Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные этиопатогенетические аспекты и клинико-функциональные особенности хронического простатита 11
1.2. Современные аспекты физиологии механизма эрекции 13
1.3. Роль гормональных нарушений в патогенезе эректильной дисфункции. 16
1.4. Роль патологии нервной системы в патогенезе эректильной дисфункции 18
1.5. Васкулогенные нарушения в патогенезе эректильной дисфункции 19
1.6. Психофизиологические изменения в патогенезе эректильной дисфункции 21
2. Современные подходы к лечению эректильной дисфункции 22
2.1. Медикаментозное лечение эректильной дисфункции 23
2.2. Современные подходы к лечению хронического абактериального простатита 26
2.3. Немедикаментозные методы лечения хронического простатита с эректильной дисфункцией 27
3. Биофизические основы динамической электронейростимуляции 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Специальные методы исследования 39
2.2.2. Лабораторные методы
2.3. Методика воздействия динамической электронейростимуляцией 42
2.4. Статистическая обработка результатов 44
ГЛАВА 3. Клинический статус больных хроническим абактериальным простатитом с эректильнои дисфункцией в сравниваемых группах 45
3.1. Изменение интегральных показателей согласно опросников в сравниваемых группах больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией 45
3.2. Изменение клинико-лабораторных показателей у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах 52
ГЛАВА 4. Состояние периферической микроциркуляции больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах 62
4.1. Изменение показателей периферической микроциркуляции у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах 62
4.2. Влияние динамической элетронейростимуляции в комплексном лечении у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией на длительность ремиссии при проспективном наблюдении ... 69
Обсуждение полученных результатов 73
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Современные аспекты физиологии механизма эрекции
- Немедикаментозные методы лечения хронического простатита с эректильной дисфункцией
- Изменение клинико-лабораторных показателей у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах
- Влияние динамической элетронейростимуляции в комплексном лечении у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией на длительность ремиссии при проспективном наблюдении
Введение к работе
Актуальность. Хронический простатит представляет собой одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин всех возрастов, при этом процент излечения больных составляет не более 20–30 % (Щетинин В. В. и соавт., 2003; Тюзиков И. А., Калинченко С. Ю., 2012). Эректильная дисфункция (ЭД) выявляется у 28,2 % пациентов с хроническим простатитом (Абоян И. А. и соавт., 2004), что подтверждается данными экспертов ВОЗ, выявившими расстройства эрекции у каждого 10-го мужчины старше 21 года.
Среди предрасполагающих к эректильной дисфункции факторов выделяют неблагоприятные условия среды (Поляков В. М. с соавт., 2003), в том числе социальную нестабильность, вредные привычки, брачную дезадаптацию и др. (Билич Г. Л., 2008; Бутникова Т. В., 2008; Егорова А. М., 2008). Согласно исследований С. Л. Гусевой с соавт. (2008), до 62 % мужчин репродуктивного возраста имеют два и более фактора риска, затрагивающих сексуальную и репродуктивную сферу. В генезе сексуальных дисфункций также выделяется роль дорсопатий пояснично-крестцового отдела позвоночника, при которых роль играют регионарные вазоспастические реакции, затрагивающие механизм эрекции (Лекарь П. К., Рубинштейн М. Я., 2004; Агасаров Л. Г., 2008).
В лечении ЭД широко используются фармакологические препараты и хирургические подходы (Еркович А. А., 2007). Применяемые немедикаментозные технологии (Burnett A. L., 2005; Wespes E., 2008) включают физиотерапевтические и рефлексотерапевтические методы с учетом их общеукрепляющего, психотропного, аналгетического, трофо- и иммуностимулирующего эффектов (Василенко А. М., 2006, Агасаров Л. Г., 2008).
Рефлекторный ответ на стимуляцию физическими факторами предполагает наличие 3-х взаимосвязанных компонентов: местного, сегментарного и общего (Селиванов В. С., 2006). Пусковым звеном является раздражение различного типа рецепторов, с преобразованием энергии физического воздействия в нервный импульс, распространяющийся по соматическим и вегетативным структурам (Лувсан Г., 2001). Местное действие проявляется вегетативным ответом — аксон-рефлексом, а сегментарный ответ определяется вовлечением в реакцию сегмента спинного мозга (Табеева Д. М., 1980). Распространение импульсов по проводящим путям обеспечивает активацию подкорковых образований и коры головного мозга с развертыванием основных механизмов гомеостаза (Василенко А. М. и соавт., 2002). Параллельный запуск нейро-гуморальных реакций со сдвигами в содержании биологически активных веществ (эндорфинов и энкефалинов, адреналина, серотонина, ацетилхолина), модуляция иммунных характеристик крови способствуют всплеску приспособительных реакций (Агасаров Л. Г. и соавт., 2002).
