Содержание к диссертации
Введение
1.Обзор литературы
1.1. Современные представления о хронической обструктивной болезни легких
1.2. Предпосылки к применению хлоридных натриевых ванн и мануальной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких материалы
Методы исследования методики лечения
2.1. Клиническая характеристика больных 51
2.2. Методы исследования 60
2.3. Методики лечения
III. Результаты собственных исследований
3.1. Влияние хлоридных натриевых ванн и мануальной терапии на течение воспалительного процесса, активность перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких 73
3.2. Динамика параметров клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической обструктивной болезнью легких при применении комплексного лечения с включением мануальной терапии 74
3.3. Изменение показателей легочной и системной кардиогемодинамики у больных с хронической обструктивной болезнью легких под влиянием хлоридных натриевых ванн и мануальной терапии 78
3.4. Влияние реабилитационных методов на функцию внешнего дыхания, физическую работоспособность, психоэмоциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких 86
3.5. Оценка клинической эффективности лечебно реабилитационных методов у больных
хронической обструктивной болезнью легких
IV. Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 114
- Предпосылки к применению хлоридных натриевых ванн и мануальной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких материалы
- Методы исследования
- Динамика параметров клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической обструктивной болезнью легких при применении комплексного лечения с включением мануальной терапии
- Влияние реабилитационных методов на функцию внешнего дыхания, физическую работоспособность, психоэмоциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких
Предпосылки к применению хлоридных натриевых ванн и мануальной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких материалы
Заболевания органов дыхания в настоящее время занимают лидирующее место в промышленно развитых странах, при этом в структуре хронической патологии респираторной системы доминирует хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – до 55 % случаев. Чрезвычайно высокое медико-социальное значение ХОБЛ обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, но и высоким риском серьезных осложнений, которые приводят к инвалидизации и смертности населения, в т.ч. трудоспособного (31, 127, 163, 195, 225 ).
Распространенность ХОБЛ в мировом масштабе у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 5 – у мужчин, 8,5 % – у женщин), в абсолютном значении - около 600 млн. В Российской Федерации ХОБЛ страдают примерно 16 млн. человек; при этом в 2010 г., согласно официальным данным, зарегистрировано увеличение общей заболеваемости ХОБЛ на 39,8%, а первичной заболеваемости на 52,2%, по сравнению с 2004 г.; констатировано, что для Российской популяции характерен более молодой возраст больных и высокая распространенность жалоб на одышку. Негативные тенденции обусловлены продолжающимся воздействием факторов риска и изменениями возрастной структуры населения (26, 43, 44, 81, 159, 223). По прогнозам ВОЗ к 2020 г. ожидается стремительный рост распространенности обструктивной респираторной патологии, в то время как частота коронарных и цереброваскулярных заболеваний будет, напротив, постепенно снижаться за счет эффективного внедрения профилактических программ. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. В нашей стране за период с 1990 по 2000 г. летальность возросла на 25,5 %. Согласно прогнозам, данная нозологическая форма, занимающая 4-5 место по числу смертных случаев в настоящее время, к 2020 г. переместится на 3-е место среди причин летальности. Именно поэтому ВОЗ включила ХОБЛ в число хронических неинфекционных заболеваний (наряду с онкологическими, сердечно-сосудистыми и сахарным диабетом), определяющих наиболее высокое социальное бремя (81, 125, 163,189). В Евросоюзе затраты на лечение респираторных заболеваний составили около 6% от всего бюджета на здравоохранение, причем 56 % приходилось на лечение ХОБЛ. По данным Всемирного банка и ВОЗ, по наносимому экономическому ущербу, ХОБЛ с 12-го места в 1990 г. к 2020 г. переместится на 5-е, опередив все другие заболевания респираторной системы, включая туберкулез. Исследованиями, проведенными в Российской Федерации, установлено, что в общей структуре дней нетрудоспособности ХОБЛ составила 88%; а число случаев и дней временной утраты трудоспособности при данном заболевании в 4,5 и 3,4 раза соответственно превысили нормативные показатели (191, 185, 7 ,43,44).
Согласно определению, ХОБЛ – экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с поражением дыхательных путей (от крупных бронхов до респираторных альвеол), паренхимы легких и артериального сосудистого русла. Патологический процесс характеризуется сначала частично обратимой, а в итоге – необратимой бронхиальной обструкцией, которая приводит к нарушению вентиляции и газообмена, формированию эмфиземы и прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Данные последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для ХОБЛ характерны и значимые системные проявления: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые эффекты, анемия, нервно-психические расстройства. Установлено, что среди причин развития заболеваний, ассоциированных с ХОБЛ, наряду с гипоксемией, курением, малоподвижным образом жизни, важное место занимает системное воспаление (68, 127, 144, 186, 226, 143).
