Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак мочевого пузыря является одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний мочеполового тракта, занимает по частоте второе место среди онкоурологических заболеваний и третье по смертности от них [Фигурин К.М. и соавт., 1993; Parker S.L.et al.,1996; Parkin D.M et al.,1995]. Несмотря на то, что 80% всех вновь диагностируемых опухолей мочевого пузыря поверхностные образования (Та-Т^, более половины из них рецидивируют с нарастанием степени анаплазии, а 10-15% образований приобретают инвазивный характер [Карякин О.Б. и соавт., 1997; Holmang S. et al.,1995; Kurth K.H. et al.,1995; Skinner D.G.et al.,1995]. С развитием современной эндоскопической техники наиболее привлекательными становятся диагностические методы, способные in vivo оценить состояние тканей полости мочевого пузыря на основе индуцированной флюоресценции.
С точки зрения Moore M.J. et al. (1988) имеется значительное расхождение мнений по вопросам лечения инвазивного рака мочевого пузыря. В Северной Америке наиболее популярно радикальное хирургическое вмешательство - цистэктомия [Frieha F. et al.,1996; Skinner D.G. et al., 1995]. Ряд европейских урологов отдают предпочтение органо-сохраняющим вмешательствам в сочетании с лучевой и неоадьювантной химиотерапией [Kachnic L.A. et al.,1997; Sternberg C.N. et al.,1995; Tester W. et al.,1996]. В России основным методом лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря остается открытая резекция и ее сочетание с лучевой и полихимиотерапией [Борисова А.Г. и соавт., 1998; Джабаров А.Ф. и соавт., 1997; Журавлев В.Н. и соавт., 1998; Поляничко М.Ф. 1994, 1997; Ситдыкова М.Э. и соавт., 1997]. На сегодняшний день ТУР стенки мочевого пузыря с последующей внутрипузырной иммунотерапией считается методом выбора в лечении поверхностных опухолей. Отношение же к этому методу лечения при инвазивном течении заболевания неоднозначно. Ряд авторов считает ТУР необоснованным оперативным вмешательством при инвазивном раке мочевого пузыря, основываясь на фактах рецидивирования опухоли, другие, комбинируя ТУР с химио- и лучевой терапией, достигли показателей сходных с результатами радикального хирургического лечения [Комяков Б.К. и соавт., 1997,1998; Лопаткин Н.А. и соавт., 1998; Мартов А.Г. и соавт.,1995; Hall R.R. et al., 1996; Sternberg C.N. et al., 1995]. Спорным остается вопрос о показаниях, возможности выполнения и степени радикальности ТУР при инвазивных опухолях и мультифокальном поражении мочевого пузыря. Недостаточно полно изучены особенности техники ТУР при инвазивных опухолях.
Мало исследований посвящено изучению зависимости частоты рецидивов опухоли от степени анаплазии опухолевых клеток.
Таким образом, определение роли трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении инвазивного рака мочевого пузыря является актуальной проблемой современной урологии.
Цель исследования: определить место трансуретральной электрорезекции в диагностике и лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Задачи исследования:
-
Определить значение эндоскопических методов исследования в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря.
-
Оценить значение диапевтики рака мочевого пузыря в выборе хирургической тактики лечения данных больных.
-
Определить показания, противопоказания и изучить особенности техники выполнения трансуретральной электрорезекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря.
-
Изучить состояние верхних мочевыводящих путей и почек при органосохраняющем оперативном лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.
-
Определить возможности адьювантной полихимиотерапии при органосохраняющем лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего оперативного лечения у больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Научная новизна
Впервые выявлено, что большинство больных (86,2%) с инвазивным раком мочевого пузыря поступают в стационар со степенью распространенности бластоматозного процесса рТ2д и рТ2в- Определена целесообразность и диагностическая ценность ТУР под флюоресцентным контролем при инвазивном раке мочевого пузыря. Созданная методика позволила на основании отличительных спектральных характеристик опухолевой ткани и неизмененной слизистой мочевого пузыря, а так же данных гистологического исследования определить характер предполагаемого хирургического вмешательства и его объем. На основании данных эндоскопического исследования и в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток определена оптимальная хирургическая тактика лечения больных с начальной инвазией опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря.
Впервые проведена сравнительная оценка результатов ТУР и открытой резекции у больных инвазивным раком мочевого пузыря в сопоставимых группах исследования. Установлено, что трансуретральная электрорезекция является эффективным методом лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря при глубине инвазии рТ2д с высокой пятилетней выживаемостью и небольшим числом рецидивов опухоли. Разработаны методики ТУР, ТУР-вапоризации и электровапоризации при инвазивной опухоли мочевого пузыря, позволившые сократить время оперативного вмешательства и снизить кровопотерю. Доказано, что лечение по схеме ТУР - адьювантная полихимитерапия является эффективным методом комбинированной терапии инвазивного рака мочевого пузыря.
Практическая значимость работы
На основании данных исследования определена целесообразность и информативность ТУР и флюоресцентной цистоскопии в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря. Разработана техника ТУР, ТУРВ и электровапоризации больших по объему и мультилокулярных экзофитных новообразований. Комбинация ТУР, ТУРВ и электровапоризации оказалась наиболее щадящим эндоскопическим методом лечения. При трансуретральных операциях применен экспресс-метод определения кровопотери модифицированным колориметрическим способом, что позволяет постоянно контролировать кровопотерю, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Основные положения выносимые на защиту:
-
ТУР в сочетании с флюоресцентной цистоскопией является одним из наиболее достоверных методов диагностики рака мочевого пузыря.
-
Диапевтика рака мочевого пузыря с применением фотодинамических методов исследования позволяет выбрать адекватную тактику лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.
-
Впервые выявленный у больных инвазивный рак мочевого пузыря наиболее часто имеет глубину инвазии рТ2д- При данной степени распространенности и высокой степени дифференщфовки опухолевых клеток ТУР стенки мочевого пузыря в сочетании с адьювантной полихимиотерапией следует считать одним из основных методов лечения, позволяющим полностью удалить опухоль в пределах здоровых тканей.
-
По результатам ближайших и отдаленных наблюдений ТУР стенки мочевого пузыря при инвазивной опухоли целесообразнее открытой резекции.
-
При глубине инвазии опухоли мочевого пузыря рТ2В и выше ТУР может использоваться как диагностический и паллиативный метод лечения.
6. В структуре органосохраняющего лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря должна применяться полихимиотерапия.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении урологических заболеваний внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2,3,9,16, ЦМСЧ №122 Санкт-Петербурга.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 784-м заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 1997); 2-й Всероссийской конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск,1997); 1-й, 2-й и 3-й научно-практических конференциях многопрофильной городской больницы № 2 (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999); конференции «Рак мочевого пузыря» (Ростов-на-Дону, 1998).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 323 источника, из них 147 отечественных и 176 иностранных авторов.