Сходный механизм действия имеет метод динамической электронейростимуляции (ДЭНС), новизна которого состоит в оптимизации лечебного влияния как в результате изменения значений импеданса подэлектродного участка кожи, так и возможности оперативно перемещать встроенные и выносные электроды стимулятора на рефлексогенные зоны во время сеанса, методика проста в исполнении, не требует сложного оборудования и особых условий (Малахов В. В., Сафронов А. А., Рявкин С. Ю., 2004). Благодаря особенностям воздействия, не развивается феномен адаптации, что выгодно отличает метод от общепринятых методик электроимпульсной терапии (Чернышев В. В., Власов А. А., Иванова Н. И., 2004). В то же время в литературе отсутствуют данные о применении ДЭНС при лечении хронического простатита с эректильной дисфункцией, что и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать применение динамической электронейростимуляции при хроническом абактериальном простатите с эректильной дисфункцией и оценить эффективность ее комплексного использования.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние комплексного лечения с применением динамической электронейростимуляции на динамику основных клинико-лабораторных и функциональных показателей у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией.
2. Исследовать влияние комплексного лечения с включением динамической электронейростимуляции на эректильную функцию и качество жизни у больных хроническим абактериальным простатитом.
3. Изучить влияние комплексного лечения с применением динамической электронейростимуляции на состояние микроциркуляторного русла пещеристых тел полового члена у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией.
4. Оценить непосредственную и отдаленную эффективность комплексного применения динамической электронейростимуляции при хроническом абактериальном простатите с эректильной дисфункцией.
Научная новизна. Выявлено положительное влияние комплексного лечения с применением динамической электронейростимуляции на клинические проявления хронического абактериального простатита в виде снижения болевого синдрома и дизурических явлений, улучшения эректильной функции и достоверного восстановления уродинамических показателей.
Установлено, что комплексное лечение с применением динамической электронейростимуляции больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией имеет вегетокорректирующее воздействие, которое проявляется в стимуляции активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при снижении функционирования симпатического звена, что повышает компенсаторные возможности организма и позволяет повысить эффективность лечения.
Показано, что комплексное лечение с применением динамической электронейростимуляции больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией, приводит к повышению показателей гемоперфузии в микроциркуляторном русле, снижению спастических явлений в сосудистой стенке, а также увеличению уровня оксида азота в крови.
Научно-практическая значимость
Оптимизирован и внедрен в практику комплексный метод лечения больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией, позволяющий корректировать клинические симптомы заболевания, улучшить эректильную функцию и качество жизни пациентов, повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения этой категории пациентов.
Разработанный метод комплексного лечения больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией, оптимизированный динамической электронейростимуляцией, может применяться санаторно-курортных учреждениях, реабилитационных центрах, стационарах и поликлиниках.
У больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией дополнение динамической электронейростимуляцией комплексной терапии приводит к улучшению качества эрекции, нормализации длительности полового акта и повышает качество жизни.
Материалы исследования легли в основу учебно-методического пособия для врачей физиотерапевтов, урологов «Применение динамической электронейростимуляции в комплексном лечении эректильной дисфункции на фоне хронического простатита» (2012).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение динамической электронейростимуляции в комплексное лечении больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией снижает выраженность клинических проявлений заболевания, улучшает эректильную функцию, положительно влияет на клинико-лабораторные и функциональные показатели, улучшает состояние микроциркуляторного русла пещеристых тел полового члена.
2. Включение динамической электронейростимуляции в комплекс лечения больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией повышает непосредственную и отдаленную эффективность лечения и качество жизни.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета, на V научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы восстановительной медицины» (г. Новосибирск, 2010); International Symposium Professinal health and life qualty (Singapore-Indonesia, Bali, October 20–30, 2010); VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (г. Новосибирск, 2012); Всероссийской конференции «Инновационные технологии в медицине труда и реабилитации» (Белокуриха, 16–17 мая 2013); 2-й Международной специализированной выставке «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2014);Международном медицинском симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция-2014» (Екатеринбург,2014).
