Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Мочекаменная болезнь у пациентов с кистозными образованиями почек: современное состояние проблемы (обзор литературы) 8-37
1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни 8
1.2. Диагностика 9-11
1.3. Лечение 12-15
1.3.1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия 12-14
1.3.2. Чрескожная нефр о литотрипсия .14
1.3.3. Открытая хирургия 14-15
1.4. Простая киста почки 15-20
1.4.1. Диагностика 20-25
1.4.2. Лечение 25-31
1.5. Поликистоз почек 32-34
1.6. Мочекаменная болезнь у пациентов с кистозными образованиями почек: современное состояние проблемы 35-37
ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений (материалы и методы) 38-51
2.1. Клиническая характеристика пациентов 38-43
2.2. Методы исследования 44-46
2.3. Методы лечения 46-51
Глава 3. Результаты исследования 52-79
3.1. Общие данные 52-54
3.2. Сочетание уролитиаза и простой кисты почки 55-67
3.3. Мочекаменная болезнь и парапельвикальные кисты почек 68-73
3.4. Мочекаменная болезнь у пациентов с поликистозными почками 74-79
Глава 4. Сравнение результатов лечения уролитиаза у пациентов с простой и парапельвикальнои кистами 80-98
4.1. Сравнение основных характеристик пациентов 80-83
4.2. Сравнение результатов ДУВЛ-монотерапии 84-95
4.3. Сравнение результатов альтернативных методов лечения 96-98
Заключение 99-105
Выводы 106-107
Шакіическжржомендащи 108
Библиографический указатель 109-122
Список применяемых сокращений 123
- Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
- Мочекаменная болезнь у пациентов с кистозными образованиями почек: современное состояние проблемы
- Мочекаменная болезнь и парапельвикальные кисты почек
- Сравнение результатов альтернативных методов лечения
Введение к работе
Актуальность темы
Больные мочекаменной болезнью составляют большинство пациентов урологических отделений. Это одно из самых часто встречающихся урологических заболеваний (30-45%), занимающее второе место после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей (Лопаткин Н.А., 1996). Распространению его во многом способствуют условия современной жизни. Гиподинамия, нарушение питания, снижение иммунологических параметров организма являются теми факторами риска, которые приводят к нарушению фосфорпо-кальциевого обмена, одного из компонентов процесса камнеобразования. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1999).
Ряд авторов указывают, что мочекаменная болезнь чаще встречается в возрастной группе от 30 до 60 лет. Однако в некоторых работах последних лет отмечена тенденция к учащению возникновения заболевания в пожилом возрасте (Gault М.Н., Chafe L., 2000). Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 2000г указывают, что мочекаменная болезнь встречается в возрастной группе от 60 до 69 лет 0,1-2/1000 и 1,1/1000 человек после 70 лет.
В 80-е годы произошел прорыв в лечении мочекаменной болезни. За последние десятилетия в клиническую практику внедрены новые методы диагностики, усовершенствованы методы оперативного вмешательства при мочекаменной болезни. Расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии изменили подход к лечению больных мочекаменной болезнью — в настоящее время процент открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Tiselius H.-G., Ackermann D et al., 2002; Лопаткин H.A., Дзеранов H.K., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004). Внедрение новых технологий в урологии коренным образом изменило подход к выбору оперативного метода лечения.
При определении лечебной тактики наибольшие сложности возникают при мочекаменной болезни аномалийных почек. Среди различных аномалий кистозные
поражения почек занимают ведущее место (Трапезникова М.Ф., 1982). Изучение проблемы уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек уделяется недостаточное внимание. Это объясняется малым числом наблюдений и отсутствием отдаленных результатов исследований, применяемых современных методов лечения данной группы пациентов, что не позволяет сделать обоснованный вывод об особенностях течения уролитиаза при кистах почек. Не определены место и значение как каждого из существующих методов лечения -ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия), ЧНЛТ (чрескожная нефролитотриисия), эндоскопических методик и открытой операции, так и их комбинаций.