Принятая классификация (GOLD, 2009) предусматривает деление ХОБЛ на стадии в зависимости от степени ограничения воздушного потока, определяемого при помощи спирометрии. Основным критерием бронхиальной обструкции служит значение объема форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1). При 1-й (легкой) стадии величина ОФВ1 составляет 80% от должной величины (ДВ), при 2-й (среднетяжелой) стадии – 50-80%, 3–й (тяжелой) – 30-50%, 4–й (крайне тяжелой) - 30%. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), которое является наиболее ранним признаком, составляет 70%. Клинические проявления имеют вспомогательное значение. Обычно у больных с легким течением заболевания наблюдается хронический кашель и продукция мокроты. Начиная со 2–й стадии, присоединяется одышка, которая становится определяющим симптомом при тяжелой и крайне тяжелой стадиях ХОБЛ (5, 44, 90, 91, 129, 198, 199). Вместе с тем, данные последних лет свидетельствуют о том, что степень обструкции, оцененная по ОФВ1, не в полной мере и не всегда коррелирует с выраженностью клинических проявлений, скоростью прогрессирования заболевания, качеством жизни, связанным со здоровьем. Результаты недавно проведенного исследования ECLIPSE показали, что нельзя рассматривать изменение легочной функции как стадийный процесс с неизбежным переходом из легкой стадии в тяжелую. Полученные данные нашли отражение в последней версии GOLD (2011), где термин «стадия» заменен на термин «степень» тяжести ХОБЛ ( 5, 24, 187, 199, 205). Согласно новой концепции, ХОБЛ рассматривают как заболевание не только многокомпонентное, но и характеризующееся фенотипической гетерогенностью. В настоящее время кроме ранее описанных вариантов течения заболевания – эмфизематозного и бронхитического, выделяют следующие фенотипы: ХОБЛ с ранним началом, ХОБЛ с частыми обострениями, буллезная болезнь, ХОБЛ у женщин, ХОБЛ в сочетании с бронхиальной астмой, ХОБЛ с бронхиальной гиперреактивностью, ХОБЛ с быстрым прогрессированием, ХОБЛ у молодых, ХОБЛ и дефицит 1-антитрипсина, и ряд др. (183, 186, 223, 242).
Методы исследования
Сегментарный аппарат играет важную роль не только в рефлекторной регуляции соматических рефлексов, выражающихся в активации скелетных мышц, но и в регуляции внутренних органов, являясь центром висцеральных рефлексов. Между соматическими и висцеральными рефлексами установлено функциональное взаимодействие (моторно-висцеральные рефлексы Магендовича).
Многие патологические состояния сопровождаются болью, иногда боль может вызывать или усугублять те или иные состояния. В 1881 год Гед разделил боль на первичную и вторичную, на острую и хроническую. Хроническая боль возникает через 20-30 сек. от момента раздражения, суммируется по интенсивности и затем расширяется зона ее восприятия. В результате вторичной боли возникает тоническое сокращение мышц, тормозится активность репаративных процессов, развитие коллатералей, развивается тканевая гипоксия и ацидоз, изменяется трофика тканей (77, 78, 103, 109). Хроническая боль является дезадаптирующей, дезинтегрирующей в деятельности многих функциональных систем, вторичная боль генерируется как поверхностными рецепторами, так и расположенными во внутренних органах, в задних рогах спинного мозга ноцициптивный сигнал может усиливаться или ослабевать, в результате переключения на соседние нейроны. При активации полимодальных клеток возможны переходы болевых сигналов на моторные, дермальные или вегетативные нейроны, в результате чего устанавливаются висцеромоторные, висцеро-дермальные, висцеро-висцеральные, дермато-висцеральные функциональные связи, часто патологические. Восходящий поток нооцицептивной импульсации включает также сосудодвигательные, дыхательные, и гуморальные реакции, в то время как ноцицептивная и проприоцептивная афферентация тесно связаны как в структурном, так и функциональном отношениях (76,78). По мнению ученых, боль является не только симптомом различных острых и хронических патологических процессов, но и сложным психофизиологическим феноменом, вовлекающим механизмы регуляции, формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (83).
Участие периферических, сегментарных и субсегментарных структур включает в себя нейрофизиологические механизмы боли. Рефлекторной теории возникновения мышечных синдромов придерживаются многие авторы, то есть патологическая ирритация из какого бы очага на исходила, ведет к повышению тонуса мышц (140, 143, 146).
Боль вызывает активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, усиливает выделение адреналина, стимулирует образование ацетилхолинолитического фермента холинэстеразы, адаптационно-трофическая функция симпатической иннервации распространяется на гладкую мускулатуру сосудистой системы и поперечно-полосатую мышечную ткань (182).
Возникновению напряжения (спазма) отдельных мышц или мышечных групп может способствовать и патология внутренних органов (114, 117, 119). Мышечное напряжение и локальную боль считают взаимообусловленным процессом (251, 265). Наличие и сохранение боли способствует дальнейшему усилению тонуса мышц, и таким образом автономный механизм спонтанных болей. Патогенетическая схема спазм- боль –спазм подтверждена экспериментально (251).
В свою очередь длительно существующий гипертонус может вызвать миогенную ишемию, вследствие расстройства микро-циркуляции с последующим ацидозом тканей и накоплением продуктов межуточного обмена, которые вызывают раздражение болевых рецепторов (181, 182).
Локальные нарушения могут вызывать вторичные биохимические, а в ряде случаев и патоморфологические изменения в мышцах. Мышечный компонент может быть выражен без участия связочного, суставного и дискогенного. Это обьясняет интерес к работам, посвященным особенностям мышечной боли и феномену триггерной точки. Триггерные феномены разделяются на латентные и активные. Активный триггерный пункт характеризуется спонтанной и отраженной болезненностью, локальным судорожным ответом, а триггерный пункт латентный не дает этого. Однако под влиянием различных провоцирующих факторов латентный пункт может становиться активным (45).
Дисфункция суставов и формирование функциональных блоков также являются источником болевого синдрома, триггерные пункты могут формироваться в связках и фасциях. Проблемы патологических изменений скелетной мускулатуры, составляющей более 40% массы тела человека, привлекала внимание исследователей, начиная с середины прошлого столетия. Так, R. Frorier в 1834 году обратил внимание на наличие в мышцах болезненных мышечных уплотнений, напоминавших на ощупь сухожильные связки или широкие тяжи. W.R.Gowers ввел понятие фиброзит, поскольку считал, что локальная болезненность и пальпируемые уплотнения в мышцах вызваны воспалением фиброзной ткани, в то время как R. Stockman относил подобные изменения к гиперплазии соединительной ткани. Позднее H.Schade показал, что причиной уплотнений является увеличение вязкости мышечного коллоида и ввел термин миогелез.
Динамика параметров клеточного и гуморального иммунитета у больных с хронической обструктивной болезнью легких при применении комплексного лечения с включением мануальной терапии
Анализ исходных значений клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета и их динамики под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий проведен у 90 больных ХОБЛ. В целом по группе уровень показателей, характеризующих функциональное состояние иммунной системы, соответствовал донорским нормам. Вместе с тем, у 59 (63,3%) больных выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов как в относительном (33,5±2,33 при норме 55,0±5,2%; р 0,001). У 78 (71,5%) лиц наблюдалось уменьшение пролиферации лимфоцитов при воздействии фитогемагглютинином – ФГА (до 29157±3954 имп/мин при норме 50403±3552 имп/мин; р 0,001) и у 85 (78,0%) обследованных снижение индекса стимуляции (до 30,7±2,11 при норме 54,6±4,5 усл. ед; р 0,001), что позволяет говорить об угнетении клеточного иммунного ответа.
Нарушения деятельности гуморального иммунитета проявлялись увеличением содержания В-лимфоцитов у 70 (64,2%) лиц до 35,5±1,54% (норма - 21,8±2,5%, р 0,001); в абсолютном значении - до 720,6±35,1 (норма - 457,0±45,2 абс/л106 , р 0,001) и уровня иммуноглобулинов классов G,A,M у 56 (51,4%), 59 (54,1%), 57 (52,3%) больных соответственно. При этом концентрация IgG составила 15,03±0,39 г/л при норме 11,8±0,40 (р 0,001); Ig A - 2,79±0,15 г/л при норме 1,60±0,10 г/л (р 0,001); Ig M - 2,61±0,14 г/л при норме 1,30±0,10 г/л (р 0,001). У 61 (56,0%) обследованных выявлено повышение содержания циркулирующих иммунных комплексов (до 0,175±0,013 при норме 0,10±0,01 усл. ед; р 0,001). В соответствие с полученными данными, исходные нарушения системного иммунитета заключались в подавлении клеточного и стимуляции гуморального его звеньев, что служит подтверждением наличия текущего воспалительного процесса у больных ХОБЛ.
После лечения у пациентов 2-й группы, получавших хлоридные натриевые ванны, наряду со снижением избыточного уровня периферических лимфоцитов, наблюдалось отчетливое повышение исходно сниженной концентрации Т-лимфоцитов, которое было обусловлено, в основном, однонаправленным изменением уровня Тх. Уменьшение содержания Тс и одновременное увеличение сниженной до лечения концентрации Тх, привели к улучшению соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов, что сопровождалось повышением сниженного значения иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс). Благоприятная динамика количественного содержания тимоцитов сочеталась с изменением их функционального состояния. Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета (табл.5) были выражены сравнительно меньше; они заключались в снижении высоких стартовых значений В-лимфоцитов и иммуноглобулинов (Ig) класса A. Лучшие результаты, по данным иммунограммы, получены после курсового применения комплексного лечения. Увеличение исходно сниженного уровня Т-лимфоцитов и субпопуляции Тх, уменьшение содержании я Тс сочетались с улучшением функционального состояния лимфоцитов, что проявлялось активацией митогенстимулированного пролиферативного ответа тимоцитов. Снижение числа сенсибилизированных клеток в тесте БТЛ является, по нашему мнению, следствием уменьшения антигенной нагрузки на фоне отчетливого регресса воспалительного процесса. Это подтверждается и статистически более значимым уменьшением исходно высокого уровня всех изучаемых факторов гуморального иммунитета (табл. 5).
Динамика показателей иммунитета у больных ХОБЛ Таблица 5 Показатели Контрольная группа (медикаментозная терапия)n=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны)n=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия)n=30
Примечание: достоверность различий после лечения по группам; -р 0,01 У больных контрольной группы после медикаментозного лечения наблюдалась минимальная положительная динамика отдельных тестов клеточного и гуморального иммунитета: тенденция к снижению периферического лимфоцитоза, увеличению иммунорегуляторного индекса, уменьшению абсолютного содержания В-лимфоцитов (таблица5).Таким образом, согласно проведенным исследованиям, можно констатировать что достоверные изменения показателей иммунитета хлоридные натриевые ванны оказали преимущественное действие на состояние клеточного иммунитета, в то время как комплексное применение мануальной терапии и хлоридных натриевых ванн, способствовало проявлению интегрального ответа по отношению к системному иммунитету, улучшая деятельность как клеточного, так и гуморального его звеньев. При этом степень выраженности положительных изменений оказалась выше, чем при использовании монофакторов. Улучшение иммунологической реактивности у больных ХОБЛ сочеталось с повышением естественной неспецифической резистентности организма.
Исследования легочной гемодинамики и фазовой структуры систолы правого желудочка сердца методом эхокардиографии на эхокардиографе «Vivid-E» проведены у 90 больных ХОБЛ до и после курса лечения, позволяет выявить признаки легочной гипертензии, оценить ее степень, выявить дисфункцию правых и левых отделов сердца, оценить сократительные способности сердца.
После проведенного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в группе сравнения (медикаментозное лечение, хлоридные натриевые ванны), (таблица 6), отмечено достоверное снижение частоты пульса до лечения 79,8±1,73 в 1 мин., после проведенного лечения 75,4±1,63 в 1 мин., увеличением ударного обьема сердца до лечения 68,6±157см., после проведенного лечения 78,5±1,74см,увеличением сердечного индекса с 3,02±0,11л/мин м., снижения давления в легочной артерии с 24,6±0,81мм.рт.ст. до лечения, 18,5±0,56 мм.рт.ст. после лечения, повышения фракции изгнания ФИ%, до лечения 47,4±1,05%, 53,4±1,14% после проведенного лечения, увеличением пройденного расстояния при 6 минутной пробе с 390±114м., до лечения 478±13,6м. после проведенного лечения, уменьшением отдышки по Боргу до лечения 2,65±0,13 в баллах, 1,46±0,1 в баллах после лечения.
Влияние реабилитационных методов на функцию внешнего дыхания, физическую работоспособность, психоэмоциональное состояние больных хронической обструктивной болезнью легких
В контрольной группе изменения ФВД характеризовались тенденцией к улучшению проходимости крупных бронхов.
Лечебно-реабилитационные мероприятия оказали позитивное влияние на состояние легочной кардиогемодинамики больных ХОБЛ. Выраженные позитивные сдвиги гемодинамических параметров после курсового применения ванн обусловили снижение давления в легочной артерии, усиление пропульсивной способности правого желудочка.
