Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ожирение: эпидемиология, медицинская и социальная значимость 9
1.2. Роль жировой ткани в развитии метаболических нарушений 12
1.3. Современная терапия ожирения 18
1.3.1. Основные принципы лечения ожирения 18
1.3.2. Диетотерапия ожирения 23
1.3.3. Фармакотерапия ожирения 29
1.3.4. Поведенческая терапия 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных. Структура исследования 37
2.2. Определение уровня липидов и глюкозы в сыворотке крови . 38
2.3. Определение уровня инсулина и лептина сыворотки крови. Оценка инсулинорезистентности 39
2.4. Исследование пищевого поведения и информированности больных об ожирении и его осложнениях 40
2.5. Определение частоты встречаемости факторов риска сердечно сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома 40
2.6. Критерии и оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением 41
2.7. Статистическая обработка данных 44
Глава 3. Результаты исследований
3.1. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома у больных с избыточной массой тела и ожирением 45
3.2. Взаимосвязь между антропометрическими показателями, массой жировой ткани, уровнями инсулина и лептина в крови 48
3.3. Оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением 50
3.3.1. Анализ анкетирования, проведенного до обучения 50
3.3.2. Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам 52
3.3.3. Изменения композиционного состава тела на фоне лечения . 59
3.3.4. Воздействие снижения массы тела на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа 60
3.3.5. Изменения пищевого поведения 68
3.3.6. Информированность больных об ожирении и его осложнениях 71
3.4. Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела 73
Глава 4. Заключение 77
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
Приложение 96
- Диетотерапия ожирения
- Критерии и оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением
- Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам
- Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний и ведущим, но потенциально устранимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа, что не только отрицательно влияет на качество жизни, но и снижаетее продолжительность [Дедов И. И. 2003, BrayG. 1998].
В последние годы существенно изменились принципы лечения ожирения. Терапия ожирения направлена на снижение массы тела, затем ее длительное удержание, компенсацию имеющихся метаболических нарушений и предотвращение или улучшение течения сопряженных заболеваний [Бутрова С. А. 2001]. Однако эффективность лечения остается чрезвычайно низкой. В 95% случаев не удается длительно удерживать достигнутую в процессе лечения массу тела, т. е. большинство больных возвращаются к исходному весу или превышают его. Немаловажную роль в развитие рецидивов заболевания играет пассивная позиция пациентов на этапе стабилизации сниженной массы тела, недооценка лечащим врачом и больным личностного фактора не только в процессе лечения ожирения, но и в изменении образа жизни в целом.
Эффективность участия больного зависит от его готовности к длительному лечению, правильной мотивации и владения навыками, необходимыми ему в повседневном управлении своим заболеванием [Wadden Т. 1998].
Ключевым звеном в современных программах по снижению массы тела должно, на наш взгляд, стать терапевтическое обучение больных ожирением. Цель терапевтического обучения — формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение, постепенное снижение массы тела и устойчивое удержание оптимального веса, изменение привычек питания и образа жизни в целом, повышение личной ответственности больных за свое лечение. Поэтому очевидна актуальность разработки специальной программы обучения больных ожирением, исследования ее терапевтической эффективности и внедрения нового подхода к терапии ожирения, в котором изменению образа жизни пациента отведена определяющая роль.
Цель исследования. Изучить клинические, гормональные, метаболические и поведенческие особенности у больных ожирением. Оценить эффективность применения терапевтического обучения больных в системе комплексной терапии ожирения. Задачи исследования: разработать структурированную программу терапевтического обучения больных ожирением;
разработать алгоритм клинико-лабораторного обследования больных ожирением; определить частоту встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных ожирением; - изучить распространенность МвтабОЛИчр^Т^С^Ш^^^И.есО компонентов
у больных ожирением;
БИБЛИОТЕКА СПетсрбюг 09 ЮОУмг,
изучить в динамике взаимосвязи между антропометрическими параметрами, массой жировой ткани, уровнем инсулина и лептина в крови;
оценить воздействие комплексного лечения ожирения, включающего терапевтическое обучение больных, на пищевое поведение, антропометрические параметры и факторы риска ССЗ;
оценить влияние снижения массы тела на антропометрические, гормональные и метаболические показатели у больных с метаболическим синдромом; определить оптимальный уровень снижения массы тела.
