Содержание к диссертации
Введение
1 Обзор литературы 11
1.1 Эпидемиология и патогенез синдрома боли в нижней части спины 11
1.2 Современные подходы к консервативному лечению синдрома боли в нижней части спины 16
1.3 Локальная кортикостероидная терапия хронической боли в нижней части спины 24
2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Объем исследования 30
2.2 Клинические методы исследования 33
2.3 Техника интервенционных манипуляций 44
2.4 Протоколы клинических испытаний 47
2.5 Статистическая обработка результатов 48
3 Эффективность курсового применения эпидуральных инъекций при хронической дискогенной боли в нижней части спины 49
3.1 Клиническая характеристика больных 49
3.2 Влияние эпидуральных инъекций на интенсивность и рельеф боли у пациентов с дискогенной болью в нижней части спины 51
3.3 Влияние эпидуральных инъекций на функциональный статус пациентов с дискогенной болью в нижней части спины 56
3.4 Влияние эпидуральных инъекций на качество жизни у больных с дискогенной болью в нижней части спины 65
3.5 Нежелательные эффекты эпидуральных инъекций у больных с дискогенной болью в нижней части спины 72
4 Эффективность локальной терапии крестцово-подвздошной артропатии при хронической боли в нижней части спины 74
4.l Клиническая характеристика больных 74
4.2 Влияние интраартикулярных и дополнительных периартикулярных инъекций на интенсивность боли у пациентов с крестцово-подвздошной артропатией 77
4.3 Влияние интраартикулярных и дополнительных периартикулярных инъекций на болевой индекс у пациентов с крестцово-подвздошной артропатией 82
5 Обсуждение результатов исследования 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Современные подходы к консервативному лечению синдрома боли в нижней части спины
- Протоколы клинических испытаний
- Влияние эпидуральных инъекций на интенсивность и рельеф боли у пациентов с дискогенной болью в нижней части спины
- Влияние интраартикулярных и дополнительных периартикулярных инъекций на интенсивность боли у пациентов с крестцово-подвздошной артропатией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боли в нижней части спины (БНС) - самые частые жалобы, с которыми пациенты обращаются к врачам различных специальностей: ревматологам, неврологам, ортопедам, нейрохирургам, урологам. В МКБ Х пересмотра БНС отнесена к XIII классу "Болезни костно-мышечной системы''. Следует отметить, что вторичная вертеброгенная радикулопатия, находящаяся в компетенции врача- невропатолога, диагностируется менее чем у 8% больных (Е.И.Гусев и соавт., 2008, В.А.Насонова и соавт., 2009).
Синдром боли в нижней части спины в настоящее время приобрел характер неинфекционной эпидемии, поскольку в течение жизни им страдают от 54 до 80% населения. Ежегодная встречаемость БНС колеблется от 15 до 45% в разных возрастных группах (Ш. Ф.Эpдес и соавт., 2008, M.Pfingsten, 2009). Установлено, что хроническая БНС появляется у 25 – 60% пациентов в течение года после начального эпизода (В.В.Алексеев, 2004, S.P.Cohen et al., 2009). При этом на протяжении одного года 3-4% населения оказывается временно нетрудоспособными, а 1% лиц трудоспособного возраста становятся инвалидами вследствие хронизации БНС (Н.А.Шостак и соавт., 2006, J. Friedly et al., 2008). Пик распространенности БНС приходится на наиболее работоспособный и профессионально зрелый возраст – 35 - 55 лет. В связи с этим прямые экономические потери общества и затраты на лечение и реабилитацию данной группы больных огромны (H.Raspe, 2008).
Синдром БНС может иметь разнообразные причины и механизмы развития, что предполагает отсутствие единых подходов к лечению. Для успешного устранения БНС необходимо определить их патогенетический механизм, анатомические структуры или органы, которые являются их источником, и соответствующим образом воздействовать на них имеющимися средствами.
Локальная инъекционная терапия достаточно часто применяется при БНС дискогенной природы. Однако до сих пор остаются нерешенными окончательно вопросы о целесообразности эпидуральных кортикостероидных инъекций и введения местных анестетиков, особенно у больных без корешкового синдрома, а также о возможности внутрисуставных инъекций в фасеточные суставы.
