Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема хронической болезни почек в современной нефрологии (обзор литературы) 13
1.1. Основания для появления понятия
«хроническая болезнь почек» 13
1.2. Определение и классификация хронической болезни почек 16
1.3. Терминальная почечная недостаточность и «конечная стадия болезни почек» (end-stage renal disease) 20
1.4. Диагностика хронической болезни почек 21
1.5. Эпидемиология хронической болезни почек 29
1.6. Факторы риска развития и прогрессирования хронической болезни почек 40
1.7. Кардиоренальный континуум . 45
Глава 2. Материалы и методы обследования ...52
2.1. Методика определения распространенности и заболеваемости IV-V стадиями хронической болезни почек 52
2.2. Методика проведения скрининга частоты альбуминурии, снижения скорости клубочковой фильтрации и хронической болезни почек в обследованных группах 53
2.2.1. Группы обследованных и критерии отбора 53
2.2.2. Клинические данные 55
2.2.3. Лабораторные исследования ...56
2.2.4. Клинико-лабораторная характеристика обследованных групп 58
2.2.5. Экстенсивные показатели по результатам скрининга 63
2.2.6. Статистический анализ данных и методика оценки ассоциированных с хронической болезнью почек факторов риска 64
Глава 3. Эпидемиология поздних сталий хронической болезни почек и анализ результатов скрининга хронической болезни почек в республике тыва 68
3.1. Распространенность, заболеваемость IV-V стадиями хронической болезни почек в республике Тыва 68
3.2. Этиологическая структура поздних стадий хронической болезни почек 71
3.3. Результаты скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации в обследованной группе резидентов Республики Тыва 73
3.3.1. Снижение скорости клубочковой фильтрации 73
3.3.2. Альбуминурия 75
3.3.3. Суммарная доля больных с хронической болезнью почек, выявленных при проведении скрининга... 79
Глава 4. Анализ факторов риска, связанных с развитием хронической болезни почек, в обследованной группе резидентов республики тыва 83
4.1. Анализ факторов, связанных с альбуминурией 83
4.1.1. Артериальное давление как фактор риска альбуминурии..83
4.1.2. Клинико-биохимические факторы риска и альбуминурия 90
4.1.3. Взаимоотношения альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации 96
4.1.4. Предикторы уровня альбуминурии в обследованной группе резидентов Республики Тыва: результаты множественного линейного регрессионного анализа 97
4.2. Факторы риска, связанные со снижением скорости
клубочковой фильтрации 98
4.2.1. Артериальное давление как фактор риска снижения скорости клубочковой фильтрации 99
4.2.2. Метаболические (биохимические) факторы риска и снижение скорости клубочковой фильтрации ..106
4.2.3. Связь сердечно-сосудистой патологии со снижением скорости клубочковой фильтрации 110
4.2.4. Независимые предикторы скорости клубочковой фильтрации: результаты регрессионного анализа 111
Глава 5. Независимые предикторы развития хронической болезни почек у жителей республики тыва 114
5.1. Анализ некоторых социальных, демографических
и антропометрических показателей как факторов риска
хронической болезни почек: сравнительный анализ 114
5.2. Роль артериальной гипертензии в развитии
хронической болезни почек 115
5.3. Патология сердечно-сосудистой системы и развитие хронической болезни почек 119
5.4. Некоторые биохимические факторы риска у больных хронической болезнью почек: сравнительный анализ 120
5.5. Независимые предикторы развития хронической болезни почек у жителей Республики Тыва: результаты мультивариантного анализа 121
5.6. Является ли хроническая болезнь почек фактором риска сердечно-сосудистой патологии у населения Республики Тыва?.. 125
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 149
Практические рекомендации 151
Литература 152
- Определение и классификация хронической болезни почек
- Методика проведения скрининга частоты альбуминурии, снижения скорости клубочковой фильтрации и хронической болезни почек в обследованных группах
