Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли 11
1.2 Диагностика 15
1.3 Лечение .21
1.4 Физические факторы лечения .23
1.5 Ударно-волновая терапия 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Материалы и методы экспериментальной работы...38
2.2 Материалы и методы клинической час 39
2. 3Характеристика методов обследования 40
2.4 Исходные данные пациентов 47
2.5 Статистическая обработка данных 51
2.6 Техническая характеристика применяемого метода .51
Глава 3. Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую фармакокинетику в предстательной железе 53
Глава 4. Результаты лечения больных фокусированной ударной волной ...60
4.1 Жалобы и качество жизни 60
4.2 Сексуальная функция .63
4.3Лабораторные данные 64
4.3. 1Секрет предстательной железы 64
4.3.2 Общеклинические лабораторные тесты 66
4.4 Инструментальные методы исследования 67
4.4.1 Ультразвуковое исследование с допплерографией .67
4.4.2 Урофлоуметрия .70
4.4.3 Оценка результативности курса ударно-волновой терапии методом гармонического анализа биоимпеданса у пациентов с тазовой болью и нарушениями эрекции. .73
Заключение 78
Выводы .86
Практические рекомендации 88
Список сокращений 89
Список литературы .90
Приложения 105
- Диагностика
- Ударно-волновая терапия
- Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую фармакокинетику в предстательной железе
- 1Секрет предстательной железы
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) — одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% (Руководство по урологии: В 3-х т. под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.Т. 2. 768 с.; Кульчавеня, Е.В. Простатит. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. 272c.). Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин к врачам. При этом ХП/СХТБ составляет 80–90% всех случаев хронического простатита (Pontari, M.A. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome//J Urol. 2008. Vol. 179 (5 Suppl). P. 61–67.). Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли является основной проблемой у 10–14 % взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп (Zeng, X.Y. Extracorporeal shock wave treatment for non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized and sham-controlled study//Chinese Medical Journal. 2012. Vol. 125 (1). P. 114–118). Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55 % пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция — у 23–34% пациентов (. Sexual dysfunction in type III chronic prostatitis (CP) and chronic pelvic pain syndrome (CPPS) observed in Turkish patients// Int Urol Nephrol. 2011. Vol. 43 (2). P. 309-14; Глыбочко, П.В. Приобретенная преждевременная эякуляция у больных хроническим простатитом // Андрология и генитальная хирургия. 2011. № 3. С. 32–37).
В свете имеющихся данных о сексуальных нарушениях, сопутствующих хроническому простатиту, становится актуальным развитие методов объективной оценки патогенетических механизмов, участвующих в развитии данной патологии. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса исследуемого органа (Маркосян, Т.Г. Ритмические колебания пенильного биоимпеданса человека в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2011. Том 151, № 4. С. 385). Применение этого метода в урологической практике для определения тонкой структуры макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопических изменений, связанных с ритмической активностью автономной нервной системы, требует дальнейшего изучения.
Лечение хронического простатита является трудной задачей. Фармакологические препараты плохо проникают в предстательную железу, особенно в условиях нарушенной гемодинамики при длительном течении воспалительного процесса.
Вопрос эффективности антибиотиков при ХП/СХТБ остается предметом дискуссий. Тем не менее в руководстве Европейского общества урологов рекомендуется назначение фторхинолонов или тетрациклинов пациентам с давностью заболевания менее 1 года, ранее не получавшим антибактериальную терапию, сроком до 6 недель (Engeler, D. The 2013 EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain: Is Management of Chronic Pelvic Pain a Habit, a Philosophy, or a Science? 10 Years of Development // Eur Urol. 2013. Vol. 64. P. 431–9).
Требуется проведение исследований по изучению фармакокинетики препаратов, направленных на элиминацию возбудителя, и разработке методик, обеспечивающих оптимальные условия для их проникновения в ткань простаты.
