Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
Глава II. Организация и методы исследования 56
Глава III. Психофизиологические критерии степени тяжести эректильной дисфункции 87
Глава IV. Прогнозирование и оценка успешности консервативного лечения эректильной дисфункции 117
Глава V. Оценка эффективности и оптимизация методик фаллопротезирования у больных тяжелыми формами
эректильной дисфункции 136
Заключение 170
Выводы 177
Практические рекомендации 178
Список литературы
- Обзор литературы
- Психофизиологические критерии степени тяжести эректильной дисфункции
- Прогнозирование и оценка успешности консервативного лечения эректильной дисфункции
- Оценка эффективности и оптимизация методик фаллопротезирования у больных тяжелыми формами
Введение к работе
Актуальность исследования. Эректильная дисфункция (ЭД) или неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для совершения полового акта, всегда была достаточно актуальной проблемой мужского здоровья. О ее сложности и нерешенности свидетельствует тот факт, что и в настоящее время ЭД продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни мужского населения (26, 118). Ее распространенность среди мужчин различных возрастных групп достигает 33% и напрямую зависит от возраста и сопутствующих заболеваний (56, 156). Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения (116).
Так, по данным популяционных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средневыраженная у 25% и тяжелая у 10% (70). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40-45 лет она была констатирована у 4,5 % мужчин, 50-55 лет - у 11,1% и в возрастной группе 75 - 80 лет - у 52% (103). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. Так, в Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (150), во Франции - у 44% мужчин в возрасте 45 - 70 лет (53), в Нидерландах - у 17 % мужчин старше 18 лет (44), в Финляндии - у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75 лет (158).
По данным проведенного нами анализа в рамках диспансерного урологического обследования 374 мужчин в возрасте старше 40 лет, проживающих в одном из регионов Республики Карелия, жалобы на проблемы с эрекцией различной степени выраженности предъявляли более 40% из них.
Хорошо известно, что развитие ЭД существенно снижает качество жизни мужчин, поскольку у многих из них вызывает различные психосо-
матические нарушения, отрицательно сказывается на взаимоотношениях в семье. Кроме этого, ЭД - заболевание, которым часто страдают мужчины трудоспособного возраста, что негативно влияет на успешность их профессиональной деятельности и также существенно ухудшает качество жизни (53, 56, 84, 116, 117, 156). В последние годы выяснилось, что ЭД ассоциируется с высокой частотой развития гиперлипидемии и, следовательно, ишемической болезни сердца даже у молодых мужчин, что заставляет рассматривать ЭД в качестве одного из «факторов риска» этого заболевания (111).
До начала 80-х годов XX века ЭД считалась по природе своей психогенной, и ей занимались преимущественно психотерапевты и неврологи. Однако невысокая успешность деятельности данных специалистов в области лечения расстройств эрекции, заставляла урологов и хирургов продолжать поиск эффективных методов их лечения.
В настоящее время радикальным и, пожалуй, самым эффективным методом лечения органических форм ЭД по праву считается фаллопроте-зирование (ФП).
Признано, что эра современного ФП началась в 1973 г., когда М.Р.Small et al. (159) сообщили об успешной интракавернозной имплантации полуригидных фаллопротезов (ПФП) собственной конструкции, которые изготавливались из губчатого силикона покрытого плотной силиконовой оболочкой и вошли в историю медицины как фаллопротезы Small-Carrion.
В том же 1973 г., были имплантированы первые гидравлические надувные фаллопротезы с управляемой ригидностью. Это были имплантанты, предложенные урологом F.B. Scott, неврологом W.E. Bradley и инженером D.W. Timm (155), из двух цилиндров ригидности, которые устанавливались внутрь каждого пещеристого тела, резервуара для жидкости, двух небольших помп для перекачки жидкости их резервуара в цилиндры (ис-
кусственная эрекция) и обратно (искусственная детумесценция) и соединительных трубок. Данная конструкция послужила прообразом для современных гидравлических фаллопротезов с управляемой ригидностью (ГФУР).
