Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Определение и классификация простатита и СХТБ 10
1.2 Эпидемиология 12
1.3 Этиология 13
1.4 Патогенез 19
1.5 Клиническое течение и диагностика 22
1.6 Лечение 29
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов, методов диагностики и лечения 38
2.1 Общая характеристика больных 40
2.2 Диагностика
2.2.1 Оценка симптомов 44
2.2.2 Общий осмотр 47
2.2.3 Лабораторные исследования 48
2.2.4 Уродинамические исследования 49
2.2.5 Методика электромиографического исследования 52
2.3 Лечение 63
2.3.1 Медикаментозное лечение 63
2.3.2 Методика стимуляции большеберцового нерва 64
2.3.3 Методика трансректальной микроволновой
термотерапии 66
ГЛАВА 3. Результаты обследования и лечения больных 69
3.1 Результаты первичного обследования 69
3.1.1 Характеристика клинических симптомов 69
3.1.2 Результаты уродинамического исследования 72
3.1.3 Результаты электромиографического исследования 76
3.2 Результаты лечения 92
3.2.1 Результаты медикаментозного лечения
3.2.2 Результаты чрескожной тибиальной нейромодуляции 97
3.2.3 Результаты трансректальной микроволновой гипертермии. 106
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 119
Заключение 139
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список литературы 149
- Этиология
- Диагностика
- Характеристика клинических симптомов
- Результаты чрескожной тибиальной нейромодуляции
Этиология
Основным симптомом, характеризующим СХТБ, является боль или дискомфорт в области промежности, малого таза, иногда иррадиирующая в нижние отделы спины, живота и наружные половые органы. Одной из типичных характеристик боли является боль во время эякуляции [24, 161, 201]. Симптомы нарушения мочеиспускания занимают второе место и встречаются приблизительно у половины больных СХТБ. При этом в клинической картине преобладают симптомы нарушения накопления, такие как учащенное, ургентное мочеиспускание и ноктурия. Симптомы нарушения опорожнения или обструктивные симптомы встречаются реже [25]. Следующая группа симптомов — это сексуальные расстройства. По данным A. Mehik и соавт. среди мужчин с простатитоподобными симптомами эректильная дисфункция встречается в 43% случаев, снижение либидо у 24% и канцерофобия у 17% больных [135]. СХТБ в значительной мере вызывает психологические расстройства, снижая качество жизни больных [56, 92, 135]. По своей значимости и влиянию на качество жизни СХТБ сравним с такими заболеваниями как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца и болезнь Крона [225].
Оценка симптомов боли является обязательной частью диагностического комплекса при любых болевых синдромах, включая СХТБ, и необходима для объективной характеристики боли и эффективности лечения. Для этой цели используют анкеты или шкалы симптомов, которые должны обладать такими свойствами как простота, практичность, возможность применения без посторонней помощи, высокая чувствительность, достоверность и хорошая воспроизводимость [116].
Для оценки симптомов хронического простатита использовали разные шкалы. Первой из них была анкета, включавшая 4 вопроса, разработанная D. Neal и Т. Moon для применения в исследовании а-блокаторов у больных с простатитом [149]. Анкета касалась только боли и позволяла ее характеризовать в области промежности, мошонки, живота/паха и в уретре по шкале от 0 до 3 баллов. В индексе симптомов простатита (Prostatitis Symptom Severity Index, PS SI), предложенном J. Nickel и R. Sorensen, использована шкала от 0 до 10 баллов и 10 вопросов, позволявших характеризовать боль различной локализации. Первоначально PSSI был разработан для использования вместе с анкетой частоты симптомов (Symptom Frequency Questionnaire, SFQP), включавшей 7 вопросов по частоте симптомов боли и 3 вопроса по симптомам нарушения мочеиспускания [161]. Кроме этих шкал существовали шкала симптомов Вашингтонского университета [99], шкала симптомов Гессена [46], включавшие 21 вопрос, и шкала симптомов с 10 вопросами, предложенная P. Chiang и соавт. [50]. Ни одна из этих шкал не была совершенной из-за низкой достоверности и односторонней характеристики боли. . Еще одним методом оценки интенсивности боли является визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Это простой, понятный и надежный метод оценки острой и хронической боли, данные которого, четко коррелируют со степенью функциональных нарушений и качеством жизни. ВАШ является общепризнанным методом оценки результатов клинических исследований больных с разными болевыми синдромами, и может быть использована в качестве золотого стандарта при сравнении с другими методами оценки [96, 116, 175].