Отсутствие четких диагностических критериев и ясности относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания обусловливает трудности в выборе метода лечения. Применение различных физических факторов в лечении, реабилитации, профилактике всевозможных патологических состояний получает все большее распространение в современной медицине. Поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов диктует необходимость разработки методов, в том числе физиотерапевтических, для эффективного купирования воспалительных явлений, компенсации гемодинамики, повышения резервных и адаптивных возможностей организма пациентов (Разумов, А.Н. О концепции федеральной целевой программы «Развитие курортного дела в Российской Федерации на 2006–2011 годы» // Современные технологии восстановительной медицины. Тез. 8 межд. конференции. Сочи, 2005. С. 7–21; Бобровницкий, И.П. Перспективные направления научных исследований в сфере восстановительной медицины // Пятый международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: Материалы конгресса. М., 2008. С. 10–11). При этом возможности физиотерапии далеко не исчерпаны, появление новых методов физического воздействия происходит параллельно с развитием физики и техники.
Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ). История применения УВТ в лечении хронического простатита весьма короткая. Работ, посвященных этой тематике, единицы. В 2007 г. Б.А. Гарилевич, А.Е. Ротов, В.Ю. Олифер представили первый опыт лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной (Гарилевич, Б.А. Первый опыт применения ударно-волновой терапии при лечении больных хроническим простатитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2007. № 3. С. 43–45). Позднее ряд исследователей сообщили о применении сфокусированной электромагнитной ударной волны (Zimmermann, R. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 418–24; Zeng, X.Y. Extracorporeal shock wave treatment for non-inflammatory chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized and sham-controlled study // Chinese Medical Journal. 2012. Vol. 125 (1). P. 114–118.; Vahdatpour, B. Efficacy of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome: a randomized, controlled trial // ISRN Urol. 2013.Vol. 28. P. 972601). Однако в данных работах эффективность лечения оценивалась только по субъективным опросникам, а лабораторный и инструментальный контроль за динамикой состояния пациентов не проводился.
Ввиду того что результаты лечения ХП/СХТБ остаются неудовлетворительными, перспективным представляется применение УВТ, продемонстрировавшей быстрое выраженное анальгезирующее действие. Предстоит определить оптимальную методику, режимы и частоту воздействия, изучить эффекты, оказываемые ударной волной на предстательную железу, объективные показатели состояния организма пациента, получающего данный вид лечения, а также продолжительность периода клинического улучшения. Кроме того, представляет интерес оценка изменения концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы под действием УВТ.
Цель исследования
Разработать научно-обоснованную методику лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли с применением ударно-волновой терапии.
Задачи исследования
-
Исследовать в эксперименте на животных влияние различных режимов ударно-волновой терапии на концентрацию фармакологических препаратов и метаболизм в предстательной железе.
-
Оценить клиническую эффективность терапии сфокусированной ударной волной в лечении и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.
-
Оценить влияние ударно-волновой терапии на объективные показатели состояния предстательной железы.
-
Изучить диагностическую ценность пенильного импеданса в комплексной оценке воздействия УВТ на эректильную функцию у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна
В ходе эксперимента впервые доказано потенцирующее действие ударно-волновой терапии на фармакотерапию, заключающееся в значительном повышении концентрации фармпрепарата в ткани предстательной железы. Экспериментально установлены режимы воздействия, наиболее благоприятствующие проникновению фармпрепарата в ткань простаты.
Предложены и научно обоснованы режимы применения ударно-волновой терапии при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли.
Впервые описаны изменения показателей инструментальных и лабораторных методов исследования вследствие воздействия сфокусированной ударной волны.
Впервые разработана методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса.
Теоретическая и практическая значимость
Проведено клинико-экспериментальное обоснование применения ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.
Применение разработанной методики воздействия сфокусированной ударной волной в системе лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли позволило добиться более выраженного эффекта от лечения, сократить сроки реабилитации.
Разработана новая методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса, позволяющая проводить оценку баланса симпатической и парасимпатической иннервации, а также состояния сосудистого русла полового члена.
Разработанные рекомендации могут быть использованы для организации и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли в амбулаторно-поликлинических условиях.
Методология и методы исследований
Экспериментальная часть работы проведена на 33 самцах белых беспородных крыс массой 260–300 г. Изучали влияние различных режимов ударно-волновой терапии на показатели обмена веществ и концентрацию фармпрепарата в ткани предстательной железы. Активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) определяли гистохимическим методом, концентрацию фармрепарата в ткани — методом жидкостной хроматографии.
Для клинической части работы было отобрано 62 мужчины с верифицированным диагнозом ХП/СХТБ. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. Пациенты 1-й группы (n=32) получали фармакотерапию согласно современным рекомендациям и ударно-волновую терапию по предложенной нами методике, пациенты 2-й группы (n=30) — только идентичную фармакотерапию. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводили до лечения, через 2 и 4 недели после начала лечения. Пациентам 1-й группы проводилась биоимпедансометрия полового члена до лечения и через 2 недели после начала лечения.
