Содержание к диссертации
Введение
Глава I Функционально-метаболическая активность лейкоцитов, состояние среднемолекулярных пептидов и про-антиоксидантных систем крови при некоторых инфекционных заболеваниях различной этиологии (обзор литературы)
1.1. Характеристика компонентов микробицидной системы лейкоцитов 21
1.2. Некоторые теоретические и клинические аспекты изучения среднемолекулярных пептидов в плазме крови и вопросы эндогенной интоксикации
1.3. Общая характеристика свободных радикалов и их значение в развитии патологических процессов
1.4. Клеточные и гуморальные факторы иммунитета у больных ВИЧ-инфекцией 41
Глава II Материал и методы исследования 48
2.1. Клинико-лабораторная характеристика больных 48
2.2. Методы исследования 66
2.2.1. Цитохимические методы исследования нейтрофильных лейкоцитов 66
2.2.2. Метод исследования среднемолекулярных пептидов . 73
2.2.3. Оценка состояния свободнорадикальных систем 73
78 80
2.3. Количественная оценка содержания цитохимических показателей микробицидной системы и метаболической активности лейкоцитов, СМП в плазме крови, свободнорадикальных систем крови
Глава III Состояние функционально-метаболической активности лейкоцитов, среднемолекулярных пептидов и про-антиоксидантных систем крови у здоровых людей - 82
2.4.Математические методы анализа полученных результатов
3.1. Внутриклеточные компоненты микробицидной системы 2
3.2. Содержание среднем олекулярных пептидов в плазме крови 88
3.3. Показатели перекисного окисления липидов и антиокси-
дантной системы 89
Глава IV Изменение функционально-метаболической активности лейкоцитов у больных ВИЧ-инфекцией
4.1. Компоненты микробицидной системы 91
Глава V Состояние уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови у больных ВИЧ-инфекцией 13 8
Глава VI Состояние про-антиоксидантных систем крови у больных ВИЧ-инфекцией 155
6.1. Прооксидантная система
6.2. Антиоксидантная система 169
Эффективность применения тамерита в комплексном терапии у больных ВИЧ-инфекцией ... 192
Заключение 202
Выводы 221
Практические рекомендации 223
Литература
- Некоторые теоретические и клинические аспекты изучения среднемолекулярных пептидов в плазме крови и вопросы эндогенной интоксикации
- Метод исследования среднемолекулярных пептидов
- Внутриклеточные компоненты микробицидной системы
- Эффективность применения тамерита в комплексном терапии у больных ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогноз эпидемии ВИЧ-инфекции крайне неблагоприятен (В.И. Покровский, С.Г. Пак с соавт., 2004; В.В. Малеев, 2004; В.В. Покровский, 2006; В.В. Покровский, Г.Г. Онищенко с соавт., 2006). По оценкам ВОЗ и ЮНЭЙДС, на 01.01. 2007 год около 45 млн людей на планете инфицированы вирусом иммунодефицита человека. ВИЧ-инфекция, как в России, так и во всем мире занимает первое место по уровню психологического стресса (В.В. Беляева, 2003; В.В. Покровский с соавт. 2004; В.В. Покровский, 2004-2006). В конце 2006 года общее число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации достигло 358 918. Истинное число ВИЧ-инфицированных, как считают ряд ученых (Е.С. Белозеров и соавт., 2003; Г.Г. Онищенко 2004, 2005; В.В. Покровский с соавт., 2004,2006), примерно в 5 раз больше. Почти 61 % составляют потребители инъекционных наркотиков (А.Г. Рахманова с соавт., 2000; В.В. Покровский с соавт., 2005). Распространение у больных наркоманией не только способствует росту заболеваемости ВИЧ-инфекций, но и усугубляет ее течение. В патогенезе ВИЧ-инфекции, помимо патогенных свойств вируса и состояния иммунной системы, принимают участие множество кофакторов, определяющих развитие тех или иных звеньев патогенеза (А.В. Кравченко, 2001; А.Г. Рахманова с соавт., 2001; J. Bidvell, L. Keen et al., 1999). Такими кофакторами являются пути и способы передачи ВИЧ-инфекции, сочетание вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, туберкулеза и ВИЧ-инфекции (Е.Г. Корейво, 2001; К.И. Волкова с соавт., 2001; О.А. Чернявская, 2003; В.Р. Хабирова 2004; А.В. Кравченко с соавт., 2005; Р. Ш. Валиев с соавт., 2005).