Научная новизна исследования. Впервые в России в ЭНЦ РАМН составлена программа терапевтического обучения больных ожирением, разработана методология ее применения в комплексном лечении ожирения. Проведено исследование эффективности применения терапевтического обучения. Показано, что включение обучения в комплексную терапию ожирения повышает его эффективность. 70% пациентов, прошедших обучение, достигли ремиссии заболевания в течение 2 лет.
Определена частота встречаемости отдельных факторов риска сердечнососудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных ожирением. Показано, что первичное ожирение ассоциируется с высоким риском ССЗ и СД-2: у исследуемых больных дислипидемия выявлена в 48% случаев, артериальная гипертензия - в 38%, нарушения углеводного обмена - в 12%. Метаболический синдром (по критериям/\7Р ОД диагностирован у 47% пациентов с ожирением, причем 11% исследуемых имели все проявления метаболического синдрома.
Проведена оценка влияния снижения массы тела на ССЗ факторы риска. Показано, что для больных ожирением с метаболическим синдромом оптимальным является 10-15% снижение массы тела от исходного значения, т. к. это способствует стойкому уменьшению всех проявления МС Не выявлено зависимости между степенью снижения массы тела, возрастом, выраженностью ожирения, исходным уровнем лептина, инсулина в крови.
Проведен корреляционный анализ между концентрацией лептина в плазме, массой жировой жани, антропометрическими показателями, уровнем инсулина у больных ожирением, а также изменение и взаимосвязь этих показателей на фоне снижения массы тела. Показано, что у всех исследуемых женщин отмечается высокий уровень лептина крови. Выявлена положительная корреляция между массой тела, ИМТ, массой жировой жани и уровнем лептина в крови. Степень снижения массы тела не зависит от исходного уровня лептина. У женщин с ожирением не выявлено взаимосвязи между лептином и ба-зальным уровнем инсулина.
Практическая значимость. Полученные данные позволили внедрить в медицинскую практику новый терапевтический подход в лечении ожирения, основанный на использовании терапевтического обучения пациентов.
Выявлено позитивное влияние терапевтического обучения на пищевое поведение больных ожирением, определенные изменения в их образе жизни.
Созданный алгоритм диагностики позволит оптимизировать обследование больных ожирением, что необходимо для выявления групп высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета второго типа и определения тактики лечения.
Реализация результатов исследования. Терапевтическое обучение больных ожирением по разработанной нами программе поводится в ЭНЦ РАМН, на кафедре эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова, на базе эндокринологического отделения Ростовского государственного медицинского университета, на кафедре факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, а также в клиниках Красноярска, Барнаула, Екатеринбурга, Новосибирска.
Апробация результатов исследования. Результаты работы доложены на IV Российском конгрессе эндокринологов (С- Петербург, 2001) и представлены в виде стендовых докладов на Европейских конгрессах по ожирению: 9-м (Милан, Италия, 1999 ), 10-м (Антверпен, Бельгия. 2000) и 11-м (Вена, Австрия, 2001). Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН 7 июня 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 - в ведущих лицензируемых отечественных изданиях.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и имеет следующие главы: введение, обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, включающий 128 источников (31 отечественных, 96 иностранных), приложение (программа обучения больных ожирением; анкеты). Диссертация содержит 17 таблиц и 9 графиков.
Диетотерапия ожирения
Успешное лечение ожирения невозможно без диетотерапии. Именно оптимизация питания уменьшает поступление энергии, обеспечивая отрицательный энергетический баланс, и в этом случае жир как внутренний резервный источник энергии расходуется для покрытия недостатка энергии, что и приводит к снижению массы тела. Однако существуют различные подходы в диетотерапии ожирения.
