Введение к работе
Актуальность темы. Под синдромом боли в нижнем отделе спины (БНС) или (low back pain) понимают боль, локализующуюся между XII парой рёбер и ягодичными складками (Алексеев В.В., 2002; Hadler N.M., 1997). В общей популяции боль в области поясницы длительностью более 1 месяца беспокоит от 30 % до 40 % опрошенных (Andersson G.B., 1999); ежегодная распространенность острой БНС колеблется от 25 % до 60 % (Morris L.D., 2010) и хронической БНС от 10 % до 13 % (Freburger J.K., 2009).
В этиопатогенезе БНС выделяют вертеброгенные и невертеброгенные причины; воспалительные и невоспалительные механизмы. Собирательным термином для различных патологических изменений в позвоночнике, оказывающихся причиной боли в спине, является понятие «дорсопатия» (Шостак Н.А., 2004). Дистрофические процессы в тканях связаны с нарушением тканевого крово- и лимфообращения и микротоков интерстициальной жидкости, изменениями реологических свойств крови, снижением синтеза оксида азота в эндотелии, эндотелиальной дисфункцией.
За последние годы было установлено, что уровень стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови и моче у больных анкилозирующим спондилоартритом имеют диагностическое и прогностическое значение при оценке результатов терапии (Shigeru Kobayashi, 2005; Ashley Н., 2007). В литературе отсутствуют сообщения об уровне метаболитов оксида азота в моче, при БНС у больных с нормальной и избыточной массой тела.
Ожирение (избыточный вес) само по себе является фактором риска БНС из-за механического воздействия на суставы и мышцы спины (Fanuele J.C, 2002; Haslam D.W., 2005). Поскольку избыточная масса тела увеличивает нагрузку на межпозвонковые суставы, то и артроз в них развивается быстрее, соответственно давая клинику дорсопатии и БНС. В ряде публикаций ожирение как фактор риска БНС ставится под сомнение (Greene L., 2005; Mayer T., 2006).
Другим фактором хронизации БНС являются тревожно-депрессивные расстройства. Имеющаяся депрессия обостряет болевые переживания, а в свою очередь хронические боли приводят к развитию депрессии.
Многообразие причин БНС определяет широкий арсенал средств для лечения БНС. Лечение направлено на купирование воспаления, улучшение метаболизма и восстановление соединительно-тканных структур и мышц, лечение осложнений БНС.
Для лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии наряду с медикаментозной терапией, физиотерапией, ортопедическими мероприятиями, мануальной терапией суставно-мышечным вытяжением и ЛФК используются также различные методы воздействия локальным отрицательным давлением (ЛОД) в виде барокамер, вакуумного массажа или вакуумно-мембранного мышечно-скелетного вытяжения (Новрузов Д.Ф., Высочин Ю.В., 1972; Азбакиева Х.А., 1976; Денисенко Ю.П., 1985; Черняев А.А., 2007; Кузнецова М.П., 2009; Зиняков Н.Н., 2011, 2012). Однако до настоящего времени не разработаны показания для использования различных методов ЛОД в комплексном лечении синдрома боли в нижних отделах спины у больных с нормальным весом тела и с ожирением, с различными формами БНС.
ЛОД, создаваемое с помощью барокамеры, способствует повышению работоспособности скелетных мышц, ускорению восстановительных процессов после мышечной работы и улучшению трофики тканей (Новрузов Д.Ф., Высочин Ю.В., 1972, 1976; Азбакиева Х.А., 1978; Длигач Д.Л., Иоффе Л.А., 1982). Однако лечение болей в спине с помощью барокамеры имеет недостатки, обусловленные конструкционными особенностями затрудняющими воздействие ЛОД на участок боли. Конструктивные особенности устройств для вакуумного массажа позволяют располагать их на любом участке тела, однако размеры этих устройств ограничиваются за счет возникновения большой удельной нагрузки, которая может превышать болевой порог (3-5 кг/см2) в местах контакта аппликаторов большого размера с кожей при лечебных уровнях ЛОД, а это существенно ограничивает их лечебные возможности.
Вакуумно-мембранное мышечно-скелетное вытяжение (ВМСВ) сохраняет все положительные моменты биологического действия ЛОД и не имеет ограничений по размерам аппликаторов контактирующих с кожей, так как за счет распределения нагрузки по всей поверхности мембраны удельная нагрузка не превышает 1,3 кг/см2, что значительно ниже болевого порога чувствительности кожи. В доступной литературе не освещен вопрос об эффективности использования ВМСВ при комплексном лечении неосложненной дорсопатии.