У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Ударно-волновая терапия предстательной железы приводит к стимуляции адаптационных процессов за счет активации резервного пути аэробного синтеза АТФ — пентозомонофосфатного пути, способствует повышению концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы.
-
Терапия сфокусированной ударной волной в изученном режиме оказывает противовоспалительный, обезболивающий, гемодинамический эффект, в результате чего уменьшается выраженность симптомов, улучшается эректильная функция, что в свою очередь повышает качество жизни.
-
Гармонический анализ пенильного биоимпеданса позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической боли и эректильной дисфункцией на основании изменения симпатико-парасимпатического баланса и снижения ригидности стенок периферических сосудов.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций обеспечены достаточным числом наблюдений, корректностью применяемых методов исследования и использованием современных методов статистической обработки материалов исследования (применение программы BioStat 2009 при консультативном участии специалистов в области математического анализа).
Материалы работы были представлены на VIII Международном конгрессе «Мужское здоровье» (Ереван, 2012); II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013); IX конгрессе «Мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); заседании кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (2013); заседании научно-методического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» Минздрава России (Москва, 2013); III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диагностика
Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли: 1. Боли в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев. 2. Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте. 3. Отрицательный результат микробиологических исследований (4-х стаканной пробы Stamey-Meares или 2-х стаканной пробы Nickel). У пациентов должен быть исключен уретрит, новообразования мочеполовой системы, стриктуры уретры, и неврологические заболевания, нарушающие функцию мочевыводящих путей[90].
Для объективизации и количественной оценки симптомов хронического простатита крайне важно использование шкал оценки симптоматики. Одной из наиболее распространенных в настоящее время является шкала симптомов хронического простатита, предложенная Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI,1999) Данный опросник содержит 9 вопросов, позволяющих оценить боль в тазовой области, расстройства мочеиспускания и влияние данных симптомов на качество жизни больного[93]. Данный опросник не должен быть использован как диагностический критерий хронического простатита, но может быть полезен в качестве инструмента для оценки текущих симптомов и их динамики в процессе лечения[125]. Для оценки симптомов нарушения мочеиспускания применяется шкала IPSS - Международная шкала простатических симптомов, предложенная Американской урологической ассоциацией в 1992г. Наиболее популярным способом оценки эректильной функции является Международный индекс эректильной функции (МИЭФ), предложенный Rosen RC в 1997г. МИЭФ состоит из 15 вопросов, по результатам ответов на которые анализируется информация, включающая данные об эректильной функции, оргазме, сексуальном желании, удовлетворении от полового акта, общем сексуальном удовлетворении. Для оценки выраженности болевого синдрома широко применяется Визуально аналоговая шкала (ВАШ).
Клиническое обследование. Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и других. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с хроническим простатитом. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом[90]. При пальцевом ректальном исследовании определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно пальцевое ректальное исследование продолжает сохранять свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком. Лабораторные и бактериологические методы исследования.
Диагностический алгоритм лабораторных исследований при хроническом простатите включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции, микроскопию секрета простаты, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета (тест предложенный E.M. Meares, T.A. Stamey в 1968г) [100]. Однако, на сегодняшний день этот локализационный тест считается слишком сложным и экономически нецелесообразным для практического применения в урологической практике и может быть заменен на двухстаканную пробу [106]. Микробиологическое исследование эякулята нередко применяется в диагностике хронического простатита, однако исследование на небольшой группе пациентов показало более низкую чувствительность данного метода. В связи с этим, на сегодняшний день определение микрофлоры в эякуляте не рекомендуется как диагностический тест первой линии[117].
Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. В некоторых исследованиях было отмечено повышение уровня ПСА у больных с ХП/СХТБ, однако эти изменения носили транзиторный характер и на сегодняшний день этот метод не может рассматриваться как диагностический критерий[103].
Национальным Институтом Здоровья проведен критический анализ исследований, посвященных диагностике хронического простатита, его результаты мало обнадеживают. Не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли, который является, по сути, диагнозом исключения. Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством. Доказано, что уровень лейкоцитов в секрете простаты не коррелирует ни с частотой, ни с выраженностью простатических симптомов, ни с показателем качества жизни пациентов[115].
