Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной медицине
1.1. Хроническая болезнь почек: концепция, классификация, причина введения понятия ХБП 13
1.2. Распространенность хронической болезни почек 20
1.3. Кардиоренальные взаимоотношения, факторы риска, кардиоренальный континуум 21
1.3.1. Артериальная гипертензия, как ключевое звено кардиоренального континуума 25
1.3.2. Протеинурия и микроальбуминурия 26
1.3.3. Дислипопротеидемия 27
1.3.4. Ожирение и метаболический синдром 29
1.3.5. Табакокурение 30
1.3.6. Системное воспаление 30
1.3.7. Оксидативный стресс 32
1.3.8. Анемия 32
1.3.9. Гипергомоцистеинемия 33
1.4. Влияние ИАПФ на состояние сердца и почек 33
1.5. Величина скорости клубочковой фильтрации и кардиоваскулярные риски 37
1.6. Резюме 47
Глава 2. Пациенты и методы
2.1. Обследованные контингенты 49
2.2. Основные клинические показатели, которые учитывались при проведении исследования 50
2.3. Сонографические исследования почек и сердца 51
2.4. Методика оценки состояния почечных артерий 52
2.5. Клинико-лабораторные и клинико-биохимические исследования 52
2.6. Методика оценки функционального состояния почек 52
2.7. Методы выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий и проведения операций аорто-коронарного и маммаро-коронарного шунтирования 53
2.7.1. Методика выполнения ангиопластики и стентирования коронарных артерий 53
2.7.2. Методика аорто-коронарного и маммарокоронарного шунтирования 56
2.8. Методика проведения полу количественной оценки выраженности коронарных повреждений 57
2.9. Клинико-лабораторная характеристика обследованных больных 61
2.10. Методы статистического анализа 66
Глава 3. Анализ функционального состояния почек у пациентов с ишемической болезнью сердца .
3.1. Оценка функционального состояния почек у пациентов с ИБС и уточнение взаимоотношений между степенью повреждения коронарных артерий и СКФ 67
3.2. Артериальная гипертензия как фактор развития коронарного атеросклероза и повреждения почек у пациентов с ИБС 72
3.3. Метаболические (биохимические) факторы риска, снижения скорости клубочковой фильтрации и повреждения коронарных артерий 77
3.3.1. Дислипопротеидемия 77
3.3.2. Анемия и биохимические показатели крови, как факторы риска повреждений почек и сердца у мужчин с ИБС 80
3.4. Связь между повреждениями сердца и почек у обследовангных больных 85
3.5. Табакокурение как фактор риска ХБП у пациентов с ИБС 89
3.6. Возраст и почечная дисфункция при ИБС 90
3.7. Фармакотерапия и тяжесть дисфункции почек у обследованных больных 93
Глава 4. Состояние почек взависимости от тяжести повреждений коронарных и почечных артерий .
4.1. Взаимосвязи между характером стеноза почечных артерий и величиной СКФ 100
4.2. Взаимосвязи между тяжестью повреждений почечных артерий и уровнями АД 101
Глава 5. Функциональное состояние почек и результаты кардиохирургического лечения пациентов с ИБС 103
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 119
Заключение 130
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Литература 133
- Кардиоренальные взаимоотношения, факторы риска, кардиоренальный континуум
- Основные клинические показатели, которые учитывались при проведении исследования
- Артериальная гипертензия как фактор развития коронарного атеросклероза и повреждения почек у пациентов с ИБС
- Взаимосвязи между тяжестью повреждений почечных артерий и уровнями АД
Введение к работе
Общая характеристика работы
Актуальность темы связана с тем, что кардиоваскулярные риски у больных с хронической болезнью почек (ХБП) очень велики. Смертность вследствие патологии сердца и сосудов среди пациентов с конечной стадией ХБП, получающих заместительную почечную терапию в 20 - 40 раз превышает смертность среди людей, не страдающих заболеваниями почек [Collins A.J. и соавт., 2001; Haller С, 2002]. Однако и при умеренной почечной дисфункции поражения сердечно сосудистой системы, встречаются гораздо чаще, чем в общей популяции [Смирнов А.В. и соавт., 2006; Foley R.N. и соавт., 1998; Luft F.C., 2000; McCullough Р.А., 2002; Wright R.S. и соавт., 2002; McCullough P.А., 2003; Sarnak M.J. и соавт., 2003].
