Введение к работе
Актуальность работы
Актуальность проблемы терапии псориаза обусловлена, прежде всего, широкой распространенностью дерматоза, неуклонным ростом заболеваемости, увеличением удельного веса тяжелых, торпидных форм и выраженным отрицательным влиянием на качество жизни пациентов (Короткий Н.Г., 2005; Потекаев Н.Н., 2012; Кочергин Н.Г., 2012; Krutmann J., 2010; Goktas E., 2006). За последнее десятилетие достигнуты значительные успехи в лечении псориаза, благодаря появлению новых методик, в том числе физиотерапевтических, пересмотра схем лечения. Разработанные алгоритмы и принципы терапии псориаза с учетом клинической формы заболевания, степени тяжести, а также качества жизни пациентов, в значительной мере приводят к клиническому улучшению. Вместе с тем следует отметить, что в большинстве случаев системной терапии существует высокий риск развития как ранних, так и отдаленных побочных эффектов, что в совокупности со значительной длительностью курсового лечения, а в ряде случаев с кратковременностью достигнутого клинического эффекта снижает комплаентность пациентов (Мордовцев В.Н., Рассказова Н.И., 1996; Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. 2004).
На современном этапе стратегия терапии больных псориазом по возможности должна включать комбинированные и сочетанные физиотерапевтические методики, что позволяет сократить сроки лечения, уменьшить эффективную дозу лекарственных препаратов. В исследованиях Владимирова В.В. (2006), Кругловой Л.С. (2003), Олисовой О.Ю. (2009), Бабушкина А.М. (2013) была обоснована целесообразность применения комбинированных и сочетанных методик, с использованием различных видов ультрафиолетовой и медикаментозной терапии.
Базисными методами в терапии распространенного псориаза являются методы фототерапии и цитостатические лекарственные препараты, в частности метотрексат (Адаскевич В.П., 2007; Gupta G., 2002; Walters I.B., 2006; Ettler K., 2010). Использование метотрексата нередко ограничено выраженными побочными эффектами и зачастую недостаточной эффективностью в отношении кожных проявлений заболевания, что снижает комплаентность для пациентов и врачей (Кочергин Н.Г. 2008; Cather J., Menter A. 2002). В тоже время общепризнанно, что наиболее эффективными методами лечения псориаза среднетяжелого течения являются различные виды ультрафиолетовой фототерапии, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения при данном дерматозе и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой (Владимиров В.В., 1992-2008; Талыбова А.М., 2011; Олисова О.Ю., 2011; Круглова Л.С.,2012; Корчажкина Н.Б., 2013; Drew G. et al., 2006; Parsed D. et al., 2007; Schneider L. et al., 2007).
Однако до настоящего времени комбинированные методики, включающие цитостатические препараты нового поколения и фототерапию все еще не нашли широкого применения в лечении данного дерматоза, что явилось основанием для разработки схем терапии с использованием низких доз метотрексата и узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Научное обоснование целесообразности комбинированного применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных с распространенным вульгарным псориазом.
Задачи исследования:
-
В сравнительном аспекте изучить влияние комбинированного метода, включающего узкополосную средневолновую терапию и метотрексат и узкополосной средневолновой терапии и метотрексата, примененных в качестве монотерапии на объективные и субъективные симптомы заболевания по данным индексов дерматологического статуса.
-
Выявить особенности влияния комбинированного применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата на клеточный и гуморальный иммунитет у больных с распространенным псориазом.
-
Провести оценку безопасности применения комбинированного фармако-физиотерапевтического метода с учетом гематологических и биохимических показателей крови.
-
Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность применения комбинированной терапии у больных вульгарным псориазом по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
Впервые результатами работы научно обосновано комбинированное применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, в том числе при торпидном, резистентном к другим видам системной терапии течением патологического процесса.
В работе доказано, что комбинированный фармако-физиотерапевтический метод, способствует более быстрому и выраженному купированию клинических симптомов дерматоза, в том числе и зуда, по сравнению с применением узкополосной средневолновой терапии и метотрексата, что подтверждается динамикой индексов дерматологического статуса: редукция PASI на 89%, 68%, 70% и BRS на 100%, 64,2% и 43,1% соответственно.
Результатами проведенного исследования показано, что комбинированное применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных с распространенным псориазом является более эффективной методикой (91%) по сравнению с применением ее составляющих: эффективность которых составила 66% и 69% соответственно.
Высокий терапевтический эффект разработанного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей. доказано, что на фоне применения комбинированного метода лечения, включающего ультрафиолетовую терапию и низкие дозы метотрексата наблюдается угнетение экспрессии одного из основных медиаторов воспаления при псориазе - ФНО-альфа, а также переключение синтеза цитокинов с Тh1 (ИЛ2) на Тh2 - тип (ИЛ4), что позволяет объяснить выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты разработанной методики при псориазе.
Установлено, что комбинированный метод является высоко безопасным, о чем свидетельствует отсутствие угнетения гемопоэза, нормальный уровень печеночных трансаминаз и креатинина в сыворотке крови. Доказано, что побочные эффекты со стороны различных органов и систем от применения метотрексата носят дозозависимый характер.
В работе продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного метода на качество жизни у пациентов с вульгарным псориазом, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 93% и значительно повышало комплаентность пациентов (82%).
Результатами проведенного исследования доказана высокая профилактическая ценность разработанного метода, о чем свидетельствует снижение количества обострений в 2,9 раза.
Практическая значимость и внедрение
Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных с распространенным вульгарным псориазом, который позволяет сократить эффективную терапевтическую дозу, как ультрафиолетового излучения, так и цитостатического препарата метотрексат, а также сократить сроки терапии и увеличить период ремиссии. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.
Результаты диссертационного исследования используются в работе отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, клинике кожных и венерических болезней УКБ № 2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение комбинированного фармако-физиотерапевтического метода у больных с распространенным вульгарным псориазом способствует более быстрому и эффективному купированию основных клинических проявлений дерматоза по сравнению с узкополосной ультрафиолетовой терапией и метотрексатом, примененными в качестве монотерапии.
-
В основе противовоспалительного эффекта комбинированного метода, включающего применение узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата лежит иммуномодулирующий эффект в виде коррекции иммунного дисбаланса в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов, IgА, IgМ, IgG, цитокинов ИЛ 2, ИЛ 4, ФНО, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.
-
Разработанный комбинированный метод обладает высоким профилем безопасности, что подтверждается данными гематологических и биохимических показателей крови.
-
Использование узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии и низких доз метотрексата у больных псориазом вызывает высокий профилактический эффект, что проявляется увеличением периода ремиссии и улучшением качества жизни.
Апробация материалов диссертации и публикации
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);
- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012);
- Санкт-Петербургских дерматологических чтениях VI Российской научно-практической конференции с международным участием. (Санкт-Петербург 2012 г.);
- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013);
- Научно-практической конференции для дерматовенерологов ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2013).
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 22 апреля 2013г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное клинико-анамнестическое обследование больных, включая анализ продолжительности заболевания, провоцирующих (триггерных) факторов, коморбидной и сопутствующей патологии, качества жизни пациентов, предшествовавшей терапии, а также тяжести и распространенности кожного процесса с расчетом индексов дерматологического статуса. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен статистический анализ полученных данных. Разработаны практические рекомендации по применению комбинированной методики у больных распространенным псориазом.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 23 рисунками. Список литературы включает 188 источников (81 отечественный и 107 зарубежных).