Ряд авторов предлагают диеты с выраженным ограничением калорий [110], другие - изолированное ограничение жиров или углеводов без существенного изменения общей калорийности суточного рациона [41, 69]. По существу каждый из исследователей прав. Одному пациенту надо уменьшить потребление жиров, другому - количество съедаемой пищи, а третий переедает сладости и даже при нормальном содержании жиров в пищевом рационе имеет постоянную прибавку массы тела. Поэтому прежде чем назначить те или иные ограничения в еде, важно проанализировать особенности питания каждого больного по дневнику самоконтроля [3, 8, 9]. Ведение дневника питания как основной фиксируемой формы самоконтроля является обязательным на всех этапах лечения. Анализ рациона больного необходим как при составлении индивидуальной программы лечения ожирения, так и для контроля и самоконтроля за выполнением рекомендаций по снижению массы тела. По результатам ведения пациентом дневника питания оценивается его приверженность к лечению. Вместе с тем некоторые авторы критикуют дневниковый метод, ссылаясь на то, что пациенты преднамеренно занижают количество съеденной пищи и записи в дневнике питания не отражают истинной картины [117].
Сравнение различных диет, применяемых для снижения массы тела, дает следующую картину их эффективности.
Гипокалорийные диеты - это ограничение калорийности суточного рациона с нижним порогом 1200 ккал для женщин и 1500 ккал для мужчин. Если исходная калорийность суточного рациона пациента намного выше его суточной потребности, то снижение ее на 500 ккал уже будет являться гипокалорийной диетой. При таком питании пациент получает микроэлементы и витамины в достаточном количестве для нормальной работы всех органов и систем. Умеренные ограничения калорийности суточного рациона позволяют сбалансировать поступление необходимых для организма макронутриентов: белков, жиров и углеводов. По данным исследований, именно гипокалорииные диеты приводят к умеренному снижению массы тела (0,5-1 кг в неделю), что позволяет пациентам в дальнейшем лучше удерживать достигнутый вес.
Сравнительная оценка эффективности гипокалорийной сбалансированной диеты и диет с выраженным ограничением калорийности, осуществленная Т. Wadden и соавторами, показала преимущества щадящей диетотерапии. Действительно, у пациентов, находившихся на диете с очень низкой калорийностью, снижение массы тела достигалось в более короткие сроки, чем у больных, получавших сбалансированную гипокалорийную диету. Однако после завершения лечения у пациентов этой группы наблюдалось быстрое рикошетное возрастание массы тела и уже через 18 месяцев от начала лечения результаты диетотерапии в обеих группах больных были одинаковы. При сбалансированной гипокалорийной диете отмечалось постепенное снижение массы тела, рикошетного возрастания веса не происходило, а результаты лечения были долговременны и стабильны. [119].
Немаловажное значение имеет не только количество и качество потребляемой пищи, но и число ее приемов в течение дня. Исследования доказали, что при любой диете двухкратная еда в течение дня приводит к достоверно большей прибавке массы тела, чем более частые приемы пищи при одинаковой калорийности суточного рациона [G. Bray, 1976; A. Gatty, 1978].
Анализ литературы показывает, что сочетание гипокалорийного питания, поведенческой терапии и повышенной физической нагрузки приводит к более выраженному снижению массы тела, чем каждый из методов в отдельности и способствует более длительному удержанию уже достигнутой массы тела [118].
Исследования эффективности очень низкокалорийных диет (ОНКД) показали, что потребление 200-800 ккал в сутки позволяет больным в течение 2-4 месяцев снизить массу тела на 20-30% от исходного при среднем темпе снижения массы тела примерно на 1,5-2 кг в неделю [120]. Обычно при таком режиме питания пациентам предлагается заменить 1-2 приема пищи различными питательными коктейлями, обогащенными микроэлементами, витаминами и высококачественными белками [Т. Wadden и соавт.,1983; В. Grodstein и соавт.1996]. D. Hakala и соавторы показали, что применение ОНКД у больных с ИМТ 35 способствует большему снижению массы тела, чем у пациентов с менее выраженным ожирением.
