Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Кистозные заболевания почек: общая характеристика проблемы 13
1.2. Клиническая симптоматика и диагностика простой кисты почки 17
1.3. Показания к оперативному вмешательству у пациентов, страдающих кистозными заболеваниями почек. Методы хирургического лечения простых кист почек 24
1.4. Ренин - ангиотензин - альдостероновая система при симптоматической ренальной артериальной гипертензии у больных простой кистой почки 38
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика больных кистозными поражениями почек, вошедших в настоящее исследование 43
2.2. Техника оперативных пособий, применяемых в исследовании для хирургического лечения простой кисты почки 52
2.2.1. Чрескожная пункция кисты под контролем ультразвукового сканера с последующей склеротерапией 96% этиловым спиртом 52
2.2.2. Особенности техники лапароскопического иссечения простой кисты почки 54
2.2.3. Методика эндовидеохирургического иссечения кисты почки из люмбального доступа 55
2.2.4. Открытое оперативное пособие и техника операции из минидоступа 56
2.3. Специальные методы исследования 59
2.4. Статистическая обработка материала 60
Глава 3. Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний почек (собственные исследования) 62
Глава 4. Оценка эффективности лечебной пункции кисты с последующей склеротерапией в сопоставлении с морфологической характеристикой кистозных образований 75
Глава 5. Артериальное давление и уровни гормонов ренин-ангиотензиновой системы и надпочечника у пациентов с простыми кистами почек до и после операции в зависимости от локализации кистозных образований 83
5.1. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами верхнего полюса почки до и после хирургического лечения 83
5.2. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами среднего сегмента почки до и после хирургического лечения 95
5.3. Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами нижнего полюса почки до и после хирургического лечения 108
Заключение 116
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 129
- Показания к оперативному вмешательству у пациентов, страдающих кистозными заболеваниями почек. Методы хирургического лечения простых кист почек
- Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний почек (собственные исследования)
- Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами верхнего полюса почки до и после хирургического лечения
- Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами нижнего полюса почки до и после хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Простая киста почки (ПКП) является распространенным заболеванием верхних мочевых путей (Лопаткин Н.А., Люлько А.В., 1987; Фаниев М.В., 2006; Нусратуллоев И.И., 2011; Tuncel A. et al., 2011).
ПКП обусловливает развитие болевого синдрома, гематурии, симптоматической артериальной гипертензии (САГ), уростаза в верхних мочевых путях, что приводит к нарушению функции почки на стороне патологического процесса, появлению специфических симптомов, укладывающихся в самостоятельные нозологии (гидронефроз, хронический пиелонефрит и др.) (Лопаткин Н.А., Шевцов И.П., 1986; Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О., Сапелкин А.В., 1999; Аль-Шукри С.Х.,. Антонов А. В,. Ишутин Е. Ю, 2010; Ватазин А. В., 2010; Guttman Ch. et al., 2012).
В 20% случаев под воздействием ПКП формируется САГ, которая плохо поддается медикаментозному лечению и является фактором риска развития ишемической болезни сердца, внезапной смерти, инфаркта миокарда, цереброваскулярных заболеваний, мозгового инсульта (Ватазин А.В., 2010; Steg A., 1975).
Анализ специальной литературы не отражает в полной мере патогенетических особенностей формирования САГ у больных ПКП, что определяет необходимость дальнейшего изучения механизмов формирования САГ и ее этиологической зависимости от уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки, коры надпочечников и топографии ПКП.
Единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почечной паренхимы является оперативное вмешательство (Аляев Ю.Г., 2007; Tuncel A. et al., 2011). В лечении больных ПКП применяется широкий спектр оперативных методик. Каждый из методов лечения ПКП имеет свои преимущества и недостатки, что определяет объективную необходимость сравнения данных оперативных методик с позиции рациональности и целесообразности их применения в рутинной клинической практики. Одновременно с этим необходим активный поиск путей снижения рецидивов ПКП после проведенного лечения, что особенно актуально при миниинвазивных вмешательствах, например, пункционных методах лечения ПКП (Степанов В.Н., Теодорович О.В., 1997).
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных простыми симптоматическими кистами почек путем выбора оптимального метода оперативного пособия.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную сравнительную оценку основных методов лечения кист почек.
2. Изучить результаты перкутанной аспирационной лечебной пункции солитарной кисты почки с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта в зависимости от морфологических особенностей строения кистозного образования.
