Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс] Хамзина Рузалия Вагизовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом 11

1.2. Иммунологические аспекты ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом 24

1.3. Современные подходы к лечению ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом 33

Глава 2. Материалы и методы исследования 41

2.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных 41

2.2. Методы исследования 44

Глава 3. Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом 49

3.1. Клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом 49

3.1.1. Клинические особенности ВИЧ-инфекции, выявленной на фоне активного туберкулеза 50

3.1.2. Клинические особенности ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом при одновременном их выявлении 56

3.1.3. Клинические особенности ВИЧ-инфекции при выявлении активного туберкулеза б 1

3.1.4. Сравнительный анализ больных исследуемой группы в зависимости от времени выявления активного туберкулеза и ВИЧ-инфекции 67

3.2. Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от времени выявления ВИЧ-инфекции и активного туберкулеза 72

3.2.1. Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, выявленной на фоне активного туберкулеза 72

3.2.2. Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом при одновременном их выявлении 75

3.2.3. Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции при выявлении активного туберкулеза 77

Глава 4. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и ВИЧ- инфекции без туберкулеза 82

Глава 5. Клинико-иммуно логические показатели ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом на фоне антиретровирусной терапии 102

Заключение 113

Выводы 123

Практические рекомендации 125

Список основной использованной литературы

• Иммунологические аспекты ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом
• Клинические особенности ВИЧ-инфекции, выявленной на фоне активного туберкулеза
• Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом при одновременном их выявлении
• Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и ВИЧ- инфекции без туберкулеза

Введение к работе

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к наиболее опасным инфекционным заболеваниям относятся ВИЧ, туберкулез, гепатит, малярия. На сегодняшний день прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции крайне неблагоприятен (Покровский В.И., Ладная Н.Н., Дубицкая Е.В., Буравцова Е.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2003). По данным UNAIDS вирусом иммунодефицита человека в мире инфицировано свыше 40 млн. человек. На 1.01.2005 г. в 87 административных территориях РФ зарегистрировано 309410 случаев ВИЧ-инфекции. В Республике Татарстан динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией отражает эпидемический процесс в целом по России. Несмотря на то, что с 2002 года зарегистрировано снижение темпов роста заболеваемости, общее количество больных в республике ежегодно возрастает и на 1.01.2005 г. выявлено 7119 случаев ВИЧ-инфекции.

Принимая во внимание постоянно возрастающую заболеваемость наркоманией, и нежелание наркопотребителей обращаться за медицинской помощью, можно полагать, что истинное число ВИЧ-инфицированных во много раз больше регистрируемого (Рахманова А.Г.,2000; Сизова Н.В., 2003).

В России туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (Кравченко А.В., Юрин О.Г., Алексеева Л.П. и др., 1996; Рахманова А.Г., 1997). В последние годы и в Республике Татарстан отмечается увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом. Если в республике в 2001 г. больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зарегистрировано 55 человек, в 2002 г. - 169, в 2003 г. - 225, в 2004 г. - 305 больных, то на 1.05. 2005 года 401, т.е. возросло более чем в 7 раз.

Среди больных, умерших от СПИДа в России, у 1/3 имеет место туберкулез, а из числа пациентов, у которых он подтвержден при патологоанатомическом исследовании, последний является ведущей причиной смерти в 86,7% случаев (Фролова О.П., 1998).

В связи с вышеизложенным, является актуальным изучение клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом.

Анализ основного контингента больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом в России показал, что неэффективность лечению туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции связана, в первую очередь, со сложностью его распознавания в этот период и, следовательно, несвоевременным началом лечения (Вовк, А.Д., Антонян С.Н., Федоченко СВ. и др., 2003, Кузьмин О.А., Сергеева Е.Г., 2003). Отсутствие надежных и доступных средств профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе (Исмаилов Ш.Ш., Аленова А.Х., Чакликова Т.Е. и др., 2001; Dolin P.J., Raviglione М.С., Kochi A. et al., 1994).

Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде вируса иммунодефицита- человека делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным (Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др., 2002, Styblo К., 1990).

В последние годы появились работы, по изучению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (Кравченко А.В., Юрин О.Г., 1996.; Щелканова А.И., Кравченко А.В., Чуканов В.И., 2002; Фролова О.П., 1998, и др.). Однако остаются не изученными клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

Перед практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания медицинской помощи данной группе больных. Раннее выявление, диспансеризация больных ВИЧ-инфекцией и своевременное назначение терапии позволят продлить их жизнь, трудоспособность и социальную активность. Огромную роль в лечении больных ВИЧ-инфекцией играет антиретровирусная терапия. Благодаря использованию антиретровирусной терапии увеличилась продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией и улучшилось ее качество (Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А., 2004).

Вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: изучение клинико-иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом на разных стадиях заболевания и оценка эффективности антиретровирусной терапии на фоне противотуберкулезного лечения.

Задачи исследования: 1. Оценить клинические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

2. Установить иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза.

3. Изучить туберкулиновую чувствительность у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от выраженности иммунодефицита.