Очень низкокалорийные диеты рекомендуются на короткий срок пациентам, нуждающимся в быстром снижении массы тела, например, перед хирургическими вмешательствами. Длительное применение ОНКД невыполнимо для большинства больных и, по данным Т. Pekkarinen и соавторов, почти в 100% случаев после отмены диеты отмечается увеличение массы тела [100]. Частично это может быть объяснено тем, что ввиду адаптации организма к низкокалорийному питанию наблюдается уменьшение суточного расхода энергии (замедление основного обмена) и как результат - замедление темпов снижения массы тела, а в последующем еще и ее нарастание.
По данным различных рандомизированных исследований эффективности ОНКД в снижении массы тела и улучшении показателей метаболизма результаты лечения ожирения повышаются при сочетании ОНКД с поведенческой терапией [41,108,118,].
Диеты с высоким содержанием клетчатки были популярны в начале 1980-х годов. Пациентам в неограниченном количестве рекомендовались продук- о ты, богатые клетчаткой: овощи, фрукты, злаковые. Насыщаемость этими продуктами достаточно высока, но энергетическая плотность низкая. При этом строгое ограничение «вкусных» продуктов (жирных, мясных, мучных, сладких) плохо переносилось пациентами и длительное соблюдение такой диеты, как правило, приводило к ее нарушению с последующей прибавкой массы тела.
В то же время представляются необоснованными рекомендации исключать из рациона продукты, богатые углеводами (крупы, хлеб, макаронные изделия): углеводы имеют достаточно низкую энергетическую ценность (в 1 г 4 ккал), способствуют быстрому насыщению и имеют низкую способность к депонированию в организме [27, 28]. Исследования, проводившиеся в Германии с участием более 20700 здоровых лиц, показали, что по мере того, как все большая часть суточного калоража приходилась на углеводы, ИМТ имел тенденцию к снижению. В других исследованиях доказано позитивное влияние углеводов на симпатическую нервную систему, активизация которой приводит к ускорению основного обмена [].
В ряде исследований получены данные, которые позволяют прийти к заключению, что накопление жировой массы тем менее вероятно, чем большая доля энергии потребляется в виде углеводов [14]. Ожирение можно считать синдромом дефицита углеводов при избыточном потреблении энергии, поэтому повышение в пище содержания сложных, в первую очередь, медленноусвояемых и неусвояемых, углеводов и ограничение жиров пищи является наиболее физиологически обоснованным подходом к терапии ожирения [40].
Анализ питания тучных больных показал, что все пациенты едят много жиров. Их содержание в суточном рационе превышает 40% [110]. Выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством потребляемых жиров и массой тела []. Поэтому диеты с ограничением жиров ниже физиологической нормы пользуются большой популярностью, хотя и критикуются некоторыми авторами, которые считают, что при таких диетах эффективность лечения более низкая, чем при использовании гипокалорийных диет без ограничения жиров [P. Mikkelsen и соавт., 2000; W. Saris и соавт., 2000]. В то же время низкожировые диеты хорошо переносятся пациентами, не требуют строгих ограничений на многие продукты, доступны практически всем больным и могут соблюдаться сколь угодно долго [112]. Краткосрочные исследования эффективности диет с ограничением жиров показали, что снижение массы тела при этом составляет 5-8 кг за 3 месяца. Powell и соавторы провели изучение эффективности гипокалорийных диет (не менее 1200 ккал в сутки) с различным содержанием жиров - 15%, 20%, 28%, 34% от калорийности суточного рациона. Исследование проводилось в течение 12 недель. Все пациенты снизили массу тела в основном за счет жировой массы. Однако каких либо статистически значимых различий в снижении массы тела между названными четырьмя группами больных не отмечено [102].
Критерии и оценка эффективности терапевтического обучения больных ожирением
Для оценки эффективности терапевтического обучения и лечения больных в комплексной терапии ожирения из общего числа включенных в исследование пациентов было выделено 120 человек, которые находились под наблюдением в течение 24 месяцев. Весь период наблюдения был разделен на 3 этапа: I этап - снижение массы тела (первые 6 месяцев от начала лечения), II этап - стабилизация массы тела (последующие 6 месяцев), III этап - поддержание массы тела (2-й год наблюдения). Больные были разделены на три группы: группа 1 (п = 60) на немедикаментозном лечении, группа 2 (п = 30), получавших фармакотерапию, и контрольная группа 3 (п = 30).