Современный этап решения проблемы лечения ЭД связан также с появлением высокоэффективных пероральных препаратов для консервативной терапии данного заболевания (ингибиторы фосфодиэстеразьъ 5-го типа (ФДЭ-5 ингибиторов): силденафил, тадалафил, варденафил. В этой связи количество мужчин с ЭД, которые решили обратиться к врачу для преодоления недуга, увеличилось в несколько раз (113). Кроме того, за рубежом отмечена устойчивая тенденция, которая заключается в том, что около 86% пациентов, страдающих ЭД, впервые обращаются не к урологам или андрологам, а к врачам общей практики или к семейным врачам (156). По всей видимости, подобные тенденции в отношении стратегии решения проблемы ЭД лицами, имеющими ее проявления, скоро будут преобладающими и в России. Пока же в нашей стране, мужчины, имеющие проблемы с эрекцией, зачастую не обращаются к врачу, а просто идут в аптеку и покупают известные им таблетки, «повышающие потенцию».
Профиль пациентов с ЭД, которые обращаются к оперирующим урологам и андрологам, существенно изменился. Теперь основу этой категории пациентов все чаще составляют уже ранее безуспешно лечившиеся* ФДЭ-5-ингибиторами (96, 143). Это больные с относительно тяжелыми формами стойкой органической ЭД, для которых ФП является порой единственно возможным методом сексуальной реабилитации.
Таким образом, с появлением эффективных таблетированных препаратов для лечения ЭД, актуальность операций имплантации фаллопротезов для урологов не уменьшилась, а скорее увеличилась. Чем большее число пациентов, благодаря привлекательности «таблеток для эрекции», вовлекается в лечение ЭД, тем большее их абсолютное количество разочаровыва-
ется в эффективности пероральных препаратов, а иногда и других малоин-вазивных методов лечения ЭД и вынуждено обращаться к оперирующим урологам с целью своей сексуальной реабилитации. Это, прежде всего пациенты, страдающие кавернозным фиброзом в результате болезни Пейро-ни, приапизма, перенесенного кавернита, протезной инфекции или ранее неудачно имплантированных фаллопротезов, пациенты после радикальной простатэктомии без сохранения сосудисто-нервных пучков, частых интра-кавернозных инъекций папаверина для лечения ЭД, страдающие сахарным диабетом и другие. ФП остается порой единственным способом возобновления нормальной половой жизни и для пациентов с тяжелым атеросклерозом сосудов, тяжелой патологией головного и спинного мозга и т.д.
В настоящее время, согласно Стандартам Диагностики и Лечения ЭД Американской Урологической Ассоциации 2005 г (29) и Европейской Ассоциации Урологов 2006 г. (172), ФП является терапией ЭД третьей линии, в то время как первую линию составляют пероральные ФДЭ-5-ингибиторы и вакуум-констрикторные устройства (вакуум-эректоры), а вторую - ин-тракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия сосудистоактивны-ми препаратами (алпростадил, папаверин, фентоламин и др.). ФП является последней из имеющихся в настоящее время возможностей восстановления эрекции или как сформулировал П.А.Щеплев (25) «завершающим этапом лечения ЭД», после которого применение каких-либо других терапевтических мероприятий невозможно. Поскольку во время интракавернозной имплантации фаллопротезов разрушаются кавернозные тела, эрекция у пациента после такой операции может обеспечиваться только с помощью фаллопротеза.
Однако до настоящего времени в нашей стране проблема выработки врачебной стратегии и тактики в диагностике и выборе метода лечения больных с различными формами ЭД далека от разрешения. Практически отсутствуют четкие алгоритмы проведения диагностических мероприятий
и назначения адекватного лечения больных ЭД, как впервые обратившихся за помощью к семейному врачу или урологу, так и направленных к урологу по поводу безуспешного консервативного лечения ЭД.
Крайне мало исследований, посвященных анализу связи успешности того или иного способа лечения ЭД с исходной степенью тяжести заболевания. При этом основное внимание при оценке выраженности ЭД урологами уделяется лишь показателям клинико-лабораторных и инструментальных исследований (ЮШИ) больных, которые являются зачастую трудно выполнимыми, дорогостоящими и часто малоинформативными. Это связано с тем, что важнейшее значение в состоянии больного с ЭД имеет так называемый «дистресс» от нарушенной функции, определяемый как субъективное отношение пациента к своим проблемам со здоровьем и напрямую детерминирующий его качество жизни (КЖ). Как показал наш многолетний опыт лечения ЭД, без учета степени тяжести психологического дистресса от нарушенной функции, исходного КЖ пациента у практикующих урологов отсутствует возможность адекватного прогнозирования успешности выбранного метода лечения. С другой стороны до сегодняшнего дня в нашем диагностическом арсенале нет исчерпывающего набора методов исследования, который бы позволил установить истинную всеобъемлющую совокупность причин и степень тяжести расстройств эрекции у данного больного.