Различные методы клинической диагностики не всегда дают достаточно информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Необоснованность назначения терапии в таких условиях не только не дает положительного клинического эффекта, но зачастую усугубляет течение воспалительного процесса. Вместе с тем, вовремя предпринятая адекватная терапия, позволяет добиться положительного терапевтического эффекта и избежать многих осложнений.
Хронический простатит - заболевание, характеризующееся длительно существующей воспалительной реакцией в ткани простаты. Одной из основных характеристик воспалительного процесса является тип тканевой реакции. Последнее имеет наибольшее значение при выборе адекватной лечебной тактики. Известно, что хронический простатит может протекать в виде как экссудативной, так и продуктивной формы воспаления. Но, следует отметить, что при экссудативном воспалении закономерно наступает фаза пролиферации или репаративной регенерации. Вместе с тем, в ткани простаты может развиваться несколько фокусов экссудативного воспаления через незначительные временные промежутки. В этой ситуации происходит наслоение продуктивной фазы предсуществующего эпизода острого экссудативного воспаления на экссудативную фазу последующего. Возникает необходимость дифференцировать ситуации, отражающие особенности тканевой реакции в предстательной железе, имеющей различное морфологическое проявление и, следовательно, требующих выбора различной лечебной тактики. Многообразие клинических проявлений различных форм хронического простатита определяется совокупностью трех факторов нейроиммуногуморальной регуляции патологического процесса – это соотношение клеточных клонов Т- лимфоцитов (CD 4; CD 8; CD 16; CD 32; CD 95), концентрации различных групп цитокинов и факторов роста[62,100]. Поэтому весьма актуально изучение клеточных коопераций и биохимических сдвигов в секрете предстательной железы при этом заболевании[31,33].
Ударно-волновая терапия
Ударные волны, используемые в медицинской технике - это чрезвычайно короткий, мощный импульс давления с высокими амплитудами и малыми компонентами затухания (рисунок 1.1). Рисунок 1.1 Ориентировочная схема ударной волны (характеристики могут видоизменяться в зависимости от настроек генератора)
Есть различные методы создания ударных волн. Применяются электромагнитные источники создания волн, электрогидравлические, пьезоэлектрические и пневматические (механические).
Электрогидравлический источник генерирует ударную волну с самым высоким пиковым давлением и самым коротким временем нарастания-наносекунды. Электрогидравлический источник обладает самой широкой фокальной зоной, при этом имеют нестабильный фокус, чем затрудняют точное наведение на место воздействия и нуждаются в постоянной коррекции. Ввиду больших размеров генератора не годятся для мануального использования (рисунок 1.2).
Рисунок 1.2 Схема электрогидравлического источника ударных волн
Электромагнитный источник генерирует ударную волну со средними показателями пикового давления и более медленным временем нарастания пиковой амплитуды давления. В основе работы этого генератора находится электромагнитная катушка, которая генерирует электромагнитный импульс, преобразуемый в звуковой (рисунок 1.3). В данных аппаратах используется водяное охлаждение, зачастую, используемое ещё и для корректировки глубины фокусировки, через полимерные (силиконовые) линзы. Различные по кривизне линзы используются для того, чтобы изменить глубину проникновения ударных волн, таким образом регулируя ее в зависимости от конфигурации и глубины расположения тканей, на которые нужно воздействовать (рисунок 1.4).
Пьезоэлектрический генератор формирует ударную волну с самой низкой пиковой амплитудой давления и самой узкой фокальной зоной. Источник ударных волн здесь состоит из двух рядов пьезокристаллов, размещённых на внутренней поверхности полушария рабочей головки (рисунок 1.5).
Пневматический (или механический) генератор ударных волн представляет собой систему, использующую компрессор, для создания необходимого давления в рабочей рукоятке. Под действием сжатого воздуха в рабочем аппликаторе разгоняется металлический боек, который в свою очередь бьёт по рабочей поверхности насадки, создавая ударный импульс. При этом формируются радиально расходящиеся волны, называемые также волнами высокого давления, которые не имеют типичных характеристик ударной волны. Эффективная глубина проникновения в ткани не превышает 10-15 мм (рисунок 1.6).
