Содержание к диссертации
Введение
Введение 5
Глава 1.Обзор литературы
1.1. Понятие качества жизни 9
1.2. Изучение качества жизни у нефрологических больных 11
1.3. Качество жизни у больных на ЗПТ 14
1.4. Депрессивные и тревожные расстройства 26
1.5. Нутриционный статус и качество жизни больных на ЗПТ 29
1.6. Реабилитация больных 33
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика больных 36
2.2. Технические особенности проведения диализа 39
2.3. Методы исследования 40
2.4. Методы статистической обработки материалов исследования 46
Глава 3. Результаты
3.1. КЖ пациентов на диализе 48
3.2. Влияние социально-демографических и клинико-биохимических параметров на КЖ 55
3.3. КЖ больных, получающих лечение ПАПД и АПД 61
3.4. Выживаемость больных на ЗПТ, прогностическое значение параметров КЖ 63
3.5. Аффективные расстройства и КЖ пациентов на диализе 64
3.6. Влияние сопутствующей патологии на КЖ 70
3.7. Влияние нутриционного статуса на КЖ 72
3.8. Реабилитация больных на диализе 80
Глава 4. Обсуждение результатов 85
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Качество жизни у больных на ЗПТ
- Методы исследования
- Аффективные расстройства и КЖ пациентов на диализе
- Влияние нутриционного статуса на КЖ
Введение к работе
Актуальность темы
Гемодиализ (ГД), перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки (ТП) являются методами замещения утраченной функции почек. Усовершенствование диализных технологий увеличило на десятилетия продолжительность жизни пациентов, что позволяет не только оценивать их физическое состояние, но и качество жизни (КЖ). Зависимость пациента от аппарата «искусственная почка» и его образ жизни должны учитываться при оценке эффективности лечения, поскольку существует достоверная зависимость между КЖ и выживаемостью пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ), а сами показатели КЖ обладают независимой прогностической значимостью.
Наиболее частыми психическими расстройствами у больных на диализе являются тревога и депрессия, обусловленные различными стрессогенными факторами - постоянной зависимостью от аппарата «искусственная почка»; затратами времени на проведение диализа, ограничением свободы передвижения и деятельности; строгой диетой и водным режимом; изменением внешности и инвалидизацией.
Важной проблемой, определяющей результаты лечения ГД и ПД, является состояние нутриционного статуса пациента. Частота нутриционных нарушений среди больных, получающих ЗПТ, колеблется от 30 до 80% (Сhung S.H., 2003; Toigo G., 2000), приводя к повышению заболеваемости и смертности пациентов и снижая КЖ.
Понятие КЖ включает не только физическую составляющую, но и психологический и социальный компонент. Имеется ряд зарубежных публикаций, посвященных проблемам КЖ больных на диализе. Diaz-Buxo J.A. и (2000) Wasserfallen J-B. (2006) считают, что КЖ у больных на ГД по большинству параметров КЖ выше, чем во время лечения ПД. Gokal R. (1999) и Juergensen P.H. (2006) придерживаются противоположной точки зрения. Отечественные публикации, посвященной данной проблеме, немногочисленны и также противоречивы (Васильева И.А., 2009; Земченков А.Ю., 2009). Понятие КЖ полностью не оценено с позиции применения различных методов лечения терминальной почечной недостаточности (ТПН).
Цель исследования
Комплексная оценка медицинских показателей и сравнение КЖ у больных, находящихся на ГД и ПД. Определение взаимосвязи между КЖ, нарушениями нутриционного статуса, аффективными расстройствами и выживаемостью больных на диализе.
Задачи исследования
1. Исследовать показатели КЖ, связанные со здоровьем больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН), выявить факторы, определяющие КЖ больных на ЗПТ.
2. Проанализировать показатели КЖ у больных, получающих ГД и ПД, с учетом возраста, коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств и влияние этих факторов на выживаемость, а также сравнить КЖ у больных на ПАПД и автоматическом перитонеальном диализе (АПД).
3. Оценить динамику показателей КЖ у больных в зависимости от продолжительности лечения диализом.
4. На основании анализа исследуемых показателей предложить рекомендации по психологическому мониторированию больных на ЗПТ.