3. Провести исследование ренин - ангиотензиновой системы почки, гормонов надпочечников и мониторинг артериального давления до, после опертаивного лечения, в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Сопоставить результаты изучения уровней гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки и коры надпочечников с динамикой артериального давления и с локализацией солитарных кист почки.
Научная новизна:
На основании изучения зависимости эффективности перкутанной пункции ПКП со склеротерапией 96% этиловым спиртом от морфологических характеристик кисты: размер кисты, толщина стенок кисты, однородность содержимого кисты, многокамерное строение кисты, - определены относительные и абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты со склеротерапией 96% этиловым спиртом, позволяющие снизить удельный вес неэффективных манипуляций. Изучение динамики уровней гормонов ренина, кортизола, альдостерона крови у больных ПКП, осложненными САГ, позволило сделать вывод о приоритетной роли гормонов ренин-ангиотензиновой системы почки в формировании артериальной гипертензии, ассоциированной с ПКП. На основании сопоставления топографии ПКП и динамики уровней исследуемых гормонов в совокупности с лабораторными и инструментальными методами исследования, выявлен факт участия в патогенезе САГ помимо ренин-ангиотензиновой системы почек анатомических структур надпочечника при локализации кист в верхнем полюсе почки.
Разработан и внедрен в урологическую практику дифференциально-диагностический алгоритм ведения больных ПКП, осложненными САГ, позволяющий снизить количество неэффективных оперативных пособий.
Практическая значимость
Нами рекомендован оптимальный миниинвазивный и, в тоже время, высокоэффективный способ оперативного лечения ПКП, определенный исходя из основных исходных характеристик ПКП, техники операции и особенностей послеоперационного периода. Показана приоритетная роль чрескожной лечебной пункции кисты в лечении ПКП. Изучена взаимосвязь эффективности пункционного пособия с морфологическими характеристиками жидкостного образования, что позволяет более дифференцированно ставить показания к миниинвазивному пункционному оперативному пособию и избежать в ряде случаев неэффективных манипуляций. Изучение топографии ПКП в сопоставлении с уровнем гормонов ренин - ангиотензиновой системы почки и гормонов коры надпочечников позволило выявить характерные для ПКП различной локализации изменения состояния уровней гормонов ренина, альдостерона, кортизола.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Чрескожная аспирационная пункция кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта – эффективный метод оперативного лечения простых кист почек, выгодно отличающийся наименьшей продолжительностью вмешательства, малой кровопотерей, проводимый без общего обезболивания и характеризующийся наименьшим временем пребывания больного в стационаре и коротким реабилитационным периодом. Основной недостаток метода – высокий удельный вес рецидивов простой кисты почки после проведенного пункционного пособия.
-
Эффективность пункционного пособия зависит от морфологических характеристик кистозного образования, таких как размер кисты, толщина стенок кисты и однородность кистозного содержимого.
-
В случаях, когда имеются абсолютные противопоказания к лечебной пункции кисты, либо при неэффективности пункционного вмешательства, методом выбора лечения простой кисты почки является лапароскопическая операция. При подозрении на нагноение кисты, при высоком риске тромбоэмболических осложнений, при локализации кисты по заднебоковой поверхности почки показана эндоскопическая операция из люмбоскопического доступа. Подозрение на малигнизацию кисты – показание к открытому оперативному вмешательству.
-
Симптоматическая артериальная гипертензия при кистах среднего и нижнего сегментов почки формируется по паренхиматозному типу. При кистах верхнего полюса почки в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии, наряду с гормонами ренин-ангиотензиновой системы почки, участвуют анатомические структуры коры надпочечников.
Внедрение в практику
Результаты клинических исследований и разработанный лечебный алгоритм внедрены в практику городского и областного урологических отделений ГБУ РО «Городская клиническая больница №11» г. Рязань, в работу ГБУ РО «Городская поликлиника №11», ГБУ РО «Городская поликлиника №14».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (2006, 2007); отчетном заседании уронефрологического центра (2007); клинических конференциях уронефрологического центра (2008, 2010, 2011, 2012, 2013); городской научно-практической конференции, посвященной десятилетию создания клинического функционального объединения «Уронефрологический центр» (2010)
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, хирургических болезней с курсом урологии ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.
Личный вклад автора
Автором лично проводилось клиническое обследование пациентов, участвовавших в исследовании, систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, подготовка публикаций, формулирование выводов и практический рекомендаций проводилась автором единолично.
Объем и структура диссертации
Научная работа изложена на 148 страницах формата А4 машинописного текста, состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Список литературы включает 119 отечественных и 90 иностранных источников. Работа содержит 16 таблиц и иллюстрирована 14 рисунками.
