Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 10
Обзор литературы 10
Введение 10
1. Адрогенодефицит 11
1.1 Дефиниции 11
1.2. Патофизиологические особенности возрастного гипогонадизма 13
1.3. Определение в сыворотке крови 16
1.4. Клиническая картина андрогенного дефицита 18
2. Качество жизни 21
3. Фармакологическая вррекция андрогенного дефицита 29
3.1. Препараты тестостерона 30
3.2. Побочные эффекты 38
ГЛАВА II 40
Материалы и методы 40
ГЛАВА III 43
Полученные результаты 43
ГЛАВА IV 60
Обсуждение полученных результатов 60
Выводы: 71
Практические рекомендации: 72
Список используемой литературы
- Дефиниции
- Клиническая картина андрогенного дефицита
- Фармакологическая вррекция андрогенного дефицита
- Побочные эффекты
Введение к работе
По данным ООН (2001) средняя продолжительность жизни в развитых странах неуклонно растет, в прошлом веке она увеличилась с 49 до 79 лет, а к 2010 г. составит 85 лет. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество ассоциированных с возрастом заболеваний (Токийский манифест, 2002).
Таким образом, проблема "старения" общества диктует необходимость продления активной и качественной жизни человека, что позволит, с одной стороны, обеспечить необходимый социальный уровень, а с другой - снизить всевозрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей.
В начале 90-х годов было отмечено, что симптомы менопаузы у женщин и, в частности, вегето-сосудистые нарушения также беспокоят и мужчин при появлении возрастного снижения половых гормонов. Однако, большинство специалистов, к которым обращаются мужчины при появлении указанных нарушений, считают имеющиеся симптомы проявлением соматической патологии, либо начавшегося старения (Верткин А.Л. и соавт., 2007).
В то же время в многочисленных клинических исследованиях убедительно доказано, что причиной развития многих патологических состояний у мужчин является возрастной гипогонадизм, проявляющейся эректильной дисфункцией (Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A., 2007), остеопорозом (Nieschlag E., Behre H.M., 2004; Верткин А.Л., Наумов A.B., 2007), метаболическим синдромом (Yassin АА, Haffejee М. 2007); Верткин А.Л. и соавт.,2006), что в значительной степени снижает качество жизни.
В настоящее время понятие «качество жизни» рассматривается, как, интегральная характеристика состояния физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999).
Оценка качества жизни позволяет составить полную картину влияния болезни, изучить характеристику нарушенных функций в количественном выражении, планировать программу лечения и эффективно оценивать результаты лечения (А.А. Новик, 2003).
Однако, исследований, посвященных изучению и оценки эффективности медикаментозной коррекции качества жизни у мужчин с андрогенным дефицитом, представляется недостаточным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом и эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом
2. Выявить причины, влияющие на качество жизни мужчин с приобретенным гипогонадизмом
3. Оценить влияние заместительной терапии тестостероном ундеканоатом на качество жизни пациентов с возрастным гипогонадизмом
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
У мужчин с возрастным андрогенодефицитом выявлены ограничения физической активности, сопровождающиеся депрессией, тревогой и психической лабильностью. По результатам анализа стандартной шкалы SF — 36, физический и психический компоненты здоровья были значительно снижены, составив, в среднем, соответственно, 47,7±5,2 и 34,9±5,4. При этом, у мужчин без андрогенного дефицита, эти показатели были почти в два раза выше, составив в среднем 74,5±12,7 и 68,3±14,7 балла, соответственно.
Среди причин низкого качества жизни большинство мужчин указало на хронические соматические заболевания (87% ответов), необходимость постоянного приема лекарств (63,97% ответов), эректильную дисфункцию и избыточную массу тела (соответственно, 63,97% и 58,1% ответов). При этом экономическая и социальная составляющая по мнению пациентов имели меньшее значение.
По мере прогрессирования дефицита андрогенов увеличивается частота соматических заболеваний: с 1,7 при слабо выраженной симптоматики до 2,8 — с выраженными клиническими и лабораторными проявлениями гипогонадизма. У этих лиц с высокой частотой диагностирована и эректильная дисфункция. Согласно результатам оценки опросников AMS и МИЭФ она диагностируется у подавляющего большинства пациентов с сочетанием артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и у лиц, злоупотребляющих алкоголем.