Между уровнем смертности от сердечно-сосудистых осложнений и величиной снижения функции почек существует отчетливая обратная связь [Sarnak MJ. и соавт., 2002; Coresh J. и соавт., 2003].В то же время, большое число больных с артериальной гипертензией (АГ), гиперлипидемией и сахарным диабетом (СД) имеет высокий риск развития почечной недостаточности. Поэтому, можно предположить, что около 40% взрослого населения имеет повышенный риск развития ХБП и почечной дисфункции [Chen J. и соавт., 2004]. В свою очередь, АГ, гиперлипидемия и СД являются важнейшими факторами риска развития атеросклероза коронарных артерий и сердечно-сосудистой смертности [McCullough Р. А., 2003]. Между распространенностью патологии почек и сердечно сосудистой системы существует четкая двухсторонняя взаимосвязь [Advenkar N.S., Pfeffer М.А., 2004]. Снижение функции почек по мере прогрессирования ХБП способствует развитию атеросклероза, а нарастание выраженности последнего содействует увеличению тяжести почечных повреждений [Смирнов А.В. и соавт., 2002; Мухин Н.А. и соавт., 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2004]. Однако только традиционными факторами риска
9 кардиоваскулярной патологии, по-видимому, нельзя объяснить высокую частоту сердечно-сосудистых осложнений и их нежелательных исходов при ХБП. В настоящее время большое значение в данном контексте придается "нетрадиционным" факторам риска кардиоваскулярных поражений: воспалению, анемии, нарушениям сосудистой растяжимости, альбуминурии, гипергомоцистеинемии [Advenkar N.S., Pfeffer М.А., 2004]. Данные многочисленных исследований, результаты которых, в частности, суммированы в обзорах Мухина Н. А. и соавт, [2004]; Смирнова А. В.и соавт., [2004]; Herzog С.А. и соавт., [2007] свидетельствуют о том, что нарастание выраженности атеросклероза содействует увеличению тяжести почечных повреждений.
В большинстве работ, подтвердивших наличие тесной взаимосвязи между выраженностью почечной дисфункции и тяжестью коронарного атеросклероза, на больших статистиках убедительно показано, что вероятность развития тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с ИБС (ишемическая болезнь сердца) или летального исхода после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ), так или иначе связана с состоянием функции почек [Brown J. R. и соавт., 2006; Cooper W. А., и соавт., 2006; Hillis G. S. и соавт., 2006].
В то же время, данных о сопоставлениях между тяжестью повреждений коронарных артерий, оцененных с помощью объективных методов (коронароангиография) и состоянием функции почек у пациентов с ИБС без явных признаков "первичной" почечной патологии в доступной литературе мы не обнаружили.
Цель работы - определение роли почечной дисфункции в развитии и прогрессировании атеросклероза венечных артерий у мужчин с ангиографически доказанной коронарной болезнью сердца, не имеющих явных признаков первичной почечной патологии или стенозирующего атеросклероза почечных артерий.
10 Задачи исследования
Сопоставить выраженность атеросклеротического повреждения коронарных артерий на основе полуколичественной обработки результатов диагностической коронароангиографии с тяжестью почечной дисфункции, базирующейся на расчетных методах определения скорости клубочковой фильтрации.
Уточнить значимость нарушений обмена липидов в развитии и прогрессировании проявлений хронической болезни почек.
3. Выявить взаимосвязи между нарушениями функции почек, метаболизма липидов, выраженностью поражений венечных артерий и особенностями ремоделирования сердца, установленными с помощью эхокардиографического исследования.
4. Выявить взаимосвязи между выраженностью коронарного
атеросклероза с наличием факторов риска ишемической болезни сердца и
хронической болезни почек у пациентов с патологией венечных артерий.
Сопоставить выраженность почечной дисфункции со степенью атеросклеротического повреждения коронарных артерий и сосудов почек, оцененной с помощью ангионефрографии.
Выявить изменения почечной функции при аорто-коронарном шунтировании, ангиопластике и стентировании коронарных артерий.
Разработать рекомендации по обследованию состояния почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергающихся инвазивным кардиологическим и кардиохирургическим пособиям.
Научная новизна исследования.
Впервые, на основе полуколичественной обработки результатов диагностической ангиографии коронарных сосудов и оценки функционального состояния почек уточнены взаимоотношения между степенью выраженности коронарного атеросклероза и выраженностью почечной дисфункции у пациентов с ишемической болезнью сердца, не
имеющих явных признаков первичной паренхиматозной почечной патологии.
Показано, что расчетное значение скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) у больных с коронарной болезнью сердца тесно ассоциировано с выраженностью поражений коронарного русла, оцененной с помощью объективного метода - коронарной ангиографии.
Впервые установлено, что у пациентов с ишемической болезнью сердца конечный диастолический размер левого желудочка зависит от величины скорости клубочковой фильтрации.