Кроме этого, в отечественной урологии явно недостаточно изучен вопрос сравнительной эффективности различных способов консервативного и оперативного лечения ЭД, критериями успешности которого должны, на наш взгляд, служить динамика КЖ пациентов, удовлетворенность результатами лечения самих больных и их половых партнеров.
Нерешенной в отечественной урологии остается также проблема осложненного ФП. Несмотря на наличие отдельных работ и рекомендаций в данной области (25), методики операций не стандартизированы, а опыт их
проведения, по сравнению с имеющимся в мире опытом, чрезвычайно невелик. Данные об эффективности этого метода лечения тяжелых форм ЭД разрозненны и, зачастую, противоречивы, что связано как с недостаточным опытом проведения таких операций, так и с отсутствием адекватных критериев их эффективности.
Таким образом, цель данного исследования заключалась в повышении эффективности прогнозирования и успешности лечения ЭД на основе сравнительной оценки влияния различных методов лечения на удовлетворенность пациентов и их партнерш сексуальной функцией и качеством жизни.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи исследования:
Охарактеризовать психофизиологический статус больных ЭД различной степени тяжести, оценить зависимость степени дистресса от нарушенной эректильной функции с использованием валидных психодиагностических методов.
Выявить психофизиологические критерии степени тяжести ЭД на основе корреляционного анализа данных психологических тестов и параметров КЛИИ больных.
Оценить сравнительную эффективность методов психофизиологической диагностики и КЛИИ в оценке и прогнозировании эффективности применения различных методов лечения ЭД.
Провести сравнительную оценку эффективности имеющихся, в настоящее время «стандартных» методов лечения ЭД разной степени тяжести (прием ФДЭ-5-ингибиторов, интракавернозные инъекции, обычное и осложненное ФП с использованием полуригидных и гидравлических фаллопротезов) путем исследования удовлетворенности пациентов и их партнерш собственной сексуальной функцией и ЮК в процессе проведения консервативного лечения и после операции.
Оценить эффективность использованных автором методик осложненного ФП на фоне кавернозного фиброза и протезной инфекции. Провести сравнительную оценку качества половой жизни больных и их партнерш после проведения операций осложненного и неосложненного ФП.
На основании полученных данных разработать алгоритмы прогнозирования и оценки успешности лечения ЭД различной степени тяжести, а также рекомендации по практическому использованию методик осложненного ФП.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Степень тяжести ЭД напрямую кореллирует с выраженностью психологического дистресса больных от нарушенной эректильной функции, в связи с чем психофизиологические показатели таких пациентов следует рассматривать в качестве достоверных критериев прогнозирования и успешности лечения ЭД: в случае мало выраженных отклонений данных показателей должна быть использована консервативная тактика; при значительных изменениях оптимальным методом лечения является ФП.
При низкой успешности консервативного лечения, определяемой по динамике психофизиологических показателей в процессе проводимой терапии, удовлетворенности больного и половой партнерши ее результатами, целесообразным является использование хирургической тактики (интракавернозное ФП), что позволяет значительно улучшить КЖ больного.
Использование предлагаемых нами методик осложненного фаллопротезирования, выполняемого в условиях кавернозного фиброза и протезной инфекции, позволяет добиться улучшения КЖ больных, сопоставимого с таковым при неосложненном или осложненном ФП.
Научная новизна и практическая значимость исследования заключается в том, что впервые предложен подход к прогнозированию и
оценке успешности лечения ЭД, основанный на использовании высоко информативных психофизиологических критериев (субъективная оценка эректильной и сексуальной функции; степень психологического дистресса; уровень нервно-психической устойчивости, в том числе выраженность суицидального риска; КЖ больных и удовлетворенность результатами лечения и др.). Впервые проведена углубленная оценка психофизиологического статуса больных ЭД с использованием как традиционных (HEF, EDITS), так и новейших методик психодиагностики. Впервые показано наличие взаимообусловленности степени тяжести ЭД и девиаций в психологическом состоянии, поведенческих реакциях больных. Впервые разработаны психофизиологические критерии степени тяжести ЭД, на основании которых предложено проводить выбор тактики лечения и оценивать его успешность. Впервые предложена и апробирована методика пластики белочной оболочки кавернозных тел препуциальной кожей на питающей
ножке при тяжелом кавернозном фиброзе.
