Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.2. Белки теплового шока в системе самозащиты почки 15
1.3. Роль белков теплового шока в Т-клеточной регуляции
1.4. Противовоспалительный цитокин - интерлейкин 10 29
1.5. Протективная роль регуляторных Т-лимфоцитов при повреждении почечной ткани 31
1.6. Провоспалительный цитокин - интерлейкин 6 32
Заключение по обзору литературы 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.2. Клинико-лабораторные методы обследования 41
2.3. Специальные методы обследования 42
2.3.1. Исследование белков теплового шока (БТШ) 27 и 70, интерлейкина 6 (ИЛ-6) и интерлейкина 10 (ИЛ-10) в моче 42
2.3.2. Исследование антител к БТШ в сыворотке крови 43
2.3.3. Морфологическое исследование ткани почки 43
2.3.4. Иммуногистохимическое исследование экспрессии изучаемых факторов в ткани почки 44
2.6. Методы статистической обработки 45
ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования... 47
3.1. Исследование белков теплового шока 27 и 70 в моче больных ХГН 47
3.2. Исследование экскреции с мочой ИЛ-6 и ИЛ-10 у больных ХГН 50
3.3. Исследование антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГН 57
3.4. Прогностическое значение уровня антител к БТШ-70 в сыворотке крови у больных ХГН
3.5. Комплексный анализ изученных мочевых и сывороточных тестов 62
3.6. Исследование БТШ-70 в ткани почек больных ХГН . 63
3.7. Исследование FoxP3 в ткани почек больных ХГН . 67
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования... 72
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Приложение . 86
Список литературы .
- Противовоспалительный цитокин - интерлейкин
- Провоспалительный цитокин - интерлейкин 6
- Исследование белков теплового шока (БТШ) 27 и 70, интерлейкина 6 (ИЛ-6) и интерлейкина 10 (ИЛ-10) в моче
- Исследование антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГН
Противовоспалительный цитокин - интерлейкин
Интенсивное окрашивание БТШ-27 в щеточной каемке проксимальных канальцев может отражать влияние этого белка на процессы ремоделирования актиновых филаментов в этом клеточном домене [111]. Выраженная экспрессия БТШ-27 отмечена в клетках клубочка – мезангиальных и подоцитах, которые имеют хорошо развитую актиновую систему. Структура ножек подоцитов – неотъемлемая часть фильтрационного барьера почки – напрямую зависит от состояния актиновых микрофиламентов и регулируется БТШ-27 [114, 116]. В подоцитах БТШ-27 находится в виде больших и малых олигомеров. Большие олигомеры выполняют функцию шаперонов, в компетенции которых находятся временное связывание и облегчение скручивания незрелых пептидов в процессе трансляции, облегчение транспорта вдоль мембран органелл, контроль биологической активности регуляторных белков (включая транскрипционные факторы), предотвращение агрегации частично денатурированных белков вследствие межмолекулярных взаимодействий, облегчение деградации токсических метаболитов путем транспорта денатурированных белков к протеосомам и лизосома. Меньшие олигомеры БТШ-27 объединяются в подоцитах с актиновыми микрофиламентами и способствуют стабилизации актиновых волокон в условиях стресса (особенно под влиянием реактивных радикалов кислорода и провоспалительных цитокинов) [81, 102]. При этом наивысшей активностью обладают нефосфорилированные олигомеры БТШ-27. Фосфорилирование БТШ-27 в подоцитах приводит к агрегации и перераспределению актиновых филаментов, разрушению цитоскелета, утрате нормальной структуры фильтрационного барьера. Так, при ПАН-нефрозе (экспериментальной модели нефрита с минимальными изменениями и ФСГС) потеря ножек подоцитов и развитие НС были тесно связаны с процессами сверхфосфорилирования и нарушения функции БТШ-27 [102, 114]. Smoyer W.E. и Mundel P., которые изучали структуру и функцию БТШ в культуре клеток и в эксперименте у животных предположили два варианта развития событий в процессе сглаживания отростков подоцитов [115]. Во-первых, повреждающий стимул может быть в первую очередь направлен на фосфорилирование БТШ-27 в клетке, что приводит к нарушению полимеризации актина, а, следовательно – распластыванию отростков подоцитов и протеинурии. Во-вторых, любой патофизиологический стимул (токсический, иммунологический и другой) может непосредственно вызывать распластывание ножек подоцита, приводя в результате к повышению экспрессии и фосфорилированию БТШ-27 и его перемещению из тела клетки в богатые актиновыми филаментами отростки, как неспецифический ответ подоцита на воздействие любого стрессорного фактора. При этом наиболее вероятным авторы считают второй механизм.