Артропатия крестцово-подвздошных суставов (КПС) является причиной боли в 30% случаев хронической БНС (J.J.Chien, 2008). Однако, этот факт часто недооценивается при выборе адекватной терапии. При этом, как и в случае других дегенеративных поражений суставов, основу терапии артропатии КПС составляют нестероидные противовоспалительные препараты (Е.В.Жиляев, 2007).
Недостаточно разработаны и методические подходы к локальной терапии БНС, связанной с поражением КПС. Интраартикулярные введения местных анестетиков имеют значение диагностических процедур. Предпочтение отдается внутрисуставным инъекциям глюкортикостероидов (ГКС), которые в настоящее время по частоте назначений лидируют среди других лекарственных средств, хотя альтернативу внутрисуставному введению ГКС могут составить интраартикулярные инъекции препаратов гиалуроновой кислоты (L.Manchikanti, 2006). Роль периартикулярного введения ГКС и местных анестетиков в КПС в сравнении с интраартикулярным введением не определена.
Цель работы
Оптимизация локальной терапии синдрома хронической боли в нижней части спины дискогенного или крестцово-подвздошного генеза на основе сравнительного изучения эпидуральных инъекций местных анестетиков и кортикостероидов и интра- или периартикулярных инъекций в крестцово-подвздошные суставы.
Задачи исследования
1. Изучение влияния консервативной и дополнительной локальной терапии с применением эпидуральных инъекций лидокаина или сочетания триамцинолона и лидокаина на интенсивность боли у пациентов с хроническим дискогенным синдромом боли в нижней части спины.
2. Исследование на протяжении трех месяцев динамики функционального состояния пациентов с синдромом хронической БНС под воздействием эпидурального введения лидокаина или триамцинолона и лидокаина.
3. Проведение сравнительных испытаний влияния консервативной и локальной терапии с применением лидокаина или сочетания глюкокортикостероида и лидокаина на качество жизни больных с синдромом хронической БНС.
4. Определение степени влияния внутрисуставных инъекций лидокаина и сочетания триамцинолона и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы с дополнительным их периартикулярным введением на выраженность болевого синдрома при крестцово-подвздошной артропатии.
5. Оценка воздействия внутрисуставных и периартикулярных инъекций лидокаина и триамцинолона на динамику выраженности провокационных клинических симптомов у больных с крестцово-подвзошной артропатией.
Научная новизна
1. Впервые у больных с дискогенным синдромом хронической боли в нижней части спины проведено открытое сравнительное испытание клинической эффективности стандартизованной консервативной терапии и дополнительного локального лечения с применением эпидуральных каудальных инъекций местного анестетика лидокаина изолированно и в сочетании с кортикостероидным препаратом триамцинолоном.
2. Впервые получены данные о значительном снижении выраженности боли в нижней части спины у больных, получающих локальную терапию, как через один, так и через три месяца от начала лечения, причем различия между изолированным эпидуральным введением лидокаина и его сочетанием с триамцинолоном (120 мг за две недели) отсутствуют.
3. Впервые установлено, что локальная терапия с эпидуральным введением лидокаина или сочетания лидокаина с триамцинолоном (120 мг за две недели) не имеет преимуществ перед консервативным лечением по влиянию на функциональный статус и качество жизни больных.
4. Впервые выявлено, что при синдроме хронической БНС, связанном с крестцово-подвздошной артропатией, введение в крестцово-подвздошнные суставы триамцинолона (120 мг за две недели) в сочетании с лидокаином не обладает преимуществами перед внутрисуставным и периартикулярным введением лидокаина во влиянии на выраженность боли и клинические провокационные симптомы.
5. Впервые доказано, что комбинированное интра- и периартикулярное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина в крестцово-подвздошные суставы приводит к достоверному уменьшению боли в нижней части спины и выраженности клинических провокационных симптомов, сохраняющемуся до трех месяцев от начала лечения.
Практическая значимость
1. Установлено, что дополнительная локальная терапия с применением эпидуральных каудальных инъекций лидокаина и триамцинолона позволяет снизить интенсивность болей при хроническом синдроме БНС по сравнению с только консервативным лечением, не влияя на динамику функционального состояния и качества жизни пациентов.
2. Показано, что при дискогенном хроническом синдроме БНС эффективность локальной эпидуральной терапии только лидокаином или сочетанием триамцинолона и лидокаина сравнимы.