В результате проведения наблюдений на большом клиническом материале показано, что эффективность проведенного лечения ЭД во многом детерминирована исходным уровнем психологического дистресса больных от нарушенной функции, особенностями их личностных качеств.
Показано, что в случае низкой эффективности проводимой терапии дальнейшая стратегия лечения (интракавернозная и внутриуретральная фармакотерапия сосудистоактивными препаратами или ФП) должна определяться на основе углубленного клинического и, главным образом, психофизиологического обследования.
Показано, что наиболее успешным методом лечения тяжелых и трудно поддающихся фармакологической коррекции форм ЭД, является ФП. На основании проведенных лонгитюдных обследований качества половой жизни наших пациентов, которым проведено ФП с использованием
ПФП и ГФУР, и их половых партнерш, показана более высокая эффективность ФП с использованием ГФУР.
Впервые выявлено, что использование предлагаемой нами тактики выполнения операций осложненного ФП сопровождается клиническим и психофизиологическим эффектом, сопоставимым с таковым при использовании неосложненного ФП.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты реализованы в лечебном процессе в клинике «Андрос» (г, Санкт-Петербург), клинике им. Н.И. Пирогова (г. Санкт-Петербург), внедрены в клиническую практику и учебный процесс на кафедре урологии и хирургической андрологии РМАПО (г. Москва) и кафедре урологии ВМедА им СМ. Кирова, Санкт- Петербург.
Апробация работы. Основные положения работы обобщены и доложены на 1-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 1999), 2-м Симпозиуме Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Москва, 2000), 1-м Съезде Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Кисловодск, 2002), Первом Международном Симпозиуме "World of Andrology" (Москва, 2004), Конференции по актуальным вопросам андрологии (Кисловодск, 2004), Конференции «Андро-логия и генитальная хирургия» (Краснодар, 2004), Школе по диагностике и лечению эректильной дисфункции (г. Санкт-Петербург, 2005), Юбилейной Конференции ЦАХ ЦМСЧ-122 (г. Санкт-Петербург, 2005)
Публикации. По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них: 1 глава в монографии, 1 методическое руководство, 3 статьи в специализированных журналах, 2 публикации в сборниках тезисов научных работ. Имеется приоритетная справка на изобретение: «Метод имплантации фаллопротезов на фоне кавернозного фиброза для лечения эректильной дисфункции» № 2007114506 от 17.04.2007 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, 2-х приложений, списка литературы на 23 страницах, содержащего 183 источника (из них 25 отечественных и 158 иностранных). В тексте имеются 18 таблиц и 28 рисунков.
Обзор литературы
Эректильная дисфункция (ЭД) или, согласно до настоящего времени общепринятого определения, данного консенсусом Национального Института Здоровья (NIH) США по данной проблеме (1993), представляет собой неспособность мужчины достичь и поддерживать эрекцию, достаточную-для успешного проведения полового акта (132). ЭД продолжает оставаться важнейшей проблемой здоровья и качества жизни мужского населения и привлекать к себе внимание не только урологов и андрологов, но и представителей многих других медицинских специальностей (26, 118). Изучение всех аспектов этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ЭД стало поистине мультидисциплинарной проблемой. Она, в различных своих аспектах, решается эпидемиологами, физиологами, морфологами, молекулярными биологами и биохимиками, фармакологами, врачами общей практики, психотерапевтами, эндокринологами и, наконец, урологами, осуществляющими лечение, как правило, наиболее тяжелых органических форм заболевания (44). И только эти объединенные усилия приводят все к более глубокому пониманию проблемы ЭД, способствуют разработке наиболее эффективных подходов к диагностике и лечению. Не смотря на большие успехи, достигнутые в данной области медицины в по следние 30 лет, остаются нерешенными многие вопросы, в том числе чисто практического свойства. До сих пор нечетко сформулирован алгоритм ди агностики ЭД. Остается дискутабельным объем необходимой общей и специальной диагностики достаточной для назначения наиболее эффек тивного лечения ЭД у различных категорий больных, особенно с органи ческой ЭД, плохо поддающейся консервативной терапии. Нет единства мнений среди специалистов относительно необходимости, порядка, после J довательности и объема использования специализированных методов ди ] агностики ЭД, включающих мониторинг ночных эрекций с помощью спе f циальных систем (RigiScan и аналогов), интракавернозный тест с вазоак ( тивными препаратами с видеостимуляцией или без нее, фармакодопплеро t графию полового члена, кавернозографию/кавернозометрию. Не совсем ясно, какой диагностический метод позволяет наилучшим образом спрог нозировать успех применения современных консервативных и хирургиче ских методов-лечения ЭД. До конца не определена относительная диагно стическая и прогностическая ценность различных психометрических инст рументов (вопросников) при эректильной дисфункции. И, наконец, весьма актуальным является исследование оперативных техник и методов, позво ляющих добиваться полноценной сексуальной реабилитации больных с тяжелыми органическими изменениями пещеристой ткани (кавернозный , фиброз и другие деструктивные изменения пещеристой ткани различной этиологии) и другими осложнениями после неудачных предыдущих попы S \ ток не только консервативного, но и оперативного лечения.