Показания к оперативному вмешательству у пациентов, страдающих кистозными заболеваниями почек. Методы хирургического лечения простых кист почек
Оперативное пособие является единственным эффективным способом лечения кистозных поражений почек (Возианов А.Ф., 1988; Ибрагимов В.М., 1989; Ба У.Р., 1996; Ахметов Н.Р., 2000; Нусратуллоев И.И., 2011 Chung В.Н. et al., 2000; Tuncel A., Aydin О., Balci М., et al., 2011 и др.). При определении показаний к хирургическому лечению простой кисты почки, большинство авторов руководствуется наличием у пациента клинических проявлений заболевания, таких как боль, гематурия, нефрогенная артериальная гипертензия, прогрессивное нарушение почечных функций, нарушение уродинамики в верхних мочевых путях, острый и рецидивирующий хронический вторичный пиелонефрит, прогрессирующее увеличение размеров кисты, подозрение на малигнизацию кисты либо ее нагноение (Игнашин КС, Мартов А.Г., 1982 и др.).
По мнению большинства исследователей, жидкостные образования по типу солитарной кисты небольших размеров (до 4-5 см), не вызывающие какой-либо клинической симптоматики, при отсутствии подозрений на малигнизацию, не требуют оперативного лечения (Маратов А.Г., 1993; Amis E.S., 1988). Хирургическое лечение таких кистозных образований может оказать большее негативное воздействие на паренхиму и анатомические структуры почки, нежели чем сама киста (Аляев Ю.Г. и др., 2007). Пациентов с кистами подобного рода рекомендуется наблюдать.
В доказательство обоснованности тактики динамического наблюдения пациентов, страдающих кистозными поражениями почек, Ю.Г. Аляев и др. (2007) приводит результаты динамического наблюдения и обследования 293 пациентов, имеющих небольшие жидкостные образования почечного синуса либо паренхимы почки. Показания к динамическому наблюдению были следующими: неосложненные простые кисты почек максимальным размером до 4-5 см, не вызывающих гемодинамических нарушений в почке; отсутствие клинических симптомов, интраренальная локализация кистозного образования вне зависимости от его размеров и клинической симптоматики. Всем пациентам, находящимся под наблюдением, 1 раз в 6 месяцев выполнялось контрольное ультразвуковое исследование почек. При увеличении кисты более 5 см и появлении клинических симптомов, проводилась лечебная пункция кисты с опорожнением ее содержимого, цитологическим исследованием кистозной жидкости и последующей склеротерапией. По результатам проведенных наблюдений авторы сообщают, что показания для пункционного лечения жидкостного образования почки появились только у 20 пациентов (6,8%). Предоставленные авторами факты доказывают обоснованность тактики динамического наблюдения у данной когорты больных.
При наличии показаний к хирургическому удалению простых кист почек перед врачом встает задача выбора наиболее рационального метода оперативного вмешательства, позволяющего путем нанесения минимальной хирургической травмы достичь выгодных условий для выполнения основного оперативного приема и получить хорошие отдаленные результаты лечения.
В настоящее время существует несколько способов хирургического лечения кистозных образований почек: открытая операция, перкутанная аспирационная пункция кисты почки с введением склерозирующих веществ, эндоскопические хирургические вмешательства, операции с применением минилапаротомной техники (Борисов И.В. и др., 1994; Ахметов Н.Р., 2000; Захматов Ю.М., Трофимов К.С, 2002; Зенков С.С. и др., 2003; Оловянный В.Е. и др., 2004; Иванов Ю.В. и др., 2009; Choi Y.D., 2009; Guttman Ch., 2012 и др.). При выборе метода хирургического пособия необходимо учитывать и такие факторы, как возраст пациента, длительность диспансерного наблюдения, сопутствующие интеркурентные заболевания у больного, а также его психоэмоциональный статус (Зенков С.С, Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2003).
Наиболее безопасным и достаточно эффективным способом хирургического лечения простых кист почек многие авторы считают пункционную методику в различных модификациях (Лопаткин Н.А., 1998; Нечипоренко Н.А. и др., 2000; Смирнов О.В., 2000; Choi Y.D., 2009 и др.). Метод обладает малой травматичностью, не требует анестезиологического пособия и сравнительно прост в выполнении (Аляев Ю.Г. и др., 2007).
Чрескожная пункция кисты почки как метод хирургического лечения кистозных образований почек известен уже более 40 лет. Существует два вида пункционных операций: лечебно-диагностическая пункция кисты и пункция со склеротерапией (Зенков С.С. и др.,2003).
