Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о хроническом простатите категории ШБ/синдроме хронической невоспалительной тазовой боли .
1.1. Синдром хронической невоспалительной тазовой боли. 12
1.2. Вертеброгенные висцеропатии . 25
Глава 2. Общая характеристика больных, методы исследования . 39
2.1. Клиническая характеристика больных. 39
2.2. Методы исследования . 42
Глава 3. Клинико-физиологическая характеристика больных . 45
3.1. Клинико-урологические исследования. 45
3.1.1. Жалобы. 45
3.1.2. Физикальное исследование мочеполовой системы. 51
3.1.3. Лабораторная диагностика 52
3.1.4. Ультрасонография. 53
3.1.5. Уродинамические исследования. 58
3.1.6. Уретроцистоскопия. 61
3.2. Клинико-неврологические исследования. 63
3.2.1. Жалобы. 63
3.2.2. Вертебральный синдром. 66
3.2.3. Миофасциальный синдром. 76
3.2.4. Нейрональные вертеброгенные проявления. 84
3.2.5. Общий вегетативный тонус. 87
3.2.6. Сегментарная вегетативный тонус. 87
Глава 4. Динамика клинико-физиологических показателей у больных в процессе терапии .
4.1. Сегментарная терапия. 109
4.2. Общие методы терапии.
4.3. Характеристика лечения в группах больных . 118
4.4. Эффективность лечения. 121
Глава 5. Обсуждение результатов и заключение . 148
Выводы. 163
Практические рекомендации. 164
Библиография. 166
- Вертеброгенные висцеропатии
- Методы исследования
- Уродинамические исследования.
- Характеристика лечения в группах больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Распространенность простатита оценивается на уровне 5—35% мужского населения (Лопаткин Н.А., 1998; Nickel J.C. et al., 2001; Roberts R.O. et al., 1998). Хронической простатит категории ШБ — хронический абактериальный простатит/синдром хронической невоспалительной тазовой боли по классификации Национального института здоровья США — характеризуется симптомокомплексом тазовой боли, нарушениями мочеиспускания и сексуальной дисфункцией при отсутствии уропатогенов и признаков воспаления в моче или секрете предстательной железы и составляет в структуре хронического простатита от 20% до 60% (de la Rosette J.J. et al, 1993; Nickel J.C, 2001; Roberts R.O. et al., 1997; Weidner W. et al., 1991).
Несмотря на распространенность, этиология и патогенез ХП категории ШБ остаются неизвестными, диагноз — диагнозом исключения, а способы лечения эмпирическими и малоэффективными (McNaughton Collins М. et al., 2000, 2002; Moul J.W., 1993; Potts J.M., 2001; True L.D. et al., 1999; Wesselmann U. et al., 1997; Zermann D-H. et al, 1999).
Первым важным шагом является признание того, что пациенты с хронической тазовой болью могут страдать от синдрома хронической висцеральной боли (Wesselmann U. et al., 1997).
В последнее время в научной литературе все больше места занимают неврологические аспекты синдрома хронической невоспалительной тазовой боли (СХНТБ), однако исследования сосредоточились в основном в проекции миофасциального синдрома (МФС) тазового дна, пудендопатии, надсегментарных вегетативных нарушений и психологических проблем (Clemens J.Q. et al., 2000; Kaplan S.A. et al. 1997; Keltikangas-Jarvinen L. et al. 1989; Moul J.W., 1993; Nickel C.J., 2000; True L.D. et al., 1999; Wesselmann U. et al., 1997; Zermann D.H. et al., 2001).
Проблема патогенирующего влияния вертебромиофасциальных нарушений на предстательную железу мало изучена. Необходимость изучения формы СХНТБ, которая, соответствуя его определению, характеризуется как верифицированным поражением простаты, так и
\ | РОС НАЦИОНАЛЬНА» БИБЛИОТЕКА
заинтересованностью других составляющих сегмента, определила актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Повышение эффективности терапии больных синдромом хронической невоспалительной тазовой боли путем коррекции сегментарных вегетативных нарушений иннервации предстательной железы.