Распространенность ЭД различной степени выраженности среди мужчин всех возрастных групп в разных странах мира варьирует от 5 до 80%, в среднем, достигает 33% и напрямую зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, количества и видов регулярно принимаемых медикаментов, злоупотребления алкоголем и курением табака (56, 156). Если в настоящее время в мире живет около 150 млн. мужчин, страдающих ЭД, то к 2025 году их количество по расчетам может возрасти до 322 млн., что связывают в первую очередь со старением населения и увеличением средней продолжительности жизни мужчин (117). Так по данным популяцион-ных исследований, проведенных в США, в возрастной группе от 40 до 70 лет ЭД выявлена у 52% мужчин. При этом легкая степень ЭД отмечена у 17%, средне выраженная у 25% и тяжелая у 10% (70). Относительно невысокая частота ЭД выявлена в Дании, где в возрасте 40-45 лет она была констатирована у 4,5 % мужчин, 50-55 лет -у11,1%ив возрастной-группе 75 - 80 лет - у 52% (103). Однако в других Европейских странах частота ЭД выше. В Испании ЭД отмечалась у 8,7% мужчин в возрасте от 19 до 40 лет (150), во Франции у 44% мужчин в возрасте 45 - 70 лет (53), в Нидерландах у 17 % мужчин старше 18 лет (44), в Финляндии у 76,5% мужчин в возрасте от 50 до 75 лет (158). Достоверных и достаточно объемных попу-ляционных исследований по распространенности ЭД в России не существует. Интерес представляют данные, полученные А.Л. Верткиным и соавт. (3), которые выявили ЭД у 15,4% обследованных мужчин без соматической патологии. При этом легкая степень ЭД была у 65% и ЭД средней тяжести у 35% из них. У мужчин с различной соматической.патологией, включая ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, заболевания пищеварительной и дыхательной системы, сахарный диабет и пр; ЭД была определена с частотой 66,4%.
Психофизиологические критерии степени тяжести эректильной дисфункции
Данная глава посвящена анализу результатов собственных исследований, касающихся выявленных особенностей психосоматических нарушений у больных ЭД, их связи с тяжестью заболевания. Как указывалось выше, широкий спектр выполненных нами психофизиологических исследований, редко использующийся в клинических работах, обусловлен тем, что ЭД является заболеванием, где ведущее место занимают именно индивидуально-психологические, субъективные реакции пациента на нарушения своего здоровья. Известно, что ЭД самостоятельно не представляет непосредственной угрозы для жизни, не приводит к соматически обусловленному снижению трудоспособности. При этом данное заболевание в ряде случаев сопровождается такими выраженными психологическими расстройствами, которые не позволяют больному вести нормальную жизнь и трудовую деятельность.
На наш взгляд, ЭД является классическим вариантом психосоматической патологии, когда имеющиеся органические расстройства индуцируют развитие негативных психологических реакций, а последние по механизму «порочного круга» усугубляют имеющуюся патологию половой сферы пациента. Поэтому адекватное лечение ЭД, по нашему мнению, невозможно без учета психологических особенностей больного, а в ряде случаев должно напрямую ими определяться. В данной работе впервые была проведена попытка объективизации клинико-психологической картины больного ЭД, с акцентом на условия, этапы и особенности формирования изменений психики конкретного пациента, анализу его личностных реакций в различных жизненных ситуациях.
Важнейшим элементом психодиагностических мероприятий у больных ЭД, результаты которого во многом определяют тактику дальнейших терапевтических мероприятий, следует считать психофизиологическое, обследование перед началом комплексного лечения. В связи с этим в данной работе наиболее объемными были психодиагностические мероприятия именно в периоде выбора варианта терапии.