У человека экспрессия БТШ-27 в ткани почки была изучена при волчаночном нефрите [123]. Особенно высокая экспрессия была отмечена при диффузном пролиферативном нефрите (с наиболее выраженными процессами воспаления и пролиферации клеток), выраженность ее коррелировала с гистологическими индексами активности нефрита, а также уровнем креатинина сыворотки крови. При менее тяжелом воспалении (III и V классы волчаночного нефрита) экспрессии БТШ-27 в клубочках выявлено не было. Повышенная экспрессия БТШ-27 выявлялась главным образом в резидентных клетках почки (клетках клубочков, сосудов и канальцев – проксимальных и дистальных), а не в клетках воспалительного инфильтрата, что свидетельствует о повышении количества БТШ-27 как признака активации защитных механизмов почки в ответ на повреждение. Увеличение количества внутриклеточного БТШ-27 в этом случае ингибирует полимеризацию и агрегацию актина, стабилизирует актиновый цитоскелет клеток, повышая их устойчивость к повреждению [123].
БТШ-32 (гемоксигеназа-1). Гемоксигеназа представляет собой микросомальный фермент, который катализирует расщепление гема до биливердина, свободного железа и СО. Гемоксигеназа-1 является индуцибельной изоформой, синтез которой повышается под влиянием температурного воздействия, а также компонентов гема, ионов тяжелых металлов, цитокинов и реактивных радикалов кислорода [77]. В клетках человека гемоксигеназа-1 участвует главным образом в защите от неблагоприятного воздействия оксидантного стресса [121], но ее индукцию могут вызывать и воспалительные стимулы, например добавление ИЛ-1.
Протективное значение гемоксигеназы-1 заключается в торможении синтеза воспалительных факторов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-), повышении противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10), а также продуктов деградации гема и их метаболических дериватов. Монооксид углерода СО уменьшает выработку индуцибельной NO-синтазы (iNOS), циклооксигеназы-2, соответствующих медиаторов воспаления – NO и простагландинов [91].
В эксперименте на моделях и в клинических условиях у пациентов с мезангиопролиферативным гломерулонефритом наиболее выраженные изменения выявлены при низкой продукции гемоксигеназы-1 [94]. Напротив, индукция эндогенной гемоксигеназы-1 в экспериментальных моделях анти БМКа и ВН приводила к торможению повреждения клубочков, уменьшению количества иммунных депозитов в ткани почки и в итоге – к снижению протеинурии [94, 119].
Провоспалительный цитокин - интерлейкин 6
В ходе воспаления из инфильтрирующих и резидентных клеток высвобождается большое количество медиаторов, которые поступают во внеклеточное пространство и усиливают воспалительный ответ [14, 25, 26]. Во многих случаях воспаление самостоятельно лимитируется вследствие внутренних механизмов контроля воспалительного процесса. Одним из механизмов подавления воспаления является выделение специфических ингибиторов патогенных медиаторов, которые могут секретировать как клетки воспалительного инфильтрата, так и резидентные клетки ткани почки.
Отмечена прямая связь между лейкоцитарной инфильтрацией ткани почки и степенью структурных и функциональных нарушений при хроническом гломерулонефрите. В период выздоровления при остром гломерулонефрите лейкоциты подвергаются инактивации, в том числе с помощью противовоспалительных цитокинов и биоактивных липидов. В этом случае взаимодействие медиаторов защиты может играть важную роль в предотвращении персистирования (хронизации) воспаления и в процессе выздоровления при гломерулонефрите.