Различают фокусированные и планарные (расфокусированные) ударные волны (F-SW/P-SW). Фокусированные ударные волны характеризуются малой длительностью и сосредоточением в фокальной зоне вне терапевтической головки. Они проявляют свою эффективность в областях глубокого проникновения. Расфокусированные или планарные ударные имеют параллельное направление волн, более широкую терапевтическую зону с равномерным распределением давления по всей ширине зоны воздействия. История применения ударно-волновой терапии в медицине достаточно короткая. Первые наблюдения воздействия ударной волны на живые ткани были сделаны во время второй мировой войны. В 50-е годы в США был выдан первый патент электрогидравлического генератора ударной волны и были проведены первые систематические исследования по использованию ударных волн в медицине. В конце 50-ых годов прошлого века были описаны физические свойства генерированных ударных волн.
В 1966 году интерес к воздействию ударных волн на человека появился у компании Дорнье [85]. С 1968 до 1971 в Германии были исследованы взаимодействия ударных волн и биологической ткани у животных. Эти исследования и сотрудничество с врачами привели к идее дезинтеграции почечных камней с помощью экстракорпоральной ударной волны. В 1971 году Haeusler и Kiefer сообщили о первой успешной попытке бесконтактного разрушения почечного камня in vitro. В 1974 году Департамент исследований и науки Германии финансировал исследовательскую программу "Применение ESWL". В 1980г первый пациент с мочекаменной болезнью пролечен в Мюнхене на прототипе машины Dornier Lithotripter HM1. В 1983 году первый коммерческий литотриптор (HM3, Dornier) был установлен в Штутгарте [122]. С этого момента по настоящее время продолжается изучение воздействия ударных волн на ткани человека, что, по мере накопления знаний и опыта, приводит к расширению сферы их применения в медицине.
В 1985 году в Мюнхене выполнен первый сеанс ЭУВЛ камня желчного пузыря. Через год в Майнце был испытан прототип литотриптора без ванной. В 1985 году проводились первые эксперименты с целью изучения влияния ударных волн на костную ткань. Эксперименты на животных показали, что ударные волны оказывают стимулирующее действие на формирование костной ткани путем активации остеобластов [84]. В результате проведенных исследований в 1991г. высокоэнергетические сфокусированные ударные волны были применены для лечения семидесяти девяти пациентов с длительно несрастающимися переломами и ложными суставами В результате у семидесяти пациентов (89%) была достигнута консолидация переломов.
Первые исследования и лечения на людях проводились с литотрипторов, которые предназначены для применения ударной волны в урологии. Из-за анатомических предпосылок необходимо было разработать специальные усиройства для применения в ортопедии.. Это привело к созданию в 1993 году первого специализированного ортопедического ударно-волнового комплекса со свободно подвижной терапевтической головкой.
По мере накопления опыта и увеличения количества проводимых научных исследований, области применения ударных волн неуклонно расширялась. С начала 90-х годов ХХ века метод стал использоваться при дегенеративно-дистрофических заболеваниях мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - тендинитах, бурситах, эпикондилитах, плантарных фасциитах, пяточной шпоре, асептическом некрозе головки бедренной кости [19,41,45,113,120].
В 1989 г. C.Bellorofonte применил экстракорпоральную ударно-волновую терапию у пациентов, страдающих болезнью Пейрони. В 1995 году на Международном конгрессе по эндоурологии и ударно-волновой литотрипсии Butz впервые сообщил об успешном локальном применении ударных волн при лечении двенадцати пациентов, страдающих болезнью Пейрони. С этого времени проведено множество исследований в научных центрах различных стран по изучению эффективности методики у данной группы пациентов, в которых продемонстрирован хороший эффект ЭУВТ с точки зрения коррекции искривления полового члена и устранения болевых ощущений [1,5,66,68,83]. С 1999 года ЭУВТ успешно применяется в кардиологии у пациентов с ИБС. Положительный эффект проявляется усилением кровоснабжения в зонах, подвергнутых ударно-волновому воздействию за счет открытия коллатералей, расширения сосудов и неоангиогенеза, который, вероятно, объясняет наблюдаемые долгосрочные эффекты[69,115].
Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую фармакокинетику в предстательной железе
Лечение хронического бактериального простатита требует длительной терапии антибиотиками в высоких дозах, причем, как правило, одного курса антибиотика оказывается недостаточно и возникает необходимость в дополнительных курсах терапии антибактериальными препаратами других фармакологических групп. Одной из причин этого является низкая проницаемость ткани предстательной железы для антибиотиков. При длительно текущем хроническом воспалении простаты происходит прогрессирующее склерозирование ее ткани и обеднение сосудистого русла, что еще больше ухудшает доставку антибиотиков к очагу воспаления и уменьшает эффективность антибиотикотерапии.
В ранее проведенных исследованиях было показано, что низкоинтенсивное дистанционное ударноволновое воздействие на органы мочеполовой системы оказывает выраженное стимулирующее влияние на интраорганный кровоток и клеточный метаболизм, что проявляется в полнокровии интраорганных кровеносных сосудов и повышении активности ферментов аэробного окисления, обеспечивающих энергией метаболические процессы в клетках. Учитывая эти данные, мы предположили, что интенсификация кровоснабжения и клеточного метаболизма при низкоинтенсивном ударно-волновом воздействии на предстательную железу может способствовать увеличению биодоступности антибиотиков для ткани простаты и тем самым повысить эффективность антибиотикотерапии хронического простатита.
С целью проверки этого предположения был проведен эксперимент на половозрелых самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. В первой части исследования (18 крыс) мы оценивался влияние разных режимов ударно-волнового воздействия на состояние интрапростатических кровеносных сосудов, а также на активность ферментов, характеризующих активность цикла Кребса – сукцинатдегидрогеназы (СДГ), - и активность пентозофосфатного пути окисления – глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6Ф-ДГ). Оба эти пути окисления являются основными путями аэробного синтеза АТФ, необходимого клеткам для метаболических процессов, причем, пентозомонофосфатный путь является резервным, активирующимся при возрастании потребностей клеток в АТФ. В этих опытах наркотизированных крыс (внутрибрюшинное введение тиопентала натрия в дозе 40мг/кг) подвергали ударно-волновому воздействию в режиме: Р – 50 бар, 1000 импульсов. Через 2 часа, 1, 7, 14, 21 и 60 суток (по 2-3 крысы на каждый срок) вскрывали брюшную полость и выделяли боковые доли предстательной железы, которые у крыс вместе с большей частью мочевого пузыря (за исключением шейки) находится в брюшной полости (рисунок 3.1).
Боковые доли предстательной железы удаляли для гистологического исследования с морфометрией сосудов при окраске срезов гематоксилином и эозином, а также для гистохимического исследования активности СДГ и Г6Ф-ДГ. Активность ферментов выражали в процентах превышения активности ферментов в интактной предстательной железе, не подвергавшейся ударноволновому воздействию.
Результаты этого исследования показали, что низкоинтенсивное ударноволновое воздействие на область предстательной железы в исследованном режиме вызывает интенсификацию микроциркуляции в органе с последующей активацией аэробного клеточного метаболизма, проявляющемся в повышении активности ферментов цикла Кребса и петозо-монофосфатного шунта. При этом активность Г6Ф-ДГ возрастала в большей степени, чем активность СДГ, что свидетельствовало о более выраженной активации резервного пути аэробного синтеза АТФ – пентозомонофосфатного пути, что характерно для активации адаптационных процессов. Это позволило нам предположить, что подобные изменения микроциркуляции и клеточного метаболизма могут благоприятно влиять на доставку антибиотика с кровью в орган-мишень, а именно, в предстательную железу.
Это положение было проверено во второй части нашего исследования. В этих экспериментах 15 крысам вводили в наркоз внутрибрюшинным введением тиопентала натрия в дозе 60 мг/кг. Через 5 минут после наступления наркоза внутрибрюшинно вводили гентамицин в дозе 15 мг/кг, а еще через 5 минут проводили ударноволновое воздействие на область простаты в различных режимах (таблbца 3.2).
Через 2 часа вскрывали брюшную полость, брали пробу крови из нижней полой вены для определения концентрации гентамицина в крови. Затем удаляли предстательную железу, взвешивали ее на торсионных весах и готовили из нее гомогенат в физиологическом растворе в соотношении ткань/раствор 1:10. Гомогенат центрифугировали при 3000 об/мин в течение 10 минут, супернатант использовали для определения тканевой концентрации гентамицина. Его концентрацию в крови и ткани железы определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Концентрацию препарата в крови выражали в мкг/мл, а в простате – в мкг/г ткани.