3. Определено, что у больных с хроническим синдромом БНС, ассоциированным с крестцово-подвздошной артропатией, оптимальные результаты локальной терапии достигаются комбинацией интраартикулярного в полость крестцово-подвздошных суставов и периартикулярного введения триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с дискогенным хроническим синдромом БНС дополнительная локальная терапия с применением эпидуральных каудальных инъекций лидокаина или триамцинолона (120 мг за две недели) сопровождается большим анальгетическим эффектом на протяжении трех месяцев наблюдения по сравнению с только консервативной терапией.
2. Симптоматическое действие эпидурального введения лидокаина сравнимо с таковым каудальных инъекций сочетания триамцинолона и лидокаина. Примененные схемы локальной эпидуральной терапии существенно не влияют на динамику функционального состояния пациентов с БНС и качества их жизни.
3. При синдроме БНС, ассоциированном с крестцово-подвздошной артропатией, трехкратное с интервалом в неделю внутрисуставное введение триамцинолона (120 мг за две недели) и лидокаина, а также комбинированное интра- и периартикулярное введение лидокаина практически не влияют на интенсивность боли и выраженность клинических провокационных симптомов в сроки один и три месяца от начала терапии.
4. У больных с крестцово-подвздошной артропатией существенный клинический эффект достигается при комбинированном интра- и периартикулярном введении сочетания лидокаина и триамцинолона (120 мг за две недели).
Внедрение результатов в клиническую практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы ревматологического и неврологического отделений МКУЗ МСЧ ЯЗДА, отделения неврологии клинической больницы № 8 г. Ярославля и используются при обучении студентов и ординаторов на кафедре госпитальной терапии Ярославской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" (М., 2006), XIY Российском национальном конгрессе “Человек и его здоровье: ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009).
Диссертация выполнена на кафедрах госпитальной терапии и нервных болезней в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр факультетской терапии, клинической фармакологии, клинической лабораторной диагностики, терапии ФПДО, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии, неврологии ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава.
Результаты научных исследований опубликованы в 8 печатных работах (четыре - в журналах из списка ВАК).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источников, из них 55 отечественных и 127 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 20 таблицами.
Современные подходы к консервативному лечению синдрома боли в нижней части спины
Общие рекомендации по ведению больных с БНС практически не меняются в течение последних 10 - 15 лет [39, 159]. Большинство современных клинических рекомендаций предлагают объединять подходы к обследованию и лечению пациентов с острой и подострой болью в пояснично-крестцовой области, несмотря на несколько различный прогноз при данных состояниях [55, 59, 64, 97, ]. Лечение БНС складывается из: рекомендаций по поведению и двигательному режиму пациента; системного применения медикаментов (перорально и/или парентерально); локальной терапии; физио- и мануального лечения; хирургического лечения [5,9, 16].
Базис системной лекарственной терапии составляют НПВП, анальгетики и миорелаксанты [29, 138].
Нестероидные противовоспалительные препараты Учитывая, что ведущим механизмом формирования болевого синдрома, связанного со скелетно-мышечными расстройствами, является воздействие альгогенных веществ - продуктов метаболизма арахидоновой кислоты - на ноцицепторы с формированием ноцицептивной боли, наиболее целесообразно в этих случаях применять нестероидные противовоспалительные препараты (ЫПВП), механизм действия которых заключается в ингибировании циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан [14, 34, 60, 121].
Уже к 2004 году было проведено более 50 рандомизированных контролируемых исследований, подтвердивших эффективность НПВП при острых и хронических болях в спине [3, 22, 166]. В последнее время проводятся лишь единичные исследования в этой области.
По особенностям фармакокинетики и анальгетической активности при БНС все НПВП можно разделить на 4 большие группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения; 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения [183].
Классическим представителем первой группы НПВП является производное фенилпропионовой кислоты ибупрофен. К данной группе также относятся салицилаты (аспирин) и мефенамовая кислота. Все указанные средства применяются для купирования эпизодических ноцицептивных болей малой интенсивности. Применение парацетамола при БНС не имеет достаточной доказательной базы [102].
Препараты второй группы относятся к классическим средствам для купирования ревматических (артритических) болей. Наиболее широко применяемым лекарственным средством является диклофенак. К недостатками препарата относятся замедленная абсорбция активного ингредиента из-за наличия в традиционных таблетированных формах кислотоустойчивой капсулы, а также значительная метаболизация при первом прохождении через печень, что снижает его биодоступность до 50%.