Больные из группы 1 и 2 прошли обучение по разработанной нами структурированной программе. Контрольная группа 3 не обучалась и была включена в исследование для сравнения основных антропометрических, клинических и метаболических показателей в динамике.
Всем больным на этапе снижения массы тела была рекомендована гипокалорийная диета, а на этапе стабилизации и поддержания массы тела - эукалорийное питание.
Расчет калорийности суточного рациона в ккал проводился по формуле, рекомендованной ВОЗ с учетом пола, возраста, веса, уровня физической активности пациентов [98].
Суточный рацион (в ккал) для женщин: 18-30 лет: (0,0621 х вес в кг +2,0357) х 240 31-60 лет: (0,0342 х вес в кг + 3,5377) х 240
Суточный рацион (в ккал) для мужчин: 18-30 лет: (0,0630 х вес в кг + 2,8957) х 240 31-60 лет: (0,0484 х вес в кг + 3,6534) х 240
Поскольку у всех исследуемых уровень физической активности был низкий, использовался коэффициент 1.
Для снижения массы тела суточную калорийность уменьшали на 20%. Минимальная суточная калорийность рациона для мужчин составила 1500 ккал, для женщин - 1200 ккал. В случае исходного потребления больными 3000 ккал и более в сутки постепенно уменьшали калорийность суточного рациона на 300-500 ккал в неделю до достижения рассчитанной индивидуальной нормы калорий.
Всем пациентам рекомендовали дробный прием пищи (не менее 4 раз в день), так чтобы ее основной объем приходился на первую половину дня, ужин калорийностью не более 15-20% от суточной - не позднее, чем за 4 часа до сна.
Баланс макронутриентов распределяли следующим образом: потребление жиров сокращалось до 25-30% от нормы суточной калорийности, белков - 15-20%, углеводов - 55-60%. Пациентам с дислипидемией рекомендовали соблюдение гиполипидемической диеты, а больным с нарушениями углеводного обмена -ограничение потребления легкоусвояемых углеводов.
Всем пациентам рекомендовали повышение уровня физической активности - ходьбу по 30-45 минут в день не менее 4 раз в неделю.
Группа 2, в которую вошли пациенты с высоким риском ССЗ и СД-2, наряду с немедикаментозной терапией в течение 12 месяцев получала орлистат (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария) по 120 мг 3 раза в день во время основных приемов пищи.
Оценка эффективности лечения проводилась через 6, 12 и 24 месяца по антропометрическим, метаболическим, поведенческим критериям в их совокупности.
В ходе выполнения данной работы обобщены критерии эффективности лечения больных ожирением. При этом учитывались рекомендации Международной группы ВОЗ по изучению ожирения (1997), ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертонии (1999), Европейской ассоциации по изучению атеросклероза (1998), а также диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, принятые ВОЗ в 1999 году.
Антропометрические параметры. Лечение считается успешным, если на этапе снижения массы тела (6-9 месяцев от начала лечения) потеря веса составляет 5-10 кг и более, а на этапе поддержания массы тела прибавка веса составляет не более 3 кг в течение 2 лет наблюдения. Если в процессе лечения достигается пятипроцентное снижение массы тела, сопровождающееся улучшением метаболических показателей, то проводимое лечение также считается эффективным.
Уменьшение ОТ на 4 см, достигнутое в ходе лечения, и устойчивое удержание этого результата на этапах стабилизации массы тела и динамического наблюдения является критерием эффективности проводимой терапии.
Метаболические показатели. Нами приняты следующие целевые значения метаболических показателей: общий холестерин 5,0 ммоль/л; триглицериды 2 ммоль/л; ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л; ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л; КА 3,0; глюкоза плазмы натощак 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 часа после ГТТ 7,8 ммоль/л; ДАД 90 мм рт. ст.; САД 140 мм рт. ст.
Поведенческие критерии. Эффективность проводимого обучения оценивалась по следующим критериям: ведение дневника самоконтроля, регулярность приема пищи в течение дня, общая калорийность и процентное содержание жиров в суточном рационе, а также изменения пищевого поведения.