Научная новизна
Впервые произведена сравнительная оценка КЖ у значительного числа больных диализной популяции на разных видах ЗПТ с учетом коморбидности, нутритивного статуса, наличия аффективных расстройств.
Определена важная роль влияния аффективных расстройств на КЖ больных.
Показано, что использование специфичных опросников и раннее выявление и лечение депрессивной симптоматики положительно сказываются на лечении и прогнозе больных на ЗПТ.
Практическая значимость
Получены данные о зависимости показателей КЖ от наличия аффективных расстройств и нарушений нутриционного статуса у больных на ЗПТ. Результаты исследования КЖ, а также мониторирование проявлений ранних симптомов тревоги и депрессии, нарушений нутриционного статуса использованы при разработке программ реабилитации больных на лечении различными видами диализа, а также непосредственно перед началом ЗПТ, что позволяет оптимизировать лечение.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с ТПН на ГД и ПД снижено КЖ, что обусловлено непосредственным влиянием заболевания и зависимостью больного от диализного лечения. С началом ЗПТ у больных улучшаются показатели КЖ, связанные с изменениями физического и социального функционирования.
-
Выявлена прямая зависимость показателей КЖ и выживаемости больных на диализе от нутриционных нарушений и наличия аффективных расстройств, что позволяет оценивать и мониторировать состояние больных и на основании выявленных особенностей разработать критерии для подбора индивидуальной психокоррекционной терапии. Полученные данные свидетельствуют о важной роли исследования КЖ с целью успешной реабилитации, улучшения прогноза выживаемости на ЗПТ, уменьшения количества осложнений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в обследовании и лечении больных, находящихся на лечении гемодиализом и перитонеальным диализом, а также в период подготовки больных к началу диализа в нефрологическом отделении для больных, находящихся на заместительной почечной терапии ГКБ им. С.П. Боткина.
Апробация работы
Основные положения доложены на межкафедральной конференции с участием кафедр нефрологии и гемодиализа и кафедры терапии и подростковой медицины ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 30 июня 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 225 источников (26 отечественных и 199 зарубежных). Работа иллюстрирована 13 рисунками и 16 таблицами.
Качество жизни у больных на ЗПТ
R. Gokal (2002) выделяет следующие аспекты в изучении КЖ у больных с ТПН: влияние метода диализа на КЖ больных, влияние предикторов заболеваемости и смертности, мониторирование изменений КЖ, эффективность лечения (например, адекватность диализа, влияние лечения ЭРП), сравнение КЖ у больных ТПН с другими хроническими заболеваниями.
Поскольку за последнее время КЖ диализных больных улучшилось, проводятся сравнения КЖ здоровых людей и пациентов, находящихся на ЗПТ, хотя КЖ ГД больных значительно снижено по сравнению со здоровой популяцией [69, 185]. КЖ больных, получающих хронический ГД, существенно снижено по сравнению со здоровыми лицами, главным образом за счет показателей физического здоровья, также отмечено влияние психологических и клинических переменных на КЖ и если задача существенного продления жизни больных с терминальной почечной недостаточностью можно в значительной степени считать решенной, то вопрос о качественном содержании этой необычной, «искусственной» жизни, протекающей в условиях лечения ГД, требует более углубленного изучения и систематической проработки [6].
Неблагоприятная динамика эпидемиологической ситуации с обозначенным тяжёлым инвалидизирующим состоянием, эффективное лечение которого представляет собой сложную задачу и требует больших финансовых затрат, является серьёзной проблемой не только для здравоохранения, но и общества в целом. В прошлое постепенно уходит представление о неизбежном характере инвалидизации и безусловной необходимости ухода пациентов с ХПН от активной полноценной социальной и профессиональной деятельности [23].
В крупном исследовании DOPPS, посвященному взаимосвязи факторов, влияющих на КЖ, проходившем в 7 странах (Lopes et al., 2007) было обследовано 9526 ГД больных. Установлено, что влияние психосоциальных параметров, а. не только специфических медицинских вмешательств улучшают КЖ больных на ГД [143]. Кроме того в ряде исследований отмечены различия значений-КЖ по отдельным параметрам, так например, в работе Fukuhara S. et al. (2003), проведенной в Японии, Европе и США (7378 больных на ГД) с помощью- опросника KDQOL-SF выявлено, что параметры, обремененности заболеванием почек-и физической активности были лучше у больных в Японии, при этом все больные акцентировали, что заболевание отнимает слишком большую часть времени и значительно влияет на социальную активность.