Пункция кисты в качестве диагностической манипуляции в настоящее время имеет ограниченное применение, так как исследование содержимого кисты не имеет абсолютной достоверности и должно сопоставляться с данными дополнительных методов исследования. В подтверждение вышесказанному, приводится работа Е. Amis, J. Cronan (1988), в которой авторы изучили результаты 16000 пункций кист почек с последующим цитологическим исследованием содержимого кисты. Данные, приведенные авторами, указывают, что в 50% случаев, при подтвержденном диагнозе злокачественного образования в полости кисты, атипичные клетки в пунктате не определялись.
Таким образом, данный метод сохраняет свою диагностическую ценность при неясном клиническом диагнозе, когда все дополнительные малоинвазивные диагностические методики оказались неинформативными. Применяемая ранее техника пункционного лечения кист почек с аспирацией содержимого кисты без последующей склеротерапии оценивается в литературе, как малоэффективная, и характеризуется частыми рецидивами (80 - 100% ) (Игнашин Н.С., 1989). Данный факт объясняется тем, что однократное опорожнение кисты без введения склерозанта не устраняет образование в последующем жидкости в полости кисты, что способствует рецидиву заболевания (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982).
Низкая эффективность чрескожной пункции кисты без применения склеротерапии послужила поводом к разработке более радикальных методов терапевтического характера. В настоящее время основным методом пункционного лечения кистозных образований почек является перкутанная пункция кисты с последующим склерозированием ее стенок (Оловянный В.Е. и др., 2004; Захматов Ю.М. и др., 2005 и др.). Под контролем ультразвукового датчика или рентгенологическим контролем содержимое кисты опорожняется посредством пункции с последующим введением в ее полость склерозирующих веществ (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1982; Захматов Ю.М., Трофимов К.С., 2002; Зенков С.С. и др., 2003 и др.).
В специальной литературе в качестве склерозантов упоминаются: раствор фенола, 40%) раствор глюкозы, липидол, аутокровь, раствор Люголя, миноциклин, раствор урографина, висмут-фосфат, цианокрилатный клей, раствор тетрациклина, пропилидон, 70% и 96% растворы этанола, варикоцид и т.д. (Ибрагимов В.Ш., 1989; Holmberg G., 1992; Brunken С, 2002; Choi Y.D. et al., 2009). Количество вводимого в полость кисты склерозирующего вещества составляет 1/2 либо 1/3 объема эвакуированной кистозной жидкости, но не более 500 мл (Ба У.Р. и др., 1996).
Мнения исследователей по поводу выбора оптимального склерозирующего вещества неоднозначны. Так, R. Наппа и М. Dahniya (1996) в своей работе использовали 40% раствор глюкозы и этоксилсклерола. После склеротерапии, спустя 12 месяцев, авторы отмечают полную ликвидацию кисты у 63% пациентов, уменьшение кисты в объеме не менее чем на 50% у 31% пациентов; отсутствует эффект у 6% больных. Японские ученые высказывают мнение о высокой эффективности моноциклина гидрохлорида в качестве склерозирующего агента (цит. по: Захматов Ю.М., Трофимов К.С, 2002).
Большинство же исследователей признают наиболее эффективным веществом для склерозирования стенок кисты раствор этилового спирта в 96%) концентрации (Ба У.Р., Уренков СБ., 1996; Зенков С.С. и др., 2003; Аляев Ю.Г. и др., 2007 и др.).
Механизм действия этилового спирта обусловлен непосредственном цитодеструктивным действием этанола на эпителиальную выстилку кистозного образования. Уже через 1-3 минуты воздействия этилового спирта на эпителиоциты, последние становятся нежизнеспособными и теряют возможность синтезировать кистозную жидкость. Более продолжительная экспозиция этилового спирта в полости кисты приводит к более выраженным повреждениям ее эпителиальной выстилки и, как правило, к меньшему количеству рецидивов (Захматов Ю.М., Трофимов К.С, 2002).
Сравнительная оценка примененных в исследовании хирургических методов лечения кистозных заболеваний почек (собственные исследования)
Нами проведена детальная сравнительная оценка методов хирургического лечения простых кист почек. Основными критериями для сравнительного анализа оперативных пособий, применяемых для лечения солитарных кист почек, были обозначенные выше характеристики операции и послеоперационного периода. Данные результатов проведенного исследования представлены в таблице 7.
Летальных исходов среди оперированных по поводу простых кист почек пациентов «основной» группы наблюдения (п = 248) зарегистрировано не было. Время хирургического пособия рассчитывалось нами с момента операционного разреза до наложения последнего шва.
