Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и терапии псориаза 10
1.2 Основные виды патологии ногтей при псориазе - псориатическая ониходистрофия 20
1.3. ПУВА-терапия в лечении псориаза 25
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Специальные методы исследования 42
2.2.1. Определение индекса тяжести патологического процесса 42
2.2.2. Оценка качества жизни больных 44
2.2.3. Исследование состояния микроциркуляции 46
2.2.4. Иммунологические методы исследования 48
2.2.5. Ультразвуковое сканирование 50
2.2.6.Бактериоскопическое и бактериологическое исследование на патогенные грибы 51
2.3. Методы и методики лечения 52
2.4. Методы статистического анализа 56
Глава 3. Применение ПУВА - ванн в комплексном лечении псориатической ониходистрофии
3.1. Анализ влияния локальных ПУВА- ванн на клиническую картину у больных с псориатической ониходистрофией 57
3.2.Влияние локальной ПУВА терапии на состояние микроциркуляции у больных с псориатической ониходистрофией 63
3.3. Влияние локальных ПУВА- ванн на отдельные показатели иммунного статуса 65
3.4. Влияние локальной фотохимиотерапии на структуру ногтевого ложа 71
3.5. Изменение показателей качества жизни у больных ониходистрофией в процессе лечения различными методами 72
3.6.Сравнительный анализ терапевтической эффективности ПУВА-ванн у больных псориатической ониходистрофией 78
Глава 4. Сравнение отдаленных результатов после ПУВА-ванн и традиционной терапии
4.1. Сравнительный анализ отдаленных результатов применения ПУВА- ванн и медикаментозного лечения с учетом дерматологического статуса и качества жизни больных 80
4.2. Анализ эффективности превентивного применения ПУВА -ванн в межрецидивный период 83
Заключение 86
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и терапии псориаза
- Анализ влияния локальных ПУВА- ванн на клиническую картину у больных с псориатической ониходистрофией
- Изменение показателей качества жизни у больных ониходистрофией в процессе лечения различными методами
- Анализ эффективности превентивного применения ПУВА -ванн в межрецидивный период
Введение к работе
Актуальность работы
В последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний (В.В. Владимиров, 2007; В.А. Волнухин, 2009 Л.С. Круглова,2009). Преимущество воздействий тем или иным физическим фактором определяются не только местным, но регулирующим его влиянием на функции всего организма (А.Н. Разумов, 2007, 2008; и др.; К.В. Котенко, 2008). Физические факторы улучшают трофику тканей, выступая при этом в роли специфических раздражителей, или стимуляторов различных функций организма (А.А. Миненков; Э.М. Орехова, 2008; И.П. Бобровницкий, 2009). Одно из важных мест в дерматологии, занимает фототерапия. (В.В. Владимиров, 2008; О.Ю. Олисова, 2009). В полной мере это относится и к псориазу, особенно при поражении ногтей. По данным различных авторов, в 30% - 70% случаев при псориазе отмечается изменение ногтевых пластинок – ониходистрофия (И.М. Корсунская, 2005; А.Б. Рахматов, 2007).
На сегодняшний день все существующие методы терапии псориатической ониходистрофии обладают недостаточной эффективностью, зачастую дорогостоящи, иногда токсичны, занимают длительное время и, в целом, не являются надежными (Е.В. Дворянкова, 2006; А.А. Цыкин, 2008). .
Одним из наиболее эффективных методов лечения кожных проявлений псориаза является метод ПУВА-терапии, особенно в виде ванн. Однако при псориатической ониходистрофии этот метод до настоящего времени не нашел должного обоснования.
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать применение метода локальных ПУВА - ванн в комплексном восстановительном лечении псориатической ониходистрофии.
Задачи исследования
1. Провести исследование влияния ПУВА-ванн на состояние микроциркуляции у пациентов с псориатическим поражением ногтевых пластин методом лазерной допплеровской флоуметрии.
2. Выявить особенности влияния ПУВА-ванн на структуру ногтевого ложа с помощью ультразвукового сканирования.
3. Изучить влияние ПУВА-ванн на отдельные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у пациентов с псориатической ониходистрофией.
4. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения ПУВА-ванн в комплексной терапии пациентов с псориатической ониходистрофией с учетом качества их жизни по данным непосредственных и отдаленных результатов.
Научная новизна
В работе впервые научно обосновано применение ПУВА-ванн у больных псориатической ониходистрофией. Результатами проведенного исследования доказана высокая клиническая эффективность применения ПУВА-ванн при различных клинических формах псориатической ониходистрофии.