Исследование КЖ успешно применяется для сравнения эффективности различных методов лечения, для подбора оптимальных вариантов, терапии при различных методах ЗПТ, включая трансплантацию почки. Практически во всех исследованиях по КЖ авторы единодушны во мнении, что КЖ значительно улучшается после ТП по таким важным показателям; как физическая активность, энергичность, уменьшается беспокойство, тревожность и депрессия, что особенно важно при обязательном иммуносупрессивном режиме после трансплантации- [74, 82, 85, 178, 218]. Остается, однако, открытым» вопрос, какой вид диализа субъективно лучше, т.к. лечение ТГШ почти всегда начинается с диализа независимо от сопутствующей патологии.
Вопрос о предпочтительности вида ЗПТ, как стартовой терапии, остается открытым со времен внедрения ПД в практику. Успешное использование ПД у большинства больных ограничивается 5 годами, по прошествии которых, пациенты нуждаются в переводе на ГД [57, 67, 122, 150]. По мнению Tucker К. (2007), ПД предпочтителен у более молодых пациентов и может использоваться как «мост» к дальнейшей трансплантации; при отторжении трансплантата ПД вновь может быть возобновлен, а конечности будут «сохранены» для дальнейшей терапии ГД, как конечному виду ЗПТ [203]. Ряд авторов считает, что ПД предпочтительнее у пожилых пациентов [67, 198]. В работе L. Frimat et al. (2006г.), о значении вида ЗПТ перед трансплантацией выделен ПАПД, как более предпочтительный, вследствие более низкой частоты госпитализаций и более лучшей выживаемости у этих больных, при этом поопоснику KDQOL-SF статистически достоверной разницы в параметрах оценки КЖ на ГД и ПД не выявлено.
Длительное эффективное лечение ПД более 5 лет удается в 50-70% случаев, остальные пациенты нуждаются в переводе на ГД [47, 48, 197, 208].
Ряд исследователей считают, что лечение ПД субъективно является более предпочтительным [40, 73, 93, 188]. По данным Н. Noshad (2009) нет особых различий в общих лабораторно-клинических показателях у пациентов на ГД и ПД, но выживаемость лучше у больных на ГД без диабета, а оценка КЖ выше у больных на ПД. В крупном исследовании с применением" образовательных программ для больных с ТПН при- опросе 55% пациентов выбрали ГД, и 45% выбрали ПАПД [94]. В работе ТВ. Wasserfallen (2004) более низкое КЖ у пациентов на ПД, что связанно с ограничением физической активности, высоким уровнем тревожности и депрессии.
Каждый из перечисленных видов ЗПТ имеет свои преимущества и недостатки, но в подавляющем большинстве стран среди лечебных мероприятий у больных с терминальной уремией ГД занимает ведущее место [208]. В- отличие от ГД к преимуществам ПД относят более длительную сохранность остаточной функции почек, отсутствие проблем с сосудистым доступом, более низкую стоимость, меньшую вероятность инфицирования вирусами гепатита [37, 54, 180]. Основным минусом ПД у значительной части пациентов является потеря способности перитонеальной мембраны к УФ [99]. С другой стороны не менее важными являются социальные и экономические аспекты ПД: возможность проведения ПД на дому (вне диализного центра), свобода передвижения, гибкий график процедур, не препятствующий непрерывной трудовой деятельности, стоимость ПД ниже стоимости ГД на 22-39% [183].
Ряд работ посвящен тендерным различиям у больных на диализе. Так, Bloembergen W.E. et al. [41] показали, что женщины с терминальной стадией ХИН имеют лучшую выживаемость, чем мужчины, у которых причиной; смертности в первую: очередь является инфаркт миокарда. В: исследовании; Kimmel P. et al. (2005) не было найдено значимых различий между риском; госпитализации и аффективными и психическими расстройствами у мужчин и женщин. Риск отторжения: почечного трансплантата увеличивается с возрастом в обеих группах, но у мужчин он выше [85].