После 30 недель терапии тестостероном ундеканоатом прирост физического и психического компонентах здоровья по шкале SF - 36, составил 6 и 17,3 балла, соответственно.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
У всех пациентов с андрогенным дефицитом имеется хроническая соматическая патология, причем у половины - сочетанная. В большинстве случаев диагностируются сердечно-сосудистые заболевания на фоне сахарного диабета типа 2.
У мужчин по мере снижения содержания тестостерона пропорционально увеличивается уровень артериального давления, индекс массы тела и выраженность эректильной дисфункции. При этом степень тяжести эректильной дисфункции пропорционально зависит и от частоты соматических заболеваний.
Терапия тестостероном ундеканоатом обеспечивает прирост уровня тестостерона в крови, что сопровождается значительным клиническим улучшением состояния пациентов. Так, через 30 недель терапии средний бал по анкете AMS и МИЭФ возрос, соответственно, с 30,0±9,4 до 41,2±10,9 и с 14,2 до 20,0 , а индекс массы тела - снизился на 1,3 кг/см2 (р=0,002).
Положительная динамика приведенных данных свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациентов с андрогенным дефицитом на фоне заместительной терапии тестостероном.
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ
Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.
Автор в ходе исследования самостоятельно проводил анкетирование и анализ анкет качества жизни, с помощью стандартной методики SF - 36, а также анализ и обобщение полученных результатов.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Низкое качество жизни мужчин с андрогенным дефицитом
2. Улучшение качества жизни мужчин с андрогенным дефицитом на фоне терапии тестостероном ундеканоатом
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей отделения реконструктивной и пластической хирургии НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Ростов-Главный открытого акционерного общества РЖД», поликлинического отделения ГКБ №81, урологических и терапевтических отделений ГКБ №20 50, 81, Департамента здравоохранения Москвы, на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы диссертации доложены на XXIX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); Международном конгрессе по андрологии, Сочи, май 2006, Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006, Всероссийском конгрессе по андрологии. Сочи, 2007, 1st European Congress of the Aging Male, Warsaw, Poland, 2007, VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2007, II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск, 2007, V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007, Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ, Москва, 2007, XI Съезде Российского общества урологов, Москва, 2007, II Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007, совместном заседании кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ и кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ДПО РМАПО, 2008г.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в т.ч. 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований, а также методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства города Москвы.
Дефиниции
С возрастом репродуктивная система мужчины претерпевает определенные изменения, которые, несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, существенно отличаются от происходящих у женщин. В 1939 году Вернером был предложен, по аналогии, термин «мужской климакс» [102].
Впоследствии разными авторами было предложено множество терминов для обозначения процессов, происходящих в мужском организме с возрастом: «пенопауза», «виропауза», «андропауза». Поскольку, в отличие от женщин, у мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, а происходит постепенное, начиная с 30-40 лет снижение уровня половых гормонов (в первую очередь, тестостерона), то используемый многими авторами термин «андропауза», отвергается из-за несоответствия явлений, происходящих с возрастом в женском и мужском организме [25].
Вопрос об определении эквивалента женской менопаузы в настоящее время остается дискутабельным. (Vermeulen А. ). [185]
В 1994 г. Австрийским обществом урологов был предложен, а впоследствии и получил широкое распространение термин «частичный андрогенодефицит пожилых мужчин» (PADAM - partial androgen deficiency in aging male). Эта аббревиатура более полно отражает происходящие изменения. В последний год ведущими специалистами по вопросам возрастного андрогенного дефицита [91] был предположен термин «поздно начавшийся гипогонадизм» (late onset hypogonadism). Данный термин подчеркивает универсальный характер изменений, связанных с дефицитом тестостерона, а также расширяет возрастные рамки данного состояния, ранее ограничивающегося пожилыми мужчинами [93].
На сегодняшний день в мире активно создаются различные общества и ассоциации по изучению синдрома возрастного дефицита андрогенов.
Одним из наиболее авторитетных является Международное Общество по изучению пожилых мужчин (The International Society for The Study of the Aging Male - IS SAM), рекомендации которого были рецензированы и утверждены группой экспертов. Данной организацией был предложен термин, отражающий суть вопроса, а именно: недостаточность андрогенов у мужчин зрелого возраста. В англоязычной литературе этот термин более широко известен как синдром ADAM - Androgen Deficiency in the Aging Male.