Наиболее длительным хирургическим методом лечения простых кист почек является эндовидеохирургическое оперативное пособие из люмбоскопического доступа. Среднее время подобной операции составило 87,7±9,2 минуты, что на 78,1% дольше, чем при пункционном методе лечения, на 39,2% продолжительней лапароскопической операции, на 17,8% превышает время, затраченное на операцию с применением минидоступа и на 30,1% длиннее классической открытой операции.
Данный факт объясняется тем, что в среднем 17,3±3,1 минуты потребовалось для создания рабочей полости, установки манипуляционных портов и наложения ретропневмоперитонеума, в том числе 5-7 минут занимает минимальная экспозиция баллонного дилататора в забрюшинном пространстве. Также, ввиду отсутствия четких анатомических ориентиров, более продолжительным в сравнении в другими оперативными приемами, выполняемыми под общим обезболиванием, являлся этап мобилизации кисты. Время, затраченное на выделение кистозного образования, в среднем заняло 30,7 ±6,37 минут.
Для выполнения пункции кистозного образования с последующей склеротерапией 96% раствором этанола необходимо 19,2±2,9 минуты, что значительно меньше, чем время, затраченное на любое из хирургических пособий под эндотрахеальным наркозом.
Примечательно, что лапароскопические хирургические пособия, выполненные нами в ходе исследования, по своей длительности оказались на 13,1% (М = 8 минут) менее продолжительными, чем классические открытые операции. Данный факт связан с отсутствием необходимости пересечения обширных мышечных масс переднебоковой стенки живота с последующим их сшиванием и накоплением значительного опыта лапароскопических операций в уронефрологическом центре.
Операционный доступ к забрюшинному пространству и непрерывный шов мышц переднебоковой стенки живота при открытой хирургической технике потребовал от оперирующего хирурга в среднем 28,5±5,9 минут. Время, затраченное на доступ к забрюшинному пространству, гемостаз и шов послеоперационной раны, находится в прямой взаимосвязи от комплекции пациента.
Для наложения пневмоперитонеума и установки рабочих портов при лапароскопическом хирургическом пособии потребовалось в среднем 7,1±1,7 минуты, что на 59% быстрее, чем при люмбоскопической методике.
Средняя продолжительность операции с применением минидоступа сопоставима с таковой при люмбоскопической хирургической методике, что безусловно связано с техническими трудностями установки комплекта инструментов «миниассистент». Для формирования межмышечного доступа к забрюшинному пространству и установки комплекта инструментов «миниассистент» в среднем требуется 27,3±4,2 минуты. Выделение же кисты, ее вскрытие, аспирация кистозного содержимого, иссечение стенок кисты до паренхимы почки, кистоскопия, коагуляция оставшихся стенок кисты и послойный шов операционной раны сопоставимо по времени с открытым хирургическим пособием.
Пропорционально времени, затраченному непосредственно на оперативное пособий, возрастает время пребывание пациента в наркозе.
Исключение составляет пункционный метод лечения, не требующий анестезиологического пособия.
В среднем продолжительность анестезии приблизительно на 5 минут превышает длительность операции. Данное время расходуется на интубацию больного, обработку операционного поля и экстубацию пациента. Как известно, длительное общее обезболивание значительно более негативно влияет на гомеостаз, нежели хирургическая травма, а риск анестезиологических осложнений возрастает пропорционально времени наркоза (Борисов А.Е. и др., 2000). Исходя из этого, наиболее «безопасными» в плане возможного развития анестезиологических осложнений являются лапароскопические и открытые хирургические методики.
Интраоперационная кровопотеря при пункционном методе лечения практически отсутствует. Незначительное кровотечение в ходе манипуляции возникает при операционном разрезе в предполагаемом месте вкола пункционной иглы и при ранении мягких тканей в ходе достижения иглой полости кисты. В двух наблюдениях средняя кровопотеря при пункционном хирургическом пособии составила 14,3±3,2 мл, что связано с повреждением в ходе пункции анатомических структур почки с развитием кровотечения в полость кисты.
Среди хирургических методик, выполняемых под общей анестезией, наименьшая кровопотеря регистрируется при лапароскопическом варианте операционного доступа. Кровопотеря в ходе лапароскопической операции на 64,5% меньше чем при люмбоскопическом хирургическом пособии, на 75,3% меньше, чем при операциях с применением минидоступа и в 5,8 раз меньше, чем при открытых операциях.