Практическая значимость работы. Обоснованны рекомендации по диагностике ранних нарушений функционального состояния почек у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергающихся инвазивным кардиологическим пособиям.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебной работы клиник пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургии, используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней, факультетской хирургии, нефрологии и диализа Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.
Положения, выносимые на защиту:
Нарастание выраженности атеросклеротического повреждения коронарных артерий у мужчин с ишемической болезнью сердца без наличия первичной паренхиматозной почечной патологии ассоциируется с отчетливым снижением расчетной величины скорости клубочковой фильтрации.
Усиление расстройств метаболизма липидов у пациентов с коронарным атеросклерозом усугубляют не только тяжесть атросклеротического повреждения венечных артерий, но и степень дисфункции почек.
Величина расчетной скорости клубочковой фильтрации у больных с коронарной болезнью сердца является одним из независимых предикторов ремоделирования сердца.
Длительность пребывания пациента с ишемической болезнью сердца в стационаре после кардиоинтервенционных вмешательств увеличивается по мере уменьшения исходного значения расчетной скорости клубочковой фильтрации. Кроме того, при относительно низких уровнях последнего параметра у больных, подвергающихся операциям аорто-коронарного шунтирования, повышается риск развития неолигоурической острой почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе одна статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК
Апробация работы. Полученные данные были доложены на III Всероссийской научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии" (г. Казань, 2007 ) и были представлены в виде стендового доклада на XLIV Конгрессе ERA-EDTA (Барселона, Испания, 2007).
Объем и структура работы. Работа изложена на 148 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список содержит 154 источников, из них 40 на русском и 114 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 37 рисунками, текст пояснен 33 таблицами.
Кардиоренальные взаимоотношения, факторы риска, кардиоренальный континуум
Интерес к изучению кардиоренальных взаимоотношений и их роли в патогенезе заболеваний человека, особенно возрос в последние два десятилетия. Принято считать, что на связь почечной патологии и сердечно- сосудистых заболеваний впервые было обращено внимание в 1974 году, когда, binder А. и соавт. [1974] сообщили о том, что более 50% летальных исходов у больных на гемодиализе обусловлено сердечно- сосудистыми осложнениями, в основе которых лежало атеросклеротическое поражение сосудов. Вместе с тем, еще Тареев Е. М. в знаменитой монографии " Нефриты", изданной еще в 1958 г., использовал термин "кардиоренальная недостаточность" [Тареев Е.М., 1958].
Сегодня очевидно, что для болезней, ранее считавшихся исключительно " почечными", характерны разнообразные сердечно-сосудистые осложнения. В свою очередь у кардиологического больного нередко можно наблюдать признаки поражения почек, иногда весьма выраженные и трудно корригируемые [Смирнов А.В. и соавт., 2004; Мухин Н.А. и соавт., 2004; Herzog С.А., 2007].
Современные данные говорят о том, что почти 45% летальных исходов в популяции пациентов, получающих заместительную почечную терапию, обусловлены поражениями сердечно-сосудистой системы, причем 20% из них представлены острым инфарктом миокарда [United States Renal Date Sistem. Annual date report, 2000] Риск смерти вследствие сердечно-сосудистых заболеваний у гемодиализных больных в 10-30 раз выше, чем в общей популяции. [Foley R.N. и соавт., 1998] В настоящее время установлено, что у пациентов в возрасте 25- 35 лет, получающих лечение хроническим гемодиализом, сердечно- сосудистая смертность в 375 превышает таковые показатели в общей популяции той же возрастной группы. Существенно, что даже у пациентов 75 лет и старше она остается в 5 раз выше обычных показателей [Foley R.N. и соавт., 1998]. Высокий процент смертности больных на ГД от сердечно- сосудистых осложнений прослеживается не только в объединенной когорте больных, но и на примере отдельных гемодиализных центров. Так, в отделении гемодиализа, Санкт- Петербургского государственного медицинского университета в структуре смертности больных на ГД доля кардиоваскулярной патологии достигала почти 60% [Смирнов А.В. и соавт., 2002; Смирнов А.В. и соавт., 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2005].