В последнее время отмечается увеличение числа больных, получающих автоматический; перитонеальный диализ (АПД); хотя исследований КЖ в данном-направлении очень мало,; что связано с малочисленностью пациентов; данной- группы. Около 27% больных с ТПН . на ПД находятся на АИД (De-Wit et al., 2001). Новые компьютерные технологии позволяют совершенствовать циклеры для АПД, что в свою очередь, делает правомочным вопрос, как меняется КЖ больных на ПАПД и АПД; ВЦ999г R. Gocal et. al. [92] при оценке КЖ больных на ЗНГ отметили, чтоТОК лучше у больных на домашнем 17Д и АПД,.чем на амбулаторном. ГДЇ, В исследовании. S; Sunder et..al. (2008) установлено, что психический компонент КЖ выше на АИД, объясняя тем, что пациенты на АПД имеют больше времени на работу, семью, они более: социально активны,. меньше испытывают физический и эмоциональный дискомфорт, но при этом достоверных различий в клинических параметрах в группах на АПД и ПАПД не выявлено: Отечественные публикации на эту тему отсутствуют.
АПД благоприятнее для пожилых больных, лиц с нарушением координации движений, снижением или отсутствием зрения, его можно рекомендовать больным с высоким риском утечки диализата в подкожную клетчатку и возникновением перитонитов [26]. Также с помощью данной технологии, можно оценить уровень сотрудничества и дисциплинированности больного.
Методы исследования
В исследовании-были использованы следующие методики.
Опросник Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF)! российская версия,, доступный на сайте правообладателя): Калифорнийского1 университета Лос-Анджелеса.
36 пунктов общего данного опросника, сгруппированы в 8 шкал: физическое функционирование (Physical Functioning - PF), ролевое функционирование,, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), интенсивность боли (Bodily Pain - ВР), общее состояние здоровья (General Health - GH), жизненная активность (Vitality - VT), социальное функционирование (Social Functioning - SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE), психическое здоровье (Mental Health - МН). Опросник разработан в Институте здоровья США (Ware J.E, Sherbourne CD., 1992), переведен и валидизирован для использования в России.
Следующие 43 вопроса отражают специфику диализной терапии и имеют следующие шкалы, предназначенные специально для больных на диализе: симптомы и проблемы (Symptoms and Problems), влияние заболевания почек на повседневную деятельность (Effects of Kidney Disease), бремя заболевания почек (Burden of Kidney Disease), трудовой статус (Work Status), когнитивные функции (Cognitive Function), качество социального взаимодействия (Quality of Social Interaction), сексуальные функции1 (Sexual Function), сон (Sleep), удовлетворенность- социальной поддержкой (Social Support), поддержка со стороны диализного персонала (Dialysis Staff Encouragement), удовлетворенность пациента качеством медицинской помощи (Patients Satisfaction). Характеристика шкал опросника представлена в таблице 5.
Баллы KDQOL-SF переводятся в стандартные, так что оценка каждой сферы жизни производится в баллах от 0 до 100: чем выше балл, тем лучше качество жизни.
Госпитальная шкала оценки тревоги и- депрессии HADS (по A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983; адаптирована! в отечественной практике М.Ю. Дробижевым и И:А. Бевз, 1993). Пункты данной шкалы отобраны из числа жалоб и симптомов, наиболее характерных для тревоги и депрессии, но исключены симптомы, которые могли бы быть интерпретированы как проявление соматического заболевания. Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале: 0-7 баллов — норма; 8-10 баллов - субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов - клинически выраженная-тревога/депрессия. Индекс коморбйдностш (ИК) по М.Е.. Charlson оценивает сопутствующую патологию? и включает возраст больного, количество и« тяжесть, заболеваний по; шкале в баллах от V. и выше: Ирш расчете: ИК1 на;. каждые;, 10 лет. жизни после, 40-лет добавляется V балл, при хронической почечной недостаточности» минимальное, значение индекса коморбидности равно 2 (табл; 6).