Задачи исследования.
-
Изучить вертебромиофасциальные нарушения и нейрофизиологические показатели сегментарной иннервации у больных хронической невоспалительной тазовой болью.
-
Изучить особенности изменений предстательной железы у больных, имеющих сегментарную вегетативную дистонию на уровне Thi2—L2.
-
Разработать диагностический алгоритм синдрома хронической невоспалительной тазовой боли с вертебромиофасциальным сим-птомокомплексом, косегментарным по симпатической иннервации.
-
Разработать систему восстановительной терапии с включением сегментарных методов больных синдромом хронической невоспалительной тазовой боли с вертебромиофасциальным симптомо-комплексом, косегментарным по симпатической иннервации.
Научная новизна исследования.
-
В результате исследования получены данные о связи синдрома хронической невоспалительной тазовой боли с вертебральной патологией в пояснично-крестцовом отделе, о соответствии латера-лизации поражения предстательной железы, преимущественной выраженности миофасциальных изменений и сегментарной симпа-тикодистонии.
-
На основании полученных данных впервые выделена вертебро-нейрогенная форма синдрома хронической невоспалительной тазовой боли — вертебронейрогенная простатопатия, которая имеет дисфункциональную и дистрофическую стадии и два варианта: субклинический и клинически выраженный.
-
Разработаны диагностические критерии вертебронейрогенного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли и принципы объективизации эффективности ее терапии.
4. Разработан способ восстановительной терапии вертебронейроген-ного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли с учетом основных патогенетических механизмов, включающий методы сегментарной терапии (Заявка на приоритет на группу изобретений №2003129727 от 8.10.03 г.).
Практическая значимость исследования.
-
Выделен клинический вариант синдрома хронической невоспалительной тазовой боли — вертебронейрогенная простатопатия.
-
Уточнены критерии ультразвуковой диагностики вертебронейро-генного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли.
-
Установлено диагностическое значение сегментарной электро-пунктурной и термопунктурной диагностики.
-
Установлено значение мануальной диагностики при синдроме хронической невоспалительной тазовой боли.
-
Предложен способ восстановительной терапии больных вертебро-нейрогенным вариантом синдрома хронической невоспалительной тазовой боли, включающей методы сегментарной терапии, такие как мануальная терапия, регионарная фармакотерапия, органный фармакофонофорез.
-
Достигнута высокая эффективность разработанной терапии вер-тебронейрогенного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли: В дистрофической стадии вертебронейро-генного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли ее эффективность составила 88,57% и была на 8,57% выше, чем в группе сравнения, при этом частота достижения полной ремиссии в основной группе была выше на 20%, и она отличалась большей стабильностью. Итоговый показатель NIH-CPSI (NIH Chronic Prostatitis Symptom Index — индекс симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья США) в основной группе уменьшился в 7,88, а в контрольной лишь в 2,85 раза. При дисфункциональной стадии заболевания полное выздоровление наступило в 100% случаев с уменьшением индекса NIH-CPSI на 23,2 пункта.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные методы диагностики и восстановительной терапии больных вертебронейрогенным вариантом синдрома хронической невоспалительной тазовой боли внедрены в практику в районном урологическом отделении городской поликлиники №6 г. Н. Новгорода, а также в учебный процесс подготовки специалистов урологов и неврологов ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Минздрава России».
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы повышения эффективности лечения в амбулаторных условиях вертебро-нейрогенного варианта синдрома хронической невоспалительной тазовой боли:
-
Вертебронейрогенная простатопатия характеризуется наличием структурных изменений в предстательной железе в сочетании с функциональными или органическими вертебральными и миофас-циальными нарушениями и сегментарной симпатикодистонией.
-
В комплекс диагностики синдрома хронической невоспалительной тазовой боли необходимо включать методы неврологического и мануального обследования, в том числе инструментальные способы оценки функционального состояния сегментарной вегетативной иннервации, позволяющие судить о степени участия вертеб-рального и миофасциального синдромов в данном заболевании.