Интерлейкин-10 (ИЛ-10) (молекулярный вес 37кДА) многофункциональный противовоспалительный цитокин. Способностью продуцировать этот цитокин обладают многие воспалительные клетки - Т-лимфоциты (T-хелперы и цитотоксические Т-клетки), моноциты-макрофаги, тучные клетки, В-клетки, эозинофилы. Однако главными источниками ИЛ-10 in vivo являются лимфоциты и макрофаги [28], а также активированные резидентные клетки, которые аутокринным путем подавляют продукцию различных воспалительных цитокинов соседними клетками [51].
Основные иммунологические эффекты ИЛ-10 связаны с регуляцией баланса Т-хелперов первого типа/Т-хелперов второго типа (Th1/Th2) [1, 32]. Активация Th 1, секретирующих ФНО-а, ИЛ-2 и интерферон-у, ведет к стимуляции главным образом Т-лимфоцитов и макрофагов и к развитию клеточного типа ответа (Т-клеточной цитотоксичности, активации макрофагов, клеточно-опосредованному воспалению), тогда как Th2 цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, ИЛ-13 и ИЛ-25) имеют противовоспалительные свойства, ингибируют активацию макрофагов, пролиферацию Т-клеток и продукцию провоспалительных цитокинов, но стимулируют преимущественно гуморальное звено иммунитета (синтез антител IgE, IgA, некомплементарное связывание IgG) [11, 39]. Помимо Th2 ИЛ-10 продуцируют особые регуляторные противовоспалительные Т-клетки (Tr1 и CD4+CD25+). Повышение секреции ИЛ-10 подавляет ТЫ клеточно-опосредованное повреждение и сдвигает баланс преимущественно в сторону Th2 противовоспалительных цитокинов [22].
Противовоспалительный эффект ИЛ-10 был оценен в экспериментальных моделях гломерулонефрита. Уменьшение продукции ИЛ-10 и активация ТЫ клеток, при которых происходит клеточно-опосредованное повреждение клубочка, часто с формированием полулуний (экстракапиллярная пролиферация, накопление моноцитов и Т-клеток), установлено в экспериментальных моделях при нефротоксическом нефрите и анти-БМК-нефрите [40]. У человека определение преобладающего типа повреждения при хроническом гломерулонефрите (ГН) намного сложнее вследствие вовлечения различных патогенетических механизмов: при тяжелых и быстропрогрессирующих формах ГН, с морфологической картиной образования полулуний - при анти-БМК-нефрите [37], при ANCA-ассоциированом ГН [79], редких случаях формирования полулуний при мембранозной нефропатии активируется преимущественно ТЫ-зависимый ответ по типу гиперчувствительности замедленного типа с дефицитом ИЛ-10 [120]. При пролиферативных формах нефрита выявлен более высокий уровень цитокинов ТЫ (ИЛ-2, интерферона-у) и более низкий уровень цитокинов Th2, включая ИЛ-10, по сравнению с непролиферативными формами (мембранозная нефропатия, нефрит с минимальными изменениями), которые ассоциированы с Th2 ответом [108]. Таким образом, у больных с преимущественным Th1-клеточным иммунным ответом и дефицитом противовоспалительных, антипролиферативных цитокинов, в первую очередь ИЛ-10, развиваются наиболее тяжелые прогрессирующие формы поражения почек – часто с формированием полулуний, требующие наиболее активного лечения.
Учитывая эффективность применения ИЛ-10 при экспериментальном нефрите [64], можно ожидать положительных результатов и в лечении гломерулонефрита у человека, особенно это касается нефритов с тяжелым прогрессирующим течением с доминированием Th1-клеточного иммунного ответа (морфологически – пролиферативные формы, с образованием полулуний).