При терминальной почечной недостаточности сосуществуют два процесса: атеросклероз и артериосклероз, причем последний обусловлен, как гемодинамическими (анемия, артериальная гипертензия), так и метаболическими факторами (кальцификация сосудов, воздействие паратгормона, гомоцистеина, асимметричного диметиларгинина и пр.) напрямую связанными с самой уремией [Смирнов А.В. и соавт., 2002]. Неслучайно, что еще до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ) при терминальной почечной недостаточности в 38,2% случаев диагностируется ИБС, у 40% больных выявляется застойная сердечная недостаточность, а у 10% пациентов в анамнезе присутствует инсульт или транзиторная ишемическая атака [Кутырина И.М. и соавт., 2005]. Застойная сердечная недостаточность и терминальная почечная недостаточность имеют настолько тесные патогенетические связи, что их сосуществование получило название тяжелого кардиоренального синдрома (severe cardiorenal syndrome) [Bongartz L.G. и соавт., 2005]. Высокая частота кардиоваскулярных заболеваний у больных с терминальной почечной недостаточностью привлекла внимание исследователей к проблеме поражения сердечно- сосудистой системы у больных ХБП на ранних стадиях, т.е. при умеренно сниженных значениях СКФ (в пределах 50- 60 мл/мин), когда уровень креатинина в сыворотке крови нормальный или незначительно повышен.
Сегодня не вызывает сомнения общность факторов риска и прогрессирования хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. В связи с этим многие лечебные стратегии оказываются одинаково полезными как для исходно кардиологического, так и для нефрологического больного (рис.1) [Мухин Н. А. и соавт. 2004; Смирнов А.В. и соавт., 2005].
Основные клинические показатели, которые учитывались при проведении исследования
1. Возраст 2. Длительность госпитализации, в том числе продолжительность пребывания пациента в стационаре после оперативного вмешательства 3. Характеристика выполненной операции (число пластик без стента, число пластик со стентом, число наложенных шунтов - в случае проведения операции АКШ). 4. Частота перенесенных инфарктов миокарда и инсультов по данным анамнеза. 5. Наследственность в отношении патологии сердечно-сосудистой системы. 6. Наличие привычки табакокурению (курит-1, не курит-0, бросил курить-2) 7. Функциональный класс стенокардии (по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества выделяют четыре функциональных класса (ФК)). 8. Класс сердечной недостаточности (по классификации NYHA) 9. Выраженность артериальной гипертензии (уровни АД, полученные при первичном осмотре (АД 1), цифры АД зарегистрированные при осмотре больного кардиологом (АДК) и анестезиологом (АДА), а также максимально известные величины АД (МаксАД) в анамнезе по медицинской документации). По полученным данным рассчитывали пульсовое давление (АДП), как АДС минус АДД и среднее АД (АДср.), как АДД плюс 1/3(АДС минус АДД ) (табл.7). 10. Постоянно получаемая лекарственная терапия. С использованием аппарата (Aloka SSD-650, Япония) определяли размеры почек, их асимметричность, наличие конкрементов и кист. Эхокардиографическое исследование сердца проводилось с помощью аппарата (SonoAce-9900 Prime, США). Результаты этого исследования включали оценку: - размеров диаметра аорты и сепарации створок клапанов аорты, мм состояние стенки аорты (не изменены-О; склерозированны-1; формирование стеноза-2) - диаметр левого предсердия, см - размер межжелудочковой перегородки в диастолу, см - толщина задней стенки левого желудочка (ЛЖ), см - диастолический размер левого желудочка, см - систолический размеры левого желудочка, см - конечный систолический объем ЛЖ, мл - фракция укорочения (ФУ), % - фракция выброса (ФВ), % - ударный объем, мл - наличие зон акинезии, гипокинезии (есть-1, нет-0) - наличие диастолической дисфункции (есть- 1, нет- 0) При допплерографии определяли: - максимальную скорость кровотока через клапаны сердца, м/с - максимальный градиент кровотока через клапаны сердца, м/с - расчетное систолическое давление в легочной артерии (ЛА). Для оценки степени выраженности атеросклероза почечных артерий использовали данные ангиографии почечных артерий. Наличие стеноза почечных артерий (0 - отсутствие стеноза, 1 - односторонний стеноз, 2 -двухсторонний стеноз) - степень стеноза правой почечной артерии (%) -степень стеноза левой почечной артерии (%) - сумма степеней стенозов в 2-х артериях (%).
Артериальная гипертензия как фактор развития коронарного атеросклероза и повреждения почек у пациентов с ИБС
Хорошо известно, что артериальная гипертензия является важным фактором риска повреждения, как коронарных артерий, так и почек. Действительно согласно нашим данным выявлено большое число обратных корреляций между различными оценками АД (систолического, диастолического и пульсового) и величиной СКФ (табл.15, рис.8).