С точки зрения экспертов ISSAM, термины «андропауза» и «мужской климакс» являются биологически неправильными и клинически неприемлемыми, однако они адекватно отражают процессы эмоциональных и психических изменений, которые, будучи связаны с возрастом в целом, связаны также со значительными гормональными нарушениями.
Согласно Рекомендации 1 IS SAM, синдром ADAM - это биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте и характеризующийся недостаточностью андрогенов в сыворотке крови, сопровождающийся или не сопровождающийся снижением чувствительности организма к андрогенам, что может привести к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказаться на функциях многих систем организма [61,92]
Другими словами, как и у женщин в менопаузе, у большинства мужчин с возрастом развивается гипогонадизм.
Патофизиологические особенности возрастного гипогонадизма
Процент «здоровых» мужчин (без сопутствующей соматической патологии) со сниженным уровнем тестостерона возрастает от 8% в возрасте 40-60 лет до 20% - в 61-80, а после 80 лет только у 15% мужчин сохраняется уровень тестостерона в нормальных пределах [148, 175].
По данным Массачусетского Исследования Старения Мужчин (Massachusetts Male Aging Study - MMAS, 1994), количество общего тестостерона снижается с 30-35-летнего возраста на 0,8%, а свободного тестостерона и связанного с альбумином - на 2% в год, при этом уровень ГСПС повышается на 1,6% в год [106, 159].
Контроль синтеза тестостерона осуществляется на нескольких уровнях: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, надпочечники, яички. Следовательно, гипогонадизм может быть следствием нарушений, возникающих в одном или нескольких звеньях цепи (рис.3)[155].
Кора головного мозга с возрастом подвергается старению, при этом снижается ответ на импульсы, поступающие с периферических рецепторов. С возрастом нарушаются функции различных мозговых ядер, являющихся посредниками сексуальной активности.
Гипоталамо-гипофизарный уровень. С возрастом повышается чувствительность обратной связи гонадотропины — половые гормоны. С другой стороны происходит нарушение циркадного ритма синтеза ЛГ и тестостерона вследствие уменьшения количества и величины ЛГ-импульсов.
Клиническая картина андрогенного дефицита
Согласно Рекомендации 2 IS SAM, для постановки диагноза андрогенной недостаточности не обязательно наличия всех симптомов, кроме того, тяжесть симптомов может варьировать. Более того, довольно часто интенсивность описанных симптомов не коррелирует с уровнем андрогенов плазмы. Тем не менее, важная роль андрогенов в развитии этой симптоматики подтверждается устранением или значительным снижением выраженности многих из этих симптомов при начале андрогензаместительной терапии. Однако, в большинстве случаев, многие из вышеописанных симптомов врачи общей практики, к которым в первую очередь обращаются больные с различными жалобами, приписывают их старению, а иногда - депрессии. [1]
С целью адекватной оценки различных симптомов, являющихся следствием андрогенного дефицита, используется целый ряд опросников, которые основываются на большом количестве жалоб, которые предъявляются пациентами с клиникой гипогонадизма.
В нашей стране в настоящее время наиболее широко используется опросник «Симптомы Пожилого Мужчины» (Aging Male Symptoms - AMS), который подходит как для установки диагноза андрогенного дефицита, так и для наблюдения за эффективностью лечения. [12]
В зависимости от методики определения уровня тестостерона нормальные значения его уровня в крови могут быть различными. Тем не менее, в большинстве случаев уровень общего тестостерона менее 11 нмоль/л расценивается как явный признак андрогенной недостаточности и является показанием к проведению всех дальнейших диагностических этапов. [22]
При обнаружении андрогенной недостаточности необходимо определение уровней гонадотропинов, пролактина и ТТГ. Обнаружение повышенного уровня гонадотропинов скорее всего указывает на первичность изменений в тестикулах, т.е. на гипергонадотропный гипогонадизм. При возрастном снижении тестостерона частой находкой является эугонадотропный гипогонадизм, обусловленный нарушением функционирования обратной связи. Иногда при обследовании пожилых лиц обнаруживается сниженный уровень гонадотропинов в крови, что также указывает на нарушение механизма отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-яички с возрастом, реже - на наличие вторичного гипогонадизма. В связи с этим, при диагностике андрогенной недостаточности первостепенное значение имеет клиническая картина и уровень тестостерона в плазме крови, а определение уровня гонадотропинов, пролактина и ТТГ - вспомогательное, имеющее целью исключение гипофизарного генеза гипогонадизма, гипотиреоза, гиперпролактинемии. [30]
Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, сахарный диабет, заболевания печени) вносит значительный вклад, как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин, содержание тестостерона в крови при перечисленных болезнях в аналогичном возрасте значительно ниже [140].
