Введение к работе
Актуальность исследования
За последние годы происходит стремительное совершенствование диагностического оборудования и появление новых хирургических методик, что существенно меняет тактику диагностики и лечения многих заболеваний. Широкое внедрение в клиническую практику метода ультразвукового сканирования повлекло за собой по данным Аляева Ю Г 2002, Денисова Л Е 1999, увеличение частоты обнаружения опухолей почек При этом указывается (Аляев Ю Г, Игнашин Н С, 199бг, McCredie М, 1994, Rodnguez-Rubio F1, 1996г, Sheth Sh, et al, 2001), что 25 - 40 % больных -это «асимптоматические» больные, для которых установление диагноза опухоли является неожиданностью Меняются характеристики выявленных опухолей почки за период наблюдения с 1984 по 2003 годы средний размер опухоли почки уменьшился с 7,5 до 6см, а частота обнаружения доброкачественных опухолей увеличилась с 4,6 до 9,8% (Patard Я et al 2003г) Солидные и жидкостные образования, выявленные при первичном ультразвуковом осмотре объединяют в группу объемных образований почек (renal mass) (Игнашин Н С, 199бг, Siroky MB et al, 1999, Resnic MI et al 2004,) Современные диагностические высокотехнологичные методы обследования, позволяют визуализировать солидные и жидкостные структуры почки от 0,5см и более, выполнять непрямую ангиографию, и др Однако, на практике существует «серая зона» диагностики, и в 7 - 9% случаев характер опухоли до операции остается нераспознанным (Аляев Ю Г с соавт (2002г)) Другие авторы отмечают, что диагностически сложно отличить злокачественные от доброкачественных новообразований почек (J L Bennington (1987), Light MR et al) От 5 до 7% жидкостных образований имеют неоднозначный характер (Kramer LA 1998, Rankm SC 2000) Кистозный вариант светлоклеточного рака почки, первично расценивается как мультилокулярная киста в 3-15% случаев (Dahlman Р 2000, Ганзен Т Н ,
1996) Кистозные образования ворот почки, часто маскируются под дилатацию чашечно-лоханочной системы почки и в 11-26% диагноз гидронефроза ставится ошибочно (Бочкарев А Б , 2005, Amis ES et al, 1988) Сохраняющиеся диагностические проблемы при использовании высокоинформативных методов диагностики послужили предпосылкой для выполнения нашего исследования Заболевания, выявленные случайно у относительно здоровых людей работоспособного возраста, требуют максимально щадящего подхода в выборе хирургической тактики лечения После выполнения в 1990 году радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций В настоящее время внедряются лапароскопические ассистированные, ретроперитонеоскопические операции на почках, что диктует необходимость иного подхода и к диагностике объемных образований почек Кроме того, актуальной задачей стал анализ результатов и определение показаний к тому или иному виду доступа при операциях на почках
Цель исследования
С использованием новых методов визуализации и внедрения малоинвазивных хирургических технологий улучшить результаты диагностики и лечения больных с объемными образованиями почек Задачи исследования
Определить значимость ультразвукового сканирования в диагностике объемных образований почек
Провести сравнительный анализ информативности обзорной и экскреторной урографии, компьютерной и мультиспиральной компьютерной томографии у больных с объемными образованиями почек
Разработать оптимальный алгоритм обследования больных с объемными образованиями почек
Сравнить лучевую нагрузку при различных вариантах обследования больных с объемными образованиями почек
Внедрить радикальную лапароскопическую и лапароскопическую ассистированную радикальную нефрэктомию при раке почки Сравнить интраоперационные показатели лапароскопической, лапароскопической ассистированной и традиционной радикальной нсфрэктомией
Разработать показания к радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом на основании анализа интраонерационных показателей
Оценить результаты лапароскопической, лапароскопической ассистированной и традиционной нефрэктомии в раннем и отдаленном послеоперационном периоде
Внедрить ретроперитонеоскопические операции при объемных образованиях почек и определить показания к их выполнению
Сравнить преимущества и недостатки пункционных и рстроперитонеоскопических методов в лечении кист почек
Научная новизна
Определена значимость мультиспиралыгой компьютерной томографии, как наиболее информативного лучевого метода для планирования объема и метода хирургического лечения
Проведен сравнительный анализа информативности и безопасности различных методов исследования и предложен оптимальный алгоритм комплексного обследования больных объемными образованиями почек
Проведен сравнительный анализ критериев эффективности интраоперационного, раннего и отдаленного послеоперационного периода радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступами
Разработаны показания к радикальной нефрэктомии
лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступом
Проанализированы результаты рстроперитонеоскопических и пункционных методов лечения жидкостных образований почек и обоснованы показания к эндоскопическому лечению данной категории больных
Впервые в лечении объемных образований почек использован отечественный лазерный хирургический комплекс «Лазурит» Практическая значимость
Разработанный алгоритм диагностики объемных заболеваний почек может быть использован в клинической практике терапевтических, хирургических и урологических отделений, а так же современных диагностических центров
Предложенный алгоритм действий позволит ускорить сроки обследования, улучшить его качество и выбрать наиболее оптимальную лечебную тактику ведения этой категории больных
Рекомендации по освоению новых лапароскопических, лапароскопических ассистированных и ретроперитонеоскопических доступов при операциях на почках полезны врачам-урологам и хирургам и позволят избежать тяжелых интраоперационных осложнений
Новые методы малотравматичного лечения объемных образований почек требуют меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков нетрудоспособности, что важно в отношении у больных работоспособного возраста
Результаты нашей работы показывают, что предложенный диагностический алгоритм и внедрение современных методов лечения объемных образований почек значительно сокращает, время предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации пациентов
Положения, выносимые на защиту:
Оптимальным алгоритмом обследования больных с объемными образованиями почек считаем последовательное выполнение УЗИ и МСКТ
Анализ результатов радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным
доступом не показал достоверного различия в радикальности, длительности операции, степени кровопотери
Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при выполнении лапароскопического и лапаросокопического ассистированного доступа после радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции
Отдаленные результаты выживаемости пациентов после лапароскопических, лапаросокопических ассистированных и традиционных радикальных нефрэктомии не различаются Косметический дефект передней брюшной стенки более выражен после открытых операции
Ретроперитонеоскопический доступ к почке целесообразен, когда оперативная техника не требует создания большой рабочей полости и сопряжена с потенциальной возможностью подтекания мочи в рану
Ретроперитонеоскопическое иссечение кист является радикальным методом лечения больших, сложных и парапельвикальных кист почек
Связь с планом научных исследовании Диссертация выполнена в плане отраслевой научно-исследовательской программы последипломного образования медицинских кадров в Российской Федерации государственный регистрационный номер №01200216501
Апробация работы Работа апробирована на заседании кафедры эндоскопической урологии РМАПО от 24 ноября 2006 года
Также работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры эндоскопической урологии РМАПО и кафедры урологии ММА имени И М Сеченова 26 декабря 2006 года Материалы диссертации были представлены
1 Международном урологическом симпозиуме «Новые технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний», 29-30 августа, 2002 года, г Москва
VII Российском онкологическом конгрессе, 25-27 ноября 2003 года, г Москва
На научно-практической конференции «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике», 2-4 декабря 2004 год, Москва
Невском радиологическом форуме, 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург
Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» 26-27 сентября 2006 год, г Москва
На 22 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Бомбей, Индия, 2-4 ноября, 2004год
На 23 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Амстердам, Нидерланды, 23-26 августа, 2005 год
На 24 Всемирном Эндоурологическом Конгрессе, Кливленд, Америка, 17-20 августа, 2006 год
Публикации
По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, из них 9 в
зарубежной печати
Внедрение в практику
Полученные результаты исследований и рекомендации внедрены в работу урологического центра ЦКБ РАО «РЖД» №1 и урологического отделения ЦКБ ГА , г Москва Результаты проведенного исследования используются при обучении курсантов, ординаторов на кафедре эндоскопической урологии РМАПО, г Москва Объем и структура работы
Диссертация построена по классическому плану, изложена на 302 страницах машинописного текста, сосгоит из введения, 6 глав (1 глава литературного обзора и 5 глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии Иллюстрирована 39 таблицами, 10 диаграммами и 72 рисунками Библиография включает 131 отечественный и 286 иностранных источников
![Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4588/197272.png "Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс] Марчук Николай Васильевич")