-
Восстановительная терапия, охватывающая такие методы сегментарной терапии как мануальная терапия, регионарная фармакотерапия и органный фонофорез, положительно сказывается на состоянии трофики сегментов, включающих предстательную железу, и позволяет добиться успеха в большей части случаев.
-
Оценка функционального состояния вегетативной сегментарной иннервации с применением электропунктурной и термопунктур-ной диагностики может служить дополнительным критерием эффективности восстановительной терапии больных вертебронейрогенным вариантом синдрома хронической невоспалительной тазовой боли.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждались: на 1-м конгрессе неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа «Нейронауки и здоровье человека. Новые технологии» (Н.Новгород, 19-20 сентября 2002 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли» (Н.Новгород, 28-30 мая 2003 г.); на расширенном заседании Нижегородского научного общества урологов (28 мая 2004 г.); на межкафедральной научной конференции кафедр неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; педиатрии и неонатологии ЦПК и ППС; неврологии и психиатрии ЦПК и ППС; урологии, факультетской хирургии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России» и кафедр акушерства и гинекологии, и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи; хирургии ВМИ ФСБ РФ (протокол № 21 от 23 декабря 2003 г.); на расширенной научной конференции сотрудников урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 8 от 7.04.2005).
Связь с планом научных исследований.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Минздрава России» «Онкоурология и заболевания мужских половых органов» и согласно проблемно-тематическому плану научно-исследовательских работ научного совета по неврологии РАМН и Минздрава России (2004 г.) «Соматоневрологические и нейросоматические нарушения, заболевания вегетативной нервной системы».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в региональных и центральных сборниках и журналах. Оформлена заявка на приоритет на группу изобретений №2003129727 от 8.10.03 г.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 63 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя лите-
ратуры, содержащего 83 отечественных и 218 зарубежных источников.
Вертеброгенные висцеропатии
Нарушения мочеиспускания по данным литературы при СХНТБ неоднородны: гиперрефлексия и нестабильность детрузора, детрузорно-сфинктерная диссинергия, арефлексия мочевого пузыря со спазмом произвольного сфинктера, гипорефлексия с его расслаблением, комбинации функциональных и об-структивных изменений. [71, 87, 94, 144, 157, 274, 299] Данные уродинамики характеризуются неоднородностью и плохой воспроизводимостью, не отражают влияния секреторной и венозной конгестии и произвольных реакций пациента на состояние наружного уретрального сфинктера. Таким образом, диагностические критерии уродинамики для больных СХНТБ отсутствуют, что не позволяет использовать ее в качестве специализированного диагностического теста. [71, 73, 154, 155,269,290]
При уретроцистоскопии у пациентов с СХНТБ могут обнаруживаться: явления застойного колликулита, заднего уретрита, тригонита, усиление венозного рисунка, отечность слизистой оболочки, увеличение семенного бугорка, расширение вен по ходу мочеиспускательного канала, на семенном бугорке, повышенная ранимость, кровоточивость, усиление сосудистого рисунка в области мочевого треугольника и шейки мочевого пузыря, зияние устий на задней стенке задней части уретры [30, 71], петехиальные геморрагии уроэпителия мочевого пузыря при гидродистензии, как признаки интерстициального цистита [202].