Уровень знаний об ожирении и его осложнениях. Основная цель терапевтического обучения больных ожирением - формирование осознанной медицинской мотивации на длительное лечение. Это возможно при адекватном отношении пациентов к заболеванию и оценке ими своего здоровья, что достигается в процессе обучения. Поэтому повышение уровня знаний, закрепление навыков правильного пищевого поведения также может служить оценкой эффективности применения обучающей программы для больных ожирением.
Оценка эффективности комплексного лечения по антропометрическим параметрам
Весь период исследования был разделен на три этапа: I - снижение массы тела (первые 6 месяцев исследования), II - стабилизация массы тела (с 6-го по 12-й месяц исследования) и III -динамическое наблюдение пациентов (с 12-го по 24-й месяц исследования).
По завершении каждого этапа исследования проводилась оценка эффективности лечения по следующим антропометрическим показателям: масса тела, индекс массы тела, окружности талии.
Динамика антропометрических показателей на I этапе лечения
До лечения среднее значение массы тела у пациентов в первой группе составляло 101,2 ± 14,4 кг, во второй группе - 101,9 ± 13,6 кг, в третьей группе - 103,5 ± 7,5 кг.
Через 6 месяцев, после проводимого немедикаментозного лечения (обучение, диетотерапия, повышение физических нагрузок), у пациентов первой группы масса тела в среднем снизилась на 9,9% от исходной (р 0,001) и составила 92,8 ± 13,5 кг. При этом 18 пациентов (29%) снизили исходный вес более чем на 5%, а 28 больных (47%) уменьшили массу тела более чем на 10%. И только 14 больных (24%) за 6 месяцев проводимого лечения снизили массу тела менее чем на 5% (график 1).
Во второй группе у всех 30 больных, получавших комбинированное лечение, отмечалось активное снижение массы тела. В среднем масса тела в этой группе уменьшилась на 10,7% от исходной и составила 92,1 ± 13,7 кг (р 0,001). Клинически значимое снижение массы тела (более 5%) отмечено у всех 30 больных (100%); причем у 22 из них (72%), снижение массы тела превосходило 10% от исходных его показателей (график 1).
В третьей группе - контрольной - масса тела у больных снизилась до 96,3 ± 11,3 кг (р 0,001), т. е. уменьшилась по сравнению с исходными показателями в среднем на 8,1%. Клинически значимого снижения массы тела (более 5%) достигли 19 больных (62%), в том числе 8 больных (27%) смогли снизить массу тела более чем на 10%. У 11 пациентов (38%) немедикаментозное лечение, проводимое в течение 6 месяцев, оказалось малоэффективным и не привело к существенному снижению массы тела (график 1).
Среднее значение ИМТ в группе 1 составляло 36,5 ± 4,8. Через 6 месяцев отмечалось его снижение до 33,5 ± 4,4 (р 0,001). Если до начала лечения 27% больных имели морбидное ожирение (ИМТ 40), а у 32,3% диагностирована вторая степень ожирения (ИМТ 35-39,9), то через 6 месяцев процент этих больных соответственно снизился до 20% и 21%, таким образом, 10% больных в результате лечения удалось нормализовать массу тела (ИМТ 25).
Среднее значение ИМТ у пациентов группы 2 до начала лечения составило 37,0 ± 4,3, через 6 месяцев - 32,8 ± 4,3 (р 0,001). Существенно изменилось распределение больных в зависимости от степени ожирения (таблица 6): увеличилось число больных, имеющих избыточную массу тела (ИМТ 25-29,9), - с 7% до 25% и уменьшилось с морбидным ожирением (ИМТ 40) - с 29 % до 7% .
В группе 3 отмечалось статистически значимое уменьшение ИМТ с 36,6 ± 3,8 до 34,0 ± 3,9 (р 0,05). Из таблицы 6 видно, что ни одному больному этой группы не удалось нормализовать массу тела, однако число больных с морбидным ожирением уменьшилось с 22 до 15%. Распределение больных по ИМТ до лечения и через 6 месяцев после его начала представлено в таблице 7.