- Результаты скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации в обследованной группе резидентов Республики Тыва
- Взаимоотношения альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая болезнь почек является важной медицинской и социальной проблемой современной медицины (Nissen-son A.R. et al., 2001; Coresh J. et al., 2003). Оказалось, что распространенность дисфункции почек значительно больше, чем предполагалось ранее, и достигает 5-11% в общей популяции (Jones С.А. et al., 1998; Verhave J.C. et al., 2004), а некоторые исследователи полагают, что наблюдающийся в настоящее время прогрессивный рост числа пациентов с терминальной почечной недостаточностью приобретает характер пандемии (Norris К., Vaughn С, 2003). Около 40% взрослых имеют повышенный риск развития хронической болезни почек (Chen J. et al., 2004), среди них значительное число больных с артериальной гипертензией, метаболическим синдромом и сахарным диабетом (Locatelli F., Del Vecchio L., Pozzoni P., 2002). Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических дисфункций почек в той или иной, популяции может оказывать целый ряд факторов: увеличение возраста популяции, уровень заболеваемости некоторыми инфекциями, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности населения и др. (Мухин Н.А. и соавт., 2004; Смирнов А.В.и соавт, 2002; Смирнов А.В. и соавт., 2004).
Увеличивающееся быстрыми темпами число больных с терминальной почечной недостаточностью требует постоянного увеличения расходов на проведение диализа и трансплантации почек (Locatelli F. et al., 2000; United States Renal Data System, 2000; Goumenos D.S. et al., 2004). Несмотря на то, что только небольшая доля лиц с хронической болезнью почек нуждается в заместительной почечной терапии, расходы на проведение последней весьма значительны и становятся обременительными даже для стран с развитой экономикой (Lysaght M.J., 2002) Другая сторона проблемы связана с резким увеличением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с хронической болезнью почек (Mann J.F. et al., 2003; Anavekar N.S., Pfeffer M.A., 2004; Go A.S. et al., 2004), a тесные взаимосвязи между изменениями почек и сердечно-сосудистой системы, привели к заключению о наличии своеобразной клинико-патогенетической общности - кардиоренального континуума (Смирнов А.В., Добронравов В.А, Каюков И.Г., 2005).
Сложившееся положение однозначно трактуется нефрологическим сообществом на всех крупных научных форумах последних лет, как эпидемиологически значимое, а развитие превентивной стратегии объявлено главной частью международных программ. Современная нефрология располагает целым рядом достаточно эффективных мер ренопротекции, базирующихся на знаниях патогенетических механизмов прогрессирования ряда хронических заболеваний почек и позволяющих достаточно эффективно контролировать течение болезни, реально отдалять начало диализа или уменьшать количество летальных осложнений (Смирнов А.В., 2002; Добронравов В.А., Царько-ва О.В., 2004; Portoles J. et al., 1997; Brenner B.M. et al., 2001; Fouque D. et al., 2000; Hayashi T. et al., 2000; Jafar Т.Н. et al., 2001; Lewis E.J. et al., 2001; Locaelli F. et al., 2002; Ruilope L.M., Segura J., 2003). Ренопротективная терапия значительно более эффективна на ранних стадиях хронической болезни почек, поэтому крайне важной задачей является максимально раннее выявление ренальной патологии. Однако в значительной доле случаев развитие дисфункции почек не сопровождается явной клинической симптоматикой. Эти обстоятельства требуют проведения скрининговых программ для выявления пациентов с уже имеющейся хронической болезнью почек и лиц с повышенным риском ее развития. Реализация таких программ необходима для своевременного проведения превентивных мероприятий по предотвращению или замедлению прогрессирования почечной патологии, как и снижению сердечно-сосудистых рисков.