McNaughton Collins М. et al. [193] при анализе данных, представленных в MEDLINE в период 1966—1999 гг., пришли к выводу, что не существует соответствующего золотому стандарту диагностического теста при хроническом простатите категории III. Данной точки зрения придерживается и Nickel J.C., который подчеркивает, что диагностическая стратегия должна быть индивиду альной по отношению к каждому пациенту. На основании обзора литературы он представил следующую градацию исследований при хроническом простатите: Обязательные: история; физикальное обследование, включая пальцевое ректальное обследование; тест Meares-Stamey или двухстаканная проба. Рекомендуемые: NIH-CPSI; скорость мочеиспускания; определение остаточной мочи методом сонографии. Дополнительные: спермограмма, культуральные исследования спермы, мазка из уретры; изучение давления мочеиспускания; видеоуро-динамика (включая электромиографию); трансректальная сонография простаты; ПСА (простатический специфический антиген). [213, 214]
Anderson R.U. et al. при хроническом простатите категории III используют в качестве дополнительного обследования картирование болезненных тазовых триггерных пунктов, аноректальную миографию. [88]
Дефиниция СХНТБ отражает ограниченные знания о происхождении этого синдрома, который может быть обусловлен поражением не простаты, а иных органов. [178] Поэтому СХНТБ является диагнозом исключения, в том числе требующим неврологического исследования. [4] Дифференциальная диагностика СХНТБ предполагает исключение интерстициального цистита [197, 202], патологии семенных пузырьков [121], паховых грыж, болезни Пейрони, перирек-тальных заболеваний [197, 215], синдрома раздраженного кишечника [299], лобкового остита [112], миофасциального синдрома тазового дна [77]. По мнению ряда авторов [170] следует дифференцировать собственно хронический простатит категории III и функциональную инфравезикальную обструкцию. Формальная идентификация туннельной пудендопатии как СХНТБ [90] актуализирует подразделение синдрома на ряд отдельных заболеваний с исключением из его рамок собственно неврологической симптоматики.
Современная терапия СХНТБ в большинстве случаев является эмпирической и представлена направлениями, имеющими целью купирование синдрома тазового дна, медикаментозную и физическую денервацию простаты или рассматривающими заболевание как болевой синдром. «Каскадное» применение методов лечения, эффективность которых не доказана, нередко наносит вред больному и увеличивает стоимость медицинской помощи. Излечение хронического простатита категории III не всегда возможно и первичной целью лечения должно быть улучшение качества жизни. [191, 214] Лечение СХНТБ включает в себя следующие меры: тройная терапия (а-адреноблокаторы, аналгетики, мышечные релаксанты) ± трициклические антидепрессанты ± биологическая обратная связь + изменение стиля жизни, физиотерапия, поддерживающая терапия. [219] Многие авторы считают показанными при СХНТБ рациональную психотерапию [71, 203] или даже психиатрическое лечение [276].
В последние годы при лечении СХНТБ для восстановления дисфункционального мочеиспускания и уменьшения боли широко применяются CL\-адреноблокаторы. [17, 43, 65, 95, 154, 210] В рамках Кокрановского обозрения McNaughton Collins М. et al. пришли к заключению, что рутинное использование а-адреноблокаторов при хроническом простатите категории III не имеет доказательной базы. [190] Четких критериев отбора больных хроническим простатитом, которым показано назначение осі-адреноблокаторов, найти не удалось. [48] По мнению Kaplan S.A. et al. [171] применение уроселективных а\-адреноблокаторов у больных хроническим простатитом категории III при псев-додиссинергии необоснованно, de 1а Rosette J J. et al. [132] не выявили отличий применения ai-адреноблокаторов в сравнении с плацебо у больных хроническим простатитом категории III и рекомендовали их использование только при сочетании ирритативной симптоматики и изменения показателей уродинамики. Сивков А.В. и соавт. [65], несмотря на высокие непосредственные результаты терапии хронического простатита категории III сц-адреноблокаторами не получили устойчивых результатов примерно у половины пациентов.
Применение антихолинестеразных препаратов у больных хроническим простатитом, страдающих императивной инконтиненцией и ирритативными симптомами мочеиспускания, основывается на представлениях об обусловленной парасимпатическим гипертонусом нестабильности детрузора. [2]
Методы исследования
В основу настоящей работы положены результаты исследования, проведенного на базе районного урологического отделения Городской Поликлиники № 6 г. Нижнего Новгорода (гл. врач — засл. врач РФ Бовкун А.Д.), кафедры урологии (зав. кафедрой д.м.н. Крупин В.Н.) и кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. кафедрой — засл. деят. науки РФ, д.м.н., профессор Трошин В.Д.) ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная Медицинская Академия Минздрава России» в период с 1999 по 2004 гг.