До начала исследования окружность талии в группе больных, обученных по структурированной программе, в среднем составляла 106,2 ±11,7 см. Через 6 месяцев от начала лечения она снизилась до 98,4 ± 10,2 см (р 0,001), т. е. отмечалось значительное уменьшение ОТ на 7,8 ± 3,2 см.
На фоне проводимой терапии у больных из второй группы отмечалось статистически значимое снижение ОТ с 107,3 ± 11,9 см до 96,6 ±10,6 см (р 0,001), в среднем на 12,5 ± 4,6 см (р 0,001).
В контрольной группе до лечения среднее значение ОТ составило 108,3 ± 9,9 см. После проводимой терапии отмечалось уменьшение ОТ до 96,2 ± 11,3 см (р 0,05), т.е. в среднем на 5,6 ± 2,3 см.
Таким образом, на этапе снижения массы тела во всех группах отмечалось клинически и статистически значимое снижение всех антропометрических показателей по отношению к исходным данным. При сравнении между группами наилучшего результата достигли больные из второй группы, получавшие медикаментозное лечение.
Динамика антропометрических показателей на II этапе лечения
Через 12 месяцев от начала исследования масса тела больных из первой группы в среднем составила 91,5 ± 13,4 кг, т. е. практически не изменилась по сравнению с тем, что было достигнуто на этапе снижения массы тела (р = 0,4). При этом у 35 пациентов (59%) масса тела сохранялась на ранее достигнутом уровне, 13 (21%) продолжали худеть. У 12 пациентов (20%) масса тела увеличилась более чем на 3 кг, но не достигла исходного веса (график 2).
Среднее значение массы тела у больных из второй группы составило 90,2 ± 14,1 кг, что меньше исходных значений в среднем на 12,6% (р 0,001). На фоне приема орлистата 16 пациентов (54%) продолжали снижать массу тела; у 13 (39%) уменьшения массы тела не наблюдалось; лишь одна пациентка увеличила вес до исходного значения (график 2).
В целом в третьей группе отмечено увеличение массы тела в среднем до 97,1 ± 10,2 кг (р = 0,16). При этом 18 больных (60%) смогли удержать вес, но 12 человек (40%) прибавили больше 3 кг (график 2).
По завершении II этапа исследования среднее значение окружности талии в первой группе составило 97,2 ± 10,4 см, в третьей - 96,9 ± 11,6 см, т. е. практически не изменилась по сравнению с результатами, полученным через 6 месяцев после начала лечения. Во второй группе отмечалось дальнейшее уменьшение окружности талии в среднем на 14,5 ± 6,3 см от исходного значения, но достоверных изменений по сравнению с результатами, полученными на этапе снижения массы тела, не выявлено.
Таким образом, на этапе динамического наблюдения у пациентов, прошедших обучение, не получено статистически значимого изменения антропометрических показателей по сравнению с результатами шести месяцев лечения, т. е. 80% пациентов из первой группы и 96,5% из второй группы смогли удержать массу тела. В контрольной группе только 60% больных удерживали достигнутую в процессе лечения массу тела, а 40% уже через 6 месяцев от начала лечения стали прибавлять весе.
Динамика антропометрических показателей на III этапе исследования
Через 24 месяца от начала лечения средняя масса тела у больных первой группы составила 94,2 ± 12,5 кг. Изменение массы тела за год в целом по группе было статистически незначимым (р = 0,6). При этом 42 пациента (70%) сохраняли массу тела, достигнутую в результате предшествующего лечения, но 18 больных (30%) все же прибавили в весе. Однако 8 из них (13%) восстановили массу тела, имевшуюся у них до начала лечения (график 3).
Во второй группе масса тела больных в среднем равнялась 91,8 ± 12,3 кг. У 23 пациентов (76%) динамики массы тела не отмечено, четверо больных (14%) прибавили массу тела более чем на 3 кг и только трое (10%) восстановили исходный вес (график 3).