Внедрение в практику. Комплексный метод лечения больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией внедрен в практику лечебно-профилактических учреждений г.Новосибирска: ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 19», ГБУЗ НСО «Больница скорой медицинской помощи № 2».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, две из которых в журналах, рецензируемых ВАК РФ, оформлено методическое пособие для врачей.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично был собран первичный материал, проведено лечение, формирование и рандомизация групп, проспективное наблюдение, ведение амбулаторных карт. Проведен анализ результатов клинико-функциональных исследований, статистическая обработка материала. Написаны методическое пособие и научные статьи.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа включает 111 страниц машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 11 рисунками и документирована 9 таблицами. Указатель литературы содержит 198 наименований, из них 136 — работы отечественных и 62 — иностранных авторов.
Современные аспекты физиологии механизма эрекции
Феномен эрекции зависит от взаимодействия сосудистого, нейрогенного и гормонального факторов и заключается в изменении кровенаполнения кавернозных тел полового члена в зависимости от тонуса гладкомышечных структур, что позволяет выделить 7 различных фаз (Бойко М. И., 2000).
Вне эрекции минимальный кровоток через кавернозные артерии выполняет только трофическую функцию, тогда как после сексуальной стимуляции парасимпатический тонус начинает преобладать и отмечается повышение кровотока через внутреннюю пудендальную и кавернозные артерии без каких-либо изменений системного кровяного давления. Половой член удлиняется, но внутрикавернозное давление остается прежним. В фазу тумесценции отмечается быстрое повышение внутрикавернозного давления. Релаксация трабекулярных гладких мышц усиливается, вызывая наполнение кровью полового члена и эрекцию. В конце этой фазы происходит снижение притока крови. В следующую фазу — полной эрекции — кавернозные тела наполняются кровью, снижается отток крови (венокклюзионный механизм) и повышается внутрикавернозное давление. Затем наступает скелетная или ригидная фаза эрекции, когда внутрикавернозное давление повышается выше систолического, что приводит к ригидной эрекции. В этой стадии кровоток по кавернозной артерии отсутствует. Повышение симпатической активности ведет к восстановлению тонуса артерий и трабекулярных гладких мышц. Артериальный кровоток снижается до низкого уровня. Венокклюзионный механизм все еще активный, однако отмечается умеренное падение внутрикавернозного давления, свидетельствующее об открытии каналов венозного оттока и снижении артериального притока, вследствие чего внутрикавернозное давление падает быстро, венокклюзионный механизм инактивируется и половой член возвращается к расслабленному состоянию.
С точки зрения нейрофизиологии в механизме эрекции участвуют три периферических механизма: парасимпатический «сосудистый» механизм, симпатический «тормозной» механизм и соматомоторный «мышечный» механизм. Вегетативная нервная система регулирует тонус гладкой мускулатуры артериол и трабекул полового члена.
Соматомоторный «мышечный» механизм реализуется через воздействие на бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, представленные поперечнополосатой мускулатурой, посредством промежностного нерва.
Таким образом, особенности физиологических процессов в половом члене во все фазы эрекции отличаются автономностью и нуждаются в постоянном контроле со стороны центральной нервной системы посредством активации подкорковых и спинальных структур (Крупин В. Н., 2009).
Половое поведение человека обусловлено взаимоотношением нейрогуморальной регуляции и половых органов. Центральная нервная система (ЦНС) выполняет интегрирующую роль в сексуальном поведении человека. Сексуальный стимул посредством зрительных, слуховых и обонятельных раздражителей, а также коры головного мозга создают в подкорковых центрах процессы проэректильной направленности.
На роль центра эрекции претендует медиальная преоптическая область гипоталамуса. Низкие концентрации дофамина, которые возбуждают Д1-рецепторы медиальной преоптической области гипоталамуса, стимулируют эффекты парасимпатической нервной системы и вызывают эрекцию. Длительная стимуляция дофамином нейронов медиальной преоптической области гипоталамуса или высокая его концентрация через Д2-рецепторы переключают центральную регуляцию. Активируется симпатическая нервная система и происходит эякуляция с последующей детумесценцией (Hull Е. М. et al., 1992).