История науки о качестве жизни (КЖ) начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. Развитию этого направления способствовала также предложенная в 1980 г. доктором Engel биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных аспектов заболевания. С 80-х годов XX века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни. В разработке методологии исследования важную роль играют исследования A. McSweeny, предложившего оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга), N. Wenger, который для оценки КЖ выделил три основных параметра (функциональная способность, восприятие, симптомы) и девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворенность жизнью), а также G. Соссо, определившего КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Согласно определению данного понятия, представленного в Большой медицинской энциклопедии США, качество жизни рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а в работах НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ «КЖ — это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества».
Фармакологическая вррекция андрогенного дефицита
История заместительной андрогенной терапии насчитывает многие десятилетия. Ее началом стала революционная работа известного физиолога Чарльза Эдуарда Броун-Секара, который в конце XIX века на заседании Французского научного общества сообщил о введении себе экстракта тестикул собаки и о последующем значительном улучшении самочувствия. Однако эпоху повального увлечения методами омолаживания с помощью экстрактов половых желез животных и трансплантации тестикул сменил период разочарования, т. к. без научного обоснования эти манипуляции не оправдали возложенных на них надежд. В 1934 г. в Германии был выпущен первый синтетический препарат тестостерона - местеролон. С тех пор исследования в этом направлении не прекращаются. Активный синтез новых соединений и накопление опыта по их применению привели к появлению новых эффективных и безопасных препаратов тестостерона. [27,110, 152]
Сегодня мы имеем все основания утверждать, что ряд препаратов, используемых для терапии андрогенного дефицита, не выдержал проверки временем и практически утратил свое значение. Так, алкилированные андрогены, такие как 17а-метилтестостерон, потенциально опасны из-за высокой гепатотоксичности и гепатоканцерогенного действия. Кроме того, повышая уровень атерогенных липидов, они способствуют развитию раннего атеросклероза. В ряде стран их использование запрещено. Также в настоящее время нет достаточных оснований для назначения мужчинам с возрастным гипогонадизмом препаратов дигидротестостерона (андростендиона, андростендиола), поскольку они не обладают всеми свойствами тестостерона. Хорионический гонадотропин, стимулирующий продукцию тестостерона клетками Лейдига, значительно реже оказывает эффект у пожилых мужчин по сравнению с молодыми. В связи с недостаточной изученностью положительных и отрицательных эффектов использование препаратов хорионического гонадотропина в качестве стимулирующей терапии не рекомендовано EAU.. [120]
В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, целью которой является нормализация содержания тестостерона в плазме крови. При этом следует избегать создания его супрафизиологических концентраций [62] Данное лечение направлено на улучшение сексуальной функции, уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств. При длительном лечении (более года) ожидаются повышение плотности костной массы [122], уменьшение выраженности висцерального ожирения, нарастание мышечной массы [185], нормализация лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина [67] или количества эритроцитов, снижение уровня атерогенных липопротеидов.
В настоящее время общедоступные лекарственные формы тестостерона включают пероральные и внутримышечные препараты кратковременного и пролонгированного действия, имплантируемые медленновысвобождающиеся формы длительного действия, а также трансдермальные формы (табл. 8). Однако ни инъекционные, ни таблетированные препараты, ни гели не способны воспроизвести циркадный ритм продукции тестостерона в тестикулах [ 164]
Препараты для орального применения. Препаратами выбора являются лекарства на основе немодифицированной молекулы тестостерона, чаще всего эфиры тестостерона. При приеме внутрь кристаллический тестостерон не обладает терапевтической активностью из-за практически полной инактивации при первом прохождении через печень. В отличие от него, его эфир - тестостерона ундеканоат (Андриол, "Органон", Нидерланды)[29] - не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты - 5а -ДГТ и Е2, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Андриол сохраняет свою активность при пероральном применении. Вместе с этим, минуя систему воротной вены и прохождение через печень, тестостерона ундеканоат не оказывает какого либо гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия. Тестостерона ундеканоат хорошо усваивается при оральном применении, однако из-за быстрого распада в печени не позволяет адекватно поддерживать достаточный уровень тестостерона в крови. 17-а-алкилированные производные тестостерона (особенно метилтестостерон) устойчивы к печеночным ферментам, однако их применение в настоящее время ограничено из-за доказанной гепатотоксичности.