Относительно обильная кровопотеря при открытых операциях и при оперативном пособии с применением минидоступа в сравнении с эндовидеохирургическими методами лечения обуславливается необходимостью пересечения либо разведения наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы живота с поперечной фасцией. Возникающее в ходе ранения мышечных волокон кровотечение составляет 88,3% от общей интраоперационной кровопотери в ходе открытых операций и оперативных пособий с применением минидоступа (при исключении ранения в ходе операции паренхимы почки, крупных артерий и вен). При этом кровопотеря в ходе названных хирургических методик имеет прямую зависимость от длины операционного разреза.
Объем интраоперационной кровопотери, как представляется, является индикатором тяжести хирургической травмы, получаемой пациентом в ходе оперативного лечения по поводу солитарной кисты почки.
Длительность постельного режима у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу простых кист почек, возрастает пропорционально степени инвазивности оперативной методики.
Так, после пункции кисты с последующей склеротерапией длительность постельного режима составляет всего 1 час. Необходимость минимального постельного режима после пункционного хирургического пособия обусловлена риском возникновения аллергических реакций на применяемое анестезирующее вещество и риском кровотечения в полость кисты в раннем послеоперационном периоде.
Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами верхнего полюса почки до и после хирургического лечения
Пациенты (п = 23), страдающие кистозными поражениями верхнего полюса почки, осложненными артериальной гипертензией, объединены нами в подгруппу 2а.
Средний возраст больных составил 44,9±7,11 лет (с диапазоном значений от 25 до 65 лет). Средний размер кистозного образования был равен 4,7±0,78 см (с диапазоном значений от 3,8 до 6,2 см).
Все пациенты подгруппы 2а перенесли хирургическое лечение по поводу простой кисты почки. Основным показанием к оперативному пособию у названных больных послужило повышение цифр артериального давления и подозрение на симптоматическую нефрогенную артериальную гипертензию. Помимо высоких значений артериального давления у 11 пациентов отмечались ноющие боли в поясничной области на стороне патологического процесса.
Всем пациентам был выполнен обязательный стандартный предоперационный диагностический минимум, дополненный с дифференциальной целью в ряде наблюдений данными дополнительных малоинвазивных диагностических методик. Противопоказаний к операции ни у одного больного не отмечалось.
15 пациентам (65,2%) исследуемой подгруппы было выполнено пункционное хирургическое пособие, 4 больных (17,4%) перенесли лапароскопические операции, в 4 случаях (17,4%) были проведены эндовидеохирургические операции из люмбального доступа. Все пациенты удовлетворительно перенесли хирургическое лечение, послеоперационных осложнений не наблюдалось.
Повторная пункционная манипуляция вследствие стойкого возвращения кистозного образования к прежним размерам потребовалась 3 пациентам, перенесшим лечебную пункцию кисты со склеротерапией. После повторного хирургического вмешательства удалось добиться стойкого безрецидивного эффекта.
Основным критерием адекватности проведенного хирургического лечения у пациентов 2 группы наблюдения было снижение цифр артериального давления. Учитывая принятый в исследовании эквивалент эффективности хирургического лечения, в качестве специального исследования всем пациентам подгруппы 2а проводился мониторинг цифр артериального давления: исходное артериальное давление, за сутки до хирургического лечения, непосредственно во время операции, через 12 часов и через сутки после операции; через 6 месяцев после оперативного лечения и через год после выполнения хирургического пособия.
Данные результатов мониторинга артериального давления приведены на рисунке 6. Наряду с мониторингом артериального давления всем пациентам подгруппы 2а проводилось радиоиммунное и хроматографическое определение в плазме крови уровня гормонов ренина, альдостерона и кортизола до лечения, во время операции, через 6 месяцев и через год после хирургического лечения. Данные результатов исследования гормонального профиля в сопоставлении с динамикой значений цифр артериального давления представлены в таблице 9.
Более наглядно динамика цифр артериального давления у больных простыми кистами верхнего полюса почки, осложненными артериальной гипертензиеи, в сопоставлении с динамикой уровней гормонов ренин -ангиотензиновой системы и надпочечников приведена на рисунке 7.
Как видно из таблицы 9 и рисунка 7, у пациентов подгруппы 2а (п = 23) имеется тенденция к снижению уровня ренина плазмы крови после выполнения оперативного пособия. Так, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдается снижение значений данного гормона на 16,9%. Данный факт указывает на наличие ишемических процессов паренхимы почки, обусловленных негативным воздействием кистозного образования на окружающие ткани. Данные патологические изменения в определенной степени способствуют формированию симптоматической артериальной гипертензии у изучаемых больных.