Выраженное снижение сопротивления и спазма мелких и среднего калибра легочных сосудов, венозного застоя, после комплексного применения физических факторов, привели к отчетливому снижению легочной гипертензии – основного патогенетического фактора развития хронического легочного сердца. Гемодинамическая перестройка в малом круге кровообращения сочеталась с повышением сократительной функции, увеличением ударного выброса правого желудочка и объемной скорости кровотока в легких. Повышение пульсового кровенаполнения легочных сосудов при одновременном снижении периферического сопротивления кровотоку, указывает на включение перераспределительных механизмов, вследствие раскрытия дополнительных капиллярных емкостей.
У больных контрольной группы наблюдалась тенденция к уменьшению сосудистого сопротивления в системе легочной артерии.
Благоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики наблюдались у больных основной и группы сравнения. При гиперкинетическом типе отмечено снижение избыточной пропульсивной способности сердца и увеличение исходно сниженного периферического сосудистого сопротивления, при гипокинетическом типе – противоположная динамика. У лиц с эукинетическим вариантом, достоверных изменений показателей ТГР не выявлено. Следует отметить, что, независимо от исходного типа гемодинамических взаимоотношений, у больных этих групп происходило урежение сердечных сокращений. В контрольной группе изменений показателей ТГР не зарегистрировано.
Представляется, что улучшение бронхиальной проходимости, повышение уровня кислорода и активация кислородтранспортной функции крови, уменьшение избыточной активности компенсаторных механизмов вентиляции при применении мануальной терапии и хлоридных натриевых ванн способствовали децентрализации кровообращения у лиц с компенсаторной его гиперфункцией. В то же время, у более тяжелого контингента больных с гипокинетическим типом системной гемодинамики, значительное расширение сосудистой сети, уменьшение венозного застоя, снижение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, сопровождались выраженным снижением периферического сосудистого сопротивления, увеличением количества циркулирующей крови, что, по механизму Франко-Старлинга, привело к повышению контрактильной способности сердечной мышцы. Данные литературных источников позволяют высказать предположение, что снижение симпатических влияний, опосредованное рефлекторным и непосредственным действием углекислоты на центры вегетативной регуляции, в свою очередь, способствовало урежению сердечного ритма, снижению периферического сосудистого сопротивления, удлинению диастолы и, таким образом, обусловило благоприятные условия для функционирования сердца и его тренировки. (Львова Н.В., 1985; Давыдова О.Б. и др., 1995; Биджиева З.Н. и др., 2003; Бобровницкий И.П. и др., 2005; Адилов В.Б. и др., 2007; Hartmann B. et al., 1990; Resch K.L. et al., 1990).
После лечения наблюдалось повышение физической толерантности больных ХОБЛ, при этом увеличение пройденной дистанции, а соответственно, физической выносливости, в группе больных, получавших комплексное лечение, было заметно выше, чем при применении монотерапии. Курсовое медикаментозное лечение оказало незначительное влияние на двигательную активность пациентов.
Лечебно-реабилитационные мероприятия обусловили улучшение психологической адаптации пациентов после курсового использования мануальной терапии и хлоридных натриевых ванн. Более высокие показатели дифференцированной самооценки, полученные при применении комплексного метода, подтверждают его преимущество. У лиц контрольной группы наблюдалась тенденция к повышению параметра, характеризующего настроение,
Обобщая полученные результаты можно высказать предположение, что повышение бронхиальной проходимости, улучшение легочной и системной кардиогемодинамики, привели к уменьшению альвеолярной гипоксии и гипоксемии. Повышение утилизации кислорода работающими мышцами способствовало улучшению метаболических процессов, повышению энергетического обеспечения мышечного сокращения, уменьшению работы дыхания, что, в совокупности, привело к деградации одышки, которая служит главным симптомом, вызывающим снижение физической активности. Значительную роль в повышении уровня повседневных нагрузок, увеличении функциональной активности скелетных мышц, мы придаем мануальной терапии, т.к., по данным научных публикаций, Уменьшение дыхательного дискомфорта, повышение физической работоспособности, улучшение психологической адаптации позволяют судить об улучшении качества жизни больных ХОБЛ, получавших наряду с лекарственными препаратами немедикаментозные реабилитационные методы.
Таким образом, полученные данные о влиянии комплексного лечебно-реабилитационного метода, включающего мануальную терапию и хлоридные натриевые ванны, на активность воспаления, иммунный статус, функцию внешнего дыхания, легочную, центральную и периферическую кардиогемодинамику, процессы микроциркуляции, физическую работоспособность, психоэмоциональное состояние, позволяют говорить об адекватности, патогенетической обоснованности и высокой эффективности медицинской технологии у больных ХОБЛ. Подтверждением служат непосредственные и отдаленные результаты лечения и их устойчивость.