Результаты исследования показали, что при всех режимах воздействия через 2 часа тканевая концентрация гентамицина в простате значительно возрастала, превышая ее концентрацию в контрольных опытах в 10-300 раз в зависимости от выбранного режима. При сравнении влияния разной мощности импульса при одинаковом их количестве (1000 импульсов) оказалось, что наибольшая проницаемость ткани простаты для гентамицина достигалась при мощности импульса 100 бар (рисунок 3.2). Концентрация антибиотика повышалась с 32 до 2000 мкг/г ткани.
Увеличение мощности импульса до 300 бар сопровождалось меньшим увеличением проницаемости ткани простаты для антибиотика. При увеличении количества импульсов мощностью 100 бар до 1500 за сеанс проницаемость простаты для гентамицина еще больше возрастала (рисунок 3.3), способствуя его накоплению в ткани железы до 3800 мкг/мл. Более слабые или более сильные импульсы оказывали менее значительный эффект.
С учетом того, что накопление фармакологического препарата в ткани любого органа зависит не только от физико-химических характеристик его ткани и состояния кровоснабжения, но и от концентрации препарата в крови, мы рассчитали соотношение концентраций гентамицина в крови и ткани предстательной железы для наиболее оптимальных условий воздействия (мощность импульса 100 бар, количество импульсов от 500 до 1500).
1Секрет предстательной железы
Поскольку при исследовании секрета предстательной железы до лечения был получен большой разброс данных, целесообразно было разбить пациентов на подгруппы с нормальным содержанием лейкоцитов (невоспалительный синдром хронической тазовой боли – категория простатита 3В) и с повышенным содержанием лейкоцитов (воспалительный синдром хронической тазовой боли – категория простатита 3А). После статистической обработки были получены следующие данные. В первой группе было выделено 17 пациентов с невоспалительным СХТБ и 14 пациентов с воспалительным СХТБ. В подгруппе с воспалительным СХТБ среднее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы снизилось с 26,44±12,84до 15,5±6,9 в течение первых 2 недель (41,3%). В дальнейшем количество лейкоцитов продолжило снижаться, но более медленными темпами и по окончании 1 месяца составило 11,9±5,8 лейкоцитов в поле зрения. Разница в обоих временных интервалах была статистически значима(р 0.05).
В подгруппе с невоспалительным СХТБ изначально было выявлено 6,7±2,3 лейкоцитов в поле зрения. В процессе лечения отмечалось незначительное повышение данного показателя до 7±2,85, а затем снижение до 5,18±1,7 лейкоцитов в поле зрения. Несмотря на заметную тенденцию, все изменения в данной подгруппе оказались статистически незначимыми (p 0.1).
Во второй группе было выделено 14 пациентов с невоспалительным СХТБ и 16 пациентов с воспалительным СХТБ. В подгруппе с воспалительным СХТБ среднее количество лейкоцитов в секрете предстательной железы до лечения составило 23,13±16,7 в поле зрения, через две недели этот показатель снизился до 16,5±12,4 (р 0.05) лейкоцитов в поле зрения (28%) и до 13,9±10,9 через четыре недели. Разница во втором временном интервале была статистически не значима.
В подгруппе с невоспалительным СХТБ изначально было выявлено 6,57±2,4 лейкоцитов в поле зрения. В процессе лечения отмечалось снижение данного показателя до 5,14±2,53, а затем снижение до 4,64±1,82 лейкоцитов в поле зрения. Так же как и в первой группе, изменения в соке простаты у пациентов второй группы с невоспалительным СХТБ не были статистически значимыми (p 0.1) (рисунок 4.4).
Таким образом, на фоне ударно-волновой терапии у пациентов с воспалительным СХТБ (IIIА) в первые две недели отмечено более выраженное снижение воспалительной реакции, проявляющейся в количестве лейкоцитов в секрете предстательной железы, по сравнению с группой не получавшей УВТ (41,3% против 28%).
Трансректальное ультразвуковое исследование на сегодняшний день является одним из наиболее объективных методов исследования состояния предстательной железы. При обследовании пациентов объем предстательной железы составил в первой группе исходно 21,78±4,25 см3 , после курса лечения 20,84±2,22 см3 и 22,25±5,48 см3 при контрольном обследовании. Во второй группе исходно 21,32±4,94 см3 после курса лечения 20,21±4,73 см3, и 20,85±4,19 см3 через четыре недели. При этом, статистически значимых изменений размеров предстательной железы ни в одной группе получено не было.