Исследования последних лет продемонстрировали не только повреждающую, но и протективную роль иммунных клеток инфильтрата (регуляторных Т-лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток) в торможении гломерулярного и тубулоинтерстициального воспаления. В некоторых моделях заболеваний почек установлено, что отдельные подтипы CD4+ Т-клеток являются протективными или регуляторными, они также мигрируют в очаг повреждения, блокируют патогенные подтипы Т-клеток и тормозят развитие заболевания [131]. Эти данные свидетельствуют о том, что в популяции CD4+ клеток существуют клетки, способные уменьшать воспаление. Позже было показано, что это CD4+CD25+ (T рег, регуляторные Т-лимфоциты) клетки, которые участвуют в механизме иммунологической толерантности к собственным антигенам и обеспечивают негативный контроль иммунного ответа, в том числе при аутоиммунных заболеваниях. При заболеваниях почек «адаптивные» Т рег могут оказывать супрессивное действие на эффекторные и цитотоксические Т-лимфоциты при непосредственном клеточном контакте, а также путем продукции противовоспалительных цитокинов и усиления апоптоза [97, 110]. Более того, Т рег снижают активацию и пролиферацию других клеток воспалительного инфильтрата – макрофагов [118], дендритных клеток [82], В-клеток [74], NK-клеток [54] и нейтрофилов [73].
Регуляторные Т-лимфоциты (CD4+CD25+), находящиеся в клетках воспалительного инфильтрата почки, являются одними из главных источников противовоспалительных факторов, ограничивающих дальнейшее распространение воспаления.
В настоящее время наиболее специфичным маркером T рег признан FoxP3 — транскрипционный фактор, регулирующий транскрипцию генов, ответственных за дифференцировку Т-клеток и экспрессию цитокинов и других факторов, участвующих в супрессии иммунного ответа. FoxP3 является наиболее специфичным маркером Т рег, так как у человека экспрессируется почти на всех CD4+CD25+, но не выявляется на других Т лимфоцитах, В-лимфоцитах, натуральных киллерах. Субпопуляция CD4+CD25+FoxP3+ активно участвует в регуляции иммунного ответа. Доказано, что у FoxP3-нокаут-мышей наблюдается избыточная лимфоидная пролиферация и развитие аутоиммунных заболеваний, а также зарегистрирована корреляция супрессорной активности с высоким уровнем экспрессии FoxP3 [101].
Исследование белков теплового шока (БТШ) 27 и 70, интерлейкина 6 (ИЛ-6) и интерлейкина 10 (ИЛ-10) в моче
Для оценки степени активации противовоспалительных регуляторных механизмов в ткани почки больных активным ХГН мы оценили количество регуляторных Т-лимфоцитов (Трег), секретирующих противовоспалительный ИЛ-10, по экспрессии ими FoxP3 – фактора транскрипции Трег.
FoxP3 экспрессировался преимущественно в интерстициальных воспалительных инфильтратах ткани почки, отдельные Трег клетки выявлялись в строме и клубочках.
У больных ХГН с НС, по сравнению с пациентами с МС, в ткани почек мы выявили достоверное снижение Трег клеток – продуцентов противовоспалительных интерлейкинов (рисунки 4, 5 в приложении). Количество Трег клеток в биоптате почки обратно коррелировало с уровнем СПУ (Rs= -0,407 р=0,006). Именно у пациентов с меньшим количествов Трег клеток в почечной ткани отмечено снижение уровня ИЛ-10 в моче (таблица 6) и АТ к БТШ-70 в сыворотке крови.