Выполнение множественного пошагового регрессионного анализа с включением оценок тяжести коронарного атеросклероза и показателей АД дало основание полагать, что степень выраженности атеросклеротического процесса в коронарном русле и уровень систолического АД, действительно, независимо негативно связаны с величиной СКФ. Во всяком случае, оказалось, что величина СКФ находится в обратной зависимости от значения оценки тяжести повреждения коронарного кровообращения (К4 - "extent score") и величины систолического АД, зафиксированного у пациента при поступлении в стационар (рис.10).
Дислипопротеидемия. Важным фактором, который участвует, как в прогрессировании ХБП, так и коронарного атеросклероза являются нарушение обмена липидов. В связи с этим мы постарались проследить взаимоотношения между показателями липидограммы сыворотки крови, показателями состояния функции почек и полуколичественными оценками поражения коронарных артерий. Тем не менее, на нашем материале только концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови достоверно обратно коррелировала с некоторыми полуколичественными оценками выраженности коронарного атеросклероза (табл. 18). Примечание. Достоверные корреляции (р 0,05) выделены жирным шрифтом.
Согласно нашим данным оказалось, что у изученных больных только уровень ХС ЛПОНП достоверно обратно связан с величиной СКФ. (рис.11).
Тем не менее, проведение множественного пошагового регрессионного анализа показало, что на величину СКФ негативное независимое влияние может оказать не только уровень ХС ЛПОНП в сыворотке крови, но и величина одной из оценок тяжести повреждения коронарных артерий (рис.12). Полученные данные позволяют полагать, что у пациентов с ИБС между повреждениями коронарного русла и почек существуют глубинные связи, которые не определяются наличием только факторов риска развития и прогрессирования ИБС и ХБП. Не исключено, что одним из механизмов сопрягающих повреждения коронарных артерий и почек у пациентов с ИБС может быть наличие генерализированной эндотелиальной дисфункции. Однако для подтверждения этого предположения необходимы дополнительные исследования.
Взаимосвязи между тяжестью повреждений почечных артерий и уровнями АД
При анализе нашего материала мы обнаружили только значимую прямую корреляцию между степенью стеноза правой почечной артерии и величиной диастолического АД в момент включения больного в исследование (табл.30, рис.26).
Примечание. Достоверна только корреляция между ССППА и АДД 1 (р 0,05) ССППА - степень стеноза правой почечной артерии, ССЛПА - степень стеноза левой почечной артерии, СССПА - сумма стенозов почечных артерий.
Взаимосвязи между уровнями диастолического артериального давления в начале наблюдения и степенью стеноза правой почечной артерии. Полученные нами данные не дают оснований для выведения каких-либо обоснованных заключений в силу того, что обследованная группа пациентов была очень мала. Однако, есть основания считать, что сопоставления между выраженностью атеросклеротических повреждений коронарных и почечных артерий и пациентов с ИБС должны быть продолжены при исследовании больших контингентов больных.
Из обследованных нами больных ста семи пациентам была проведена операция АКШ в различных вариантах, шестидесяти выполнена баллонная коронароангиопластика (со стентированием или без). Остальным пациентам проводилась только коронароангиография и дальнейшая тактика ведения определялась ее результатами, однако итоги этого на момент завершения исследования нам не были известны. Поэтому в настоящей главе мы рассмотрим только две группы сравнения: пациенты, которым была выполнена операция АКШ и больные, которым проводилась баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий или без него.
Данные выборки, как и, следовало ожидать, достоверно различались по всем характеристикам тяжести повреждений венечных сосудов, причем у пациентов последующем с АКШ выраженность коронарного атеросклероза оказывалась большей (табл. 31).
Сравнение изученных характеристик артериального давления в этих же выборках, показало, что, по крайней мере, уровни максимально известных значений АД у пациентов, подвергшихся АКШ достоверно ниже, чем у больных, которым выполнялась только ангиопластика или ангиопластика со стентированием (табл. 32)
Такая ситуация, на первый взгляд может показаться странной. Однако можно полагать, что меньшие уровни АД у пациентов с АКШ связаны с большим повреждением насосной функции сердца. Так, величина фракции выброса, определенная по данным эхокардиографии у больных, которым в дальнейшем прссодилась операция АКШ, оказалась значимо меньше, чем у тех, которым выполнялись те или иные варианты коронароангиопластики (рис. 27).
Сравнение характеристик исходного функционального состояния почек в этих же выборках пациентов показало, что изначальный уровень креатинина в сыворотке крови у больных с АКШ был достоверно больше, чем у пациентов с тем или иным вариантом ангиопластики (рис. 28).
![Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс]](/i/i/4424/179879.png "Клинико-биохимический анализ значения гипергомоцистеинемии у больных, получающих лечение хроническим гемодиализом [Электронный ресурс] Голубев Роман Владимирович")