Основой невосприимчивости организма к инфекционным агентам является неспецифическая резистентность (В.И. Покровский с соавт., 1983; А.Н. Маянский, О.И. Пи-куза, 1993). Противомикробная защита осуществляется как клеточными, так и гуморальными механизмами (М. Baggiolini, 1984; М. Alam, 1987). Исходное состояние неспецифической резистентности организма во многом определяет развитие, особенности течения и исход любого инфекционного процесса. (Б.С. Нагоев, 1987). Нейтрофильные гранулоциты осуществляют первую линию антимикробной защиты, и от их функционального потенциала во многом зависит течение и исход воспалительного процесса (Б.С. Нагоев, 1986; В.И. Покровский с соавт., 1987; Е.Б. Губжокова, 2004). Нейтрофи-лам отводится главная роль в системе гуморально-клеточной кооперации крови и соединительной ткани. Поэтому они являются универсальной мишенью и соответствен но тонким индикатором различных нарушений гомеостаза и гомеокинеза (В.Е. Пига-ревский, 1978; Б.С. Нагоев, 1986).
В настоящее время установлено, что процессы свободнорадикального окисления (СРО) играют важную роль в жизнедеятельности нормально метаболизирующих клетках. При нарушении механизмов регулирования процессов перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ) происходит избыточное накопление свободных радикалов, ведущее к нарушению проницаемости биомембран, изменению их структуры и функции, конфор-мации липидов, белков, нуклеиновых кислот, биоэнергетики и в конечном итоге к нарушению регуляторных и защитных реакций, иммунитета (М.Р. Иванова, 2002; З.Ф. Хараева, 2002; Б.С. Нагоев, М.Ю. Маржохова, 2003; М.Ю. Маржохова, 2004).
Синдром эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям, определяя их тяжесть течения и прогноз (Н.П. Метальникова с соавт., 1990). Клиническое значение определения в биологических жидкостях организма уровня олигопептидов с молекулярной массой 300-5000 Д, известных как среднемолекулярные пептиды (СМП), при многих заболеваниях общепризнано (В.В. Малеев с соавт., 1986; Н.Д. Ющук с со-авт.,1990; В.В. Николайчик с соавт., 1991; С.Г. Пак с соавт., 1994; Б.С. Нагоев, М.И. Габрилович, 2000; Б.С. Нагоев, М.Ю. Маржохова, 2003; З.А. Камбачекова, 2006). При ВИЧ-инфекции значение эндогенной интоксикации остается недостаточно изученным.
Представляет значительный интерес комплексное исследование сложных патогенетических механизмов неспецифической резистентности организма, в частности выяснение роли и клинического значения показателей перекисного окисления липидов, ан-тиоксидантной защиты у больных ВИЧ-инфекцией. Определение этих показателей в зависимости от стадии, глубины патологического процесса, наличия наркомании, ко-инфекции и других сопутствующих заболеваний, а также медикаментозная коррекция выявленных нарушений с помощью антиоксидантов делает направление этих исследований актуальным и практическим важным.
Цель работы. Для углубленного понимания патогенеза ВИЧ-инфекции целью работы явилось проведение клинико-лабораторной оценки функционально-метаболической активности нейтрофильных лейкоцитов, состояния среднемолекуляр-ных пептидов и системы про-и антиоксидантной защиты крови у больных ВИЧ-инфекцией и выработка дополнительных критериев тяжести процесса, прогноза развития осложнений и оценки терапии.
Задачи исследования. В динамике заболевания у больных ВИЧ-инфекцией:
1) изучить основные показатели микробицидной системы нейтрофильных лейкоцитов (активность миелопероксидазы, щелочной и кислой фосфатаз, содержание катион-ного белка, гликогена и липидов);
2) установить значение уровней среднемолекулярных пептидов в плазме крови для оценки степени эндогенной интоксикации, диагностического, прогностического критерия в зависимости от стадии, степени тяжести болезни, наличия наркомании, ко-инфекции и других сопутствующих заболеваний и осложнений;
3) изучить состояние про-антиоксидантной системы крови в зависимости от стадии и тяжести патологического процесса, наличия наркомании, ко-инфекции и сопутствующих заболеваний;
4) сопоставить динамику цитохимических показателей лейкоцитов, среднемолеку-лярых пептидов и свободнорадикальных систем крови с основными параметрами клинического исследования крови (количеством лейкоцитов, палочкоядерным сдвиг, СОЭ); выявить их корреляционную связь с некоторыми показателями иммунной системы (CD4-, С08-лимфоцитов, CD4/CD8)
5) установить диагностическое и прогностическое значение изученных показателей функционально-метаболической активности лейкоцитов, среднемолекулярных пептидов в плазме крови и про-антиоксидантных систем крови при ВИЧ-инфекции;
6) оценить эффективность комплексного лечения больных ВИЧ-инфекцией с применением тамерита - обладающего противовоспалительным, антиоксидантным и им-муномодулирующим действием.
Работа проводилась в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета Минобразования РФ по программе «Университеты России», раздел II «Медицина». Тема: «Изучение показателей микробицидной системы лейкоцитов и среднемолекулярных пептидов в плазме крови организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрирована в ВНТИ-центре, государственная регистрация № 01.9.50003849, а также по проблеме «Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы организма при инфекционных заболеваниях различной этиологии и методы ее коррекции». Номер государственной регистрации во ВНТИ-центре 0120.0 501781.