В настоящее время также назрела необходимость проведения анализа особенностей эпидемиологической ситуации и структуры факторов риска развития хронической болезни почек в различных национально-географических регионах для планирования профилактических мероприятий. Особое значение приобретает превентивный подход в нефрологии в контексте дефицита ресурсов нефрологической службы отечественного здравоохранения, особенно в части обеспеченности населения высокоэффективными, но и весьма дорогостоящими методами диализа и трансплантации почки,, и гибелью значительной части больных с терминальной почечной недостаточностью (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А, 2004). В разработке проблемы анализа ситуации с хронической болезнью почек в России делаются только первые шаги (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2004; Добронравов В А. и соавт., 2004), к которым относится и настоящее исследование.
Цель исследования. Оценить распространенность и заболеваемость поздними стадиями хронической болезни почек и определить факторы риска, связанные с ее развитием, в Республике Тыва.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Получить данные о распространенности и заболеваемости хронической болезни почек IV-V стадий в Республике Тыва.
2. Исследовать выявляемость хронической болезни почек, включая ее ранние стадии, среди различных групп резидентов Республики Тыва, на основании скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации.
3. Уточнить значение известных и потенциальных факторов риска для резидентов Республики Тыва в отношении развития альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации - основных показателей дисфункции почек.
4. Определить структуру предикторов развития хронической болезни почек.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Распространенность хронической болезни почек в Республике Тыва существенно выше, чем в европейской части России, что определяет медицинское и социально-экономическое значение проблемы и требует разработки путей ее решения.
2. Количественное определение альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации являются адекватными тестами для проведения скрининга почечной дисфункции и позволяют выявлять ранние (скрытые) стадии хронической болезни почек у значительной доли резидентов Республики Тыва.
3. Хроническая болезнь почек является мультифакториальным состоянием, в развитии которого играет роль целый ряд факторов риска, считающихся традиционными для сердечно-сосудистой патологии, таких, как возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, гиперури-кемия, табакокурение.
4. Между развитием хронической болезни почек и сердечно-сосудистой патологии существует связь, которая носит двусторонний характер и заключается в отчетливом взаимном отягощении рисков, что позволяет рассматривать данную ситуацию как кардиоренальный континуум.
Научная новизна. Впервые на основании популяционного исследования получены данные о распространенности и заболеваемости хронической болезнью почек IV-V стадий и установлено, что эти интенсивные показатели в Республике Тыва существенно выше, чем в европейской части Российской Федерации. На репрезентативной группе резидентов Тывы показано, что при проведении скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации распространенность ранних стадий хронической болезни почек является неожиданно высокой, достигая 6% среди лиц без предшествующих указаний на патологию внутренних органов и резко увеличиваясь у больных с изменениями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.
Впервые, для тувинской популяции на основании мультивариантных методов анализа, были установлены факторы риска увеличения экскреции альбумина с мочой и снижения скорости клубочковой фильтрации - основных показателей, отражающих появление дисфункции почек, а также определена структура предикторов, которые определяют развитие хронической болезни почек. Кроме того, показано, что между развитием дисфункции почек и сердечно-сосудистой патологии существует четкая двусторонняя связь, приводящая к взаимному увеличению рисков.
Практическое значение работы. Полученные в ходе исследования данные показывают, что проблема хронической болезни почек является важной для здравоохранения Республики Тыва, и создают основу для планирования развития нефрологической службы региона. Так, установленные показатели распространенности и заболеваемости поздними стадиями хронической болезни почек позволяют провести научно обоснованный расчет потребностей региона в методах заместительной почечной терапии. С другой стороны, высокая выявляемость ранних стадий хронической болезни почек указывает на необходимость развития системы превентивной нефрологии, основными задачами которой являются предотвращение развития, замедление прогрессирования почечной дисфункции и снижение потребности в диализе. Практической основой для развития региональной системы превентивной нефрологии является проведение регулярного скрининга хронической болезни почек на основании оценки альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации, которые в ходе данного исследования показали свою значительно более высокую эффективность в сравнении с традиционно используемыми исследованиями. Определенная в ходе исследования структура предикторов ренальной дисфункции дает возможность осуществлять целевой скрининг и своевременную коррекцию потенциально модифицируемых факторов риска, что может иметь значительные перспективы в улучшении выживаемости и качества жизни населения, а также в виде снижения расходов на ста ционарное лечение случаев выраженной дисфункции почек, включая проведение диализа.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, республиканских больниц №1 и №3 Республики Тыва. Основные положения диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры нефрологии и диализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация работы. Основные результаты и положения работы были представлены в виде докладов и обсуждены на совместных заседаниях кафедры пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2005, 2006 гг.), а также на Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (Кызыл, 2004), на VI Съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2005).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, а также списка цитируемой литературы. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 31 рисунком. Библиографический указатель включает названий 42 работы отечественных авторов и 163 иностранных.