Для получения субъективной оценки выраженности ЭД предложено большое количество различных вопросников. Все они, в общем, похожи и различаются лишь объемностью и представлением стимульного материала. Мы провели исследования у всех наших пациентов с использованием двух таких вопросников: объемного (МКФ-1, содержащего 13 вопросов) и упрощенного (МИЭФ-5, содержащего 5 вопросов), а затем провели сравнительную оценку полученных с использованием этих тестов данных.
Анализ показал, что результаты тестирования по выбранным методикам оказались в целом сопоставимы. Так, при выполнении пациентами теста МКФ-1 оказалось, что у всех обследованных больных имели место явления эректильной дисфункции. При этом у 29% (95 человек) пациентов интегральный показатель копулятивной функции, определяемый по шкале МКФ, оказался ниже нормативных значений для всех возрастных групп, находясь в диапазоне 50-60% от его максимальной выраженности. Это позволило рассматривать выраженность ЭД у данной группы больных как «ЭД легкой степени тяжести». В среднем по этой подгруппе больных интегральный показатель КФ находился в пределах 54,4+3,3%.
У 36% больных (118 человек) диапазон значений интегрального показателя копулятивной функции (ИПКФ) находился в пределах 25-50% от возрастного максимума, что было определено нами как «эректильная дисфункция умеренной степени выраженности». Средние по данной подгруппе значения ИПКФ составили 37,6±3,4%.
У остальных 35% больных (115 человек) зарегистрированные значения интегрального показателя КФ оказались ниже 25% (в среднем 17,2+2,0%), что было расценено как «ЭД тяжелой степени».
Таким образом, судя по результатам теста МКФ-1, примерно у 65% пациентов была зарегистрирована нетяжелая форма ЭД, у 35% - ЭД тяжелой степени выраженности.
При анализе данных, полученных с использованием теста МИЭФ-5, оказалось, что легкая форма ЭД отмечена примерно у 30% (99 человек)-обследованных больных. У этих пациентов международный индекс эректильной функции находился в диапазоне 16-21 баллов (в среднем 18,7±1,2 балла). У105 больных (32%) значения МИЭФ составляли 11-15 баллов (в среднем 13,1+1,3 балла), что позволило отнести их в подгруппу больных с умеренно и средне выраженной ЭД. И, наконец, в подгруппу пациентов с тяжелой степенью субъективной выраженности ЭД вошли 125 больных (38%). Значения МИЭФ у данной категории пациентов находились в диапазоне 1-9 баллов (в среднем 6,9±1,3 балла).
Прогнозирование и оценка успешности консервативного лечения эректильной дисфункции
В данной главе работы будут представлены результаты собственных исследований, касающиеся сравнительной характеристики эффективности консервативных методов лечения больных с ЭД различной степени тяжести. Кроме этого, будет показана роль предлагаемых нами предварительных (до начала терапии) и текущих (в процессе или после ее окончания) психометрических обследований больных с ЭД в прогнозировании и контроле успешности проводимого лечения. Как указывалось в предыдущих разделах работы, все обратившиеся к нам пациенты перед началом лечения проходили углубленное ЮШИ и ПФО. Дополнительной задачей обследования, кроме решаемых традиционных общеклинических, являлась оценка степени тяжести заболевания, определяемая по психофизиологическим критериям (см. главу 3). В качестве основного «инструмента» психометрической диагностики степени тяжести ЭД нами были выбраны две наиболее надежные и достоверные регрессионные модели (№1 или 2, см. главу 3),-примененные примерно поровну у всех обследованных больных.
Как указывалось в главе 2, лечение нашим пациентам назначалось в соответствии со стандартами принятыми в Европе и США и широко используемыми в России (29, 171, 172). Так, в случае диагностирования нетяжелой- формы ЭД назначались терапия 1-й (пероральные ингибиторы. ФДЭ - 5 и вакуум-констрикторные устройства) или 2-й (интракавернозная, фармакотерапия сосудистоактивными препаратами) линий. В случаях низкой, эффективности терапии 1-й и 2-й линий, активном нежелании больного к их применению, исходно тяжелой степени ЭД использовали 3-ю линию лечения - ФП. Основным методом контроля эффективности проведенного лечения ЭД являлись результаты заполнения пациентом и половым партнером анкет EDITS (см. главу 2). Для оценки качества прогноза успешности назначаемого лечения по исходным результатам ПФО осуществляли корреляционный анализ между этими данными и интегральными показателями теста EDITS, получаемыми в результате лонгитюдных обследований.