Исследование нутриционного статуса включало антропометрические параметры: массу тела; рост, индекс массы тела: (ИМТ); окружность мышц; плеча, определение1 безжировой массы тела: и лабораторные параметры:: общий белок, альбумин, трансферрин,.. абсолютное: число лимфоцитов, С-реактивный белок и общая железосвязывающая способность (ОЖСЄ) сыворотки,. Лабораторно-диагностические нарушения позволяют уточнить степень недостаточности питания; т.е. обеспеченность организма белком.
Индекс массы тела(ИМТ)рассчитывали по формуле: ИМЕ=МТ(КЕ)/рост(м2).
За норму принимались следующие результаты: :от. 18,5- 19 9; до 23- 26 кг/м2 в зависимости от: возраста;. ИМТГ18;5- 17,0 кг/м2 характеризует легкую степень- недостаточности питания; 16,9 - 15,0; кг/м2 - среднюю степень недостаточности питания; ИМТ; более 26 кг/м2 свидетельствует об ожирении [22,24].
Для определения окружности; мышц, плеча; (ОМИ) использовали окружностный и калиперометрический методы [22; 24]. С помощью сантиметровой ленты измерялась, окружность» средней трети плеча и к нерабочей руки толщину кожно-жировой складки над трицепсом »(КЖЕТИ) с помощью "калипера".
Значение показателя ОМГЕ вычисляли по формуле:
ОМИ= ОИІ- я х КЖЄТ, где ж- 0,3 №. для определения безжировой массы (БМФ); тела использовали двухчастотный метод, биоимпедансного анализа (БИА) [9. 16; 85; 205] с применением приборам АВЄ-0IІ MEДАСЕ» («Анализатор-водных секторов»).
Для; определения; безжировой массы, тела (БМФ); использовался; метод биоимпедансного анализа (БИА), в основе которого лежит, измерение: параметров переменного электрического тока при его прохождению через ткани организма. БИА позволяет определить объем внеклеточной жидкости (ВК) и; клеточной; жидкости (КЖ), при суммировании объемов ВЖ и КЖ, получали объем общей жидкости (ОЖ) всего тела: На основании ОЖ. с учетом коэффициента для мужчин и женщин, определяли БМТ. Измерение: импеданса: у больных, на ГД проводилось перед процедурой или в междиализные дни, у больных на ПД - после слива диализата (на. сухой: живот).
Аффективные расстройства и КЖ пациентов на диализе
При анализе уровня, аффективных расстройств по госпитальной шкале оценки, тревоги и депрессии (по A.S. Zigmondj R.P. Snaith,. 1983; адаптированой в отечественной практике М.Ю. Дробижевым и И.А. Бевз, 1993) выявлено, что у больных на ПД был достоверно-(р 0;05)-более высокий уровень, тревоги (8,3 ± 2,7), чем, у больных на-ГД« (6,6 ± 3,6), а оценка склонности к депрессии была ниже, чем у больных на ГД 7,4 ± 3,9 против 8,2 ± 3,5.
У больных на ГД норма наблюдалась в 58% случаев (п = 56), субклинически выраженная тревога — в 32% (п = 31), выраженная тревога — в 9,7% (п = 10). У больных на ПД: норма наблюдалась в - 35% (п = 32), субклинически выраженная тревога — в 48% (п = 42), выраженная тревога — в 16%(п=14).
При детальном анализе симптомов тревоги и влиянию их на КЖ, установлено, что у больных на ГД тревога за сосудистый доступ (артерио-венозая фистула) была низкой, в противоположность больным на ПАПД в отношение перитонеального катетера.
Депрессивные симптомы значительно распространены среди пациентов на диализе, что подтверждается и в нашей работе. На рисунке 5 представлена распространенность выраженности депрессивной симптомтики на ЗПТ. Норма по госпитальной шкале оценки депрессии (0-7 баллов) наблюдалась у 37 (38%) больных на ГД и 38 (43%) больных на ПД, субклинически выраженная депрессия (8-10 баллов) соответственно у 35 (36%) и 26 (30%), клинически выраженная депрессия (11 и более баллов) у 25 (26%) и 24 (27%) больных. У больных, получающих лечение ГД, частота распространенности депрессивных симптомов оказалась несколько выше, чем у больных на ПД.