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 2 статьи в научных журналах и 2 тезиса докладов на конференциях.
Определение и классификация хронической болезни почек
Решение вопросов, кратко упомянутых выше, взял на себя Национальный Почечный Фонд США (National Kidney Foundation - NKF), которым была создана большая группа высококвалифицированных экспертов. В результате детального анализа многих публикаций экспертами было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП - chronic kidney disease - CKD).
Разрабатывая концепцию ХБП, эксперты рабочей группы NKF преследовали несколько целей: - определение понятия ХБП и ее стадий вне зависимости от причины (этиологии) почечной недостаточности (заболевания); - выбор лабораторных показателей (методов исследования) адекватно характеризующих течение ХБП; - определение (изучение) связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; - стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Экспертами NKF было предложено определение ХБП, которое основано на ряде критериев (табл. 2) (National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease ..., 2002).
Другими словами, хроническая болезнь почек может быть определена, как «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев или более, независимо от диагноза» (National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease ..., 2002).
Экспертами NKF была также предложена классификация ХБП, которая подчеркивает стадийность прогрессирования дисфункции почек при хронической почечной патологии. Выделяют пять стадий ХБП в зависимости от выраженности снижения СКФ (табл. 3).
Вновь обратим внимание на очень существенный, на наш взгляд, момент. В классификации отдельной строкой выделяется предстадия ХБП, определяемая по наличию факторов риска (см. табл. 3). При этом необходимо иметь в виду, что, согласно заключению экспертов NKF, наличие только
Научного Общества Нефрологов России, состоявшийся 14-17 ноября 2005 г. в Москве, однозначно поддержал необходимость широкого внедрения концепции ХБП в практику отечественного здравоохранения.
Очевидно, что принятие концепции ХБП должно резко ограничить применение термина «хроническая почечная недостаточность». В классификации NKF словосочетание «почечная недостаточность» осталось только в качестве синонима V ст. ХБП (см. табл. 3). В то же время, в англоязычной нефрологической литературе большое распространение получило название «конечная стадия болезни почек» (end-stage renal disease). Разработчики из NKF сочли целесообразным сохранить возможность употребления этого термина, поскольку он очень широко распространен в США. Этим словосочетанием обозначают пациентов, которые получают терапию различными методами диализа или с помощью трансплантации вне зависимости от уровня функции почек (National Kidney Foundation KD: Clinical practice guidelines for chronic kidney disease ..., 2002). Эквивалентом термина «конечная стадия болезни почек» является широко употребляемое в отечественной медицине понятие «терминальная почечная недостаточность» (ТІШ), которое должно включать больных, как уже получающих ЗПТ, так и пациентов с V стадией ХБП, которым заместительное лечение еще не начато или которым оно не проводится в силу организационных проблем.
Методика проведения скрининга частоты альбуминурии, снижения скорости клубочковой фильтрации и хронической болезни почек в обследованных группах
Для определения частоты ранних стадий ХБП была сформирована выборка, состоявшая из лиц тувинской национальности - резидентов Республики Тыва 19 лет и старше. Источниками для отбора больных в исследование служили 3 группы.