Таким образом, актуальность выработки единого плана диагностики и наиболее рациональной тактики лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек с использованием современных технологий обусловливают важность изучаемой проблемы для медицинской науки и практического здравоохранения.
Цель настоящего исследования:
разработка оптимальной тактики применения современных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек.
Задачи исследования
1. Определить критерии эффективности, динамику и последовательность применения
различных современных методов лечения мочекаменной болезни в сочетании с
кистозными образованиями почек (дистанционная ударно-волновая литотрипсия,
эндоскопические вмешательства, открытые операции).
2. Определить показания и противопоказания к использованию каждого из
применяемых методов лечения данных больных.
3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от
локализации конкрементов в мочевых путях и вида кистозных образований почек.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения уролитиаза
в сочетании с кистозными образованиями почек.
Научная новизна
Впервые, основываясь на значительном клиническом материале, определены и научно обоснованы показания к применению различных методов лечения мочекаменной болезни у пациентов с кистозными образованиями почек.
Показана зависимость возникающих осложнений и применяемых вспомогательных манипуляций от применяемого метода лечения, состояния уродинамики и конкретного вида кистозного образования.
Проведен сравнительный межгрупповой анализ различных аспектов применения современных технологий лечения уролитиаза на фоне кистозных образований почек.
На основании анализа результатов применения современных технологий лечения уролитиаза и кистозных образований почек выработан единый лечебный алгоритм.
Практическая значимость исследования
Определены показания к применению различных современных
методов лечения уролитиаза в сочетании с кистозными
образованиями почек и определен алгоритм применения ДУВЛ - монотерапии уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек. Определен выбор конкретных вспомогательных процедур до применения ДУВЛ, направленных на снижение уровня осложнений. Оптимизированы применения современных технологий лечения пациентов с мочекаменной болезнью и кистозными образованиями почек, направленных на сокращение срока пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Вне зависимости от вида кистозного образования почки ДУВЛ
уролитиаза в большинстве случаев является методом лечения первой линии. Результаты лечения напрямую зависят от вида кист и исходной локализации конкремента в собирательной системе почки.
2. Применение ДУВЛ в качестве самостоятельного метода лечения при камнях в
сочетании с кистами почек подразумевает высокий уровень применения
вспомогательных манипуляций.
Неэффективность двух последовательных сеансов ДУВЛ при уролитиазе в сочетании с кистами почек является основанием для пересмотра лечебной тактики в пользу альтернативных методов лечения - ЧНЛТ либо комбинированных технологий.
Возрастание уровней применения ДУВЛ, чрескожных и комбинированных методов лечения суживают рамки применения открытой хирургии осложненного уролигиаза.
Внедрение в практику -
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: Пленуме Правлення Российского общества урологов (Екатеринбург, 14-16 июня
2006). 6-й Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири
(Барнаул, 10-11 мая 2007). Научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ (Москва,
22-23 октября 2008). Апробация диссертации проведена на совместном заседании урологической клиники
и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 12 сентября 2008
года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), 2-х глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3, 4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащих 61 отечественных и 90 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 5 таблицами и 21 рисунком.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия
Еще Гиппократ (460-370 г.г. до н.э.) описал почечную колику и лечение её тепловыми процедурами. Авиценне отмечал, что «пескообразные осадки всегда свидетельствуют о наличии камней, которые могут быть уже затвердевшими или находятся в стадии затвердения или распада». Кананелли (XI-XII в) описал симптомы и лечение мочекаменной болезни. Клиника почечной колики, описанная им, соответствует современным представлениям о симптомах мочекаменной болезни.
В настоящее время причины мочекаменной болезни, механизм камнеобразования изучаются на научном уровне, включая электронную микроскопию, гистохимию и сложные биохимические и рентгенологические исследования. Современным методом исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование (УЗИ). Крупные камни отражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется коническая или цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования. Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем- не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого метода увеличились. Особенно хорошо дифференцировать рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной структурой отличают неодинаковые эхосигналы (Baio А.Р., 1982). В связи с полным отсутствием инвазивности R. Hartung (1985) применял УЗ-миниголовки для определения локализации камней во время операций. Отсутствие ограничения в УЗИ по времени из-за безопасности метода позволило применить его при чрескожной пиелолитотрипсии и пиелолитоэкстракции, что стало целым разделом в оперативной урологии.
Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также- акустической тени дистальнее камня (Перельман В.М. и др., 1987; Пилипенко Н.В., Назаренко В.А.,1993). Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно -лоханочной системы. Преимущественно ультрасонографии в диагностике мочекаменной болезни заключается и в возможности её применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитиазе (Игнашин Н.С., 1989), а также в дифференциальной диагностике рентген онегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханки почки (Пытель Ю.А. и др., 1981). Ведущая роль в распознавании уролитиаза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей. На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счёт камня и определить функцию почек по мере выделения или контраста.
Современным методом выявления рентгеноконтрастных камней является компьютерная томография. Она даёт возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным коралловидным камнем, что имеет значение для выбора правильной тактики хирургического лечения (Wickham J.E.A. ,1981). Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при выявлении рентгеноконтрастного камня.
Большое значение в диагностике мочекаменной болезни имеет выявление степени участия генетических факторов. Результаты исследования и данные литературы показали, что на возникновение свойственных уролитиазу обменных нарушений существенное влияние оказывает наследственная предрасположенность в сочетании со средовыми факторами. Преобладание однонаправленных у пробанда и родственников биохимических проявлений уролитиаза свидетельствуют о наличии наследственной предрасположенности, связанной, по-видимому, с нейрогуморальной регуляцией обменных процессов (Ильинский В.В., Клюева С.С.,1985).
В распознавании мочекаменной болезни имеет значение не только факт установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий. Другими словами, необходимо проводить этиотропную и , патогенетическую диагностику, что позволит осуществлять этиологическое и патогенетическое лечение (Александров А.П.,1988).
Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови. При сочетании калькулезного пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом единственной почки или с двусторонними камнями, осложнёнными ХПН, проводится определение парциальных функций почек (Скрябин Г.Н.,1985). Раздельная функция почек выявляется экскреторной внутривенной урографией, радиоизотопной ренографией, динамической реносцинтиграфией, индигокарминовой пробой с учётом возможной задержки мочи, окрашенной обтурирующим конкрементом. Топическая радиоизотопная диагностика (сканирование, статическая сцинтиграфия) выявляет очаги нефункционирующей паренхимы (Макарова Т.Н., Никитинская Л.П.,1998).
Мочекаменная болезнь у пациентов с кистозными образованиями почек: современное состояние проблемы
Вопрос о заболеваемости пациентов с аномалиями почек остается одним из самых основных. Уролитиаз сопутствует аномалиям почек и верхних мочевых путей в 15,4% - 34,4% случаев и занимает второе место у данной группы больных (Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М., 1977; Бухаркин Б.В., 1978; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1999; Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В., 1979; Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Кулачков СМ., 1992; Semerci В., Verit A., Nazh О. et al., 1997). По данным Трапезниковой М.Ф и соавторов (1997) сочетание кистозных образований почек и мочекаменной болезни составляет 9,3% от всех больных с диагностированными кистами почек. Публикации по данной проблематике носят немногочисленный и разрозненный характер. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что изучению проблемы уролитиаза с кистозными образованиями почек уделяется недостаточное внимание (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. с соавт., 1998; Казаченко А.В., Борисик В.И., 1998; Русаков В.Н., Коршунов А.В., 1998; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 1999; Hormon W.J. et al., 1996; Kirkali Z., Esen A.A., Mungan M.U., 1996; Smiley D.G. et al., 1990; Delakas D., Daskalopoulos G., Cranidis A., 1997; Lipsky В., Miller J., Rigaud G. Et al., 1997; Semerci В., Verit A., Nazh O. et al., 1997; Vuksanovic А., Місіс S., Petronic V. et al., 1997). Это объясняется малым числом наблюдений, а соответственно и отдаленных результатов исследований, что не позволяет авторам сделать вывод об особенностях течения уролитиаза при кистах почек.