С целью изучения влияния аффективных расстройств на КЖ все больные были разделены на 2 группы: I группу (п = 88) составили больные, у которых не было выявлено аффективных расстройств (норма - до 7 баллов по госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии), II группа (п = 97) включала больных с признаками тревожности/депрессии (8 баллов и выше). При сравнении КЖ в этих группах получены результаты, приведенные в таблице 14 и рисунке 7.
Анализ полученных данных показал, что в группе больных без выраженных признаков тревожности и депрессии ЕЖ достоверно было выше по сравнению со второй группой по следующим шкалам KDQOL-SF: оценка, общего здоровья, ролевое эмоциональное и социальное функционирование, оценке боли. Общий показатель физического компонента здоровья в группе пациентов без выраженных признаков аффективных расстройств оказался выше в среднем на 10,8%, суммарный психологический компонент здоровья на 12,2%, а разница общей суммы баллов по специфике диализной терапии составила 6;4%. Таким образом, степень в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность была значимо ниже в группе больных без выраженных аффектиных расстройств. При этом значимых различий по показателям КЖ, касающихся специфической части опросника диализной терапии отмечено не было. Выявлена обратная связь между наличием выраженных аффективных расстройств и следующими параметрами КЖ: отрицательное влияние депрессивной симптоматики на ролевое эмоциональное и физическое функционирование (г = - 0,36 и г = - 0,49 соответственно), а также на социальную поддержку (г = - 0,44) и поддержку диализного персонала (г = больных, получающих лечение ГД, частота распространенности депрессивных симптомов была несколько выше, чем у больных на ПД. С целью выявления возможного влияния депрессии на выживаемость был проведен следующий регрессионный анализ. В первой группе больных без признаков депрессии (0-7 баллов) за время наблюдения умерло - 2, в группе больных с субклинической депрессией - 1; а среди больных с клинически выраженной депрессией - 7. Разница в летальности в группе больных с выраженной депрессией и без депрессии отличалась в 3,5 раза.
Анализ распространенности и влияния на выживаемость депрессивных симптомов в диализной популяции показал, что у больных с депрессивными симптомами достоверно снижена выживаемость по сравнению с пациентами. без признаков депрессии (рис. 7).
Проведенный по материалам проспективной части исследования; пошаговый регрессионный анализ с включением в модель параметров аффективных расстройств, продемонстрировал, что такой показатель, как наличие выраженной депрессивной- симптоматики является одним из независимых предикторов риска смерти пациентов надиализе (рис. 7).
Таким образом, наличие депрессивных симптомов у больных на, ЗПТ определяет их выживаемость. У пациентов с клинической депрессией летальность была выше в 3,5 раза, чем у больных без депрессии.
Влияние нутриционного статуса на КЖ
Нутриционный статус и КЖ больных на ЗПТ первоначально изучены в начале исследования у 100% больных, в том числе у 15% больных перед началом ЗПТ (этап формирования АВ фистулы / установка перитонеального катетера) и через год у 80% больных. Другую группу составили больные, опрошенные до начала ЗПТ и через б мес. после начала лечения.
Результаты исходного исследования нутриционного статуса больных на ЗПТ представлены в таблице 15.
Исходно отмечено более низкое содержание альбумина в сыворотке крови у больных на ГД.
На рисунке 10 представлены нутриционные параметры больных на ГД и ПД перед началом ЗПТ .и в динамике через 6 месяцев. Достоверно улучшились показатели лабораторных параметров (общий белок, альбумин, лимфоциты, СРБ), статистически значимые изменения отмечались в БМТ как у мужчин, так и у женщин в группе больных на ПД.
Между группами перед началом ЗПТ и через 6 мес. после начала лечения статистически достоверно различались следующие параметры: общий белок (67,8 г/л и через 6 мес. 71,8 г/л) и альбумин (36,1 г/л и через 6 мес. 40,8) сыворотки крови в группе больных на ГД.
