, что возможно развитие туберкулезного процесса на фоне хронического пиелонефрита или допускают одновременно развития обоих воспалительных процессов в почке - специфического и неспецифического на почве одних и тех же способствующих факторов (А.Л.Шабад, 1978; . Н.А.Лопаткин, А.Л. Шабад, 1985).
В клинической практике до сих пор принято, исходя из представления о "вторичности" пиелонефрита при нефротуберкулезе уделять вначале основное внимание длительному (многолетнему) лечению таких больных противотуберкулезными антибиотиками и химиопрепаратами и только после излечения пациента от туберкулеза почки переносить центр тяжести на неспецифическую антибактериальную терапию по поводу "посттуберкулезкого" пиелонефрита. Последний к этому времени достигает поздних стадий, приводит к нефросклерозу, нефрогенной артериальной гипертензии, а при двустороннем поражении почек - к хронической почечной недостаточности.
В современной фтизиоурологической литературе, в том числе и в методических рекомендациях по лечению нефротуберкулеза (1976, 1983) не подчеркивается необходимость одновременного и параллельного комбинированного специфического и неспецифического лечения туберкулеза почки и сопутствуидего хронического пиелонефрита.
Контингент лиц, страдающих нефротуберкулезом и хроническим пиелонефритом, особекно велики на Крайнем Севере, где оба заболевания встречаются чаще, чем в других климатических зонах (Т.П.мочало-ва, 1963; В.В.Серебряков, 1963; Г.Б.йзмайлов, 196Ь; Л.С.Ильина,1974}.
В связи с ускоренным развитием производительных сил Крайнего Севера и его интенсивным освоением переселяющимися жз других районов .страны, вышеуказанные аспекты данной проблемы требуют углубленного изучения и разрешения.
За последние годы вышло небольшое количество работ, специально посвященных сочетанию туберкулеза почки с хроническим пиелонефритом (К.Т.Оганесян, 1969; Е.А.Гуз, 1975; А.А.Довлатян, 1976). В этих работах данная проблема, изучалась только в клиническом аспекте и перечисленные выше актуальные вопросы остались неразрешенными.
Цель исследования - повысить эффективность лечения больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.
Задачи исследования:
-
Определить реальную частоту хронического пиелонефрита при нефротуберкулезе на современном этапе.
-
Изучить патогенез сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом по клиническим наблюдениям и эксперимен тальным.данным.
-
'выработать необходимый комплекс диагностических тестов и сх му поэтапного обследования данной категории'больных, включая профилактические обследования.
-
Разработать оптимальную схему одновременной специфической и неспецифической терапии больных нефротуберкулезом в сочетании с пие лонефритом и на основе изучения ее результатов дать научные рекомен дащга для практики.
5._ Изучить особенности патогенеза, клинического течения и лече ния сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонеф ритом на Крайнем Севере.
Научная новизна исследования;
клиническими и морфологическими исследованиями установлена частота неспецифического пиелонефрита при нефротуберкулезе (соответ ственно 54,6% и 76,), что превышает частоту такого сочетания, при водимого большинством авторов.
впервые в клинико-эксперименталъннх исследованиях показано, что неспецифический пиелонефрит может не только следовать за специфическим воспалением, но и предшествовать ему.
в экспериментах на кроликах по оригинальной методике с приме нением модели супра- и инфравездкальной обструкции показана возсож-ность одновременного возникновения и параллельного развития нефроту беркулеза и пиелонефрита как двух самостоятельных патологических пр цессов, развивающихся в одном органе и топографически не связанных друг с другом.
в опытах на животных впервые установлена роль местных патологи ческих факторов (нарушение уродинамики) для развития не только нефр туберкулеза и пиелонефрита по отдельности, но и их сочетания.
в клинических исследованиях впервые установлены неблагоприят ные факторы патогенеза сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом, характерные для Крайнего Севера (С-гиповитаминоз, ох лаждение организма, дизадаптация к климату, метеоневрозы) и показано их значение в развитии, течении и исходах данного патологического состояния.
в экспериментах на животных показана важная патогенетическая
роль С-гиповитаминоза и острого охлаждения организма в развитии сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.. Практическая ценность работы.
установлены особенности симптоматики и клинического течения сочетанного поражения почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом с выделением клинических проявлений, более характерных для каждого из этих заболеваний.
разработана рациональная поэтапная схема обследования больных с сочетанным поражением почек,, в которой ведущими диагностическими методами являются одновременные многократные бактериологические поиски специфической и неспецифической инфекции, а при их безрезультатности - специфический и неспецифический провокационные тесты.