Описанные процессы реализуются благодаря центральным медиаторам эрекции, наиболее важные из которых — серотонин, дофамин, окситоцин, вазопрессин, адренокортикотропный гормон, пролактин, норадреналин, опиаты и 7-аминомасляная кислота (ГАМК). Интересно, что значение каждого медиатора определяется рецепторным аппаратом воспринимающей клетки, и медиатор может вызывать различные эффекты (Бойко Н. И., 2003). Однако последовательная смена противоположных состояний обеспечивает нормальное функционирование половой системы.
Периферические механизмы эрекции принято подразделять в зависимости от типа их медиаторов на адренергические, холинергические и неадренергические нехолинергические (NANC nonadrenergic noncholinergic) (Azadzoi К. М., Chen В., Radisavljevic Z. ML, 2011). Именно с их помощью выполняется программа, созданная центральной нервной системой. Симпатическая система (адренергический механизм) контролирует состояние покоя и процесс детумесценции, однако наибольшее значение придается модулирующему влиянию парасимпатической системы (Bult Н., Boeckxstaens G. Е., Peickmans Р. А., 2003).
Согласно исследованиям Н. Hedlund, P. Aim, К. Andersson (2004), нервная регуляция эрекции не сводится к классическому взаимодействию симпатической и парасимпатической систем, поскольку из тканей полового члена выделена группа веществ, которые не относятся к известным медиаторам — ни к адренергический, ни к холинергическим, в связи с чем и возникло понятие NANC-системы, которое объединяет нервные окончания и комплекс нейропептидов (Бойко Н. И., 2001).
В последнее время особое внимание уделяется гормональным нарушениям у пациентов с эректильной дисфункцией, которые могут быть связаны как с сопутствующей патологией, так и возрастными изменениями (Гамидов С. И., Сотникова Е. М., 2003).
Результаты исследований о частоте гормональных расстройств у больных с эректильной дисфункцией разнообразны: Spark et al. (1980) нашел гипофизарно-гонадную дисфункцию у 35 % пациентов с эректильной дисфункцией, тогда как Virag (1980) — всего лишь у 3,2 %. По мнению Е. В. Бондаревой (2003), эндокринные нарушения способствуют развитию ЭД, но редко служат основной ее причиной, что позволяет предполагать второстепенность гормональных нарушений.
Тестостерон — основной мужской половой гормон, играющий жизненно важную роль в поддержании многих функций мужского организма, поскольку оказывает биологическое действие практически на все его ткани (Дедов И. И., Клинченко С. Ю., 2006). Роль андрогенов в регуляции эрекции у человека имеет большое значение и остается предметом изучения. Если о влиянии андрогенов на либидо у мужчин известно давно, то роль мужских половых гормонов на эректильную функцию до конца не ясна (Travison Т. G., Morley J. Е., Araujo А. В., 2006).
Дефицит тестостерона не приводит к нарушению механизма эрекции, а является патогенетическим фактором снижения либидо (Anglin G., Iglesias J., Toulouse К., 2001). В противоположность этому есть данные о том, что андрогены чрезвычайно важны для эрекции у людей (Traish А. М., Goldstein L, Kim N. N., 2007). Уровень половой конституции и сексуальной активности мужчин соотносят не только с уровнем тестостерона, но и с результатами биохимической оценки состояния всей эндокринной системы, в первую очередь ее гипофиз-гонадной составляющей (Travison Т. G, Morley J. Е., Araujo А. В., 2006). Указанное обусловлено тем, что, по мнению P. Jain, A. W. Radermaker, К. Т. Mcvary (2006), частота эректильной дисфункции, связанной непосредственно с дефицитом андрогенов, является достаточно низкой. Особое внимание уделяют соотношению уровня тройных и «периферических» гормонов, как показателей состоятельности обратной связи гонады — гипофиз (Агасаров Л. Г., 2004). Так, гипогонадизм известен как самостоятельная патология и как вторичная — при дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы, в первую очередь при гиперпролактинемии (Калинченко С. Ю., 2003).
Причиной гиперпролактинемии и сниженного уровня гонадотропинов могут явиться опухоли гипофиза. В мужском организме избыток пролактина приводит к уменьшению уровня тестостерона в крови, что определяет необходимость исследования не только гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, но и функцию щитовидной железы и надпочечников (Мельниченко Г. А., 2006). Среди причин снижения полового влечения и эректильной дисфункции следует отметить тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, надпочечниковую недостаточность (Лу Т., 2004).