При исследовании КЖ в данных группах больных отмечалось увеличение параметров КЖ, сходное с изменениями показателей КЖ у больных в зависимости от сроков лечения диализом (табл. 3). Таким образом, в начале диализной терапии (этап формирования АВ фистулы / установка перитонеального катетера) отмечался низкий уровень параметров КЖ по всем шкалам субъективной оценки с последующим его увеличением через 6 месяцев (период адаптации).
Для анализа влияния нутриционного статуса на КЖ больные были распределены на две группы по уровню альбумина сыворотки ( 40 г/л). I группа включала 78 больных (40 мужчин и 38 женщин) с нарушенным нутриционным статусом ( 40 г/л), II группа - 107 больных (56 мужчин и 51 женщина) без нарушений нутриционных параметров ( 40 г/л) (табл. 16). Обе группы были обследованы с помощью опросника KDQOL-SF в начале исследования и через 1 год (исключая выбывших п = 15).
По большинству параметров больные без нарушения, нутриционного статуса оценивали КЖ выше, чем больные с нарушением» нутриционного статуса: Достоверно- выше оказались параметры общего физического компонента здоровья, психический компонент (выраженность тревоги, депрессии) в специфике, отражающей диализную» терапию, однако статистически значимо- различалась только удовлетворенность социальной поддержкой.
Выявлена зависимость между уровнем суммарного показателя- КЖ и показателями нутриционного статуса. Прямая корреляция имелась между суммарным показателем КЖ и уровнем, альбумина (г = +0,32), суммарным показателем КЖ и общим белком,(г = +0,63), суммарным показателем КЖ и БМТ (г = +0,44). С-реактивный белок отрицательно коррелировал с суммарным показателем КЖ (г = -0,76). Независимо от тяжести сопутствующей патологии нарушения нутриционного статуса ассоциированы со снижением КЖ.
Таким образом, плохой нутриционный статус и наличие синдрома хронического воспаления оказывают отрицательное влияние не только на КЖ, но и на выживаемость больных на диализе. Для подтверждения этого-предположения больные были опрошены с помощью шкалы оценки malnutrition inflammation score (MIS). Данная шкала включает 4 уровня от 0 (норма) до 3 (выраженные нарушения) в 10 разделах, максимальное количество баллов наиболее выраженных нарушений - 30.
По шкале MIS у больных на ГД общая средняя оценка составляла 13,1 ± 7,3, на ПД - 10,5 ± 6,8, что свидетельствует о большем уровне хронического воспаления и ухудшении нутриционных параметров у больных на ГД. Разделяя больных по тяжести MIS, независимо от вида ЗПТ на 3 группы: до 10 баллов - умеренно выраженные нарушения питания и признаки воспаления, II группа (11-20) - выраженные нарушения и III группа (21 и выше) - значительно выраженные показало, что на ГД I группу составляли 41% больных, на - ПД 53%, во II группе на ГД - 31%, на ПД - 37% и в III группе: 28% и 10% соответственно. Графические данные представлены на рисунке 11.
Для определения взаимосвязи между параметрами ЮК и нутриционным статусом был выполнен следующий анализ, представленный на рис. 12. На диаграмме размаха с достоверностью р 0,005, выявлено, что больные с высокими нутриционными нарушениями по шкале MIS имели более низкие показатели параметров КЖ, в большей степени это относится к физическому функционированию. При проведении множественного пошагового регрессионного анализа соотношения параметров КЖ с баллами по шкале MIS установлены значимые отрицательные корреляции с ФФ = -0,42; РЭФ = - 0,34; Ж = - 0,43; ПЗ = - 0,46; когнитивное функционирование = - 0,33; сексуальное функционирование = - 0,33.
Проведенный по материалам проспективной части исследования пошаговый регрессионный анализ с включением в модель параметров нутриционного статуса по шкале malnutrition inflammation score, продемонстрировал, что показатели выраженности белково-энергетической недостаточности и признаков хронического воспаления являются одними из независимых предикторов риска смерти пациентов на диализе. При анализе результатов выявлено, что у больных с нарушениями нутриционного статуса и выраженным синдромом воспаления летальность выше, чем у больных с меньшим количеством баллов по шкале MIS (рис. 13). За время наблюдения в I группе — умерло 2 больных, в III группе — 5.