Обследовано общепринятыми методами 1500 больных с жалобами характерными для хронического простатита. Клинические признаки категории СХНТБ выявлены у 674 человек.
Целью исследования было выделить в рамках данного синдрома патологию, представленную лоцируемыми ультрасонографией изменениями простаты при отсутствии признаков инфравезикальной обструкции (в том числе с кис-тозными полостями и кальцинатами), и полностью исключить изолированные неврологические и миофасциальные, интестинальные, а также другие нарушения без сопутствующей верифицированной патологии простаты. По этой причине из спектра исследования исключались пациенты с доброкачественной гиперплазией простаты, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, «соматогенными» невропатиями, системными заболеваниями, сопутствующими заболеваниями в фазе обострения.
В результате исключения указанных больных, а также пациентов лишь формально соответствующих определению СХНТБ и не имевших поражения простаты по данным сонографии (миофасциальный синдромом тазового дна, пудендопатия и другие невропатии в области таза и так далее) в составе СХНТБ выделена группа в количестве 120 больных синдромом хронической невоспа лительной тазовой боли с наличием вертебромиофасциального симптомоком-плекса на уровне Thn—L3. По результатам сонографии в составе данной группы выделены ПО человек с гиперэхогенными изменениями простаты и 10 с не-гиперэхогенными, которым было проведено углубленное мультидисциплинар-ное обследование. В этой связи для удобства интерпретации результатов пациенты были разбиты на две подгруппы: первая с гиперэхогенными и вторая с не-гиперэхогенными изменениями простаты.
Кроме того, дополнительно обследовано 20 пациентов без простатического синдрома, направленные с неврологического приема, с вертебромиофасци-альным симптомокомплексом на уровне Thi2—L3 и изменениями предстательной железы, выявленными при сонографии.
Возраст пациентов с СХНТБ колебался в пределах 18 — 60 лет (таблица 1). В обеих подгруппах преобладали пациенты активного репродуктивного, ко-пулятивного и трудоспособного возраста, особенно при дисфункциональной стадии заболевания. Это было в значительной степени обусловлено искусственными принципами формирования групп с отсевом больных доброкачественной гиперплазией простаты и различными сопутствующими заболеваниями. Средний возраст пациентов был приблизительно одинаков обеих группах: в 1-й — 36,65 лет, во 2-й — 36,60 лет. Однако во 2-й группе отсутствовали пациенты старше 40 лет.
Длительность заболевания варьировала от 3 месяцев до 10 лет (таблица 2) и не имела достоверных различий между группами. У 91,67% пациентов заболевание продолжалось не более 5 лет. Средняя продолжительность заболевания принципиально не отличалась: в 1-й группе — 2,54 лет, во 2-й — 1,8 года.
У 48 (43,64%) из 110 пациентов 1-й группы ранее был установлен диагноз хронического простатита. Давность установления диагноза хронического простатита менее 1 года отмечена у 19 (17,27%) больных, от 1 года до 3 лет у 21 (19,09%), от 4 до 5 лет у 5 (4,55%), от 6 до 7 лет у 3 (2,73%), диагноз хронического простатита не был ранее установлен у 62 (56,36%) пациентов. У всех 48 человек с ранее установленным диагнозом хронического простатита, несмотря на отсутствие признаков воспаления, выделения инфекционного агента ранее проводилось безуспешное лечение антибиотиками: в 27 (56,25%) случаях однократно, в 19 (39,58%) дважды и в 2 (4,17%) более двух раз.
Примечание: %2 = 6,093, Р = 0,141.