Побочные эффекты
Инволютивные изменения органов и систем организма, частые побочные эффекты медикаментозного лечения, наличие конкурирующей и сопутствующей патологии - вот лишь небольшое перечисление проблем, с которыми врач общей практики сталкивается ежедневно. А если учесть, что по мере старения увеличивается процент больных с двумя и более основными заболеваниями (Верткин А.Л. и соавт., 2007), то особую актуальность приобретает и междисциплинарное значение данного вопроса.
Традиционно сложилось, что разделение медицинской науки на специальности практически нивелировало комплексный подход к диагностике и лечению пациентов. При этом нозологический подход к созданию клинических рекомендаций также затрудняет многоплановый анализ пациента, который должен включать не только анализ риска, к примеру, только сердечно-сосудистых осложнений, но и панельную оценку общего риска неблагоприятных исходов у пациента, учитывающей всю сумму нозологии больного.
Длительное время комплексный подход к оценке здоровья использовался у женщин старше 50 лет, когда большинство вновь появившихся синдромов врачи разных специальностей, пытались объяснить общим постменопаузальным состоянием. Это привело к появлению терминов: «постменопаузальный синдром», «постменопаузальный метаболический синдром» и т.п. Однако полноценную коррекцию указанного состояния мог осуществлять лишь врач-гинеколог. Как известно, приведенный подход имел достаточно много как положительных, так и отрицательных последствий.
Отношение к заболеваниям мужчин того же возраста складывалось по иному. Вновь появившиеся заболевания и синдромы, если даже и обсуждались в парадигме инволютивных изменений, то не рассматривались в единой патогенетической взаимосвязи. При этом статусом половых гормонов занимались, как правило, эндокринологи, причем «возрастной гипогонадизм» был, скорее, диагнозом исключения.
Единственным маркером возрастного гипогонадизма долгое время считали наличие эректильной дисфункции. Однако, данное состояние являлось причиной обращения за медицинской помощью к врачам-урологам, которые, чаще прибегали к оперативным пособиям, детально не уточняя причин «импотенции» (устаревший термин-эквивалент эректильной дисфункции), само название которой отрицало возможность фармакологической коррекции.
Эра ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа поставила много вопросов перед практикующими врачами и определило возможности фармакологической коррекции эректильных нарушений. Параллельно стал понятен и вопрос неэффективности данных препаратов у ряда больных, свидетельствующий о выраженном дефиците половых гормонов, которые играют ключевую роль в возникновении эрекции. Возможно, именно вопрос качества жизни, включающий сексуальную активность, и стал толчком к изучению проблем возрастного гипогонадизма у мужчин.
Последнее десятилетие было ознаменовано появлением ряда исследований распространенности и значимости возрастного гипогонадизма у мужчин для состояния здоровья в целом. Было установлено, что кардиоваскулярная патология, определяющая уровень смертности в популяции, чаще и в более тяжелых формах отмечается именно у мужчин с гипогонадизмом. Хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет типа 2, остеопороз, анемия и пр. приобретают иное, более тяжелое течение и большую распространенность у мужчин с дефицитом андрогенов.
Однако, в Российской Федерации вопрос андрогенного дефицита до сих пор игнорируется врачами общей практики. Так, исследование андрогенного статуса и скрининга клинических симптомов андрогенного дефицита не входит в перечень рутинных исследований. Вопросы сексуальной активности мужчин старше 50 лет обсуждаются лишь на приеме уролога, в крайних случаях- эндокринолога. При этом большой поток пациентов у врачей терапевтических специальностей остается в дефиците информации о возможном снижении уровня половых гормонов.
Похожие диссертации на Влияние андрогенного дефицита на качество жизни мужчин