Группа 1 была представлена лицами, у которых при предыдущих обследованиях в тех или иных ситуациях не было выявлено какой-либо существенной патологии внутренних органов, включая наличие АГ и ССП не более, чем за 6 месяцев до начала исследования. Эта группа была обозначена как «условно здоровые».
Группа 2 была представлена пациентами с отсутствием изменений со стороны мочевыделительной системы по данным сонографии почек и рутинных анализов мочи, наблюдавшимися с выявленной ранее при стационарном или амбулаторном обследовании АГ без сочетания или в сочетании с другой ССП, которая была подтверждена документально (группа с ССП).
Наконец, в группе 3 были пациенты, которые находились под наблюдением врача-терапевта в связи с изменениями в анализах мочи в виде небольшой протеинурии (как правило, 1 г/сутки), гематурии или транзитор-ной лейкоцитурии (группа с патологией МВС). Отбор случаев в каждую из этих групп проводили случайным образом.
Из исследования исключали случаи любых ситуации острых инфекци-онно-воспалительных, сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний почек, сердечную недостаточность III-IV функционального класса (по классификации NYHA), а также повышения температуры тела более 37С; необходимости приема лекарственных препаратов (в частности нефротоксических -аминогликозиды, циклоспорин А, препараты платины, рентгеноконтрастные вещества), которые могли бы повлиять на уровень сывороточного креатини-на или избирательно блокировать секрецию креатинина в проксимальных канальцах (Andreev Е. и соавт. 1999).
Кроме того, в исследование не включали лиц, для которых «расчетные» методы определения СКФ были неприемлемы: - с возрастом 80 лет; - с ампутацией конечностей; - с выраженным истощением и ожирением (ИМТ 40 кг/м ); - с заболеваниями скелетной мускулатуры; - с параплегией и квадриплегией; - на вегетарианской диете; - с быстрым снижением функции почек ( 5 мл/мин/месяц); - получающих ЗПТ. У всех обследуемых регистрировали ряд клинико-лабораторных показателей. Клинические данные на каждого обследуемого включали: 1. Пол. 2. Текущий возраст. 3. Массу тела при рождении. 4. Рост, массу тела. 5. Площадь поверхности тела по формуле Gehan and George (Gehan E., George S.L., 1970). 6. Индекс массы тела (ИМТ), рассчитанный по формуле: масса тела (кг) / рост в квадрате (м). 7. Наличие привычки и стаж табакокурению, количество выкуриваемых сигарет в сутки. 8. Наличие ИБС, которую определяли клинически по наличию типичного синдрома стенокардии и (или) данных о перенесенном ОИМ. 9. Наличие ОНМК или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в анамнезе. 10. СД и его тип. 11. Максимальные (по данным анамнеза и медицинской документации) и текущие значения систолического артериального давления (САД), диасто-лического артериального давления (ДАД) и среднего АД (АДср.), рассчитывая последнее как ДАД+1/3(САД-ДАД). 12. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почек определяли их линейные размеры и толщину паренхимы. 13. Данные эхокардиографии: - диаметр аорты, - фракцию выброса (ФВ), - толщину задней стенки левого желудочка (ЛЖ), - толщину межжелудочковой перегородки, - конечный диастолический размер ЛЖ. Наличие ГЛЖ определяли на основании расчета ММЛЖ по формуле R. Devereux (Devereux R.B. et al., 1986) и ее индексирования к площади поверхности тела - ИММЛЖ. За уровень ГЛЖ в нашем исследовании был принят критерий ИММЛЖ, превышающий 130 г/м 2 у мужчин и 110 г/м 2 у женщин. 14. Показатели общего анализа утренней порции мочи (уровень проте-инурии, содержание лейкоцитов/эритроцитов).
Для проведения лабораторных исследований утром натощак после 16-часового голодания забирали 10 мл венозной крови в стерильные .пробирки (Vacutainer tube) и после центрифугирования образцы сыворотки замораживали до проведения анализов при температуре -25С.