Немедикаментозные методы лечения хронического простатита с эректильной дисфункцией
Критериями включения были: верифицированный диагноз хронического абактериального простатита (категория III А,В; NIH-CPSI, 1999) в стадии неполной ремиссии или латентного воспаления, а также жалобы на эректильную дисфункцию. Длительность заболевания составила 5,4 ± 2,6 года.
Верификация «хронический абактериальный простатит» осуществлялась на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов опросника СОС-ХП (в модификации Лорана О. Б. и Сегала А. С, 2001), результатов пальцевого ректального исследования, трансректальной эхографии органов малого таза, данных микроскопии и бактериологического исследования секрета предстательной железы, бактериологического исследования третьей порции мочи, урофлоуметрии. Исключение атипичной внутриклеточной инфекции проводилось методом прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции.
Эректильная дисфункция оценивалась по результатам опросника МИЭФ-5 при суммарном балле менее 21. Критериями исключения из исследования служили: эректильная дисфункция тяжелой степени тяжести (суммарный балл опросника МИЭФ-5 11,0), клинические признаки андрогенодефицита ,индекс симптомов хронического простатита по шкале СОС-ХП 26, гипогонадизм (общий тестостерон 12 нмоль/л), наличие камней предстательной железы, сахарный диабет 1 и 2 типа, оперативные вмешательства на органах таза в анамнезе, нарушения мозгового кровообращения и их последствия, повреждения спинного мозга в анамнезе, прием лекарственных средств — ингибиторов ФДЭ-5, антиандрогенов, антидепрессантов; имплантированный кардиостимулятор, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность ФК II стадии и выше по NYHA (1994), ХБП III—IV, дыхательная недостаточность И-Ш ст., нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, психические заболевания, PSA 4 нг/мл. Все пациенты дали согласие на участие в исследовании, что подтверждалось письменным информированным согласием. На проведение исследования получено разрешение локального этического комитета.
В течение 15 дней все пациенты получали базовый лечебный комплекс, включавший: биорегуляторный пептид («Витапрост» 1 суппозиторий на ночь), альфа-адреноблокатор (тамсулозин 0,4 мг/день), пальцевой массаж простаты (массаж выполнялся в течение 1 минуты в положении пациента «на боку» через день в одно и то же время).
Методом случайной выборки обследованные были разделены на три группы: 1-ю (основную), включавшую 28 человек, которые получали базовый лечебный комплекс, дополненный динамической электронеиростимуляциеи от аппарата «ДиаДЭНС-ПКМ». Во 2-й группе (сравнения 1), куда вошли 32 человека, кроме базового комплекса проводилась имитация сеансов динамической электронейростимуляции от плацебо-аппарата. Ни врач, ни пациент не знали, к какой категории относился аппарат, что позволяло оценивать работу, как соответствующую требованиям двойного слепого плацебоконтролируемого исследования. В 3-й группе (сравнения 2), состоявшей из 31 пациента, применялся только базовый лечебный комплекс.
Обследование включало общеклинические методы: общий анализ крови, определение креатинина, уровня глюкозы натощак, липидного спектра (триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности), уровня фибриногена, измерение АД. Для верификации диагноза проводили физикальный осмотр с оценкой вторичных половых признаков, общий анализ мочи, трехстаканную пробу мочи, ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, пальцевое ректальное исследование, оценка тонуса сфинктера прямой кишки, бульбокавернозного и кремастерного рефлекса, чувствительность кожи промежности.
Для оценки эректильной функции использовался международный индекс оценки эректильной функции (МИЭФ-5). Для оценки клинических проявлений хронического простатита и их динамики использовался индекс симптомов хронического простатита (СОС-ХП, в модификации О. Б. Лорана и А. С. Сегала, 2001) и международная система суммарной оценки симптомов при заболевании простаты (IPSS, 4-й Международная консультация по доброкачественной гиперплазии предстательной железы), а также индекс оценки качества жизни QoL. Оценка уровня реактивности организма проводилась методом интервалокардиографии.
Лабораторные и инструментальные методы исследования включали: 1) изучение секрета предстательной железы (количество лейкоцитов в поле зрения); 2) определение уровня тестостерона в сыворотке крови; 3) спектрофотометрический способ определения N0 в сыворотке крови; 4) изучение микроциркуляторных процессов в области полового члена методом допплеровской флуометрии на аппарате «ЛАКК-01»; 5) урофлуометрию (максимальная скорость мочеиспускания); 6) ультразвуковое исследование предстательной железы (размеры предстательной железы, остаточный объем мочи); 7) оценка уровня реактивности организма на динамическую электростимуляцию методом интервалокардиографии.