Всего к моменту написания данного раздела работы консервативная терапия ЭД была применена нами у 241 первичного больного с исходным диагнозом нетяжелой формы заболевания. Большинство этих пациентов наблюдалось в течение 1-3 лет после первичного обращения. Терапию 1-й линии получали-130 пациентов, из них у 107 человек использовались ФДЭ-5-ингибиторы перорально и у 23 - вакуум-эректор. У 111 больных была использована терапия 2-й линии. Из них у 82 пациентов были использованы только интракавернозные инъекций, у 29 - интракавернозные инъекции в сочетании с пероральным приемом ФДЭ - 5 - ингибиторов. Результаты удовлетворенности лечением больных ЭД сравниваемых групп, оцениваемые по показателям анкет EDITS (вариант 1, приложение 1), представлены в табл. 13.
Как следует из представленных данных, общая удовлетворенность проводимым консервативным лечением через 3 месяца после его начала находилась в диапазоне1 68-70% от максимально возможного уровня и практически не зависела от варианта проводимой терапии. При этом характерной особенностью для всех видов терапии явились минимальные значения среди всех представленных доменов показателя «удобства пользования проводимым лечением» (2-й домен теста).
Как показали последующие наблюдения, прогрессирующее снижение именно этого показателя во многом определили редукцию средней оценки удовлетворенностью пациентов проводимым лечением. Характерно, что более выраженным оказалось снижение этой оценки в группах пациентов, которым проводились интракавернозные инъекции, а максимально выраженным - у больных, пользовавшихся вакуум-эректором. Так, у пациентов этой группы описываемый показатель снижался в среднем на 30% относительно уровня, зарегистрированного при первичном обследовании, в то время как за аналогичный период у больных, использовавших только ФДЭ - 5 ингибиторы, - на 15%, а Таким образом, общей закономерностью, характерной для консервативного лечения ЭД, является относительно неплохие срочные результаты его применения при довольно быстром последующем снижении удовлетворенности пациентов проводимым лечением.
Примерно аналогичные результаты были зафиксированы при анализе анкет EDITS (вариант 2, см. приложение 2), заполняемых половыми партнершами наших пациентов (табл. 14). По техническим причинам нам не удалось провести анкетирование половых партнерш всех больных, принявших участие в нашем исследовании, однако имевшихся в нашем распоряжении данньк оказалось достаточно для определения перечисленных ниже закономерностей динамики изучаемых субъективных показателей предложенного теста.
Характерно, что абсолютные значения по выделенным доменам адаптированного нами вопросника.EDITS у сексуальных партнерш оказались в целом сопоставимыми с таковыми, зарегистрированными при анализе анкет соответствующих пациентов. На наш взгляд, это косвенно свидетельствует об искренности ответов обследуемых, их желании помочь лечащему врачу в решении проблемы выбора адекватного лечения, удобстве и простоте пользования анкетами, адекватности проведенной нами адаптации вопросника.
Подтверждением этим выводам являлись положительные отзывы самих тестируемых, которым мы задавали вопрос об их отношении к обследованию с использованием анкет EDITS. В целом удовлетворенность сексуальных партнерш проводимым лечением в начальном его периоде составляла около 65-70% от максимально возможного уровня. у пациентов, применявших интракавернозные инъекции, - на 25-26% (рис. 7).
Оценка эффективности и оптимизация методик фаллопротезирования у больных тяжелыми формами
Выбор доступа осуществлялся с учетом предстоящих особенностей операции и пожеланий пациента. Например, при имплантациях ПФП на фоне кавернозного фиброза или ятрогенной олеогранулемы, применялся только паракоронный доступ, который позволяет полноценно обнажить всю стволовую часть полового члена (деглавирование), что необходимо для иссечения рубцов и удаления инородных тел.
В случае простых или неосложненных имплантаций, а также когда пациент не желал выполнять циркумцизию, протез устанавливался через продольный или поперечный пеноскротальный или дорсальный инфрапубикальный доступ, который мы старались избегать из-за возможности повреждения дорсального сосудисто-нервного пучка. После обнажения кавернозных тел и наложения держалок на них, производилась продольная кавернозотомия (рис. 14).