Среди 120 больных СХНТБ 67 (55,83%) составили водители, сварщики, литейщики и работающие за компьютером. 56 (46,67%) были связаны с работой на открытом воздухе. Неадекватные физические нагрузки имели место у 102 (85,00%) человек, в том числе связанные с поднятием тяжестей — 63 (52,50%) и длительной нефизиологической позой — 97 (80,83%) пациента. 23 (19,17%) мужчины ранее занимались спортом, в том числе боевыми искусствами и тяжелой атлетикой, 2 (1,67%) пациента не прекратили занятия на момент обращения. 19 (15,8%) мужчин не были женаты, 11 (9,17%) имели в анамнезе выраженные дизритмии половой жизни, прерванные половые сношения и половые эксцессы или, напротив, длительную половую депривацию, 5 (4,17%) не жили половой жизнью и не мастурбировали.
Уродинамические исследования.
Этому сопутствовали признаки снижения тонуса простаты с гиперэхо-генными ее изменениями по данным сонографии в 1-й группе и повышения ее тонуса в сочетании с болезненностью и негиперэхогенными изменениями простаты во 2-й группе. Изменения простаты в 1-й группе имели преимущественно латерализованный характер распространения.
Во 2-й группе во всех случаях отмечалась гиперрефлексия детрузора. В 1-й группе незначительно преобладала слабовыраженная гиперрефлексия детрузора над гипорефлексией, вместе с тем по данным дневниковых исследований отмечена нестабильность нарушений мочеиспускания. Разнонаправленный характер данных урофлоуметрии и лабильность системы «детрузор — сфинктер мочевого пузыря — тазовое дно — секреторная и сосудистая конгестия простаты» ограничивает значение урофлоуметрии при данной форме заболевания.
С учетом полученных при клинико-урологическом исследовании результатов, имеющих различия в зависимости от характера изменений в простате и преимущественно латерализованного характера гиперэхогенных изменений, была определена необходимость проведения клинико-неврологического исследования с акцентуацией на сегментарном уровне. Поскольку сегментарная иннервация тесно связана с биомеханическими изменениями, исследованию также подлежали вертебральные и миофасциальные нарушения. Необходимость исследования общего вегетативного тонуса обусловлена необходимостью определения его соотношения с состоянием сегментарной вегетативной иннервации у больных с синдромом хронической невоспалительной тазовой боли в сочетании с вертебромиофасциальным симптомокомплексом.
Большинство больных СХНТБ не могли точно идентифицировать время появления вертебральных болей. При сопоставлении данных анамнеза и физи кального обследования у значительной части пациентов отмечено инаперцепт-ное течение вертебромиофасциального симптомокомплекса. У ряда пациентов с манифестным течением вертебромиофасциального симптомокомплекса он в течение многих лет имел перемежающееся течение в легкой форме с более поздним развитием простатического синдрома. Распределение по длительности вертебрального анамнеза СХНТБ приведено в таблице 14. Различия между группами выражались в большей его длительности в 1-й группе. 5 больных имели в анамнезе травмы позвоночника. У остальных больных с манифестным болевым синдромом его начало и последующие обострения были связаны с физическими нагрузками, длительным пребыванием в одном положении, переохлаждением. Явления люмбоишиалгии ранее имелись у 2 пациентов на фоне последствий оперированной грыжи межпозвонкового диска и у одного на фоне травмы позвоночника.
В 1-й группе жалобы характерные для вертебрального синдрома имели место у 31 (28,18%) больного, еще у 70 (63,64%) больных они требовали активного выявления. В сумме болевой вертебральный синдром имел место у 101 (91,82%) больных 1-й группы. Во 2-й группе 7 (70,00%) пациентов предъявляли активные жалобы на боли в спине, у остальных 3 (30,00%) они выявлены при целенаправленном опросе.
Субъективно боли чаще отмечались в нижнепоясничном и крестцовом отделах, тогда как при мануальном обследовании они чаще локализовались в верхнепоясничном отделе, тораколюмбальном переходе и подвздошно-крестцовой области. Иногда боль ощущалась внизу живота и паховой области. Боли редко распространялись в конечности, но, тем не менее, часть пациентов ощущали слабые боли в ягодице и в подколенной ямке. При субъективной оценке боли не были строго очерченными и, как правило, были асимметричными. Характер локализации вертебромиофасциальной боли при СХНТБ (таблица 15) был неодинаковым на разных стадиях заболевания и более распределенным на этапе дистрофических изменений в простате. Боли локализовались преимущественно справа в 55,45%, слева в 43,56% случаев. Очевидно, что характер распространения болей во многом соответствует симптомокомплексу, характерному для синдрома большой поясничной мышцы [92] и сопряженными с ним изменениями позвоночника. Боли в мошонке, которые отмечены при характеристике болевого синдрома в урологическом статусе, таюке характерны для синдрома большой поясничной мышцы.