Свежие образцы утренней порции мочи, собранной в стерильную пластиковую посуду, также подвергали заморозке при указанной температуре. Срок хранения образцов крови и мочи в морозильной камере до выполнения биохимических исследований не превышал 16 дней.
В пробе мочи определяли концентрацию альбумина и креатинина. Уровень альбуминурии в разовой порции мочи определяли методом кинетической нефелометрии на автоматическом анализаторе Аггау-360 (фирма «Beckmann», США) с последующим расчетом соотношения альбумин мо-чи/креатинин мочи (ACR) - показателя, отражающего суточную экскрецию альбумина и выраженного в мг альбумина мочи/г креатинина мочи. Использованные в работе градации выраженности альбуминурии представлены в таблице 4.
Результаты скрининга альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации в обследованной группе резидентов Республики Тыва
Из 153 пациентов с IV-V ст. ХБП у большинства (72%) диагноз почечной патологии был верифицирован. У части больных (28%) нозологический диагноз не был установлен, так как при первичном обращении в медицинское учреждение выявлена терминальная ХПН, требующая срочного начала ЗПТ, а анамнестические данные отсутствовали. Из 111 больных с установленным нефрологическим диагнозом у 61 был диагностирован хронический гломерулонефрит (39,2%), у 25 - интерстициальный нефрит (16,3%), у 10 — диабетическая нефропатия (6,5%), у 10 — гипертензионный нефроангиосклероз (6,5%), у 4 - поликистоз почек (2,6%) и у 1 - амилоидоз (0,7%). Таким образом, в этиологической структуре поздних стадий ХБП лидирующее место занимал хронический гломерулонефрит (ХГН); интерстициальные болезни почек были на втором месте. Следующую позицию по частоте поделили сахарный диабет и гипертензионный нефроангиосклероз («первично-сморщенная почка»). Поликистозную болезнь почек, аномалии развития и амилоидоз отмечали редко. В то же время, этиологический диагноз ХПН в обследованной группе больных не был установлен более чем в четверти случаев (табл. 8).
Выявлены значительные различия в возрастной и этиологической структуре между больными, находящимися на ЗПТ (диализе) и не получавшими ее. В первой группе аккумулировались больные более молодые пациенты (средний возраст 34±12 лет, в сравнении с 51±14 лет у больных без ЗПТ, р 0,001), подавляющее большинство с изолированной почечной патологией - гломерулонефритами и интерстициальными поражениями почек. Так, среди пациентов, получавших ЗПТ, первичной патологией почек в 64,1% случаев были варианты ХГН, а у больных, находящихся на консервативной терапии, - только в 30,7%. Такие различия были обусловлены отсутствием на ЗПТ больных с системной патологией (только 1 имел гипертензионный нефроангиосклероз) и значительно большей долей случаев с неуста новленным нозологическим диагнозом. Процент больных с интерстициаль-ными поражениями почек был почти одинаков (табл. 9).
Всего в обследованной группе резидентов РТ снижение СКФ менее 90 мл/мин было выявлено в 124 случаях из 331, что составило 37,4%. В основной массе случаев снижение СКФ было начальным и соответствовало диапазону 60-89 мл/мин (91 случай). Среди них у 2,7% СКФ была менее 15 мл/мин, т.е. соответствовала значениям, при которых необходимо начинать ЗПТ. 2,1% находились в преддиализных стадиях ХБП, с СКФ 15-29 мл/мин, а еще в 5,1% случаев выявлены значения СКФ от 30 до 59 мл/мин. Таким образом, почти у каждого десятого пациента обнаружено снижение СКФ, соответствующее наличию явной почечной дисфункции (рис. 3).