В 1997 рабочая группа по хроническому простатиту NIH начала разработку надежного достоверного опросника для оценки всех аспектов СХТБ, включая боль, нарушение мочеиспускания и влияние на качество жизни. В результате была создана анкета, содержавшая 55 вопросов, которая в последствии комитетом экспертов была сокращена до 21 вопроса и подвергнута испытанию на достоверность и практичность. В итоге появилась анкета с 9 вопросами, охватывающими все выше перечисленные составляющие СХТБ. Позднее в результате исследований доказана высокая достоверность, чувствительность, воспроизводимость и завершенность этой шкалы, названной NIH-CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) [112, 157J. Высокая достоверность шкалы NIH-CPSI была подтверждена в практике первичной медицинской помощи [218] и в эпидемиологических и клинических исследованиях [52, 188, 153, 160, 202]. Шкала NIH-CPSI переведена наряд иностранных языков, на которых также подтверждена ее практичность и надежность [106, 124, 193].
Диагностика
Проводили тщательный осмотр и пальпацию наружных половых органов, паховой области, промежности, копчика, области ануса, оценивали тонус сфинктера ануса. При осмотре наружных половых органов уточняли наличие данных за хронический уретрит. Оценивали развитие и состояние полового члена, яичек и их придатков.
При пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) обращали внимание на размеры, консистенцию, форму, состояние границ, выраженность срединной бороздки предстательной железы, подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой, а также болезненность при пальпации. Признаки увеличения или уменьшения в размере, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения или размягчения, пастозности или болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно ПРИ сохраняет свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком предстательной железы.
УЗИ мочевой системы производили на аппаратах ALOKA 630 и SAOTE, Technos, линейным датчиком 3,5 mHz. С помощью этого метода определяли анатомическое состояние верхних и нижних мочевых путей. Оценивали четкость и ровность контуров почек, их размеры, толщину паренхимы (см), состояние чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточников. Исключали наличие конкрементов и образований почек. В мочевом пузыре определяли ровность контуров, толщину стенок (см.), однородность содержимого и наличие конкрементов и образований, а также наличие расширения нижней трети мочеточников и остаточную мочу (после мочеиспускания). Датчиком для трансректального ультразвукового исследования определяли объем простаты в см3, четкость контуров железы, однородность структуры, структурные изменения. Фиксировалось возможное наличие камней в предстательной железе.
Анализы мочи, секрета простаты и семенной плазмы, эякулята, а также ПЦР-диагностика выполнялись по общепринятым методам.
Для исключения бактериальной инфекции нижних мочевых путей и предстательной железы, а также дифференциальной диагностики между воспалительным и невоспалительным ХП/СХТБ использовали четырёхстаканный тест Meares-Stamey [127]. Тест состоит в получении после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями) первой (10 мл) и второй (средней) порции мочи для бактериологического исследования, массажа предстательной железы с получением секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева. Посевы первой и второй порций мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета предстательной железы и порции после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора предстательной железы. Хронический бактериальный простатит и воспалительный ХП/СХТБ характеризуются воспалительной реакцией в секрете предстательной железы (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении), а при невоспалительном ХП/СХТБ количество лейкоцитов в секрете предстательной железы не превышает 10. Десятикратное и более увеличение количества бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порцией мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания. 2.2.4 Уродинамические исследования
Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей и мышц тазового дна больным проводили уродинамические исследования на аппарате Ellipse 4, фирмы Andromeda, Германия согласно рекомендациям ICS 2002 [24]. В рамках уродинамического исследования .проводили урофлоуметрию. Чтобы свести к минимуму психологический дискомфорт во время акта мочеиспускания, пациента оставляли одного в изолированном помещении на весь период исследования. Больной мочился в воронку урофлоуметра. Запись параметров производилась автоматически регистрирующим устройством. В ходе исследования регистрировали время мочеиспускания (t, сек.), максимальную объемную скорость потока мочи (Qmax, мл/сек), среднюю скорость потока мочи (Qave, мл/сек), объем выделенной мочи (мл), оценивали подъем кривой, время достижения максимальной скорости потока мочи и характер кривой мочеиспускания.