К лекарственным средствам второй группы относится и кетопрофен. Они отличаются хорошей биодоступностью и высокой анальгетической активностью [115]. Декскетопрофен представляет собой водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена, который по сравнению с левовращающим R-кетопрофеном является более чем в 3000 раз более активным ингибитором ЦОГ. Декскетопрофен является эффективным препаратом для купирования острых ноцицептивных болевых синдромов при БНС [181]. Открытое сравнительное исследование эффективности декскетопрофена (75 мг/сут) и диклофенака натрия (100 мг/сут) у пациентов с острой болью в спине скелетно-мышечного происхождения показало, что на фоне применения декскетопрофена более быстро наступает анальгетический эффект [43].
К препаратам третьей группы относится производное фенилпропионовой кислоты — напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. По ульцерогенному действию он сравним с диклофенаком.
Четвертую группу составляют оксикамы: мелоксикам, пироксикам и теноксикам. Длительный период полувыведения (дни) препаратов этой группы ограничивает их использование в качестве лекарственных средств первого выбора для лечения острых недлительных болевых синдромов.
Основное показание к их применению — ноцицептивные болевые синдромы, нуждающиеся в пролонгированном лечении. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются медленной абсорбцией и относительно длительным периодом полувыведения. Преимуществом препаратов является их безопасность в отношении желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Независимо от степени селективности (ЦОГ-1- и ЦОГ-2-ингибирования) и соотношения риск/польза рекомендуются НПВП с коротким периодом полувыведения. Поэтому для лечения острых скелетно-мышечных болевых синдромов наиболее привлекательны препараты второй группы, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения [115].
В начале лечения остро возникшей БНС нередко практикуется - в течение максимум 2 дней - парентеральное введение таких НПВП, как диклофенак, мовалис, кеторол и др. [56].
В дополнении к Кохрановскому обзору по применению НПВП при БНС (июль 2008 г.) на основании анализа 65 контролируемых клинических испытаний указывается, что НПВП эффективны для краткосрочного симптоматического облегчения боли при острой и хронической БНС без ишиаса. Селективные ЦОГ-2 ингибиторы имеют лучший профиль переносимости, хотя и увеличивают кардиоваскулярный риск. Степень анальгезирующего действия признана достаточно низкой [161].
Протоколы клинических испытаний
Локальная терапия периатритов области КПС включала два этапа: инъекции в область максимальной болезненности (классический подход) и инъекции в место прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости.
Первый этап: точка вкола располагается на 3-4 см ниже задне-верхнего края подвздошной кости (в болезненную точку). Расстояние ее от срединной линии составляет обычно 6-7 см (рис. 12). Игла проводится перпендикулярно поверхности кожи в валик или мягкоэластический узел (если таковой удалось пропальпировать) или до контакта с костью [136]. Следует избегать попадания в КПС, что проявляется "проваливанием" иглы после прохождения дорзальной крестцово-подвздошной связки. Доказано, что клинический эффект данной процедуры связан именно с периартикулярной доставкой лекарственного средства, а не с системным воздействием последнего.
Второй этап. Так как проксимальная зона крепления практически недоступна пункции, осуществляется введение препарата в место прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости [23]. Последнее, как правило, легко определяется как резко болезненная точка на задней поверхности большого вертела, доступная пальпации при ротации бедра вовнутрь (рис. 13). Для инъекции использовали спинальные иглы размером 20 - 22G. Точность попадания может быть оценена через 3—5 мин: в результате действия местных анестетиков боль практически полностью проходит, восстанавливается объем движений.
Для локальной терапии применялись ампульный раствор 2% лидокаина (2 мл) и взвесь триамцинолона (40 мг в 1 мл) (Kenalog).
Существуют различные режимы эпидуральных введений. В контролируемых испытаниях изучали эффективность одной, трех и шести инъекций с интервалом в три или шесть дней [72, 118]. Разовая доза при курсовом введении глюкокортикостероидов в различных исследованиях колеблется от 10 мг (суммарно 30 мг) до 40 мг (суммарно 240 мг) триамционолона. При дискогенной боли был выбран протокол клинического тсследования, включающий три с интервалом в неделю инъекции 40 мг (суммарно 120 мг) триамцинолона с одновременным введением 2 мл 2% лидокаина. В группе сравнения эпидурально вводилось только 2 мл 2% лидокаина.