Цель диссертационной работы - изучить влияние вакуумного мышечно-скелетного вытяжения в составе комплексной терапии на физические и психологические проявления БНС у пациентов с нормальной, избыточной массой тела и с ожирением.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности физического функционирования в клиническом течении БНС при дорсопатии у больных с различным индексом массы тела (ИМТ).
-
Изучить особенности психического функционирования у больных с БНС при дорсопатии и различным ИМТ.
-
Изучить влияние комплексного лечения БНС, включающего немедикаментозный способ воздействия ВМСВ на физическое и психическое функционирование у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.
-
Оценить информативность показателей стабильных метаболитов оксида азота при БНС у больных с различным ИМТ и длительностью БНС.
Научная новизна
-
Показано, что комплексное лечение дорсопатии при использовании ВМСВ у больных с острой формой БНС статистически значимо снижало уровень физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без ВМСВ.
-
Показано, что комплексное лечение дорсопатии с использованием ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без ВМСВ у больных с подострой и хронической формами БНС.
-
Выявлено, что пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.
-
Установлено, что содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит. Существенных различий по данному показателю между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было.
-
Психометрическая оценка выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС показала, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.
Практическая значимость
Использование немедикаментозного метода ВМСВ в комплексном консервативном лечении неосложненных форм БНС позволяет эффективно купировать физические расстройства в структуре БНС.
Использование немедикаментозного метода ВМСВ при лечении подострых и хронических форм БНС позволяет уменьшить лекарственную нагрузку на пациента, так как обеспечивает клинически значимую редукцию симптомов тревожности-депресии без использования специфических медикаментов (антидепрессантов, транквилизаторов).
В начале лечения больных с неосложненными формами БНС следует оценивать выраженность тревожности-депрессии – психического компонента БНС, который определяет высокую обращаемость за медицинской помощью даже на фоне умеренно выраженных физических расстройств.
Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 82 пациента с использованием клинического наблюдения, определения стабильных метаболитов оксида азота в биологических жидкостях (крови и моче); разработана методика комплексного лечения различных форм БНС и использованием немедикаментозного метода ВМСВ, изучены эффекты проведенной терапии на психическое и физическое функционирование больных, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и докладывались на следующих научных форумах: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием (г. Казань, 2010); V и VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010 и 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и гастроэнтерологии)» (Санкт-Петербург, 2010); Международном Симпозиуме OSTEOPATHY OPEN 2011 "Мануальная медицина в решении государственных задач. Остеопатия в педиатрии и спорте" (Санкт-Петербург, 2011); XVI Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. (Париж, Франция, 2011); Казанской школе терапевтов, посвященной 235-летию со дня рождения М.Я. Мудрова (Казань, 2011).
Внедрение работы. Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности профильных отделений: ревматологии ВОКБ №1; неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Воронеж-1» ОАО «РЖД»; терапии ФГУ «427 ВГ МВО» МО РФ; терапии ГУЗ «ВОКЦ ЛФК и СМ «Реабилитация», и учебном процессе кафедры госпитальной терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 29 рисунками. Список литературы содержит 144 источника, из них 27 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Пациенты с острой БНС на фоне статистически значимо более выраженных физических расстройств имеют лучшие показатели психического функционирования (достоверно меньше уровень тревоги и депрессии) по сравнению с пациентами с подострой и хронической БНС.
-
Включение в комплексное лечение дорсопатии у больных с острой формой БНС методики ВМСВ позволяет достичь статистически значимого снижения выраженности физических расстройств по сравнению с лечением таких пациентов без использования ВМСВ.
-
Применение в комплексном лечении дорсопатии у больных с подострой и хронической формами БНС методики ВМСВ статистически значимо снижало выраженность ситуативной тревоги по сравнению с лечением без использования ВМСВ.
-
Существенных различий по содержанию в биологических жидкостях (крови и моче) стабильных метаболитов оксида азота между группами, различающимися по ИМТ и форме БНС обнаружено не было. Содержание стабильных метаболитов оксида азота в крови и моче пациентов с БНС превышает норму в 2-3 раза, значимого снижения их на фоне лечения не происходит.
-
По результатам оценки выраженности физических расстройств, уровня тревоги и депрессии при дорсопатии у больных с синдромом БНС установлено, что ИМТ не является самостоятельным фактором риска, влияющим на эффективность лечения и клиническое течение БНС.