Профилометрия (профиль уретрального давления) графическая регистрация давления в уретре, вызываемого ее боковыми стенками по всей длине. Для проведения исследования использовали перфузионный метод, при котором уретральное давление записывали как контрдавление на введение жидкости через боковые отверстия тонкого катетера. Использовали катетер № 5 по Шарьеру с боковым отверстием диаметром 1 мм, располагающимся на 5 см от дистального конца катетера.
После мочеиспускания в мочевой пузырь вводили катетер и с его помощью эвакуировали остаточную мочу и измеряли ее объем. Затем мочевой пузырь наполняли по катетеру до объема 100-150 мл изотоническим раствором при температуре 37С. Один канал катетера присоединяли к инфузионному насосу, а другой к регистрирующему устройству. После подачи жидкости и включения регистрирующего устройства начинали извлекать катетер. Регистрацию давления осуществляли непрерывно до тех пор, пока боковые отверстия катетера не появлялись у наружного отверстия уретры.
Во время исследования определяли следующие параметры: максимальное уретральное давление (Р, см вод.ст.), функциональную длину уретры. Скорость перфузии составляла 8 мл/мин, а скорость протяжки - 0,5 мм/сек. Данное исследование проводили больным с подозрением на фунуциональную или органическую инфравезикальную обструкцию.
Характеристика клинических симптомов
Клиническая картина хронического абактериального простатита складывается из двух основных симптомов — это боль и дизурия. Боль характеризуется различной локализацией и интенсивностью. Среди симптомов дизурии выделяют симптомы нарушения накопления и опорожнения мочевого пузыря. Безусловно, все эти симптомы отражаются на повседневной деятельности больных, снижая качество их жизни. При этом можно выделить два основных пункта, характеризующих качество жизни, это влияние симптомов на психологическое состояние больных и ограничение их активности. В нашем исследовании основными жалобами больных являлись постоянная или эпизодическая боль, как правило, тупого, ноющего характера с локализацией в области промежности (п = 28), внизу живота, в области мочевого пузыря (п = 10), в мошонке (п = 7), в паховой области (п = 8), в головке или корне полового члена (п = 11). Интенсивность боли была непостоянной, носила волнообразный характер, при этом большинство больных затруднились с чем-либо связать нарастание боли. Двое больных отмечали усиление боли в области промежности и мочевого пузыря после дефекации, а также связывали их с погрешностями в диете и приемом алкоголя. Пятеро больных отмечали усиление боли после длительного сидения за рулем автомобиля. Восемь больных отмечали боль и дискомфорт во время или после эякуляции, боль или дискомфорт при мочеиспускании отметили 4 больных и учащенное мочеиспускание - у 5 мужчин. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря беспокоило 4 человек. Наименее характерной жалобой оказалось снижение потенции, на которую указали 2 мужчин с невоспалительным ХП/СХТБ.
Описанные выше симптомы оказывали значительное влияние на качество жизни обследованных мужчин. Из 41 больных 28 (68,3%) мужчин (15 (68,1%) с воспалительным и 13 (68,4%) с невоспалительным ХП/СХТБ) отметили, что имеющиеся у них симптомы мешают заниматься повседневной деятельностью, нарушают сон и снижают общее самочувствие.
Данные о частоте встречаемости основных симптомов представлены в таблице № 7.
При оценке симптомов по шкале NIH-CPSI получены следующие данные, суммированные в таблице № 8. По данным анализа 41 анкеты суммарный балл симптомов составил 22,5 ± 6,0 (от 8 до 29); суммарный балл боли 10,6 ± 3,1 (от 3 до 17); суммарный балл нарушения мочеиспускания 4,4 ± 2,5 (от 0 до 9); и суммарный балл качества жизни 7,9 ± 2,9 (от 2 до 12).
У больных с ХП/СХТБ ША суммарный балл симптомов составил 22,4 ±5,1 (от 8 до 29); суммарный балл боли 11,0 ± 3,2 (от 3 до 17); суммарный балл нарушения мочеиспускания 4,3 ± 2,2 (от 0 до 9); и суммарный балл качества жизни 8,1 ± 2,7 (от 3 до 12).
У больных с ХП/СХТБ ШБ суммарный балл симптомов составил 22,6 ±7,0 (от 8 до 26); суммарный балл боли 10,3 ± 2,2 (от 4 до 15); суммарный балл нарушения мочеиспускания 4,4 ± 2,8 (от 0 до 7); и суммарный балл качества жизни 7,8 ± 3,1 (от 2 до 11).