При допплерографии простаты оценивались как уголзависимые характеристики — максимальная систолическая скорость кровотока (МСС), минимальная диастолическая скорость кровотока (МДС) так и уголнезависимые — пульсационный индекс (ИП) и индекс резистентности (ИР). Полученные в динамике данные для первой группы представлены в таблице 4.4.
Наиболее значимые изменения происходили в динамике МСС и ИР: исследование МСС у первой группы позволило выявить значимое повышение этого показателя с 9,91±3,35 до 10,79±2,55 см/с (p 0,05) в течение первых двух недель терапии. При контрольном исследовании через четыре недели отмечено снижение МСС до 8,03±1,86 см/с(р 0,01) (рисунок 4.5). Отмечался также рост индекса резистентости в течение первых двух недель с 0,59±0.13 до 0,63±0.13, однако эти изменения статистически не значимы. В последующем происходит достоверное снижение ИР до 0,54±0.08 (p 0.01) (рисунок 4.6). Такие изменения гемодинамики в предстательной железе мы связываем с временным усилением интерстициального отека на фоне ударно-волнового воздействия, а также с усилением артериального притока за счет таких эффектов УВТ, как снижение тонуса гладко-мышечных элементов и высвобождение оксида азота с последующим расширением артериол и капилляров. У пациентов контрольной группы изменения параметров гемодинамики имели схожие тенденции, однако были слабо выражены и статистически недостоверны.
До начала лечения у 6 человек было отмечено расширение парапростатического венозного сплетения, которое в среднем составило 0,41 ±0,10 см. После курса УВТ расширение околопростатических вен не выявлено ни у одного пациента. Это может свидетельствовать о восстановлении венозного оттока на фоне ударно-волновой терапии.
При уродинамических показателей до начала лечения существенных различий между основной и контрольной группами получено не было. В процессе лечения в обеих группах отмечено достоверное увеличение как максимальной, так и средней скорости мочеиспускания. В первой группе увеличение максимальной скорости мочеиспускания за период наблюдения составило 17%, во второй группе 16% (р 0,05). Так же отмечено увеличения среднего объема мочеиспускания, в первой группе на 23% , во второй группе на 21% (р 0,05). Различия между группами при этом были статистически не значимыми. Сравнительные данные представлены в таблице 4.5.
По-видимому, такой результат обусловливают альфа-1-адреноблокаторы, применявшиеся в комплексном лечении СХТБ в обеих группах. Снижая тонус гладкомышечных элементов шейки мочевого пузыря, альфа-1-адреноблокаторы увеличивают максимальную и среднюю объемные скорости мочеиспускания, снижают турбулентность потока мочи.
Клинический пример: Пациент С., 27 лет обратился с жалобами на боли в промежности, периодические рези при мочеиспускании, ослабление струи мочи.
Из анамнеза известно, что впервые вышеуказанные жалобы появились 3 года назад, был диагностирован хронический бактериальный простатит. Пациент неоднократно лечился, проводились курсы антибактериальной терапии, массажа предстательной железы и магнитолазерное воздействия на промежность с кратковременным положительным эффектом. Рецидивы возникали 4-5 раз в год. Последнее обострение 6 дней назад.
Из сопутствующих заболеваний отмечал: Артериальная гипертензия. Ревматоидный артрит. Остеохондроз позвоночника. Постоянно принимает энап 5мг.
Физикальный осмотр по органам и сиcтемам: Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы физиологические, периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 72 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул регулярный, оформленный.
Урологический сататус: поясничная область не изменена. Пальпация почек и мочевого пузыря безболезненная. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание несколько затруднено, моча светлая, дизурия незначительная. Наружные половые органы по мужскому типу, яички и придатки нормальных размеров, не изменены. Ректально предстательная железа не увеличена в размерах, симметрична, тестоватой консистенции с очагом уплотнения в правой доле, болезненная при пальпации. Срединная бороздка прослеживается. По данным анкетирования суммарный индекс симптомов NIH-CPSI- 24 балла, оценка по домену боль – 7 баллов, QoL- 5 баллов, МИЭФ ЭД- 21балл. При микробиологическом исследование секрета предстательной железы роста флоры не получено, микроскопия секрета простаты – лейкоциты 3-4 в поле зрения.