Что касается распределения значений СКФ в разных обследованных группах населения РТ, то определение СКФ показало - начальное снижение этого показателя наблюдается у части условно здоровых лиц (каждого пятого) и у существенно большей доли пациентов с АГ. У каждого 12-го больного с АГ уровень СКФ был ниже 60 мл/мин (табл. 10). В целом, снижение СКФ было обнаружено в 46,5% случаев у пациентов с ССП без установленного ранее диагноза ХБП и у 49,1% больных с патологией МВС, с той разницей, что в последней группе закономерно чаще выявляли случаи ХБП с выраженным снижением СКФ (менее 30 мл/мин) (см. табл.10).
К вопросу о необходимости ориентироваться именно на значения СКФ, а не на концентрацию сывороточного креатинина, в диагностике ренальной дисфункции следует отметить, что в объединенной группе лиц с нормальным уровнем Scr ( 0,12 ммоль/л) снижение СКФ выявлено почти в трети случаев (рис. 4).
ACR более 15 мг/г выявлена у 9,1% в группе условно здоровых лиц, причем в 6,3% случаев экскреция альбумина была равной или превышала верхнюю границу принятых нормальных значений - 30 мг/г. В значительно большей доле случаев альбуминурию выявляли у лиц с ССП (31,2%), а также у лиц с ранее известными изменениями МВС (46,7%). Последнее кажется неудивительным, однако, вместе с тем, у 18,7% больных последней группы обнаружение МАУ было находкой, но более чем у половины из них уровень альбуминурии не превышал 15 мг/г, что указывало на отсутствие заинтересованности гломерулярного барьера (табл. 12).
Небезынтересными и важными для использования в практической работе являются представленные ниже данные о соотношении между мочевой экскрецией альбумина, полученные высокоспецифичным и чувствительным методом детекции этой молекулы, и уровнем протеинурии при выполнении рутинных анализов разовой порции мочи (рис. 5). Так, МАУ и макроальбуминурия (ACR 30 мг/г) были выявлены у 12,2% лиц, у которых отсутствовали какие-либо указания на протеинурию в общем анализе мочи (п=115). У такой же доли лиц с отсутствием явной протеинурии значения мочевой экскреции альбумина находились в пределах пограничных значений - ACR 15-29 мг/г. Вместе с тем, альбуминурия более 300 мг/г была выявлена менее,. чем у половины лиц с наличием протеинурии по результатам рутинных исследований мочи (п=83). В 31,3% случаев в этой группе ACR не превышала 15 мг/г; у 3,6% была в пределах пограничных значений и у 18,1 находилась в диапазоне, соответствующим «микроальбуминурии». Полученные данные определенно указывают на явно недостаточную чувствительность и специфичность использования рутинных анализов мочи для выявления пациентов с ХБП. Поэтому неудивительно, что альбуминурия была обнаружена у 21,7% больных, из наблюдавшихся нефрологами, с одним из известных диагнозов патологии МВС и отсутствием протеинурии при рутинных исследованиях мочи.
Взаимоотношения альбуминурии и скорости клубочковой фильтрации
При регрессионном моделировании в объединенной группе, которая включала и пациентов с ранее установленным диагнозом ХБП и явной про-теинурией, структура факторов, связанных с уровнем ACR, несколько изменилась. Кроме СКФ ((3=-0.47, р=0.00001) и СД (р=0.41, р=0.009) с ростом ACR были независимо связаны: привычка к табакокурению ф=0.12, р=0.016), увеличение концентрации ОХ в сыворотке крови (р=0.15, р=0.006), снижение ИМТ ф=-0.1, р=0.04). Достоверные обратные корреляционные связи были выявлены между СКФ и возрастом (г=-0,426, р=0,00001), массой тела (г=-0,137, р= 0,022) и ее индексом (r=-0,201, р= 0,0008). СКФ в группах курильщиков в сравнении с лицами, не подверженными этой привычке, достоверно не отличалась при нормальных значениях СКФ и СКФ 60 мл/мин. При этом, однако, СКФ была значительно ниже у курильщиков в группе с ее значениями ниже 90 мл/мин (53,2±29,6 (п=25) и 65,2±23,4 (п=88) мл/мин, соответственно, р=0,035).