Однако, после нивелирования компрессионного воздействия кистозного образования на ткани почки посредством различных методов хирургической коррекции данного заболевания и, как следствие, устранения патогенетического звена формирования симптоматической артериальной гипертензии, эффективность оперативного пособия согласно определяющим критериям зарегистрирована лишь у 9 пациентов подгруппы 2а (39,1%).
Среди перечисленных 9 больных в 3 наблюдениях отмечается снижение артериального давления более чем на 20 мм рт.ст., что в определенной степени повлияло на средние значения цифр артериального давления в отдаленном послеоперационном периоде.
При анализе динамики уровня альдостерона отмечается интраоперационный рост данного показателя на 6,9% и снижение уровня гормона через 6 месяцев и год на 4,8% и 13,6%) соответственно.
Подобное значение кортизола крови мы расцениваем как превышение среднего уровня нормы, особенно при учете одностороннего поражения почки и в отсутствии патологических изменений унилатерального и контралатерального кисте надпочечника.
Во время лечения средний уровень кортизола увеличивался на 6,1%), что ассоциируется нами с хирургическими манипуляциями на верхнем сегменте почки и, как следствие, интраоперационным воздействием на структуры надпочечника.
Подобное влияние на ткани данной железы исключается при перкутанной аспирационной пункции кисты со склеротерапией, что отражается в относительно незначительном суммарном приросте средних цифр уровня кортизола и альдостерона у пациентов подгруппы 2а во время пункционного оперативного пособия.
При исследовании уровня кортизола крови у пациентов подгруппы 2а отмечается значительное снижение уровня этого гормона через 6 месяцев и через год после оперативного пособия. В частности, через полгода после операции зарегистрировано снижение средних цифр кортизола на 8,1%, а через год - на 16,6%.
Перечисленные данные позволяют рассматривать в качестве дополнительного морфологического субстрата развития симптоматической артериальной гипертензии у пациентов, страдающих кистозными поражениями верхнего полюса почки, вовлечение в патологический процесс анатомических структур надпочечника.
Надпочечники - парный орган, лежащий кпереди и немного медиальнее верхнего сегмента почки, что обуславливает высокий риск повреждения анатомических элементов надпочечника во время манипуляций на верхнем полюсе почки и при патологических процессах этой же локализации (Шевченко Ю.Л. и др., 2002).
Неблагоприятным фактором, воздействующим на структурные элементы надпочечника, является, как представляется, компрессионное воздействие кистозного образования на ткани железы.
В ответ на физическое воздействие, надпочечники начинают синтезировать гормоны симпатоадреналовой системы, обладающих прямым сосудосуживающим действием, кортизол и альдостерон, также играющий немаловажную роль в поддержании повышенных цифр артериального давления (Салынов А.В., 2006).
Следовательно, формирование артериальной гипертензии при кистах верхнего полюса почки связано с анатомо-топографическим расположением кисты относительно надпочечника. Учитывая этот факт, логично предположение, что локализация жидкостного образования по передней поверхности верхнего сегмента почки и немного медиальнее обуславливает наиболее интимный контакт кисты со структурами железы, что вызывает более выраженную компрессию надпочечника (рисунок 8).
Динамика величин артериального давления и уровня гормонов у пациентов с простыми кистами нижнего полюса почки до и после хирургического лечения
Пациенты (п =37), страдающие кистозными поражениями нижнего полюса почки, составляют подгруппу 2в наблюдения.
Средний возраст больных составил 45,7±5,74 лет, с диапазоном значений от 37 до 63 лет. Кистозные образования подобной локализации были наиболее крупными в диаметре в сравнении с простыми кистами верхнего полюса и среднего сегмента почки. Средний размер симптоматической кисты нижнего полюса почки был равен 8,3±1,43 см, с диапазоном значений от 4,5 см до 12,5 см.
Большой средний объем жидкостного образования нижнего полюса почки обуславливает и наличие характерных клинических проявлений данной патологии в виде пальпируемого образования в проекции пораженной почки в сочетании с артериальной гипертензией у 10 пациентов. У 3 больных одновременно регистрируются ноющие боли в поясничной области на стороне патологического процесса, симптоматическая артериальная гипертензия и пальпируемое образование в подвздошной области на стороне кисты. В 19 наблюдениях было подозрение на моносимптомную нефрогенную артериальную гипертензию, обусловленную наличием кисты, а в 5 случаях отмечается сочетание нефрогенной артериальной гипертензии и болевого синдрома.