Симптомы нарушения мочеиспускания занимают второе место после симптомов боли у больных с хроническим абактериальным простатитом. По нашим данным, которые совпадают с данными литературы [188], 11% больных отмечают учащенное мочеиспускание, 9% дискомфорт при мочеиспускании и 9% чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. В основе этих симптомов могут лежать различные причины. И симптомы нарушения мочеиспускания могут быть следствием тех же причин, которые привели к появлению тазовой боли, либо могут носить сопутствующий характер. Наиболее адекватным методом функциональной диагностики состояния нижних мочевых путей является уродинамическое исследование.
В нашей работе изучение уродинамики нижних мочевых путей включало рутинную урофлоуметрию и комплексное уродинамическое исследование давление/поток с одновременной накожной регистрацией активности мышц тазового дна.
Результаты чрескожной тибиальной нейромодуляции
После прекращения основного курса лечения в среднем через 2,5 мес. все больные отметили субъективное ухудшение состояния, в связи с этим лечение продолжили в виде поддерживающих сеансов тибиальной нейромодуляции 1 раз в 2 недели. При этом у всех 12 больных, через 3 мес. поддерживающего курса тибиальной нейромодуляции, сохранялись положительные результаты.
При оценке результатов поддерживающего курса лечения через 3 мес. у всех 12 больных показатели шкалы NIH-CPSI снизились еще больше. Средний показатель суммарного балла составил 6,1 ± 2,9; средний балл боли снизился до 3,6 ± 1,6; средний балл нарушения мочеиспускания уменьшился до 0,3 ± 0,6; и средний балл качества жизни составил 2,2 ± 1,3 (р 0,05) (таблица 16). У 6 больных ХП/СХТБ IIIA показатели распределились следующим образом: средний суммарный балл 6,0 ± 2,7; средний балл боли 3,4 ± 1,1; средний балл нарушения мочеиспускания 0,3 ± 0,7; и средний балл качества жизни составил 2,1 ± 1,5 (р 0,05) (таблица 18).
У 6 больных синдромом хронической тазовой боли показатели составили: средний суммарный балл 6,3 ± 2,9; средний балл боли 3,6 ± 1,5; средний балл нарушения мочеиспускания 0,3 ± 0,7; и средний балл качества жизни составил 2,4 ± 1,8 (р 0,05) (таблица 20). Все больные хорошо переносили лечение, и каких либо побочных эффектов или осложнений получено не было.
При анализе эффективности чрескожной тибиальной нейромодуляции и результатов игольчатой электромиографии мышц тазового дна оказалось, что у всех больных, не получивших эффекта от лечения, при электромиографии выявлены признаки выраженной реиннервации и/или текущей денервации в большинстве исследованных мышц, что указывает на локальное поражение пудендального нерва, иннервирующего эти мышцы. Среди 4 больных ХП/СХТБ ША с отсутствием эффекта от тибиальной нейромодуляции у 3 получены признаки выраженной реиннервации (увеличение амплитуды и длительности) всех четырех исследованных мышц из них у 2 признаки текущей денервации в сфинктерах уретры и ануса. У 1 больного выраженная реиннервация (увеличение амплитуды и длительности) зарегистрирована в трех мышцах (кроме бульбокавернозной) с признаками денервации в пуборектальной мышце.
Из 5 больных ХП/СХТБ ШБ с отсутствием эффекта от тибиальной нейромодуляции у 2 больных признаки выраженной реиннервации (увеличение амплитуды и длительности) и текущей денервации получены в трех исследованных мышцах (кроме бульбокавернозной) и у 3 только признаки выраженной реиннервации.
"У 10 из 12 больных с хорошим эффектом от тибиальной нейромодуляции по данным игольчатой электромиографии выявлены признаки умеренной реиннервации исследованных мышц или единичные потенциалы спонтанной активности в отдельных мышцах. У 2 больных, с признаками выраженной реиннервации большинства исследованных мышц, она проявлялась увеличением либо амплитуды, либо длительности потенциалов двигательных единиц. Признаков текущей денервации выявлено не было.