Исследование периферической гемоциркуляции для выявления особенностей состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (МЦР) проводилось методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе скорости поверхностного капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НІШ «Лазма», Россия) с лазерным источником излучения на длине волны 0,63 мкм (Маколкин В. И., 1999).
Изменение клинико-лабораторных показателей у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах
Таким образом, исходная оценка состояния микроциркуляции указывала на снижение общего кровотока и преобладании медленных вазомоторных колебаний, свидетельствующих о компенсаторном повышении вазомоторной активности.
По завершении лечения параметры амплитуды пульсовых колебаний (CF) достоверно возросли в основной группе с 1,56 ± 0,10 перф. ед. исходно до 1,59 ± 1,12 перф. ед., что свидетельствовало об уменьшении спазма артериол и увеличении притока крови. В то же время, в группах сравнения параметры LF и CF не отличались от исходных значений. Подтверждением снижения внутрисосудистого сопротивления явилось достоверное уменьшение AmaxCF/ М 100% в основной группе с 11,84 ± 0,67 до 9,6 ± 0,72, что составило 19 %.
Свидетельством снижения интенсивности перфузии кровью, явлениях ишемии и застоя на уровне микроциркуляторного русла, явилось уменьшение индекса эффективности микроциркуляции, исходно составлявшее 0,70 ± 0,07 усл. ед. в основной группе, 0,61 ± 0,08 и 0,70 ± 0,08 усл. ед. в группе сравнения 1 и сравнения 2 соответственно. После проведенного лечения в основной группе индекс эффективности микроциркуляции достоверно увеличился в 2,1 раза и составил 1,47 ±0,10 усл. ед., тогда как в группах сравнения этот показатель увеличился только в 0,4 раза и составлял 0,81 ± 0,12 и 0,87 ±0,09.
Исходное состояние показателей среднего квадратичного отклонения (СКО), свидетельствовавших об уменьшении гемоперфузии, за счет снижения активных вазомоторных механизмов, в том числе уменьшения эластичности сосудов оказалось сниженным от нормативных значений и составляло 4,3 ±0,41 пф. ед. в основной группе, 4,2 ±0,31 пф. ед. в группе сравнения 1 и 4,2 ± 0,51 пф. ед. в группе сравнения 2. Одновременно коэффициент вариации, указывающий на состояние микроциркуляции, имел повышенные цифры и составлял 49,9 ± 1,80 % в основной группе, 48,8 ± 2,42 % в группе сравнения 1 и 49,6 ± 1,80 % в группе сравнения 2. Исследование, проведенное по завершении лечения, свидетельствовало, что у пациентов, чье лечение было оптимизировано ДЭНС, отмечалось достоверное увеличение СКО в 1,2 раза и снижение коэффициента вариации в 1,4 раза, тогда как в группах сравнения эти показатели достоверно не изменились.
При исходном проведении пробы с задержкой дыхания зафиксировано снижение показателя микроциркуляции на 30,1 % в основной группе и на 32,4 и 30,8 % в группе сравнения 1 и сравнения 2 соответственно, что явилось свидетельством спазма приносящих микрососудов и преобладании симпатического тонуса у всех обследованных.
Показатель резерва капиллярного кровотока (РКК) при проведении дыхательной пробы снизился у всех пациентов, но в основной группе РКК снизился на 47,5% (с 47,56 ±2,3 до 24,98 ±2,32%, р 0,05), что также указывало на уменьшение спазма приносящих сосудов. В группах сравнения РКК снизился всего на 10,3 % (р 0,05).