Сложности применения современных технологий обусловлены рядом анатомических и функциональных особенностей, присущих аномалийным почкам вообще и аномалиям структуры почек в частности. Отсюда следуют разночтения в определении доступов к почке, как при выполнении чрескожных вмешательств, так и при осуществлении дистанционной литотрипсии. Также не до конца определена необходимость во внутреннем дренировании почки до или после ДУВЛ посредством мочеточникового стента. Аномалии почки и особенности ее уродинамики снижают послеоперационный уровень отхождения разрушенного в ходе ДУВЛ конкремента до 25-50% (Kirkali Z., Esen А.А., Mungan M.U., 1996; Semerci В., Verit A., Nazh O. etal., 1997).
Существует множество лечебных эндоурологических методик, таких как ДУВЛ (Ritchie A.W., Parr N.J., Moussa S.A., Tolley D.A., 1992; Jones J.A., Lingeman J.E., Steidle C.P., 1992; HendrixAJ., Bierkens A.F., Bos R. et al., 1992), чрескожная нефроскопия (Jones J.A., Lingeman J.E., Steidle СР., 1991; HendrixAJ., Bierkens A.F., Bos R. et al., 1992), ретроградная уретеропиелоскопия (Batter S.J., Dretler S.P., 1997; Grasso M., Ficazzola M., 1999). Существует определение показаний и условия выполнения ударно-волновой литотрипсии при сочетании уролитиаза с кистозной дегенерацией почечной паренхимы (простые, множественные, парапельвикальные кисты; поликистозные почки). За последние годы накоплен определенный опыт успешного применения современных лечебных технологий у данной категории больных (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. с соавт., 1992, 1995; Яненко Э.К. с соавт., 1993; Джавад-Заде СМ., 1997; Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А. с соавт., 1998; Казаченко А.В., Борисик В.И., Захариков СВ., 1998; Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., 1999; Дутов В.В., 2000; Williamson B.R., Paling M.R., Lippert М.С., Jenkins A.D., 1990; Cass A.S., 1995; Kirkali Z., Esen A.A., Mungan M.U., 1996; Semerci В., Verit A., Nazh O. et al., 1997; Brum F.A., Becker M., Uglione A., 1997; Delakas D., Daskalopoulos G., Cranidis A., 1997; Lingeman J.E., Saw K. Ch., 1999). Вместе с тем до конца не проведена оценка возможности и безопасности их применения in situ, необходимости предварительного лечения кист, показаний к выполнению открытого хирургического лечения, объему мер профилактики и лечению возникших осложнений.
Анализируя приведенные в данном обзоре материалы, видно, что в последние годы взгляды большинства авторов изменились в пользу малоинвазивных методов лечения кистозных образований почки. Однако нет единства взглядов, касающихся выбора тактики и метода лечения простой кисты почки, сочетающейся с конкрементом в чашечно-лоханочной системе, а так же о целесообразности дренирования кисты, введения склерозирующих веществ и в их выборе, различны методики проведения склеротерапии. Все это диктует необходимость выработки наиболее рациональной тактики лечения уролитиаза в сочетании с кистозными образованиями почек с использованием современных технологий.
Мочекаменная болезнь и парапельвикальные кисты почек
Парапельвикальные (окололоханочные) кисты представляют собой множественные кистозные образования различных размеров, локализующиеся в почечном синусе, имеющие интимный контакт с почечными сосудами и лоханкой. Отличительной их особенностью является отсутствие сообщения с полой системой почки (Джавад-Заде М.Д., ШимкусЭ.М.,1977; Бухаркин Б.В., 1978).