Таким образом, общая эффективность тибиальной нейромодуляции у больных хроническим абактериальным простатитом составила 57%. Положительный результат от лечения получили 6 из 10 больных ХП/СХТБ IIIA и 6 из 11 больных ХП/СХТБ ШБ. Этим больным после основного курса тибиальной нейромодуляции проведен поддерживающий курс, в результате которого отмечено дальнейшее уменьшение симптомов и стабилизация состояния у всех 12 больных. По данным игольчатой электромиографии у большинства этих больных (10 из 12) выявлены признаки умеренной реиннервации исследованных мышц или единичные потенциалы спонтанной активности в отдельных мышцах. Отсутствие эффекта от тибиальной нейромодуляции отмечено у 4 больных ХП/СХТБ ША и 5 больных ХП/СХТБ ШБ (см. схему). По данным игольчатой электромиографии у этих больных выявлены признаки выраженной реиннервации и текущей денервации исследованных мышц тазового дна, что может быть следствием локального поражения пудендального нерва, иннервирующего эти мышцы. Трансректальная микроволновая термотерапия проведена 5 больным ХП/СХТБ IIIA и 3 больным ХП/СХТБ ІПБ (всего 8 больных).
Уменьшение симптомов по шкале NIH-CPSI получено у 4 больных (3 с ХП/СХТБ IIIA и 1 с ХП/СХТБ ІПБ). Общий показатель суммарного балла снизился с 25,3 ± 5,3 исходно до 10,8 ± 3,8 (р 0,05); средний балл боли уменьшился с 12,3 ± 3,3 исходно до 5,0 ± 0,8 (р 0,05); средний балл нарушения мочеиспускания снизился с 5,0 ± 3,2 исходно до 2,3 ± 2,5 (р 0,05) и средний балл качества жизни уменьшился с 8,0 ± 3,6 до 3,5 ± 1,7 (р 0,05) (таблица 23). Также отмечено улучшение показателей урофлоуметрии в виде увеличения максимальной и средней скоростей мочеиспускания (статистически не достоверно) (таблица 24).
По данным электромиографии у больных с хорошим эффектом от микроволновой гипертермии состояние периферической иннервации мышц тазового дна характеризовалась лишь наличием признаков умеренной реиннервации и единичными потенциалами спонтанной активности в отдельных мышцах.
Эффект от микроволновой гипертермии отсутствовал также у 4 больных (по 2 больных из каждой категории). При субъективной и объективной оценке у этих больных не было улучшения. При этом по данным игольчатой электромиографии, как и у больных с отсутствием эффекта от тибиальной нейромодуляции, у 1 больного с ХП/СХТБ ША выявлены признаки выраженной реиннервации (увеличение амплитуды и длительности) в четырех и у 1 в трех исследованных мышцах тазового дна. Из 2 больных с ХП/СХТБ ШБ у 1 признаки выраженной реиннервации в трех мышцах сочетались с признаками текущей денервации, и у второго получены только признаки выраженной реиннервации в трех исследованных мышцах (кроме бульбокавернозной). В последствии этим больным также были проведены курсы тибиальной нейромодуляции без значимого эффекта.
Таким образом, у 20 из 22 больных ХП/СХТБ ША и 18 из 19 больных ХП/СХТБ ШБ отсутствовал эффект от антибактериальной терапии. Этим больным назначен альфа-блокатор омник 0,4 мг в течение не менее 4,8 мес. В результате лечения омником незначительный или непродолжительный эффект отметили 15 больных ХП/СХТБ ША и 14 больных ХП/СХТБ ШБ. Эти больные были рандомизированы для лечения тибиальной нейромодуляцией и трансректальной микроволновой гипертермией. Положительный эффект от лечения тибиальной нейромодуляцией отметили 6 из 10 больных ХП/СХТБ III А и 6 из 11 больных ХП/СХТБ ШБ. Хороший результат от лечения микроволновой гипертермией получен у 3 из 5 больных ХП/СХТБ ША и 1 из 3 больных ХП/СХТБ ШБ. Отсутствие удовлетворительного результата от тибиальной нейромодуляции и микроволновой гипертермии отметили 6 больных ХП/СХТБ ША и 7 больных ХП/СХТБ ШБ. Анализ данных электромиографии мышц тазового дна и эффективности лечения показал, что у больных с отсутствием эффекта от лечения выявлены признаки выраженной реиннервации иногда в сочетании с признаками текущей денервации в 3-4 исследованных мышцах, что указывает на локальное поражение пудендального нерва, І иннервирующего эти мышцы. У 98% больных с хорошими результатами лечения реиннервация исследованных мышц носила умеренный характер, и признаки текущей денервации были единичными и встречались лишь в отдельных мышцах (см. схему).
Похожие диссертации на Игольчатая электромиография тазового дна в диагностике и выборе метода лечения больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли