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые при ВИЧ-инфекции установлено угнетение активности миелопероксидазы лейкоцитов, снижение содержания катионного белка и липидов в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов при одновременном увеличении активности щелочной и кислой фосфатаз, а также уровня гликогена в нейтрофильных лейкоцитах и возрастание показателя НСТ-теста у больных ВИЧ-инфекцией. Впервые у больных ВРГЧ-инфекцией установлено возрастание средних молекул в плазме крови с максимальным их значением в стадию вторичных заболеваний. Обнаружена активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма у больных ВИЧ-инфекцией. Установлена патогенетическая значимость изменения малонового диальдегида, показателей НСТ-теста, церулоплазмина, общей антиокислительной активности, супероксид-дисмутазы и каталазы эритроцитов у больных ВИЧ-инфекцией. Выраженность сдвигов функционально-метаболической активности нейтрофилов, среднемолекулярных пептидов и про-антиоксидантных систем крови зависит от стадии и степени тяжести патологического процесса, наличия наркомании, ко-инфекций и сопутствующих хронических воспалительных заболеваний и проводимого лечения. Впервые при ВИЧ-инфекции применен препарат противовоспалительного, антиоксидантного и иммуно-модулирующего действия - тамерит и показана его лечебная эффективность.
Практическая значимость. Цитохимическое определение интралейкоцитарных компонентов может служить самостоятельным критерием оценки состояния неспецифической резистентности организма. Он может быть использован для определения степени тяжести воспалительного процесса у больных ВИЧ-инфекцией, прогнозирования осложнений и неблагоприятный исход. Выраженное нарастание уровня среднемолекулярных пептидов плазмы крови свидетельствует о тяжелом течении болезни, возможном присоединении осложнений или возникновении новых очагов воспаления. Комплексное исследование показателей перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты крови у больных ВИЧ-инфекцией может служить для определения стадии, глубины патологического процесса, особенно при наркомании, ко-инфекции и обострении сопутствующих заболеваний. Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне истощения антиоксидантной защиты организма у больных ВИЧ-инфекцией характеризует тяжесть ее течения. Показана эффективность лечебного препарата тамерита с его противовоспалительным, антиоксидантным и имму-номодулирующим действием при лечении ВИЧ-инфекции.
Положения, выносимые на защиту: 1. В динамике заболевания у больных ВИЧ-инфекцией наблюдаются сдвиги основных компонентов вирулоцидной системы лейкоцитов, зависящие от стадии и степени тяжести патологического процесса, наличия наркомании, ко-инфекций и сопутствующих хронических воспалительных заболеваний, а также от полноты лечения, изученные показатели имеют дополнительное клинико-диагностическое и прогностическое значение при ВИЧ-инфекции.
2. У больных ВИЧ-инфекцией изменения функционально-метаболической активности лейкоцитов носят неспецифический характер, являясь объективным критерием состояния резистентности организма.
3. Выраженность изменений средних молекул плазмы крови зависит от стадии болезни, наличия наркомании, ко-инфекции и других сопутствующих заболеваний. Уровень их и может быть использован в качестве дополнительного критерия оценки тяжести процесса, прогноза развития тяжелых форм заболевания, присоединения осложнений, а также служить критерием эффективности проводимого лечения.
4. В динамике заболевания у больных ВИЧ-инфекцией происходит повышение активности перекисного окисления липидов, зависящее от стадии и степени тяжести патологического процесса, наличия наркомании, ко-инфекций и сопутствующих хронических воспалительных заболеваний. Проведение исследований спонтанного НСТ-теста у больных ВИЧ-инфекцией дает информацию о состоянии прооксидантной системы крови и может служить критерием нарушения фагоцитарной функции организма.
5. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма при ВИЧ-инфекции можно использовать в качестве дополнительного критерия оценки тяжести процесса, в целях определения прогноза развития осложнений и полноты лечения.
6. Обоснована целесообразность использования препарата тамерита с его противовоспалительным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действием у больных ВИЧ-инфекцией в комплексной терапии.
Внедрение в практику.
Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ КБР. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, микробиологии, вирусологии и иммунобиологии, дерматовенерологии, факультетской и госпитальной терапии медицинского факультета КБГУ при прохождении студентами тем: «Инфекция и инфекционный процесс», «ВИЧ-инфекция», «Неспецифическая реактивность организма и иммунитет».
По материалам диссертационной работы опубликовано 56 научных работ, в том числе 1 монография, 8 статей в центральных журналах: «Инфекционные болезни», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Терапевтический архив», «Вестник новых медицинских технологий» и «Аллергология и иммунология», входящих в список ВАК, и 10 работ доложено на конференциях с международным участием.
Апробация диссертационного материала: основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых научных конференциях сотрудников и молодых ученых Кабардино-Балкарского госуниверситета (г. Нальчик, 2004 -2007), на заседаниях Кабардино-Балкарского научного общества инфекционистов (Нальчик, 2005-2007), на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), на VI Общероссийской научной конференции с международным участием «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2005), на II и III международных конференциях молодых ученых и специалистов (Турция, 2005; Тунис, 2005), на Российской научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально - значимых заболеваний человека» (Иркутск, 2005), на VI Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» (Догомыс - Сочи, 2005), на IV Российской конференции «Проблемы морфологии. Теоретические и клинические аспекты» (Астрахань, 2005), на научной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Тенерифе, 2005), на III Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в меди-,-цине» (Греция, 2005), на юбилейной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2005), на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 2006), на Международной научно-практической конференции «Сепсис: проблемы диагностики, терапии и профилактики» (Харьков, 2006), на V межвузовской международной биохимической научно-практической конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2006), на II региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России (Майкоп, 2006), на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2006», «Перспектива-2007», (Приэльбрусье, 2006, 2007), на VI Российском съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2006), на VII Российском съезде инфекционистов (Нижний Новгород, 2006), на V-м Всемирном конгрессе по иммунопатологии (Москва, 2007), на юбилейной Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященная 175-летию со дня рождения СП. Боткина (Санкт-Петербург, 2007). Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр инфекционных болезней, дерматовенерологии, микробиологии вирусологии и иммунобиологии и кафедры последипломного образования, с врачами Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями МЗ КБР (г. Нальчик, 26 июня 2007 года).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста и содержит: введение, 7 глав, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 278 отечественных и 147 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 87 таблицами, 30 рисунками и 10 примерами из клинических наблюдений.
Некоторые теоретические и клинические аспекты изучения среднемолекулярных пептидов в плазме крови и вопросы эндогенной интоксикации
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что различные заболевания сопровождаются развитием эндогенной интоксикацией или эндтоксикозом. Эндотоксикоз обусловлен дисбалансом системы гомеостаза и накоплением в биологических жидкостях различных классов соединений, являющихся конечными, промежуточными продуктами обмена либо производными извращенного метаболизма (СВ. Оболенский с соавт., 1991.; С.А. Симбирцев, Н.В. Беляков, 1994.; М.Я. Малахова, 1995). К ним относятся активированные ферменты, медиаторы воспаления, биологически активные вещества, перекисные продукты, агрессивные компоненты комплемента, среднемолекулярные пептиды (СМП), бактериальные токсины. Оказывая воздействие на сосудистую стенку, систему коагуляции, нервно - мышечную проводимость процессы клеточного и тканевого дыхания они приводят к интоксикации организма.
Избыток продуктов нормального или извращенного обмена веществ так называемые эндогенные патологические субстанции, проникают в кровь из очагов их образования (очаги воспаления, иммунная система, печень, как источник синтеза патологических белков) и распределяются в организме (К.Я. Гуревич, А.А. Костюченко, 1994): 1) в органах и системах их фиксации и биотрансформации: печень, иммунная система, легкие; 2) в органах выведения: печень, почки, желудочно-кишечный тракт, легкие, кожа; 3) в органах и тканях депонирования: жировая, нервная, костная, лимфоидная ткань, органы эндокринной системы, лимфатическая система.
По данным этих авторов избыточное накопление токсичных веществ наступает тогда, когда их образование в организме превышает возможности последнего по их биологической трансформации и элиминации. В течении эндотоксикоза выделяют три стадии. Накопление токсических продуктов происходит в органах и тканях локально, в первичном патологическом очаге с гиперергической воспалительной реакций, что соответствует первой фазе эндотоксикоза. Для второй фазы эндтоксикоза характерна токсемия. Третья (терминальная) фаза эндотоксикоза характеризуется клиническими проявлениями синдрома полиорганной недостаточности в результате повреждения эфферентных органов и систем (А.И. Карпищенко, 1997). Большое число показателей, применяющихся для интегральной оценки эндотоксикоза, основано на выявлении изменений функций каких либо клеток, их мембран, белков. Все большее внимание привлекает такой критерий выраженности эндотоксикоза как среднемолекулярные пептиды плазмы крови. Они представляют собой кислоторастворимые фракции крови, являющиеся олигопептидами с молекулярной массой 300-5000 Д и расцениваются как универсальные маркеры эндогенной интоксикации (В.В.Николайчик с соавт., 1989; М.А.Пирадов с соавт., 1990).
Накопление СМП происходит при нарушении функциональной активности систем детоксикации и усиленном катаболизме белков (В.В. Малеев с соавт., 1986; В.В. Николайчик с соавт., 1991). Установлена вероятность появления среди СМП продуктов ферментативной деградации некоторых белков крови - петидов, близких по своей структуре к ангиотензину и энкефалину (С.Г. Галактионов с соавт., 1984). Отдельные фракции СМП обладают различной биологической активностью: ингибируют эри-тропоэз, синтез гемоглобина; вызывают иммунотоксикологические реакции (А.А. Дмитриев с соавт., 1984). Обладают свойством угнетать глюконеогенез, синтез ДНК, изменяют проницаемость и мембранный транспорт, оказывают цитотоксическое действие (Н.А. Беляков с соавт., 1984). Химический состав СМП неоднороден и определяет их биологическую активность (А.С. Владыка с соавт., 1986).
В.В. Николайчик (1984) сформулировал 4 механизма токсического действия СМП:
1. Образование в аномально высоких концентрациях высокоспецифических естественных несекреторных пептидов - биорегуляторов, как известных, так и не известных;
2. Образование пептидов, имеющих случайное структурное сходство с естественными биорегуляторами и способных взаимодействовать с соответствующими клеточными рецепторами ,как агонисты или антагонисты;
3. Неспецифическая модификация пептидными группами СМП структур клеточных мембран;
4. Взаимодействие СМП с функциональными и транспортными белками с вы-теснением транспортных метаболитов.
Синдром эндогенной интоксикации характерен для патологических состояний, связанных с деструкцией тканей, нарушениями обмена веществ, снижением функционального состояния физиологических систем детоксикации. Различные токсические вещества эндогенного происхождения, в том числе СМП, избыточные концентрации биологически активных веществ (гистамин, адреналин, серотонин, протеолитические ферменты и многие другие), являются как следствием, так и причиной нарушений обменных процессов в клетках, фактором развития и генерализации синдрома эндогенной интоксикации. Явления интоксикации, как правило, вызывают заболевания, сопровождающиеся повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек, нарушением процессов микроциркуляции. Дистанционность действия - одна из характерных особенностей патогенеза синдрома эндогенной интоксикации. Обращает на себя внимание огромное число первичных патологических реакций в клетке, связанных с повышением концентрации СМП.
Метод исследования среднемолекулярных пептидов
Данные стадии характеризовались как генерализацией бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных, паразитарных инфекций, так развитием оппортунистических заболеваний: цитомегаловирусная инфекция, кандидозный эзофагит и др. При терминальной стадии ВИЧ-инфекции, имеющиеся у больных поражения органов и систем носят необратимый, угрожаемый для жизни характер. У абсолютного большинства из наблюдавшихся пациентов (94,7 %) имело место сочетание 2-3-х и более заболеваний. У 19 пациентов была установлена стадия вторичных заболеваний 4В, из них 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 24-52 лет, средний возраст 36 лет. Наиболее частые клинические проявления вторичных заболеваний на стадии ВИЧ-инфекции 4В с переходом в терминальную стадию являлись: генерализованный и внелегочный туберкулез - у 7, генерализованный рецидивирующий простой герпес - у 6, генерализованная цитомегаловирусная инфекция у 4, криптоспоридиоз с диарейным синдромом, более 1 месяца -у 7, повторные пневмонии бактериальной этиологии - у 3, энцефалит невыясненной этиологии - у 3 больных. У всех пациентов отмечали снижение массы тела более 30,0 %, 4 - кахексию. У 18 пациентов имели место признаки поражения печени вирусным гепатитом В у 12, вирусным гепатитом С у 7, вирусным гепатитом В+С у 4, цирроз печени в 2-х случаях, смешанной этиологии (вирусной и алкогольной). В 2-х случаях поражение печени было обусловлено генерализованной туберкулезной инфекцией, в одном цитомегаловирусной инфекцией. Среди сопутствующих заболеваний у пациентов были диагностированы: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь у 3 больных, хронический пиелонефрит у 7, хронический калькулезный холецистит у 3, в 5 случаях вторичный рецидивирующий сифилис, у 1 рецидивирующий кандидоз слизистой полости рта, влагалища, у 7 больных хронический алкоголизм и наркомания. Так, например при полинаркомании, путь инфицирования был парентеральный и у этих больных сопутствующие заболевания являлись передающиеся парентеральным путем (ВГВ, ВГС, ВГВ+ВГС, и как следствие септические эндокардиты, пневмонии).
В анализе периферической крови у 6,2 % пациентов регистрировали лейкоцитоз, у 57,1 % - лейкопению. Уменьшение содержания нейтрофилов наблюдали у 5 пациентов. Увеличение процентного содержания моноцитов и эозинофилов имело место соответственно в 4,5 % и 8,1 % случаев. Ускорение СОЭ до 40-60 мм/ час регистрировали у 18,0 % больных. Повышение концентрации связанной фракции билирубина в сыворотке крови регистрировали у 21 пациентов, свободной -11; двухкратное повышение активности Ac AT и Ал AT - 47 и 49 пациентов. Результаты клинической оценки сопоставлялись с результатами оценки состояния иммунной системы обследованных больных. Лабораторно-инструментальные и объективные исследования проводили на следующих этапах: в стадию первичных проявлений, при выявлении больного в стадию латентной инфекции, ежегодно, в стадию вто ричных заболеваний, при проведении антиретровирусной терапии, которое включало: общеклинические, биохимические, серологические, цитологические, бактериологические и вирусологические исследования.
При анализе иммунологических показателей у обследованных больных ВИЧ-инфекцией наблюдалось однонаправленность изменений показателей иммунного статуса по сравнению с физиологической нормой. Развивался Т-клеточный дисбаланс (снижениеС04-лимфоцитов, повышение С08-клеток, инверсия иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) и увеличение содержания ЦИК и JgG. При исследовании показателей иммунного статуса пациентов в динамике заболевания получены следующие результаты (табл. 10).
Данные таблицы 11 свидетельствуют, что в стадиях 2Б, 2В показатели крови находились в пределах физиологических колебаний и различия между ними были незначительными. Однако, в стадии З, 4А-В наблюдалось гораздо более выраженные и статистически значимые (р 0,05) изменения показателей крови, чем в стадии первичных проявлений. Так, достоверно число больных с лейкопенией и лимфопенией нарастало по мере прогрессирования заболевания. Число больных с лейкоцитозом, как следует из таблицы, практически не изменялось по мере прогрессирования заболевания.
Для выявления сопутствующей инфекционной патологии проводились разносторонние лабораторные и инструментальные исследования, включая РСК с токсоплаз-менным антигеном (АГ), микоплазменным, туберкулезным антигенами; ИФА выявлением иммуноглобулинов класса JgG, JgM к антигенам групп герпесвирусных инфекций (ВПГ-1,2 типа, ЦМВ); РИГА с сальмонелллезным антигеном; HBSHg, анти/Hbe Ag, a/Hbcor, a/Hbcor IgM, анти/ВГС. Посевы крови, ликвора, мокроты, мочи, кала на бактериальную флору и грибы; реакцию Манту; копроцитограмму, исследование кала на яйца глистов и простейшие. Инструментальные обследования внутренних органов включало рентген, ЭКГ, УЗИ, в необходимых случаях компьютерную томографию, бронхоскопию, костномозговую пункцию.
Внутриклеточные компоненты микробицидной системы
Изучению содержания липидов в цитоплазме нейтрофильных лейкоцитов у здоровых людей посвящены работы ряда авторов (Г.И. Козинец с соавт., 1982; Б.С. Нагоев, 1986), применявших различные методы и модификации цитохимического выявления липидов в лейкоцитах. Полученные ими данные показывают достаточно большую вариабельность изучаемого показателя.
Нами при соблюдении стандартных условий обработки препаратов и единых критериев оценки по методике И.М. Раскина (1977) изучено содержание липидов в нейтрофильных гранулоцитах у 50 (24 мужчины и 26 женщин) практически здоровых людей. В результате проведенных исследований установлены стандарты нормальных показателей активности содержания липидов в лейкоцитах (табл. 19).
Среди нейтрофилов большинства здоровых людей встречаются как клетки, обнаруживающие высокую активность липидов, так и не содержащие этого вещества. Слабую или умеренную активность клеток (1-3 типы по степени активности) обнаруживали только 16,0 % лейкоцитов, 30,0 % всех сосчитанных лейкоцитов здоровых людей вовсе не содержали липидо (0 тип), а 54 % клеток обнаруживали их высокую активность (4-й тип). Большинство исследователей (В.Т. Морозова, 1977; Б.С. Нагоев, 1986) указывают на более высокое число липидсодержащих лейкоцитов в норме у здоровых. Сравнение показателей содержания липидов в лейкоцитах у мужчин и женщин не выявило половых различий.
Спонтанный НСТ-тест. При изучении НСТ-теста лейкоцитов у здоровых людей необходимо соблюдение стандартных условий обработки препаратов (одинаковые фиксаторы, температурные условия, рН среды, сроки инкубации, вид и доза антикоагулянта, количество основного красителя - тетразолия) и единых критериев визуальной оценки показателей НСТ-теста. Эти условия отражаются на получаемых результатах. Имеет значение также опыт работы исследователей (В.И. Покровский, Б.С. Нагоев, 1983).
При соблюдении стандартных условий обработки препаратов и единых критериев оценки по методике Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С. Нагоева (1983) изучена активность НСТ-теста у 30 (14 мужчин и 16 женщин) практически здоровых людей. В результате проведенных исследований установлены стандарты показателей активности НСТ-теста лейкоцитов у здоровых людей (табл. 20). Среди нейтрофильных лейкоцитов у большинства здоровых людей встречаются как клетки, обнаруживающие слабую или умеренную реакцию с нитросиним тетразолием, так и клетки, не дающие положительной реакции на НСТ-тест (1-й, 2-й и нулевой типы по степени активности).
Имеются указания (В.Г. Медникова, 1980), что в изменении НСТ-теста имеются возрастные и половые различия. В противоположность этому, М.Г. Шубич и Т.Н. Ры-ковской на небольшом числе наблюдений различий между показателями НСТ-теста у мужчин и женщин не нашли. Наши показатели НСТ-теста в зависимости от пола достоверных различий не выявили (табл. 20). Полученные результаты совпадают с данными В.И. Покровского и Б.С. Нагоева (1983).
Значение НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов здоровых людей в наших исследованиях превышал у 6,2 %, а процент НСТ-положительных клеток - всего у 4,15. Поскольку кривые частотного распределения показателей НСТ-теста у здоровых людей несколько ассиметричны, минимальная величина зоны X±2S не имеет реального значения. Это дает основание считать нижней границей нормы фактически найденные величины. Следовательно, нормальные величины колебаний активности НСТ-теста у мужчин лежат в интервале 3-23 усл. ед., а у женщин - 4-26 усл.ед. При определении процента НСТ-положительных клетокэти показатели соответственно равны 2-14 и 4-20 %. Следовательно, нижние границы нормы у мужчин и женщин практически одинаковы, а верхние несколько различаются между собой. Таким образом, установлены нормальные (физиологические) показатели активности НСТ-теста нейтрофильных гранулоцитов и процент НСТ-положительных клеток у здоровых людей, которые могут быть использованы при проведении клинико лабораторных исследований.
Среднемолекулярные пептиды представляют собой продукты белковой деградации и присутствуют в небольших количествах в здоровом организме (Е.А. Лужников с соавт., 1983). Установлено большое количество эффектов СМП в физиологических условиях (Bovermann et al., 1980). С целью стандартизации физиологических показателей уровня СМП в плазме крови здоровых людей, использованы общепринятые правила статистики (Г.Ф. Лакин, 1990; Н.А. Плохинский, 1989). Определение «собственной нормы» признано необходимым в проведении биохимических, цитохимических, иммунологических и других методах исследования, в связи с различиями выпускаемых реактивов, настройки применяемой техники, естественными и индивидуальными погрешностями исполнителей (М.Г. Шубич, Б.С. Нагоев, 1980).
Обследовано 84 клинически здоровых доноров Республиканской станции переливания крови возрасте от 24 до 58 лет, в том числе 63 мужчин и 21 женщина. Концентрация СМП в плазме крови в контрольной группе колебалась в пределах от 0,881 до 1,889 ОЕ. Причем в диапазоне от 0,881 ОЕ до 0,999 ОЕ было 23 результата, от 1,000 ОЕ до 1,199 ОЕ - 33, от 1,200 ОЕ до 1,399 ОЕ - 16, от 1,400 ОЕ до 1,599 ОЕ - 5 и выше 1,600 ОЕ - 7. Среднеарифметический показатель уровня СМП составил 1,15 ± 0,02 ОЕ.
Проведено изучение возможной зависимости уровня СМП плазмы от пола донора (табл. 8). Концентрация СМП в группе мужчин составила 1,13 ± 0,02 ОЕ, в группе женщин - 1,16 ± 0,04 ОЕ. Различия между группами мужчин и женщин являются статистически недостоверными, также как и между этими группами и общим средним показателем (р 0,05)
Эффективность применения тамерита в комплексном терапии у больных ВИЧ-инфекцией
Проиллюстрируем изложенное следующим клиническим примером. Наблюдение 3: Больной Ш., 39 лет, диагноз ВИЧ-инфекция (2Б стадия) был поставлен осенью 1999 г. Из анамнеза: боли в области печени отмечает около 10 лет, вирусным гепатитом, со слов не болел, но много лет применял внутривенно наркотические средства и злоупотреблял алкоголем. До апреля 2000 г. самочувствие больного было удовлетворительным. 15 апреля 2000 года обратился с оісалобами на чувство тяжести в правом подреберье, боли в эпигастрии, боли в нижних конечностях, тошноту, вздутие живота, общую слабость, утомляемость, кожный зуд, плохой аппетит, потемнение цвета мочи, ахоличный кал, появление желтухи. Настоящее ухудшение состояния связывает с внутривенным приемом наркотиков. Объективно при поступлении: состояние средней тяэ/сести, в сознании, адекватен. Температура тела Зб,5С. Пониженного питания, имеется палъмарная эритема. Видимые слизистые оболочки и кожные покровы иктеричны. В легких аускулътативно везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД-20 в 1 минуту. АД- 100/60 мм рт. ст. Пульс - 70 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот умеренно вздут, болезненный в правом подреберье. Печень на 3-4 см выступает из-под края правой реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал ахоличный. В периферической крови: лейкоцитов - 9-10 /л, палочкоядерных нейтрофилов - 8%, сег-ментоядерных нейтрофилов - 76%, лимфоцитов - 15%, моноцитов - 1%, СОЭ - 4 мм/ч. Билирубин крови - 266,6мкмоль/л, АлАТ - 3,35 ммоль/л, АсАТ - 1,6ммолъ/л. Тимоловая проба - 21,2 ед. Протромбиновый индекс - 70 %. Общий белок - 60 г/л; альбуминов -31,6%, глобулинов - 68,4%; а; - 11,6%; а2- 11,9%, В - 16,6%, у - 8,3%. . В крови обнару жены HBsAg, анти - НВсог класса IgM, анти - НВе класса IgG, анти-ВГС класса IgG. Анти-BTD класса IgM — не обнаружены. Уровень СД4-лимфоцитов 0,03x10 /л. По данным УЗИ. у больного гепатомегалия, диффузное уплотнение и диффузный фиброз паренхимы, портальная гипертензия. Асцит. Хронический холецистит. Лечение включало АЗТ, введение глюкозы, солевых растворов, гемотрансфузия.
Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция (стадия 2В). Хронический активный гепатит В+С с переходом в цирроз (HBsAg и анти - ВГС класса IgG обнаружены). Осложнение: Портальный блок. Асцит. Сопутствующий диагноз: хронический холецистит в стадии ремиссии. Хронический токсический гепатит. Больной находился на лечении до начала мая 2003 г. Удалось достичь улучшения клинических симптомов. Больной был выписан под амбулаторное наблюдение, в связи с переездом в другой город. Через 6 месяцев было получено сообщение о его смерти.
Динамика изменения функционально-метаболической активности представлена в таблице 7. В стадию первичных проявлений, а также в стадию вторичных заболеваний наблюдалось выраженное угнетение активности миелопероксидазы с постепенным подъемом значений при угасании клинических симптомов, через 1 месяц и продолжалось увеличиваться через 6 месяцев от начала АРВ лечения, но нормализации не происходило. Угнетение фермента было более существенным, по сравнению с показателя ми больного В. (наблюдение 1), у которого ВИЧ-инфекция протекала без вирусного гепатита В, С и микст В+С.
Динамика изменения функционально-метаболической активности представлена в таблице 29. В стадию первичных проявлений, субклиническую, а также в стадию вторичных заболеваний наблюдалось выраженное угнетение активности миелопероксидазы с постепенным подъемом значений при угасании клинических симптомов, через 1 месяц и продолжалась увеличиваться через 6 месяц от начала базис-лечения, но нормализации не происходило. Угнетение фермента было более существенным по сравнению с показателями больного В. (наблюдение 1), у которого ВИЧ-инфекция протекала без вирусного гепатита В, С и микст В+С.
У 17 больных (15 мужчин и 2 женщин в возрасте от 19 до 49 лет) развился туберкулез легких с осложнениями, такими, как экссудативный плеврит (15) или абсцесс (2). Проведены исследования активности миелопероксидазы лейкоцитов в зависимости от наличия обострения туберкулеза легких. Статистическая обработка выявила достоверно более глубокое угнетение пероксидазной активности во все периоды исследования в группе больных с туберкулезом легких, по сравнению с группой больных без туберкулеза легких (табл. 30). Через 6 месяцев после начала антиретровирусной терапии в обе их группах обследованных среднее значение пероксидазной активности достоверно отличалось от нормы.
Наблюдение 4: Больной Н, 34 лет, находился на учете по поводу ВИЧ-инфекции (стадия 2Б) с 10.01.99г. Страдает хроническим алкоголизмом. 20 лет назад лечился по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких; в 2000 г. снят с учета. В 2000 г. перенес инфекцию, вызванную вирусом Varicella Zoster (больного перевели в стадию ВИЧ-инфекции 4А). С декабря 2002 г. стал отмечать повышение температуры тела до 39,4 С, которая продолжалась около одного месяца, ни куда не обращался, принимал жаропонижающие средства. Через 2 недели появились боли в верхних отделах грудной клетки справа, слабость, ночные поты. В течение 1 месяца самочувствие больного было плохим, держалась лихорадка, беспокоили кашель, слабость, потливость по ночам. За медицинской помощью не обращался, пока на госпитализации не настояла жена. При поступлении беспокоили слабость, головная боль, кашель со скудной мокротой. При осмотре больной истощен, бледен, на лице эритематозная сыпь. Температура тела 39,2 С. Над легкими с обеих сторон слышны сухие хрипы. Проводилась дифференгщальная диагностика между туберкулезом легких и обострением хронического бронхита. Лечение начали с применением пенициллина (500000 ЕД браз в сутки) в течение 7 дней, что не дало эффекта, затем применяли ампиокс (4г/сут) в течение 8 дней также без эффекта. Проведено ленение гентамицином 80 мг внутримышечно 3 раза в день, сулъфокамфокаином 2 мл внутримышечно, р-ром глюкозы 5%-200,0 внутривенно, р-ром эуфиллином на изотоническом растворе внутривенно капельно, р-ром тиосульфата натрия внутривенно медленно, бромгексином по 2 таб. 3 раза в день. Назначен постоянный прием АЗТ. Состояние больного продолжалось ухудшаться. Температура дероісалась на высоких цифрах. Над верхними отделами правого легкого дыхание было ослабленным.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4301/189413.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции и поведенческих реакций у ВИЧ-инфицированных в Новгородской обл. [Электронный ресурс] Ткаченко Татьяна Николаевна")
![Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс]](/i/i/4320/208008.png "Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс] Хамзина Рузалия Вагизовна")