За период с 1995 по 2007г.г. в урологической клинике МОНИКИ наблюдалось 34 пациента, страдавших мочекаменной болезнью в сочетании с парапельвикальной кистой. На лиц мужского пола пришлось 35,2%, а на заболевших женщин 64,8% Мочекаменная болезнь и парапельвикальная киста ни разу не встречались в детском возрасте и у пациентов 17-30 лет. Средний возраст больных соответствовал 42,5+-7,6 лет. Этот показатель отражает, по нашему мнению, как общие тенденции в возникновении и сроках первого проявления мочекаменной болезни в целом, так и тот возможный факт, что клиническая значимость окололоханочных кист определяется их размером, и по мере взросления пациента, а также постепенного роста кист и прогрессирующего нарушения внутрипочечной уродинамики и гемодинамики создаются предпосылки для формирования и проявления уролитиаза.
Все пациенты подвергались рутинному обследованию. Решающим в постановке диагноза и определении дальнейшей лечебной тактики были данные, полученные при бактериологическом исследовании мочи, обзорной и экскреторной урографии и ультразвуковом сканировании почек и верхних мочевых путей. С целью проведения дифференциальной диагностики объемного новообразования и парапельвикальных кист при рентгенонегативном нефролитиазе выполнялось компьютерное рентгенотомографическое исследование (2). Размеры кист колебались от 1,0 см до 4,8 см, хотя в большинстве случаев их размер находился в пределах 1,5-2,5 см. Исходная локализация конкрементов выглядела следующим образом: лоханка (9 пациентов; 26,5%), верхняя треть мочеточника (5; 14,7%), верхняя и средняя чашечки (7; 20,5%), нижняя чашечка (9; 26,5%), нижняя треть мочеточника (4; 11,8%). Максимальный размер камня не превышал 2,0 см, составляя в среднем 1,7+-0,4 см. Средний поперечный размер камня равнялся 0,9+-0,25 см, а условная «площадь» камня - 1,53+-0,1 кв.см. Бактериурия в диагностическом титре у большинства (94,7%) пациентов отсутствовала.
У подавляющего большинства больных (94%) в качестве первой линии лечения уролитиаза была избрана дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Как и при других формах кистозной дегенерации почек, при определении лечебной тактики встает ряд вопросов: какие режимы дробления следует избирать; какому способу фокусировки камня следует отдавать предпочтение; требуется ли предварительное лечение кист и дренирование почки? Вопрос о целесообразности предварительной пункции парапельвикальных кист в настоящее время решается скорее негативно. Объясняется это множественностью кист, их тесное взаимоотношение с элементами почечной ножки, что значительно повышает риск возникновения серьезных осложнений даже при использовании ультразвуковой допплерографии (Ба У.Р., 1996; Трапезникова М.Ф., Уренков СБ., Ба У.Р., 1997; Теодорович О.В., 1998;). Кроме того, множественные не сообщающиеся между собой кистозные образования подразумевают необходимость в повторных манипуляциях, каждая из которых повышает вероятность развития нежелательных последствий. Мы применили на начальном этапе исследования чрескожную пункцию наиболее крупных (4,5 см и 9,8 см в диаметре) окололоханочных кист (2) после неудачных однократных амбулаторных сеансов ДУВЛ по поводу рентгенонегативных конкрементов почечных лоханок. Это было обусловлено тем, что крупные кисты при ультразвуковой фокусировке маскировали местоположение камня, затрудняли процесс мониторирования и сказывались на результатах дробления. На наш взгляд, риск люмботомии и с последующим иссечением кисты ниже, чем риск возможных осложнений после пункции парапельвикальных кист «вслепую».
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как самостоятельный метод лечения, применялась у 32 из 34 пациентов. У двух пациентов с камнями терминального отдела мочеточника, поступивших с почечной коликой, дальнейшее развитие ситуации привело у одного из них к выздоровлению вследствие произвольного отхождения конкремента на фоне консервативного лечения, а у другого потребовало выполнения уретероскопии. Суммарно произведено 45 сеансов литотрипсии. Для дезинтеграции камня требовалось от 1650 до 2500 импульсов (в среднем 1890+-110 импульсов). Напряжение генератора ударных волн при этом практически не превышало уровня в 17,5 кВ (в среднем 17,1+-0,4 кВ). В качестве клинического примера приводим наблюдение:
Пациентка М., 56 лет., и/б 11294/05. Жалобы: на постоянные тянущие боли в поясничной области справа в течение полугода. При ультразвуковом исследовании в правой почке в проекции нижней чашечки определяется эхопозитивный сигнал размерами 8 мм, в среднем сегменте этой же почки визуализируется парапелъвикальная киста до 4-х см в диаметре (рис.13). Левая почка, мочевой пузырь без особенностей. При рентгенологическом исследовании конкремент не визуализируется. Посев мочи стерильный.
Сравнение результатов альтернативных методов лечения
Основу исследования составили пациенты, находившиеся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 1995 г. по декабрь 2007 г. у которых мочекаменная болезнь сочеталась с кистозньтми образованиями почек (ПО человек) - 65 (59,1%) женщин и 45 (40,9%) мужчин. Соотношение полов выражалось пропорцией 1,44:1,0. Максимальный уровень заболеваемости (62,8%) приходился на трудоспособный возраст. Детей до 16 лет не встречалось, а взрослых старше 60 лет было 37,2%. Во всех возрастных категориях преобладали пациенты женского пола, причем максимальный их рейтинг пришелся на возраст 51-60 лет (21%). По виду кистозных образований пациенты распределились следующим образом: сочетание уролитиаза и простой кисты 71 (64,5%) человек, сочетание уролитиаза с парапельвикальной кистой 34 (31%) человек и в сочетании с поликистозом 5 (4,5%) человек.
Наибольшую по численности группу пациентов составили лица у которых мочекаменная болезнь сопутствовала простой (солитарной) кисте почки (71 пациент). Из 71 пациента 40,9% пришлось на лиц мужского пола, а 59,1% пришлось на заболевших женщин. Пациенты были достаточно однородны по возрастному составу - 54,4+-6,3 лет. Самому молодому пациенту было 22 года, а самому пожилому - 71 год. Правосторонняя локализация процесса имела место у 42 (59,1%) пациентов, а левосторонняя - у 23 (32,4%). В шести (8,5%) наблюдениях процесс носил двусторонний характер. Кисты почек отличались как по размерам, так и по локализации и проекционному совпадению с подлежащим почечным камнем. Минимальный объем простой кисты составил 2,8 см , максимальный - 432,2 см , средний - 167,4+-81,2 см . Кисты были одиночными (47) и множественными (12). Показания к ДУВЛ определены у 59 (83%) пациентов данной группы. Предварительное лечение простой кисты почки считали обоснованным у 32 (54, 2%) пациентов. Применение ДУВЛ in situ считали возможным, если киста и камень проекционно совпадали с ходом распространения ударной волны, но размеры кисты не превышали 25,0 см , а достоверность диагноза не вызывала сомнений (10). Такой подход к лечению мы практиковали и в тех случаях, когда киста была крупных размеров, но находилась проекционно вне зоны действия ударной волны при камнях почки и верхнего сегмента мочеточника (9). В остальных случаях лечение расчленялось на два этапа. В начале осуществляли чрескожную пункцию кисты под УЗИ-контролем, причем у большинства пациентов аспирация содержимого кисты дополнялась склеротерапией ее полости. Ко второму этапу лечения - литотрипсии -прибегали в среднем через 5,2+-1,8 дней. Конкременты были достаточно однородны по размеру - длине (1,6+-0,2 см), ширине (0,7+-0,1 см) и «площади» (1,12+-0,05 кв ). Состояние полой системы почки оценено в 1,1+-0,05 балла. Достижение эффекта потребовало выполнения 79 сеанса ДУВЛ, или 1,33+-0,47 на одного пациента, а также 1975+-195 импульсов при 16,5+-1,2 кВ изменении напряжения генератора ударных волн.
Осложнения первого этапа отмечены у 1,7% пациентов, тогда как на втором этапе их не зафиксировано вовсе, что объяснялось высоким уровнем (55,9%) вспомогательных процедур. Элиминация почки от камня после ДУВЛ на момент выписки пациентов из стационара составила 81,3%. К 6 месяцам она достигала уровня 88,1% и была максимальной при исходной локализации камня в лоханке (95,2%; р 0,01). Средняя продолжительность лечения составила 20Д+-4Д дней.