При локальной терапии крестцово-подвздошной боли были применены рекомендации OARSI 2008 [191], согласно которым при терапии остеоартроза коленных и тазобедренных суставов решение о неэффективности ГКС-терапии принимается после двух внутрисуставных инъекций ГКС.
Протокол клинического исследования первой группы состоял из одной инъекции 2 мл 2% р-ра лидокаина внутрисуставно и двух последующих инъекций периартикулярно.
Протокол клинического исследования второй группы включал три с интервалом в неделю инъекции 40 мг (суммарно 120 мг) триамцинолона вместе в 2 мл 2% лидокаина внутрисутавно в КПС.
В третьей группе 40 мг триамцинолона и 2 мл 2% лидокаина вводилось однократно внутрисуставно, а затем дважды периартикулярно в область наибольшей болезненности в области крестцово-подвздошного сустава и в место крепления грушевидной мышцы к бедренной кости. Оценку эффективности терапии проводили через один и три месяца после начала терапии.
Результаты исследования обрабатывались с помощью ЮМ — совместимого с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, SPSS for Windows 8,0, Statistica 5.0. Определялись средние величины [M+&], достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t). Из непараметрических методов применяли критерий Хи-квадрат. Достоверность различия между группами (р 0,05) обозначена в таблицах знаком .
Влияние эпидуральных инъекций на интенсивность и рельеф боли у пациентов с дискогенной болью в нижней части спины
Оценка боли по ВАШ до начала лечения была сравнима во всех трех наблюдаемых группах.
Через один месяц наблюдения при консервативной терапии было отмечено снижение интенсивности боли по ВАШ на 29,0% (р 0,01), при дополнительном проведении курса эпидуральных инъекций лидокаина - на 52,8% (р 0,001), при введении эпидурально триамцинолона и лидокаина — на 52,6% (р 0,001). Величина уменьшения боли по ВАШ в группах изолированного введения анестетика и совместного введения ГКС и анестетика была достоверно большей, чем в группе консервативного лечения (-28,9%, t = 3,42 и -28,2%, t = 3,41, соответственно). Каких-либо различий по динамике оценки боли через один месяц наблюдения между группами локальной терапии не было выявлено.
Через три месяца наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ в группе консервативной терапии достигло 37,6% (р 0,01). По сравнению с контрольным измерением через один месяц от начала лечения уровень уменьшения боли составил 11,9% (t = 1,4, р 0,05), то есть динамика не достигла достоверных значений. В группах эпидурального введения лидокаина и триамцинолона и лидокаина существенной разницы в величине оценки боли по ВАШ между контрольными точками в один и три месяца также не было выявлено (-2,4%, р 0,05, +1,0%, р 0,05).
Через три месяца наблюдения достоверная разница между средними значениями оценки боли по ВАШ в группе консервативной терапии отмечена лишь с группой эпидурального введения лидокаина (21,3%, р = 0,015), но не с группой эпидуральных инъекций триамцинолона и лидокаина (17,6%, р = 0,053).
Таким образом, консервативное в течение одного месяца лечение пациентов с дискогенной хронической БНС приводило к менее выраженному снижению интенсивности болевого синдрома по сравнению с больными, в терапии которых применялись малоинвазивные технологии. Через три месяца от начала лечения выраженность боли в группах эпидуральных инъекций оставалась меньше, чем при консервативной терапии. Степень анальгетического действия эпидурального введения только лидокаина или триамцинолона совместно с лидокаином была сравнима как через один, так и через три месяца наблюдения.
В таблице 9 и на рисунке 15 представлена динамика рельефа боли у пациентов с дискогенной БНС в ходе терапии с применением эпидуральных инъекций. Рельеф боли оценивали по количеству пациентов, отметивших в контрольные сроки наблюдения снижение интенсивности боли по ВАШ на 50 процентов и более.
Число больных, у которых наблюдалось снижение интенсивности боли по ВАШ более, чем на 50%, в течение первого месяца наблюдения составило 45% в группе консервативного лечения и 78% в группах малоинвазивных технологий. Различия в значениях показателя между всеми группами не достигли достоверного уровня (р 0,05).
Через три месяца после начала лечения количество больных, снизивших оценку боли по ВАШ более, чем на 50%, достигло при консервативном лечении 60%. В группах эпидуральных инъекций число иаких было 72% и 78%. То есть, достоверных различий между больными, которым выполнялось эпидуральное введение лидокаина или смеси триамцинолона и лидокаина, или проводилась консервативная терапия через три месяца от начала лечения не было выявлено.