У 101 больного 1-й группы интенсивность болевой компоненты вертеб-рального синдрома по визуальной аналоговой шкале из 10 пунктов обычно соответствовала 2—3 баллам.
Синдром раздраженного кишечника различной степени выраженности имел место у 43 (39,1%) больных 1-й группы. Он отличался лабильным течением, а периоды обострения в определенной степени соответствовали усилению признаков дискомфорта в гениталиях и уменьшению объема мочевого пузыря по данным сонографии. Синдром раздраженного кишечника наблюдался у 3 (30%о) пациентов 2-й группы, в этих случаях он сопутствовал миофасциаль-ному синдрому тазового дна.
Характеристика лечения в группах больных
Рефлекторная сфера (таблица 26), как и расстройства чувствительности, имела достоверные различия в 1-й и 2-й группах. Анизорефлексия сухожильных рефлексов имелась только у 8 (7,27%) больных 1-й группы. Ахиллов рефлекс не претерпевал изменений, за исключением незначительного одностороннего снижения у имевших в анамнезе травму позвоночника или оперативное вмешательство по поводу грыжи диска. Учитывая разные взгляды на сегментарную обусловленность сухожильных рефлексов пояснично-крестцового уровня, они не имеют значимой ценности в диагностике вертебрального синдрома уровней Thn—L3.
В 2 случаях одностороннего снижения кремастерного рефлекса в 1-ой группе отмечалось выпадение. Однако данные о дуге замыкания кремастерного рефлекса противоречивы [26, 71], а диагностически ценность неясна. Закономерностей изменений кавернозного рефлекса не выявлено. Достоверного снижения анальных рефлексов, исключающего субъективность оценки, не отмечалось. Поскольку поверхностный анальный рефлекс реализуется через дуги S3— S4, по отношению к нему еще более справедливо критическое отношение, чем к
миографическим исследованиям наружного сфинктера, так как к произвольным влияниям больного в данном случае примешивается субъективная оценка врача. Это утверждение справедливо и по отношению к кавернозному рефлексу, афферентные и эфферентные волокна которого замыкаются в сегментах S2—S3 спинного мозга.
Кроме выше приведенных жалоб на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, соответствующих синдрому люмбалгии с латентным течением, у 3 (2,73%) больных 1-й группы отмечался синдром вертеброгенной люмбоиши-алгии со слабо выраженной болевой симптоматикой. Из них двое перенесли гемиламэктомию по поводу грыжи диска, а у третьего в анамнезе был компрессионный перелом тела позвонка L2.
Ощущение жжения, потепление без гиперемии в подвздошной и паховой областях, по передневнутренней поверхности верхней трети бедра (Li—L3) отмечались у 14 (12,73%) больных 1-й группы. Данные признаки свидетельствуют о снижении тонуса вазоконстрикторов, характерного для парасимпатической вегетативной направленности или гипосимпатикотонии. Чувство онемения данной локализации имело место только у 3 (2,50%) пациентов, 2 из которых перенесли оперативное вмешательство по поводу грыжи диска, а 1 (0,91%) — травму позвоночника. У обоих оперированных больных определялись гипе-стезия в паховой области и по передневнутренней поверхности бедра, выпадение кремастерного и снижение коленного рефлекса. У всех 3 больных отмечалась вышеуказанная гипотрофия приводящих мышц соответствующего бедра.
У больных СХНТБ отсутствовали типичные корешковые синдромы, и нарушения более соответствовали «псевдокорешковому синдрому».