Сочетание уролитиаза и парапельвикальных кист почек мы наблюдали у 34 пациентов. На лиц мужского пола пришлось 35,2%, а на заболевших женщин 64,8%. Мочекаменная болезнь и парапельвикальная киста ни разу не встречались в детском возрасте и у пациентов 17-30 лет. Средний возраст больных соответствовал 42,5+-7,6 лет. Размеры кист колебались от 1,0 см до 4,8 см, хотя в большинстве случаев их размер находился в пределах 1,5-2,5 см. «Площадь» камня имела средний размер 1,53+-0,1 кв.см. Бактериурия в диагностическом титре у большинства (94,7%) пациентов отсутствовала. Степень нарушения внутрипочечной уродинамики составляла 1,35+-0,25 баллов. У подавляющего большинства больных (94%) в качестве первой линии лечения уролитиаза была избрана дистанционная ударно-волновая литотрипсия. Суммарно произведено 45 сеансов ДУВЛ. Для дезинтеграции камня в среднем требовалось 1890+-110 при напряжении генератора 17,1+-0,4 кВ. Уровень осложнений составил 37,4%, а вспомогательных манипуляций - 25%. При этом открытых хирургических вмешательств не было вовсе. При выписке удовлетворительный результат ДУВЛ отмечен у 78,1% пациентов. Полугодовой катамнез не отметил улучшения в показателях клиренса почки от фрагментов камня. Окололоханочные кисты в большей степени нарушают уродинамику нижнеполярной чашечки, что характеризовалось самым низким рейтингом очищения почки от камня (48,4%; р 0,05). Средняя продолжительность лечения составила 15,8+-4,2 дня. За последние 12 лет под нашим наблюдением находились 5 пациентов с уролитиазом поликистозных почек, что составило 4,5% от общего количества пациентов, страдающих мочекаменной болезнью в сочетании с кистозными образованиями почек. Среди заболевших женщин было три пациентки, на мужчин пришлось двое пациентов. Уролитиаз в сочетании с поликистозом почек не является распространенной нозологией, но каждый клинический случай представляет известные сложности, требующие нестандартного подхода к лечению. В этой связи составить четкий алгоритм поведения представляется затруднительным и в каждом конкретном случае нами применялась определенная лечебная тактика. Не являясь репрезентативным, уролитиаз в сочетании с поликистозом почек не стал предметом сравнения результатов лечения у пациентов с другими кистозными образованиями почек. Сравнение 2 подгрупп клинических форм уролитиаза при кистозных образованиях почек позволило выделить основные характеристики в зависимости от конкретного вида кисты. Среди всего контингента больных доминировали лица женского пола в пропорции 1,44:1,0. Средний возраст проявления уролитиаза с кистозными образованиями почек был - 49,7+-10,2 лет. Средняя «площадь» камня в группе составила 1,4+-0,1см . Исходная дилятация собирательной системы почки изменялась в узком диапазоне от 1,1+-0,05 балла при солитарной кисте до 1,35+-0,25 баллов при парапельвикальной кисте. Уровень диагностически значимой бактериурии в данной группе пациентов соответствовал 5,7%, что объяснялось направленным отбором пациентов и общей установкой клиники на санацию воспаления на догоспитальном этапе.
ДУВЛ-монотерапия в качестве первой линии лечения была избрана у значительного количества пациентов (86,6%). Так, у пациентов с окололоханочными кистами ДУВЛ свое применение нашла у 94% (р 0,01), в сочетании с простыми кистами у 83% (р 0,01).
В целом на одного пациента приходилось около двух сеансов литотрипсии, при сочетании уролитиаза и окололоханочной кисты этот показатель составил (1,4+-0,2), при сочетании с простой кистой почки (1,33+-0,47). Независимо от вида кисты, за один сеанс генерировалось около двух тысяч импульсов. У больных с простыми кистами 1975+-195; с парапельвикальными 1890+-110.