Заболел в феврале 2012 г., когда после переохлаждения отметил уменьшение количества выделяемой мочи до 200-300 мл и ее потемнение, появление отеков на лице, одышки при физической нагрузке, субфебрильной температуры и снижение толерантности к физической нагрузке. Обратился в поликлинику по месту жительства, где впервые выявлены протеинурия 1 г/сут, повышение уровня креатинина до 160 мкмоль/л, артериальная гипертония. Госпитализирован в районную больницу, диагностирован острый гломерулонефрит, проводилось лечение диуретиками, свежезамороженной плазмой, гепарином без положительного эффекта. С 24.02.12 по 16.03.12 находился на обследовании в областной больнице. При поступлении: одышка при минимальной физической нагрузке, анасарка, асцит, гидроторакс и гидроперикард, АД 140-150/90 мм рт.ст. Выявлен нефротический синдром (ПУ 11 г/л, общий белок 34 г/л, альбумин 16-15 г/л, холестерин 23,5 ммоль/л), нарушение функции почек (креатинин 221 мкмоль/л, СКФ 38,8 мл/мин), калий 5,0, мочевой осадок скудный (эритроциты 2-3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 9-10 в поле зрения, зернистые 1-2 в поле зрения), выраженные гиперкоагуляционные изменения (фибриноген 6,52 г/л), острофазовые изменения крови (СОЭ 43 мм/ч, альфа-2 глобулины – 30,9%), гемоглобин 133-147 г/л, тромбоциты 249-217 тыс, иммунологические тесты (LE-клетки, АТ к ДНК, РФ, ЦИК) – в пределах нормы. УЗИ почек: контур четкий, нормальных размеров, при УЗДГ сосудов почек признаков стеноза не выявлено, кровоток не изменен по скоростным и спектральным характеристикам. Диагностирован ХГН нефротического типа. Проводилось лечение диуретиками, альбумином, гепарином, курантилом, эналаприлом, амлодипином. С 24.02.12 начата пероральная иммуносупрессивная терапия преднизолоном в дозе 60 мг/сут. В результате проводимого лечения купирован отечный синдром, протеинурия снизилась до субнефротического уровня, уменьшилась одышка, стабилизировалось АД на уровне 130-140/90 мм рт.ст., уменьшилась выраженность азотемии (креатинин 150 мкмоль/л). В марте 2012 года поступил в клинику нефрологии имени Е.М. Тареева Первого МГМУ имени И.М.Сеченова для уточнения диагноза и определения тактики лечения. При обследовании СПУ 1,65 г/сут, мочевой осадок не изменен, функция почек сохранна (креатин сыворотки 0,9 мг/дл, СКФ 100 мл/мин в пробе Реберга-Тареева), гиперфибриногенемия. Выполнена пункционная биопсия почки. Биоптат почки представлен корковым слоем (до 7 клубочков). В клубочках отмечаются минимальные изменения: очаговое утолщение БМК, очаговое расширение мезангия, слабая очаговая пролиферация мезангиоцитов (2-3 клетки), полнокровие. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и нефрогидроза. Очаговый склероз стромы. Амилоида не найдено. При ИГ-исследовании обнаружена фиксация IgG, IgM на ГБМ очагового гранулярного характера. По ходу стромы очагово гранулярно фиксируется фибриноген. Характер течения заболевания и морфологическая картина дали основание полагать сочетание у больного хронического гломерулонефрита (наиболее вероятно – фокально-сегментарный склероз в исходе болезни минимальных изменений) и тромботической микроангиопатии. В связи с этим было полностью оправдано лечение глюкокортикостероидами и антикоагулянтами. Принимая во внимание хорошую переносимость ГКС и положительный эффект от проводимой терапии, от назначения цитостатиков решено воздержаться, продолжено лечение метипредом. В результате иммуносупрессивной, антикоагулянтной и нефропротективной терапии через 9 месяцев была достигнута полная ремиссия заболевания.
У данного пациента в почечном биоптате выявлялись в большом количестве FoxP3+ клетки и определялась значимая экскреция противовоспалительного ИЛ-10 с мочой. Экспрессия БТШ-70 в тубулоинтерстиции была выраженной, в клубочках – умеренной. Уровень БТШ-70 в моче выше среднего значения в группе больных ХГН с МС (0,45 нг/мл). Подобный спектр тканевых и мочевых биомаркеров отражает активацию внутриклеточного синтеза защитных белков теплового шока в поврежденных структурах почки и состоятельность противовоспалительного звена системы самозащиты почки у данного больного, что, по-видимому, и объяснило развитие ремиссии нефрита через 9 месяцев упорной терапии.