Применение динамической электронейростимуляции в комплексном лечении способствовало снижению гипоксии, увеличению притока крови в микроциркуляторное русло, снижению периферического сопротивления и вазодилатации, что приближалось к физиологическому типу микроциркуляции. При первичном исследовании уровня NO в сыворотке крови у большинства пациентов уровень NO приближался к нижней границе нормы или был незначительно ниже, причем уровень NO прямо пропорционален степени выраженности ЭД (табл. 9). Изучение аналогичного показателя после курса реабилитации показало, что в группе оптимизированного динамической электронейростимуляцией лечения уровень NO возрос на 32,8 % (р 0,05), тогда как в группах сравнения 1 и 2 изменения носили менее значимый характер и составили 7,1 и 4,9 % соответственно (р 0,05). Таблица 9 Уровень оксида азота в крови у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией в сравниваемых группах до и после лечения, мкг/мл
Проспективное наблюдение пациентов проводилось в течение шести месяцев, при этом в основной группе было осмотрено 23 чел., в группе сравнения 1 — 23 чел., в группе сравнения 2 — 26 человек. Согласно полученным результатам оказалось, что через три месяца после окончания лечения у обследованных больных отмечалось усиление жалоб на нарушение мочеиспускания (затруднение мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), которые выявлялись только при заполнении опросника, однако активных жалоб пациенты не предъявляли. Проведенный расчет индекса симптомов хронического простатита согласно опросника СОС-ХП позволил определить изменение показателя в основной группе (п = 23) в 1,4 раза, а в группе сравнения 1 (п = 23) и в группе сравнения 2 (п = 26) суммарный балл изменился в 1,1 раза (рис. 8).
Интервьюирование пациентов в отношении эректильной функции согласно опросника МИЭФ-5 не выявило значимых изменений в состоянии пациентов (рис. 9).
При шестимесячном наблюдении было зафиксировано нарастание симптомов хронического простатита, причем, показатели опросника СОС-ХП возвратились к значениям, зафиксированным до начала лечения (рис. 10).
Результаты опроса больных согласно МИЭФ 5 указывали на увеличение проявлений эректильной дисфункции, что составило по группам наблюдения 18,6; 17,1 и 16,7 баллов соответственно и явилось основанием для проведения повторного курса лечения (рис. 11).
Влияние динамической элетронейростимуляции в комплексном лечении у больных хроническим абактериальным простатитом с эректильной дисфункцией на длительность ремиссии при проспективном наблюдении
С точки зрения нейрофизиологии развития ЭД лежит нарушение в одном из периферических механизмов развития эрекции: парасимпатический «сосудистый» механизм, симпатический «тормозной» механизм и соматомоторный «мышечный» механизм (Щеплев П. А., Семин Б. А., 2001). Кроме того, тесный симбиоз симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и гуморальных и рефлекторных влияний обеспечивает достижение оптимальных результатов в плане адаптации, а соответственно, сердечный ритм является индикатором любых отклонений в регулирующих системах организма (Михайлов В. М., 2001).
Для оценки уровня реактивности организма в целом и его адаптационных возможностей с помощью вариабельности сердечного ритма в нашем исследовании были изучены общая мощность спектра (ТР), высокочастотные колебания (HF-компонент), отражающие влияние парасимпатического отдела ВНС на модуляцию сердечного ритма; низкочастотные колебания (LF-компонент), отражающие преимущественно влияние симпатико-адреналовой системы; очень низкочастотные колебания (VLF-компонент), связанные с психоэмоциональным напряжением и отражающим энергодефицитные состояния; показатель LF/HF, отражающий баланс симпатического и парасимпатического отделов ВНС (Михайлов В. М., 2000).
Работы Черныш И. М. свидетельствуют о воздействии ДЭНАС на адаптацию-активацию надсегментарных структур, в том числе неспецифических систем ствола, диэнцефальной области, гипофизарно-гипоталамического и коркового уровней регуляции кровообращения, что свидетельствует о перестройке механизмов адаптивной регуляции (Баевский Р. М., Берсенева А. П., 1997). Согласно полученным нами данным в результате спектрального анализа ВСР, после лечения у всех пациентов отмечалось повышение спектра TR: в основной группе этот показатель увеличился в 2,3 раза, в группах сравнения 1 и сравнения 2 — 1,7 и 1,4 раза соответственно. Изменилась и структура спектральной мощности: после лечения частоты регистрации волн очень медленного периода (% VLF) уменьшилась и составила 21 % в основной группе и по 24,5 % в группах сравнения. Следует отметить, что если в основной группе показатель баланса ВНС (LF/HF) после лечения оценивался как сбалансированный (состояние эйтонии), то в группах сравнения сохранялось преобладание симпатической нервной системы, что указывало на психоэмоциональное напряжение и снижение адаптационных возможностей организма.
По мнению А. В. Живова (2008), отсутствуют диагностические методы для оценки причин и степень тяжести расстройств эрекции у пациента, однако именно психофизиологические показатели таких пациентов и особенности их личностных качеств следует рассматривать в качестве достоверных критериев выраженности эректильной дисфункции и прогнозирования успешности лечения эректильной дисфункции.