Установлено, что включение ПУВА-ванн в комплексное лечение больных псориатической ониходистрофией способствует восстановлению структуры матрикса ногтя, о чем свидетельствуют данные ультразвукового исследования.
Высокий терапевтический эффект данного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей.
Кроме того, доказано, что применение ПУВА-ванн у больных псориатической ониходистрофией вызывает улучшение капиллярного кровотока и коррекции гемоциркуляции в артериолярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла.
Практическая значимость и внедрение
Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный (94,4%) немедикаментозный метод лечения различных клинических разновидностей псориатической ониходистрофии, который позволяет сократить сроки и снизить затраты на лечение, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных.
Новый метод может быть рекомендован для применения при псориатической ониходистрофии в различных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе кожно-венерологических диспансерах и специализированных отделениях профильных больниц, госпиталей, а так же в санаторно-курортных условиях.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения физиотерапии КВКД №1 ДЗ г. Москвы, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», Клинике медико-биофизического Центра ФМБА России.
Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины ММА имени И.М.Сеченова, кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины института повышения квалификации ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение метода ПУВА-ванн в комплексном лечении больных псориатической ониходистрофией вызывает высокий терапевтический эффект за счет выраженного положительного влияния на состояние микроциркуляции в области ногтевого ложа и выраженного иммунокорригирующего эффекта.
-
Применение ПУВА-ванн у пациентов с псориатической ониходистрофией восстанавливает структуру матрикса ногтя по данным ультразвукового сканирования.
-
Применение ПУВА-ванн у пациентов с псориатической ониходистрофией способствует увеличению периода ремиссии и значительно улучшает качество жизни больных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
- Ежемесячных городских симпозиумах по дерматовенерологии и смежным специальностям (Москва, 2007-2009);
- Международном конгрессе «Индустрия красоты: от прикладной эстетики до коррекции патологии» (Москва, 2008);
- Международном конгрессе «Daily Beauty» (г. Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась 14 декабря 2009 года на заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 110 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 16 рисунками. Список литературы включает 89 отечественных и 58 зарубежных источников.
Современные представления об этиологии, патогенезе, клиническом течении и терапии псориаза
Псориаз (греч- psora - чешуйка) - хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки эпидермальных клеток, воспалением в дерме, изменениями в различных органах и системах [2,55,144]. Интерес к проблеме псориаза со стороны мировой медицинской общественности обусловлен, не только высокой распространенностью псориаза среди населения до 3% , но и заметным ростом заболеваемости в последние десятилетия, особенно в промышленно развитых странах, учащением запущенных форм заболевания, приводящих к инвалидизации на почве развития псориатического полиартрита, эритродермии, пустулезного псориаза, появлением первых высыпаний в раннем детском возрасте [9,101].
До настоящего времени не существует общепринятой концепции патогенеза псориаза, которая дала бы возможность объяснить в определенной последовательности изученный обширный фактический материал. Имеющиеся результаты наблюдений и исследований свидетельствуют о значении изменений функционального состояния нервной, эндокринной систем, печени, иммунологической реактивности и других органов и систем в развитие заболевания. (J.Boss, 1988; К.Н.Суворова, 1996; В.Н. Шилов, 1998; R. Bissonnette et al., 2002)
Существуют различные концепции происхождения псориаза: инфекционная, обменная, неврогенная, наследственная, иммунная [20,121,146].
Инфекционная теория - является старейшей. В патогенезе и течении псориаза большое значение имеет бактериальная аллергия. У больных псориазом установлено достоверное повышение содержания лимфоцитов, сенсибилизированных к АГ стрептококка [13,22]. Подтверждением патогенной роли стрептококковой инфекции в развитии псориаза являются наблюдения многих авторов, в которых наступило улучшение в течение заболевания после тонзилэктомии (Е.М. Farber, 1991) или лечения антибиотиками (М. Komine et al., 2000). В последнее время усиливается внимание к патогенной роли противовоспалительных интерлейкинов, обнаружение которых в пораженной псориазом коже служит доказательством воспалительного генеза псориаза (А.К. Gupta et al., 1988; Н.Н. Roenik et al., 1999; Krutmann et al, 1999). Обменная теория возникновения псориаза основана на многочисленных наблюдениях, свидетельствующих о различных нарушениях обмена веществ у больных псориазом [53,73]. Многие дерматологи у больных псориазом выявляли нарушения азотистого, водно-солевого, углеводного, белкового, липидного обмена веществ, а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности печени и поджелудочной железы [13,70]. Наблюдаются колебания концентрации микроэлементов, витаминов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах. Результаты исследования тканевого дыхания при псориазе свидетельствуют о развитии гипоксии, отрицательно сказывающейся на течении псориаза [21]. Большое число работ посвящено изучению связи псориаза с нарушениями функции эндокринных желез, в частности - щитовидной и надпочечников [78,103]. Действительно, многими исследователями было обнаружено снижение или повышение функции щитовидной железы у больных псориазом. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется также снижение глкжокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания [9,90]. В колее, особенно в псориатических элементах, повышается синтез гликогена, что подтверждается увеличением энергетического обмена с усилением ферментативной активности сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, цитохромоксидазы, ускорением цикла развития клеток эпидермиса [81,147].
Весьма популярной является "нервная теория", защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии [22,119]. В подтверждение этой теории приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц вскоре после нервно-психической травмы [ПО]. Результаты многочисленных специальных функциональных неврологических исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы [20,145]. Об участии нервной системы в возникновении клинических признаков псориаза свидетельствуют, прежде всего, появления эффлоресценций или их обострения после различных нервно-психических напряжений, стрессовых ситуаций, умственного переутомления (В. В. Владимиров и соавт., 1998; J. Kruunann, 2002).
Сегодня с уверенностью можно говорить, что основным предрасполагающим фактором является генетический [44,73]. В отношении типа наследования псориаза мнения противоречивы. Предполагают аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью генов (H.Cloote, 2000). В конце 70-х годов было показано, что псориаз является многофакторным заболеванием с долей генетической компоненты, равной 64-72%, и средовой - 28-26%. В дальнейшем результаты этих исследований подтвердились (В.Н. Мордовцев и соавт., 1996). Существует мнение о том, что скрытый дефект на генном уровне проявляется при неблагоприятных воздействиях факторов внешней среды (Л.Н. Химкина и соавт., 1988; Drew, 2000).
Характерные для псориаза два из трех основных патогенетических факторов - нарушение дифференцировки кератиноцитов и их усиленная пролиферация [55,84]. Третий фактор - инфильтрация кожи воспалительными компонентами - может быть обусловлен высвобождением кератиноцитами различных цитокинов, иммуно - и воспалительных модуляторов. Для объяснения связи между эпидермальными кератиноцитами и активизацией иммуноцитов было предложено три теории. Первая предполагает прямую активацию эпидермальных кератиноцитов физическими, химическими факторами, УФО, повышающими синтез и высвобождение цитокинов, способствующих активизации Т-лимфоцитов при антигеннезависимом ответе. Другие две теории рассматривают персистирующую Т-лимфоцитарную стимуляцию как результат антиген/суперантиген презентации антигенпрезентирующими клетками либо как результат аутореактивности. Один или более этих механизмов может быть пусковым у различных пациентов в разное время или как ответ на действие различных внешних факторов (Ortonne et al., 1996; М.К. Gupta, 1998; K.L. White et al., 2001).
В последние годы установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом в развитии псориаза (В.Н. Гребенюк, 1998; Н.Г. Короткий, 2001; Ю.К. Скрипкин, 2009). Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, т.е. как иммунозависимый дерматоз [37,49].
Существуют предположения, что развитию первичного псориатического очага способствует повреждение эпидермиса вследствие аутоиммунной агрессии (Novotny, 1973; D. Fortune, 2002). Н. Cloote и соавт. (2000) подтверждают предположение о существовании свойственных псориазу АГ клеточной поверхности в поврежденной коже. В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент [39,124]. Г.Я. Шарапова и соавт. (1989) Д, обнаружили повышение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных псориазом и установили тесную взаимосвязь между уровнем ЦИК и особенностями клинического течения болезни. Авторы показали также, что основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов IgG и IgA, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. СВ. Пушкаренко (1996) провел сравнительные исследования иммунологических показателей периферической крови больных и биоптатов "псориатической" кожи. Автор выявил снижение в циркулирующей крови абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов за счет преимущественного уменьшения субпопуляции Т-хелперов по сравнению с субпопуляцией Т-супрессоров, что проявилось в снижении иммуннорегуляторного индекса Th/Ts. Количество В-лимфоцитов в периферической крови не претерпевало достоверных изменений.
Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы. Однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. Особое внимание в последние годы уделяется оценке ключевого механизма запуска псориатического процесса - изменению кислородного режима кожи и особенностям микроциркуляции [68,98].
Изменения в сосудах пораженной и видимо здоровой кожи больных псориазом и их здоровых родственников были обнаружены в ряде гистохимических исследований. Эти данные позволили авторам сделать предположение, что сосудистые изменения в коже возникают задолго до клинических проявлений заболевания и что изменения микроциркуляции являются одним из ведущих факторов в патогенезе этого заболевания (В.Н.Мордовцев и соавт., 1996).
Вовлечение в процесс суставов дает основание предполагать возможность развития псориаза как системного заболевания (Н.Н. Roenik et al., 1991; Е.М. Farber, 1991; Kallarackel et al., 2000; F. Novotny, 2000; K.L.White, 2001; Lebwohl, 2002).
Анализ влияния локальных ПУВА- ванн на клиническую картину у больных с псориатической ониходистрофией
Для выявления особенностей влияния ПУВА-ванн на клиническое течение псориатической ониходистрофии были проведены в сравнительном аспекте исследования дерматологического статуса с оценкой индекса NAPSI, который предусматривает распространенность и тяжесть клинических симптомов заболевания.
Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям. При снижении индекса NAPSI более чем на 95% констатировалась клиническая ремиссия, на 95% - 75% - значительное улучшение, снижение на 75% - 25% - улучшение. Ухудшения состояния у больных в 1 и 2 группах не наблюдалось ни в одном случае.
Курс локальной фототерапии составил от 18 до 20 процедур - в среднем 19,1±0,7, при максимальной разовой дозе 9,5±0,5 Дж/см2. Суммарная доза облучения составила в среднем 97,5±4,5 Дж/см2 (табл.10).
Следует отметить, что у пациентов в основной группе ни в одном случае, не отмечались какие либо побочные эффекты после проведения локальной фотохимиотерапии. Все пациенты отметили хорошую переносимость и высокую комплаентность комбинированного метода лечения, включающего локальные ПУВА-ванны.
Применение наружного средства «Peclavus» у больных 1 и 2 группы не вызвало каких - либо отрицательных сдвигов в течение заболевания. Клинические результаты показали, что восстанавливающий карандаш «Peclavus» является эффективным наружным средством для лечения различных клинических форм псориаза ногтевых пластин, хорошо сочетается с фотохимиотерапией, и может быть рекомендован как препарат «первой линии» при назначении наружного лечения.
В основной группе больных индекс NAPSI до лечения составил в среднем 48Д±5,9 баллов и находился в пределах от 22,7 до 61,4 баллов. Во второй группе больных индекс NAPSI до лечения был в среднем 36,6±2,4 балла и находился в пределах от 17,4 до 46,8 баллов.
Под влиянием комплексного лечения, включающего ПУВА-ванны -основная группа - отмечалась более выраженная положительная динамика (рис.6). Регресс основных клинических симптомов, как свидетельствуют приведенные на рисунке 6 данные, в значительно большей степени наблюдался у больных первой группы, снижение в среднем составило 89,9%. В группе сравнения эти показатели снизились в среднем на 52,9%, что в 1,7 раза меньше.
Таким образом, под влиянием локальных ПУВА-ванн общие проявления всех объективных симптомов заболевания сохранялись в среднем лишь 11,1% больных, в то время как во 2 группе они были выражены в 47,1% случаев.
При этом следует отметить, что наибольший эффект от проведения комплексного лечения, включающего ПУВА-ванны наблюдался у пациентов с гиперкератотическими изменениями ногтевых пластин по сравнению с атрофическими изменениями (онихолизисом), что выражалось более значимым снижением индекса NAPSI. Так у пациентов основной группы с подногтевым гиперкератозом индекс NAPSI к концу лечения снизился на 92%), в то время как при атрофических изменениях ногтевых пластинок индекс NAPSI снизился на 64% (рис.7).
После традиционной медикаментозной терапии индекс NAPSI улучшился при гипертрофическом типе ониходистрофии на 46%, а при атрофическом типе лишь на 34% .
Сравнительные результаты эффективности различных видов терапии у пациентов с преобладанием гипертрофических или атрофических процессов в ногтевых пластинках представлены в таблице 11.
Клиническая ремиссия наступила у 61,1% (22) больных первой группы, значительное улучшение и улучшение были констатированы у 33,3% (12). В тоже время во второй группе больных в 44,1% (15) случаев отсутствовал эффект от проводимой терапии. В связи с этим увеличивались сроки лечения у большинства пациентов во 2 группе, так как требовалось дополнительное медикаментозное лечение. В результате проведенных исследований можно заключить, что применение комбинированного лечения более эффективно, чем только медикаментозное, подтверждением тому являются и более короткие сроки лечения.
Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индекса дерматологического статуса (индекса NAPSI) свидетельствует о значительном преимуществе комплексного лечения с применением локальных ПУВА-ванн, по сравнению с медикаментозным лечением. Так в основной группе больных NAPSI снизился на 87,3%, в то время как в группе сравнения лишь на 41%.
Общая терапевтическая эффективность, включающая клиническую ремиссию и значительное улучшение, комбинированного метода лечения составила 94.4% (34 пациента). В то время как, в группе сравнения после традиционного медикаментозного лечения общая эффективность составила 55,9% (19), что в 1,7 раза меньше, чем в основной группе.
Таким образом, комплексное лечение, включающее локальные ПУВА-ванны, является высокоэффективным, хорошо переносимым методом терапии больных с различными клиническими формами псориатической ониходистрофии.
Изменение показателей качества жизни у больных ониходистрофией в процессе лечения различными методами
Последнее время проявляется повышенный интерес к проблеме комплексного клинико-экономического анализа, включающего оценку больными своего физического состояния, психоэмоционального благополучия, социальной адаптации в период развития болезни и ее лечения, а так же эффективности и комфортности проводимой терапии.
Нервнопсихические нарушения у больных с поражением ногтевых пластин складываются из невротических расстройств и реакции личности на болезнь. Различные варианты отношения к болезни определяются степенью тяжести заболевания и особенностями личности человека. Наличие так называемого косметического "дефекта" вызывают у больных состояние постоянного напряжения, что снижает возможности их социальной и психологической адаптации, приводя к развитию личностных расстройств, появлению депрессивных симптомов вплоть до выраженного комплекса неполноценности. Так, при поражении нескольких ногтевых пластинок обычно отмечается только реакция адаптации, а при сочетанном (кисти и стопы) и распространенном поражении чаще наблюдается невротические состояния. Особенности реакции на болезнь в определенной степени зависят также от преморбидных черт личности. У людей спокойных, уравновешенных возникает адекватная реакция адаптации, а у людей с наличием тревожно - мнительных черт характера чаще отмечается неадекватная реакция на дерматоз. Дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ - (Dermatology Life Quality Index - Finlay, 1994) включал 10 вопросов и заполнялся самими пациентами.
Всем пациентам, до и после лечения, было предложено ответить на 10 вопросов, оценивая свое состояние по трехбалльной шкале (1 - 3), чем больше оценка, тем более, отрицательное влияние оказывает дерматоз на физическое и психоэмоциональное состояние больного. До лечения показатели «качества жизни» во всех 2 группах были значительно повышены по всем параметрам. У большинства больных было обнаружено нарушение коммуникативных способностей, наблюдались трудности в общении, выявлена повышенная тревожность, подавленность, угнетенное состояние. Все пациенты на момент обращения предъявляли многочисленные жалобы не только на состояние внешнего вида ногтей, но и психоэмоциональную сферу. Как правило, больные стеснялись своего внешнего вида, ограничивались от общения с близкими и друзьями, избегали сексуальных контактов.
К концу лечения все пациенты первой группы, получавшие комбинированное лечение (ПУВА - ванны и медикаментозное лечение), отмечали значительное улучшение физического, психического и социального состояния. Оно выражалось в ощущении больным бодрости, свежести, снижении утомления, повышении работоспособности, улучшении настроения.
Данные изменения показателей, отражающих «качество жизни больных» у больных первой и второй группы в процессе лечения представлены в таблице 17.
До лечения ДИКЖ у пациентов основной группы в среднем составил 23,1±1,1 баллов, после комплексного лечения он улучшился на 73,1% -6,2±1,6 баллов, что достоверно лучше, чем после медикаментозного лечения. Так дерматологический Индекс Качества Жизни у больных второй группы улучшился в среднем на 43,3%: с 23,8±1,3 баллов до лечения до 13,1±1,2баллов после лечения (рис.10).
Используя два показателя: индекс NAPSI и вариант индекса ДИКЖ, отражающих объективные и субъективные симптомы заболевания, мы провели статистический анализ для выявления тесноты корреляционной связи между этими показателями. В результате анализа полученных данных, было отмечено высокое значение прямой корреляционной связи как до, так и после лечения г = 0,85 — г = 0,77 в основной группе.
Динамика изменений параметров индекса NAPSI и варианта индекса ДИКЖ в первой и второй группах в процессе лечения представлена на рисунке 11,12.
Корреляционный анализ между показателями индекса NAPSI и вариантом ДИКЖ у пациентов 2 группы выявил незначительное ослабление тесноты прямой связи г = 0,62 — г = 0,56.
Сравнивая данные показателей «качества жизни больных» до и после лечения различными методами, можно сказать, что наилучшая динамика показателей наблюдалась у больных первой группы. Такие параметры, как физическое состояние, психологическое благополучие, социальная адаптация у больных этой группы после лечения оценивались в 0 — 1 баллов, то есть минимально.
Статистический анализ показал полную корреляцию динамики ДИКЖ и индекса тяжести процесса у больных псориатической ониходистрофией в процессе лечения. Дерматологический Индекса Качества Жизни является надежным и валидным инструментом оценки ущемляющего влияния поражения ногтевых пластин на психоэмоциональную сферу и социальную адаптацию больных и может использоваться в качестве одного из объективных методов оценки эффективности проводимой терапии.
Таким образом, по оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, включающий ПУВА-ванны, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 73%, в то время как во 2 группе он снизился на 43,3%. Улучшение качества жизни является главной целью лечения пациентов с такими хроническими заболеваниями, как псориаз, и в том числе с поражением ногтевых пластинок.
Интегральная информация о психическом, эмоциональном и социальном аспектах заболевания позволяет оценить эффективность лечения по данным индивидуального мониторинга и провести необходимую коррекцию лечения.
Анализ эффективности превентивного применения ПУВА -ванн в межрецидивный период
Основываясь на полученных данных о преимущественном наступлении ухудшения процесса у большинства больных в период 22-24 недели после окончания основного курса лечения, включающего ПУВА-ванны в период 24 недели у 20 пациентов с сохраненной клинической ремиссией были проведены превентивные курсы локальной ПУВА-терапии аналогичные основному.
Начальная доза УФ А-лучей составляла 0,5-1,0 Дж/см2, разовую дозу увеличивали на 0,5 Дж/см2 через процедуру. Процедуры фототерапии проводились 3 раза в неделю, на курс - 20.
Количество пациентов с сохраненной клинической ремиссией после превентивного курса локальных ПУВА - ванн представлено в таблице 21.
У 70% пациентов, получавших профилактический курс период ремиссии составил год и более, количество обострений снизилось в 2,7 раза и составило 1,2±0,5 раз в год. Следует отметить, что рецидивы заболевания протекали с менее выраженной клинической симптоматикой, отношении объективных симптомов заболевания, что подтверждалось снижением при очередном обострении индекса NAPSI в 1,3.
Наиболее наглядно динамика клинической симптоматики представлена изменениями показателей индекса NAPSI в таблице 22.
Сравнительные данные о количестве пациентов с сохраненной клинической ремиссией представлены в таблице 23. После превентивного лечения с применением ПУВА-ванн клиническая ремиссия через 4 месяца сохранялась у всех больных, через 6 месяцев у 90% (18) больных, через 8 месяцев у 80% (16) пациентов.
У 70 % (14) больных наблюдалась ремиссия заболевания в течение одного года и более. Тогда как в группе без превентивного лечения через 6 месяцев клиническая ремиссия наблюдалась у 67,7% (23 человека) и в течение года у двух (5,9%) больных (рис.16). получавших превентивное лечение и не получавших профилактическую терапию.
У 70% пациентов, получавших профилактический курс период ремиссии составил год и более, количество обострений снизилось в 2,7 раза и составило 1.2±0,5 раз в год. Следует отметить, что рецидивы заболевания протекали с менее выраженной клинической симптоматикой, отношении объективных симптомов заболевания, что подтверждалось снижением при очередном обострении индекса NAPSI в 1,3.
Таким образом, применение превентивных курсов ПУВА-ванн позволяет увеличить период ремиссии в 2 раза. Полученные результаты доказали необходимость проведения превентивных курсов локальной ПУВА- терапии у пациентов с псориазом ногтевых пластин через 24 недели после основного курса фотохимиотерапии при сохранении клинического эффекта с целью увеличения периода ремиссии и улучшения качества жизни больных.