Итак, динамика рельефа боли при проведении консервативной и дополнительной малоинвазивнои терапии с включением эпидуральных инъекций через один и три месяца от начала терапии была сравнимой. Не выявлено достоверных различий между группами больных, получавших эпидуральные инъекции только лидокаина или триамцинолона и лидокаина.
Влияние интраартикулярных и дополнительных периартикулярных инъекций на интенсивность боли у пациентов с крестцово-подвздошной артропатией
В таблице 17 и на рисунке 24 показано изменение выраженности боли в области крестцово-подвздошных суставов по ВАШ в ходе проведения локальной терапии КПА.
В группе больных, получавших трехкратные с интервалом в неделю инъекции лидокаина в область крестцово-подвздошного сочленения, задней поверхности большого вертела и в грушевидную мышцу, снижение боли сразу после инъекции присутствовало у 4 больных (26,7%) и сохранялось не более трех суток. У остальных 11 больных (73,3%) после каждой инъекции лидокаина обезболивающий эффект отсутствовал. Исходя из этого, кажутся совершенно логичными результаты отсутствия различий между интенсивностью боли по ВАШ в сроки до лечения, через месяц и через три месяца. Трехкратное с интервалом в неделю внутрисуставное под контролем ультразвуковой визуализации введение триамцинолона и лидокаина вызывало значительное уменьшение болей сразу после инъекции у 11 больных (73,3%). Через три дня об отсутствии боли заявили 4 больных (26,7%).
Через месяц от начала лечения в данной группе было отмечено достоверное снижение интенсивности боли по ВАШ (-45,6%, р 0,001). Однако, к окончанию третьего месяца наблюдения выраженность боли практически возвращалась к исходному уровню. Различия составили всего лишь 12,7% (р 0,05).
У больных, получавших трехкратные с интервалом в неделю интраартикулярные и периартикулярные инъекции в область крестцово-подвздошного сустава, в область задней поверхности большого вертела и инъекции в грушевидную мышцу триамцинолона и лидокаина, выраженное снижение боли отмечалось у 14 больных (93,3%). Через месяц от начала терапии интенсивность боли по ВАШ снижалась относительно исходного уровня на 66,2% (р 0,001), через три месяца - на 58,2% (р 0,001).
Интенсивность боли по ВАШ в данной группе в срок один и три месяца от начала терапии была достоверно ниже чем в группах больных, получавших лечение лидокаином или внутрисуставные инъекции триамцинолона и лидокаина.
В таблице 18 и на рисунке 25 представлены результаты определения рельефа боли в области крестцово-подвздошных суставов по ВАШ в ходе проведения локальной терапии КПА. Учитывался процент лиц, у которых было выявлено 50% снижение величины ВАШ относительно исходных значений.
В группе перйартикулярной терапии лидокаином как через месяц, так и через три месяца после начала локальной терапии отсутствовали больные, достигшие 50%-го снижения ВАШ. В группе внутрисуставной терапии триамцинолоном и лидокаином число таких больных было 2 и 1, соответственно. В основной группе их число составило 14 и 12, что было достоверно больше, чем в обеих сравниваемых группах.
Таким образом, локальная терапия посредством интра- и периартикулярного введения лидокаина и внутрисуставного введения триамцинолона и лидокаина не приводили к достоверному снижению интенсивности боли по ВАШ в области крестцово-подвздошных суставов. Сочетание внутрисуставной и периартикулярнои терапии триамцинолоном и лидокаином достоверно превосходила по эффективности два сравниваемых метода лечения, значительно снижая как интенсивность боли, так и рельеф болевого синдрома.
Болевой индекс включал сумму оцененных в баллах (от 0 до 3) болезненностей при проведении четырех клинических тестов: болезненность при пальпации дорсальной крестцово-подвздошной связки, тест Фабера, болезненность при пальпации на задней поверхности большого вертела в области прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости, тест Бонне. В таблице 19 приведены данные об изменениях болевого индекса в ходе проведения локальной терапии КПА. До начала локальной терапии какие-либо различия в величине болевого индекса отсутствовали.
У больных, получавших лечение только интра- и периартикулярными инъекциями лидокаина, динамика болевого индекса через один и три месяца после начала терапии полностью отсутствовала (-0,8%, -2,4%, р 0,005).