Включение динамической электронейростимуляции в комплекс лечения у больных хроническим простатитом позволило добиться лучших результатов лечения эректильной дисфункции, о чем свидетельствуют результаты опросника МИЭФ-5, суммарный балл в основной группе достоверно увеличился на 32,7 %, тогда как в группе сравнения 1 на 19,1 %, а в группе сравнения 2 — 17,8 %.
Вегетативная нервная система регулирует тонус гладкой мускулатуры артериол и трабекул полового члена, соответственно, воздействие парасимпатического «сосудистого» механизма приводит к расслаблению гладкомышечных элементов кавернозной ткани, заполнению артериальной кровью лакун, что, в свою очередь, ведет к сдавлению субтуникальных и эмиссарных венул и блокированию оттока крови из полового члена. В противоположность этому симпатический тормозной механизм приводит к повышению тонуса артериол, что уменьшает кровоток в кавернозной ткани, поэтому сбалансированная работа вегетативной нервной системы необходимое условие механизма эрекции и основная составляющая функционального оптимума.
Основными симптомами при эректильной дисфункции артериального происхождения являются ослабление спонтанных и адекватных эрекций, увеличение времени сексуальной стимуляции для достижения эрекции, снижение либидо, синдром ожидания неудачи. Увеличение времени сексуальной стимуляции связано с поэтапным высвобождением нейротрансмиттеров, увеличивающих артериальный кровоток. В опроснике МИЭФ-5 артериальную составляющую эрекции характеризуют первые два вопроса. Первый вопрос опросника МИЭФ-5 («Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта») показал, что после лечения суммарный балл ответов в основной группе достоверно вырос на 31,4 %, тогда как в группах сравнения на 23,5 %. Второй вопрос («Когда у Вас возникает эрекция во время сексуального возбуждения, как часто она достаточна для введения полового члена во влагалище») показал, что суммарный балл в основной группе вырос на 39,3 %, а в группе сравнения 1 на 20,6 %, в группе сравнения 2 — на 20,5 %.
Можно предположить, что полученные результаты обусловлены уменьшением спазма приносящих сосудов с одной стороны и уменьшением вазоконстрикции за счет уменьшения тонуса симпатической нервной системы и гармонизации работы ВНС в целом — с другой стороны. Известно, что под влиянием ДЭНС (метод — динамическая электронейростимуляция, аппарат — ДЭНАС!) отмечается активация саморегуляторных процессов организма, что, в свою очередь, сказывалось на стабилизации эмоциональной сферы больного, повышении устойчивости к различным психотравмирующим ситуациям (Хан М. А. и соавт., 2005). Венокорпоральная эректильная дисфункция, связанная с недостаточной выработкой нейротрансмиттеров вследствие эндотелиальной дисфункции, характеризуется невозможностью «удержать» эрекцию и уменьшением продолжительности и эффективности адекватных эрекций, а также платообразный «стертый» оргазм.
При ответе на вопрос («Как часто во время полового акта Вы способны поддерживать эрекцию после введения полового члена во влагалище?») респонденты основной группы отметили улучшение после лечения, суммарно средний балл достоверно вырос на 32,3 %, в группе сравнения этот показатель вырос на 21,2%, а в группе сравнения 2 — на 18,1 %. Следующий вопрос («Насколько часто у Вас возникают трудности с поддержанием эрекции?») показал, что суммарный балл респондентов основной группы достоверно вырос на 41,4 %, результаты в группе сравнения и контроля были скромнее и увеличились на 20,7 и 24,1 % соответственно. Последний вопрос опросника («Как часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?») показал суммарное увеличение баллов в основной группе на 17,9 %, в группе сравнения на 15,3%, в группе контроля — на 12,8%. Возможно такой результат объясняется оптимизацией нейроэндокринной функции и стимуляции выброса N0 клетками эндотелия.
Анализ разноплановых экспериментальных и клинических исследований с позиции теории молекулярного регуляторного континуума позволяет предположить каскады системных гомеостатических реакций, обеспечивающих широкий спектр саногенетических эффектов динамической электронейростимуляции (Василенко А. М., 2006). Подтверждением сказанного является мнение Е. Е.Мейзерова, В. В. Малахова (2006), которые отводят определенную роль в реализации механизмов лечебного воздействия динамической электронейростимуляции — гипофизу как чрезвычайно магниточувствительной структуре мозга и одновременно являющейся нейроэндокринотрансмиттером.