В соответствии с данными этих измерений подбирался ПФП необходимых длины и диаметра, который и имплантировался в кавернозные тела полового члена. При необходимости перед имплантацией длина и диаметр ПФП фирмы AMS (США) могли изменяться с помощью так называемых колпачков-экстендеров, надеваемых на проксимальную часть ПФП (длина) или путем снятия манжетки с цилиндра ПФП (диаметр). После имплантации обоих стержней ПФП, белочная оболочка кавернозных тел ушивалась отдельными швами Викрил 3,0 (Ethicon, Великобритания), рана послойно ушивалась. Мы никогда не использовали давящие повязки на половой, член, т.к. всегда добивались тщательного гемостаза, а давление повязки могло вызвать ухудшение кровоснабжения, лимфооттока и отек полового члена. После операции половой член располагался параллельно паховой складке. Половую жизнь после неосложненных имплантаций ПФП разрешали возобновить через 1-1,5 месяца после операции.
Имплантация двухкомпонентных (Ambicor, AMS, США) и трехком-понентных (AMS-700CX, AMS, США и Mentor Alpha I, Mentor, США ГФУР осуществлялась только через продольный (рис. 5.1, В) или (чаще) поперечный (рис. 16) пеноскротальные доступы. Преимущества пеноскро-тальных доступов для имплантации трехкомпонентных ГФУР заключаются в первую очередь в возможности комфортно и качественно имплантировать все компоненты фаллопротеза (цилиндры, резервуар, помпа, соединительные трубки) через один доступ, в незаметности послеоперационного рубца, в возможности адекватно позиционировать соединительные трубки фаллопротеза таким образом, чтобы они были удалены от кожи и практически не прощупывались, в возможности фиксировать помпу фаллопротеза в желаемом месте мошонки, и, наконец, в возможности лучшего обнажения пещеристых тел (69). Из-за лучшего косметического результата (менее заметный и мало деформирующий рубец) на более поздних этапах работы мы использовали именно поперечный пеноскротальный доступ.
Имплантация ГФУР осуществлялась нами с некоторыми модификациями, которые, по нашему мнению технически упрощали и ускоряли операцию, а также способствовали ее лучшему косметическому и функциональному результату, уменьшению частоты ПИ.
При имплантации ГФУР, как и при имплантации ПФП, вначале выполнялось бужирование и измерение длины кавернозных тел, выбор цилиндров соответствующих длины и диаметра. При необходимости для удлинения цилиндров использовались колпачки - экстендеры, которые надевались на проксимальные концы цилиндров. Далее порядок и методика имплантации двух- и трехкомпонентных ГФУР отличались. При имплантации предварительно заполненных в заводских условиях 0,9% раствором NaCl двухкомпонентных ГФУР следующими этапами операции были создание кармана в мошонке для помпы, имплантация цилиндров, ушивание белочной оболочки над цилиндрами, имплантация соединенной в заводских условиях с цилиндрами помпы, тестирование фаллопротеза и закрытие раны. При имплантации трехкомпонентных ГФУР AMS-700 и Mentor Alpha I и их модификаций после бужирования кавернозных тел мы тампонировали их турундами, смоченными в раствор для промывания операционного поля, состав которого описан выше, закрывали операционное поле стерильным полотенцем и приступали к подготовке компонентов протеза к имплантации. Эта подготовка заключалась в удалении воздуха из цилинд ров предварительно подобранной длины и диаметра, резервуара предварительно выбранного объема и скротальной помпы. После удаления воздуха соединительные трубки компонентов фаллопротеза пережимались зажимами типа Москит с предварительно надетыми на бранши силиконовыми трубочками.
Первым из компонентов трехкомпонентного ГФУР мы осуществляли имплантацию резервуара, которая при использованном нами пеноскро-тальном доступе выполнялась по методике S.K. Wilson et al. (177). Данная методика не требует отдельного разреза для имплантации резервуара, как при дорсальном инфрапубикальном доступе. Резервуар необходимого объема (60, 90 и 120 мл) устанавливается в предпузырное пространство (пространство Пирогова - Ретциуса) после перфорации fascia transversalis ножницами Metzenbaum и пальцем хирурга несколько медиальнее наружного отверстия пахового канала. Для облегчения выполнения этого маневра применялся ранорасширитель baby Deaver (рис. 17) специально рекомендованный для этой цели автором методики.