У 15 (13,64%) больных 1-й группы отмечались слабо выраженные признаки парестезии без двигательных нарушений в зоне иннервации подвздошно-пахового нерва (Li—L3), у 2 (1,82%) в зоне иннервации бедренно-полового нерва. Данные явления могут быть расценены как признаки соответствующих невропатий на фоне люмбоишиалгии, так как наблюдались на фоне синдрома по ясничной мышцы. Симптомы, интерпретированные как туннельная пудендопа-тия, отмечены у 3 (2,73%) больных в 1-й группе и 3 (30,00%) во 2-й.
Эффективность интерференционной электромиографии зависит от способности расслабиться, которая нарушена при миофасциальном синдроме. Ее результативности препятствуют преимущественная заинтересованность глубоких мышц, отсутствие корешковой симптоматики и относительно латентное течение миофасциального синдрома у больных СХНТБ. На предварительном этапе исследования у 11 случайно отобранных больных 1-й группы не удалось получить достоверные значимые закономерные отклонения интерференционной электромиографии. Ввиду неоднородности и неэффективности метода в объективизации миофасциального синдрома у обследуемой категории пациентов более масштабные исследования не проводились.
Таким образом, выраженные нейрональные нарушения нехарактерны для больных хронической невоспалительной тазовой болью с вертеб-ромиофасциальным симптомокомплексом. Часто встречались парестезии в зоне иннервации Thi2—L3. У подавляющего числа больных 1-й группы отмечалось латерализованное снижение дискриминационной чувствительности на уровне дерматомов Thn—L3, ипсилатеральное миофасциальному синдрому. Нарушения рефлекторной сферы слабо представлены в обеих группах.
Общий вегетативный тонус изучался с целью определения его соотношения с сегментарными вегетативными расстройствами. Он оценивался с применением баллированной схемы исследования Центра вегетативной патологии ММА им. И.М. Сеченова для изучения вегетативных нарушений [12]. В 1-й группе у 64 (58,18%) больных преобладал тонус парасимпатического, а у 17 (15,46%) — симпатического отделов вегетативной нервной системой. У последних пациентов в большинстве случаев отмечалась большая выраженность болей и миофасциального синдрома тазового дна. Во 2-й группе у 8 (80,00%) больных наблюдался сдвиг вегетативного дисбаланса в сторону симпатикото-нии. Все пациенты с признаками общей парасимпатикотонии жаловались на плохую переносимость холода, 55 на головокружение и сонливость, у 7 имел место синдром Митчела.
Таким образом,в 89 (74,16%) случаях СХНТБ отмечены признаки общей вегетативной дистонии с преобладанием парасимпатикотонии. У большинства больных общий вегетативный тонус отличался определенной лабильностью в зависимости от интенсивности болевого синдрома, но пароксиз-мальные сдвиги вегетативного баланса отсутствовали.
Для объективизации сегментарной вегетативной дистонии применялась сегментарная термопунктурная и электропунктурная диагностика. [45] В соответствии с представлениями о направленности эффектов отделов вегетативной иннервации [12], общий вектор изменений в случае повышения температуры и уменьшения электрорезистентности дерматомов соответствует гипосимпатико-тонии, при обратной тенденции — гиперсимпатикотонии. Термопунктурное исследование проводилось в положении стоя с соблюдением общеизвестных принципов: поисковый щуп касается поверхности тела под прямым углом к измеряемым точкам; измерение производится с равномерным давлением на кожу, но без особых усилий; длительность измерения в каждой репрезентативной точке одинакова и не превышает 2—3 с; измерение не проводится сразу после физической нагрузки или приема пищи; избегается нагревание измеряемой точки, давление на нее или прикосновение до измерения. Измерения проводились в репрезентативных зонах дерматомов Thi2-—L2 и L4—S2 [36, 45]. В основе электропунктурнои диагностики лежит регистрация силы тока при изменении кожной электрорезистентности.
![Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4442/185364.png "Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушениях моторной функции пищевода [Электронный ресурс] Позднякова Оксана Юрьевна")