Нами было установлено, что СКФ, как и альбуминурия, в значительной степени зависит от АДср. Причем, высоко достоверную корреляционную связь отмечали как для АДср, регистрируемого при осмотре, так и для максимальных значений этого показателя (рис. 19, рис. 20).
Следует отметить наличие сильной обратной корреляции между всеми регистрируемыми параметрами АД и СКФ (табл. 20), а также положительной связи между АД и ИММЛЖ (в таблице не представлены, все р 0,0001).
Доля лиц с максимальными цифрами АД, соответствующими явной АГ (М40/90 мм рт.ст.), по мере снижения СКФ отчетливо возрастала, достигая 100% при значениях СКФ 60 мл/мин. В то же время, пропорция больных с нормальным, высоко нормальным АД и прегипертензией заметно и прогрессивно снижалась по мере снижения СКФ (рис. 21, а). Аналогичные тенденции наблюдали и для обычных цифр АД, за исключением того, что доля лиц с высоко нормальным АД и прегипертензией оставалась приблизительно на одном уровне в группах с различной степенью снижения СКФ (рис.21, б).
Следует отметить, что в группе лиц с начальным снижением СКФ (60-89 мл/мин) и явной дисфункцией почек (СКФ 60 мл/мин) обычные значения САД и ДАД, зарегистрированные в момент проведения исследования, не различались между собой, но были достоверно выше, чем в группе лиц с нормальной экскрецией альбумина с мочой. При этом значения и САД и ДАД в группе с нормальной СКФ соответствовали абсолютно нормальному АД (95%-ДИ 114-119 мм рт.ст. и 77-81 мм рт.ст., соответственно). Значения САД и ДАД, характерные для лиц с начальным снижением СКФ, соответствовали высоко нормальному АД или прегипертензии (95%-ДИ 122-130 мм рт.ст. и 81-86 мм рт.ст., соответственно) (рис. 22, рис. 23).
Максимальные зарегистрированные значения САД и ДАД увеличивались строго пропорционально по мере прогрессирования дисфункции почек, характеризуя развитие отчетливой АГ (рис.24, 25).
При проведении параметрического корреляционного анализа выявили, что СКФ в общей группе обратно связана с целым рядом биохимических показателей, среди которых: СРБ, мочевая кислота, ОХ, суммарное содержание HeJИШП-ХС,ЛПОНП, ТТ и индекс атерогенности. Все эти связи сохраняли свою статистическую достоверность и для группы лиц с СКФ 60 мл/мин. ОХ, суммарное содержание неЛПВП-ХС,ЛПОНП, ТГ и индекс атерогенности также обратно зависели от величины СКФ, при значениях последней 90 мл/мин и более (табл. 21).
Корреляционный анализ связей биохимических показателей сыворотки крови и скорости клубочковой фильтрации в общей группе обследованных, в группе лиц с СКФ 60 мл/мин и в группе лиц с СКФ 90 мл/мин (серым выделены ячейки с достоверными значениями коэффициента корреляции)
Концентрация СРБ достоверно увеличивалась в группе лиц с начальным снижением СКФ до 60-89 мл/мин в сравнении с пациентами, имевшими нормальные значения этого показателя. В то же время, достоверных различий между увовнем СРБ при СКФ 60 мл/мин и 60-89 мл/мин не выявлено (рис.26).
Концентрация МК в сыворотке крови имела достоверный прирост уже при начальном снижении СКФ, и прогрессивно увеличивалась по мере про-грессирования дисфункции почек (СКФ 60 мл/мин) (рис. 27).
Концентрация ОХ, неЛПВП-ХС, ЛПОНП и ТГ достоверно возрастала при снижении СКФ до 60-89 мл/мин по сравнению с нормальными значениями СКФ, однако достоверно не отличалась от группы с СКФ 60 мл/мин (рис. 28). Следует отметить также прямую зависимость между СКФ и концентрацией альбумина сыворотки крови (г=0,349 ,р 0,001).