Заподозрен ХГН латентного течения, проводилось лечение курантилом, уроантисептиками, витаминами. По жизненным показаниям в январе 2011 на сроке 38 недель было произведено кесарево сечение (со слов пациентки ПУ 13 г/л при отсутствии отечного синдрома). При амбулаторном обследовании в марте 2011г. СПУ 0,99 г, мочевой осадок не изменен, креатинин сыворотки 68 мкмоль/л, при УЗИ почек – гиперэхогенные включения. В январе 2012 года в связи с нарастанием протеинурии (до 2,7 г/л), азотемии (сывороточный креатинин 129 мкмоль/л), урикемии (мочевая кислота крови 433 мкмоль/л) пациентка госпитализирована в клинику им. Е.М. Тареева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Выполнена пункционная биопсия почки: Биоптат почки представлен корковым слоем (до 6 клубочков). 2 клубочка полностью склерозированы. В клубочках отмечается очаговая пролиферация мезангиоцитов, очаговое расширение и склероз мезангия, очаговое утолщение базальных мембран капилляров, склероз отдельных сосудистых петель с образованием долек, множество синехий. Эпителий извитых канальцев в состоянии белковой дистрофии и распространенной атрофии. В просвете канальцев белковые цилиндры. Очагово-распространенный склероз стромы. Очаговые лимфомакрофагальные инфильтраты. Артериолосклероз. Амилоида не найдено. При ИГ исследовании обнаружена фиксация IgG, A, M и С3 на ГБМ мелкогранулярного характера. Фибриноген фиксируется на ГБМ и мезангии. Заключение: картина мезангиокапиллярного гломерулонефрита с фибропластической трансформацией и ТИКом. Принимая во внимание перенесенную во время госпитализации пищевую токсикоинфекцию, от начала иммуносупрессивной терапии воздержались. Назначено нефропротективное лечение иАПФ. Учитывая тяжелый морфологический вариант нефрита, с марта 2012г. начата терапия метипредом 32 мг/сут per os и сверхвысокими дозами ПЗ и ЦФА внутривенно. С марта 2012г по октябрь 2012г проведено 5 сочетанных сеансов «пульс»-терапии (суммарно ЦФА 4000 мг, ПЗ 6500 мг). В результате лечения отмечена положительная клинико-лабораторная динамика: снижение СПУ до 0,3 г, тенденция к снижению сывороточного креатинина с 1,51 до 1,28 мг/дл (СКФ 77 мл/мин), гемодинамические показатели стабильны (АД 110-120/70 мм рт.ст.) Доза метипреда постепенно снижена до полной отмены в январе 2013 года. Ремиссия заболевания и данный уровень СКФ сохраняются и в настоящее время.
У данной пациентки в почечном биоптате выявлены FoxP3+клетки в большом количестве (особенно в инфильтратах), умеренная экспрессия БТШ-70 в тубулоинтерстиции (1-1,5 балла), невысокая экспрессия в клубочках (1 балл), высокий уровень циркулирующих АТ к БТШ-70 в сыворотке крови (27,9 пг/мл). Данный спектр мочевых и тканевых биомаркеров позволил, несмотря на уже имеющиеся склеротические изменения в ткани почек и умеренное снижение СКФ, прогнозировать возможность уменьшения выраженности воспаления при проведении активной иммуносупрессии. Это и было отмечено нами в результате лечения.
Исследование антител к БТШ-70 в сыворотке крови больных ХГН
Важным аспектом изучения любых неинвазивных показателей является определение возможности с их помощью прогнозировать течение болезни. Полученные нами данные и результаты экспериментальных исследований других авторов позволили предположить, что неэффективная регуляция хронического иммунного воспаления у больных ХГН, в том числе с участием БТШ, может способствовать персистированию и дальнейшей хронизации болезни, и напротив, при состоятельности этой системы можно прогнозировать более благоприятное течение нефрита. Мы проанализировали ответ на иммуносупрессивную терапию у 37 пациентов с активным течением ХГН (12 больных с мочевым синдромом и 25 больных с НС) в зависимости от исходной величины уровня АТ к БТШ-70. Купирование НС и/или достижение ремиссии ХГН в течение ближайших месяцев иммуносупрессивной терапии наблюдалось у больных с высоким (выше 21 пг/мл) исходным уровнем антител к БТШ-70 в сыворотке крови. Так, у 13 из 16 (81%) пациентов с высоким уровнем антител ответ на лечение был получен в течение 12 месяцев, у 50% – в течение ближайших 5 месяцев. Напротив, у 12 из 21 (57%) пациентов с титрами антител ниже 21 пг/мл НС персистировал, несмотря на проводимое более года лечение, рекомендованное для данных форм заболевания. В этой связи низкий уровень антител к БТШ-70 можно рассматривать как неблагоприятный прогностический признак, указывающий на риск хронизации или прогрессирования болезни.