показано важное практическое значение активных профилактических обследований больных хроническим пиелонефритом, П03В0ЛЯЩИХ ВЫ- ' явить у них сопутствующий специфический воспалительный процесс с частотой до II/&, которая значительно превышает частоту нефротуберкулеза в общем населении.
установлена существенные преимущества метода одновременной специфической терапии нефротуберкулеза и не специфической терапии сопутствующего пиелонефрита перед последовательным лечением обоих заболеваний.
в комплекс лечебных мероприятий больных с сочетанным поражением почки туберкулезом и пиелонефритом в условиях Крайнего Севера успешно внедрены дополнительные методы воздействия на гиповитаминозы и климатические факторы.
показано более благоприятное лечебное значение санаторного лечения больных с сочетанным поражением почек туберкулезом и пиелонефритом, адаптированных к климату Крайнего Севера, в местных условиях, чем в средней и южной полосе нашей страны.
Основные положения, вынесенные на защиту:
-
іЗнсокая частота (до 76,355) хронического пиелонефрита при неф-ротуберкулезе, установленная в клинических и Морфологических исследованиях.
-
Обоснованная клиническими и экспериментальными исследованиями возможность различной последовательности развития сочетанного пораже ния почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом.
3. Установленная в экспериментальных и клинических исследованиях важная патогенетическая роль в развитии сочетанного поражения почки туберкулезом и пиелонефритом в условиях Крайнего Севера таких факто-
s -5-,
і ров риска как С-гиповитаминоз, переохлаждение и дизадаптационный
метеоневроз.
4. Показанная с помощью активных профилактических обследовали необходимость и результативность упорных поисков неспецифической м чевой'инфекции у больных нефротуберкулезом и микобактерий туберкул за в моче пациентов с хроническим пиелонефритом.
Ь. Целесообразность и эффективность одновременной специфичесв и неспецифической терапии больных с сочетанным поражением почек ту беркулезрм и хроническим пиелонефритом, дапцей более благоприятные результаты по сравнению с общепринятой поэтапной специфической, а ; тем неспецифической антибактериальной терапией.
В. остановленная в клинике и эксперименте неооходимость и эфф тивность включения в комплекс лечения больных нефротуберкулезом В I четании с пиелонефритом на Крайнем Севере С-витаминотерашш, устраї ния факторов переохлаждения и дизадаптации.
7. Целесообразность проведения санаторного лечения больных с < четанным поражением почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом; адаптированных к условиям Крайнего Севера в той же климатической зс не ( то есть по месту жительства), как более эффективного и эконом ного.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:
I Всесоюзном съезде нефрологов, Минск, 1974 г.
Ш конференции урологов и нефрологов, Челябинск, 1977 г.
Научно-практических конференциях фтизиатров Крайнего Севера, С бири и Дальнего Востока, Магадан, 1977, 1980 г.г.
17 Международном симпозиуме по приполярной медицине, Новосибщ 1979 г.
Ш Закавказском съезде фтизиатров, Ереван, 1980 г.
УП Псероссииском съезде урологов, Суздаль, 1982 г.
УП Пленуме Всесоюзного общества урологов, Казань, 1986 г.
Публикации: основные результаты работы опубликованы в 23 науч статьях, в том числе 9 в центральных журналах и издательствах. В 1<5 работах диссертант является единственным автором. В публикациях, вь полненных в соавторстве, использованы материалы собственных наблюде ник.
Шедрение в практику: материалы диссертационного исследования включены в следующие методические рекомендации:
1. "Лечение больных туберкулезом почек в сочетании с пиелонефритом с использованием'местных климатических факторов" (г.Магадан,
i9ao).
2. "Лечение хронического пиелонефрита при нефротуберкулезе" (г.Магадан, 19«4 г.).
3."Метод одновременной специфической и неспецифической терапии больных с сочетанным поражением почек туберкулезом и пиелонефритом" ( г.Магадан, 1986 г.).
Результаты настоящей работы, включающей методику одновременной специфической и неспецифической терапии при сочетанием поражении почек туберкулезом и пиелонефритом, внедрены в урогенитальных отделениях Магаданского областного-противотуберкулезного диспансера, Дебин-ского межрайонного противотуберкулезного диспансера, Магаданской областной больнице.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 307 машинописных страницах из них 259 страниц авторского текста, состоящего из введения, обзора литературы (I глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы содержит 308 отечественных и 187 иностранных (всего 495) источников.
Похожие диссертации на Сочетанное поражение почки туберкулезом и хроническим пиелонефритом и его особенности на Крайнем Севере