Через 24 месяца средняя масса тела наблюдавшихся больных из группы 3 составляла 99,3 ± 12,5 кг, т. е. Существенно превышала показатели (р 0,05), полученные в результате лечения. На этом этапе только 13 пациентов (43%) смогли удержать массу тела, достигнутую в результате лечения, 7 пациентов (24%) прибавили в весе более чем 3 кг, а 10 (33%) больных вернулись к массе тела, имевшейся у них до начала лечения (график 3).
Оценка эффективности лечения больных с метаболическим синдромом. Оптимальный уровень снижения массы тела
В это исследование включено 76 больных с метаболическим синдромом (по критериям ATP III), которые через 6 месяцев после проведенного лечения были разделены на 2 подгруппы по степени снижения массы тела. В подгруппу 1 (п = 30) вошли пациенты, снизившие массу тела более чем на 10%, в подгруппу 2 (п = 46) - снизившие массу тела менее чем на 10% от исходного значения. Статистически значимых различий по возрасту, массе тела и другим изучаемым параметрам между группами не выявлено (табл. 15).
Через 6 месяцев в подгруппе 1 снижение массы тела в среднем составило 15,6 ± 5,6 кг, или 15% от исходных значений (р 0,001); ОТ уменьшилась на 10,1 ± 3,3 см, или 10% (р = 0,02).
На фоне снижения массы тела отмечалось улучшение показателей липид-ного обмена. Снизились в среднем ОХ на 0,9 (0,4; 1,3) ммоль/л, или10%; ТГ - на 0,3(0,05; 1,02) ммоль/л или 16%, ХС ЛПНП - на 0,6 ± 0,9 ммоль/л, или 11%; ХС ЛПВП повысились в среднем на 1,2 (0,8; 1,6) ммоль/л, или 19%. Все изменения были статистически значимыми (р 0.05).
Выявлена положительная динамика показателей углеводного обмена: ба-зальный инсулин в сыворотке снизился в среднем на 31% (р 0,001); индекс НОМА - на 36% (р 0,001); уровень глюкозы натощак снизился на 0,06 (0; 0,5) (р = 0,3). Отмечено снижение САД на 10 (2,75:20) мм рт.ст., или 9% (р 0,001); ДАД - на 10 (1,25; 20) мм рт.ст., или на 13% (р 0,001). Через 12 месяцев от начала терапии 25 больных (83%) сохранили достигнутые в ходе лечения результаты (таблица 16).
В подгруппе 2 через 6 месяцев от начала лечения также отмечено статистически значимое снижение массы тела в среднем на 6,7 ± 4,8 кг, или 6% (р 0,001) и ОТ на 5,4 ± 3,6 см или 5% (р 0,001). Выявлены положительные изменения всех изучаемых показателей: ОХ снизился на 5% (р 0,05); ХС ЛПНП - на 6% (р = 0,4); ТГ- на 6% (р = 0,2); ХС ЛПВП повысились на 12% (р = 0,02); уровень инсулина снизился на 8% (р = 0,09), индекс НОМА - на 11% (р = 0, 4). Статистически значимо снизилось как систолическое, так и диастолическое артериальное давление соответственно на 7% и 8%. Через 12 месяцев только 18 пациентов (39%) сохранили результаты лечения (табл. 17).
Сравнительный анализ между подгруппами показал, что положительная динамика всех исследуемых параметров в подгруппе больных, снизивших массу тела более чем на 10% от исходного, была более существенная, чем у пациентов, снизивших вес менее чем на 10% (р 0,05).
При проведении корреляционного анализа мы не выявили статистически значимой зависимости между степенью снижения массы тела возрастом (г = -0,1, р 0,5) и исходным весом (г = 0,3, р 0,5), ОТ (г = 0,2, р 0,5 ), а также уровнем базального инсулина (г = -0,1, р 0,5 ), индексом НОМА (г = -0,2, р 0,5).
На основании полученных данных можно заключить, что в течение 6 месяцев лечения у больных ожирением, осложненным метаболическим синдромом, оптимальным является снижение массы тела на 10% и более от исходных значений. Степень снижения массы тела не зависит от возраста, антропометрических данных, выраженности инсулинорезистентности.