Мы полагаем, что снижение уровня циркулирующих антител к БТШ-70 у больных прогрессирующими формами ХГН может отражать, с одной стороны их неадекватно низкую продукцию, с другой, их потребление при формирования комплексов «антиген-антитело» (БТШ-70-АГ/БТШ-70-АТ) в процессе иммунного воспаления. Однако, по данным нашего исследования, независимо от подлежащих механизмов, снижение уровня антител к БТШ-70 в системном сосудистом русле у больных ХГН является прогностически неблагоприятным признаком, отражающим в целом неэффективную иммунорегуляцию хронического иммунного воспаления с участием БТШ70 у больных тяжелыми формами нефрита, что указывает на риск дальнейшего персистирования болезни.
Патогенетическое значение и прогностическая роль АТ к БТШ-70 при иммунной патологии изучены пока еще недостаточно. Имеется ряд исследований, демонстрирующих увеличение титра АТ к БТШ, в том числе к БТШ-70, при иммунно-воспалительных и аутоиммунных заболеваниях (системной красной волчанке, ревматоидном артрите, васкулитах, дерматомиозите и др.) [134]. Мухин Н.А. и соавт. показали увеличение уровня АТ к БТШ-70 в сыворотке крови у больных ХГН и амилоидозом с НС [18]. В нескольких исследованиях подтверждено значение уровня АТ к БТШ-70 в сыворотке крови как предикторов неблагоприятного прогноза у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и атеросклерозом. Так, Zhanq X. и соавт. показали, что высокое содержание БТШ-70 в сыворотке крови в сочетании с низким титром АТ к БТШ-70 ассоциировано с высоким риском прогрессирования атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений в популяции [137]. По данным Dulin E. и соавт., снижение уровня циркулирующих АТ к БТШ имеет неблагоприятное прогностическое значение при ишемической болезни сердца [48].
Комплексный анализ изменений всех изученных нами мочевых и сывороточных тестов на разных этапах течения ХГН показал, что при нарастании активности заболевания (прежде всего, увеличении ПУ) в ответ на активацию факторов повреждения (увеличение уровня в моче воспалительного ИЛ-6) наблюдаются адаптивные изменения в системе самозащиты почки – усиленная экскреция с мочой БТШ- 27 и БТШ-70, рост уровня в моче противовоспалительного ИЛ-10, а в сыворотке крови – АТ к БТШ-70 (как отражение активации внутри- и внеклеточных защитных эффектов БТШ). При прогрессирующем течении ХГН (развитии НС, усугублении степени его тяжести, особенно в сочетании с нарушением функции почек) баланс повреждающих и защитных механизмов нарушается: при продолжающемся росте уровня ИЛ-6 в моче и увеличении экскреции с мочой БТШ-27 и БТШ-70, наблюдается резкое снижение уровня ИЛ-10 в моче (вплоть до неопределяемых значений) и уменьшение АТ к БТШ-70 в сыворотке крови, что отражает ослабление иммунорегуляторных и противовоспалительных эффектов БТШ. Такой спектр биомаркеров указывает на риск дальнейшего прогрессирования воспалительных изменений в почке и худшего ответа на лечение.
Таким образом, в нашем исследовании подтверждена возможность оценки механизмов самозащиты почки с помощью изучения одного из ее звеньев – белков теплового шока. Показано, что изменения мочевых и тканевых показателей БТШ у больных ХГН подчиняются одинаковым закономерностям, что предполагает локально-почечное происхождение БТШ, выявляемых в моче. Тесные корреляции изученных мочевых и сывороточных биомаркеров с клиническими и морфологическими признаками активности ХГН позволяют использовать эти показатели для мониторирования процессов, противостоящих механизмам повреждения в почке, и, следовательно, прогнозировать течение ХГН, что важно для определения тактики лечения больных на каждом этапе течения заболевания.