Все пациенты прошли плановое стандартное предоперационное обследование, противопоказаний к оперативному лечению в подгруппе пациентов 2в не отмечено.
Всем пациентам с целью коррекции артериальной гипертензии было выполнено хирургическое лечение по поводу простой кисты почки. В 4 случаях было проведено иссечение свободной стенки кисты из люмбоскопического доступа, 6 пациентов перенесли лапароскопические операции. В 26 наблюдениях, с учетом «качественных» морфологических характеристик кистозного образования, произведена перкутанная аспирационная пункция кисты с последующей склеротерапией 96% раствором этилового спирта.
Рецидивы заболевания зарегистрированы в 4 наблюдениях после пункционного хирургического пособия у пациентов с крупными кистами нижнего полюса почки. Данным больных выполнены лапароскопические операции, после которых рецидивов кисты не отмечено.
Следует отметить, что в 8 наблюдениях лечебная пункция кисты сопровождалась последующим дренированием жидкостного образования посредством установки в полость кисты J-образного катетера типа "Pigtail" с последующей повторной склеротерапией.
Одновременно с этим, результаты дополнительных методов исследований указывают на нарушение у 15 больных до операции адекватного пассажа мочи по верхним мочевым путям, которое проявляется в виде замедления эвакуаторной функции почки по данным радиоизотопной ренографии и внутривенной экскреторной урографии. У 7 пациентов на стороне патологического процесса отмечается пиелоэктазия, связанная с компрессионным воздействием кисты на мочеточник.
Данные нарушения уродинамики, зарегистрированные в ходе исследования у пациентов подгруппы 2в (п=37) предрасполагают к формированию хронического воспалительного процесса почки на стороне кистозного образования, что проявляется клиникой хронического пиелонефрита в фазе латентного воспаления на стороне простой кисты почки у 15 больных подгруппы наблюдения 2в (40,5%), подтвержденной данными лабораторных методов исследования.
С целью оценки эффективности хирургического лечения в плане коррекции артериальной гипертензии всем пациентом проводился мониторинг цифр артериального давления в динамике: исходное артериальное давление, за сутки до хирургического лечения, непосредственно во время операции, через 12 часов и через сутки после операции; через 6 месяцев после оперативного лечения и через год после выполнения хирургического пособия.
Данные результатов мониторинга артериального давления приведены на рисунке 13.
Результаты исследования, приведенные в таблице 16 и на рисунке 14, указывают на участие в патогенезе симптоматической артериальной гипертензии у пациентов 2в подгруппы наблюдения гормонов ренин -ангиотензиновой системы почки. Данный факт проявляется в выраженном снижении средних значений ренина после оперативного лечения на 55,8% через 6 месяцев после операции и на 59% спустя год от хирургического лечения простой кисты почки. Одновременно с этим отмечается уменьшение в отдаленном послеоперационном периоде (через год после оперативного лечения) на 30,5% среднего уровня альдостерона крови.
Полученные данные свидетельствуют об устранении ишемического влияния кистозного образования на ткани почки, что проявляется в нормализации уровня ренина плазмы крови.
Редукция значений альдостерона в определенной степени связана с механизмом регуляции уровня данного гормона, выражающимся прямой положительной взаимосвязью уровней ренина, ангиотензина и альдостерона (Вандер А., 2000).
На этом фоне отмечается снижение средних цифр артериального давления систолического на 10,3% и артериального давления диастолического на 9,7% через год после оперативного лечения, что ч клинически проявляется в редукции значений артериального давления минимум на 10 мм рт. ст. либо нормализации цифр артериального давления согласно нормам ВОЗ (1999) у 24 пациентов (64,9%).
Анализ зависимости уровня ренина плазмы крови от размеров кистозного образования почки указывает на прямую положительную корреляционную взаимосвязь (г = + 0,82) двух заданных показателей.
Как известно, увеличение кистозного образования в диаметре сопровождается ростом давления в полости кисты (Н.А. Лопаткин, Е.Б. Мазо, 1982). Сдерживаемая капсулой почки, крупная киста приводит к выраженным атрофическим и ишемическим изменениям в окружающей жидкостное образование почечной паренхиме посредством непосредственной компрессии последней (Steg А., 1975).
Учитывая данные факты, не вызывает сомнений, что формирование артериальной гипертензии при локализации кисты в нижнем полюсе почки происходит по паренхиматозному типу.
Похожие диссертации на Выбор метода лечения при простой симптоматической кисте почки
![Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]](/i/i/4604/211441.png "Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс] Король Валерий Дмитриевич")