4. Выявить эффективность антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые проведено многофакторное клинико-иммунологическое исследование динамики инфекционного процесса при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом. Определены факторы прогрессирования ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза.

Впервые изучена туберкулиновая чувствительность у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, в зависимости от уровня иммунодефицита.

Впервые проведена оценка эффективности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом на фоне противотуберкулезной терапии.

Практическая значимость работы. Дифференцированный подход, учитывающий время выявления активного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом позволит определить долгосрочный прогноз ВИЧ-инфекции и тактику ведения данных больных.

Регулярное клинико-лабораторное обследование больных ВИЧ-инфекцией позволит своевременно назначить антиретровирусную терапию для предупреждения развития вторичных заболеваний, в том числе и туберкулеза.

Мониторирование туберкулиновой чувствительности с момента выявления ВИЧ-инфекции позволит определить прогрессирование ВИЧ-инфекции и своевременно диагностировать туберкулез у данных больных.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Республиканского центра по профилактике и борьбе со СПИД, Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера МЗ Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и кафедры фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» (Москва, 2002), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2002), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Петербург, 2003), юбилейной конференции Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагии и патологии сосудов (Москва, 2003), V Российской научно практической конференции «Гепатит В,С, и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003), Фальковском симпозиуме «Liver diseases: advances in treatment and prevention» (Freiburg, Germany, 2003), обучающем туре для координаторов по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, субъектов РФ, с международным участием «Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в России» (Казань 2004), IX Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2004), X Всероссийской научно-практической конференцій! «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2004), конференции, с международным участием «Проблема туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России» (Москва, 2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва 2005), научно-практической конференции молодых ученых (Казань 2005). Материалы диссертации были доложены и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр инфекционных болезней, детских инфекций, фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, а также списка литературы, включающего 193 литературных источника. Работа дополнена 30 таблицами и 11 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом зависит от времени выявления активного туберкулеза и стадии ВИЧ-инфекции. Наиболее выражена клиническая симптоматика при выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний.

2. У больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом уровень СБ4-лимфоцитов зависит от стадии ВИЧ-инфекции и времени выявления активного туберкулеза. При выявлении ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза в латентной стадии уровень С04-лимфоцитов ниже в 1,5-2 раза, чем в группе пациентов при одновременном выявлении и при присоединении туберкулеза к ВИЧ-инфекции.

3. Чувствительность к туберкулину у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом зависит от стадии ВИЧ-инфекции и уровня CD4-лимфоцитов.

4. Проводимая антиретровирусная терапия оказывает положительный эффект на течение ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, уменьшая основные клинические проявления болезни, повышая уровень СБ4-лимфо-цитов и снижая вирусную нагрузку ВИЧ в крови. Противотуберкулезная терапия не уменьшает эффективность антиретровирусной терапии при назначении ее больным ВИЧ-инфекцией, сочетанной с активной формой туберкулеза.

Иммунологические аспекты ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом

Ведущим механизмом в развитии ВИЧ-инфекции является поражение иммунной системы (Pantaleo G., Graziosi С., Fauci А., 1993). Иммунопатогенез ВИЧ-инфекции - это сложный процесс взаимодействия вируса с организмом человека. Различными исследованиями установлено, что, проникнув в организм человека, вирус с помощью гликопротеида оболочки gp 120 фиксируется на мембране клеток, имеющих рецептор -белок CD4. Рецептор CD4 имеют, главным образом, Т-лимфоциты хелперы (Т4), играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов и др. Образование молекулярного комплекса gp 120 CD4 активирует процесс выработки цитокинов (Фаучи Э., Лэйн К., 1998; Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000). Проведенные исследования установили, что связывание gp 120 с CD4 приводит к индукции синтеза ФНОа, который в свою очередь, способствует репликации вируса, находящегося в «дремлющем» состоянии (Butera S.T., 1993). Кроме того, был открыт специфический для Т-хелперов хемотаксический фактор, продуцируемый CD8 - лимфоцитами, названный ИЛ-16 (Baler М., Wener A. Bannert et al., 1995). Рецептором для него также является CD4 молекула. Вирус сливается с мембраной клетки, происходит дезинтеграция вирусного ядра и выброс РНК ВИЧ в цитоплазму. С помощью фермента ревертазы РНК подвергается транскрибированию в двухнитевую ДНК, которая встраивается в геном клетки с помощью интегразы.

В 1996-1998 гг. был раскрыт еще один механизм проникновения ВИЧ в клетку-хозяина. Показано, что рецепторы для хемокинов являются ко-рецепторами для вируса (Alkhatib G., Locafi М., Hennedy Р.Е. et al., 1997; Clapham P.R., Weiss R.A., 1997). Существует тропизм вируса к конкретным типам клеток, который обеспечивается соответствующими хемокиновыми рецепторами. . Изменение со стороны; Т-лимфоцитов при ВИЧ-инфекции проявляется снижением пролиферации и клонообразования, а также угнетением реактивности в смешанной культуре лимфоцитов и нарушением процесса дифференцировкіг CD4 и CD8 субпопуляций. Все эти нарушения обусловлены утратой способности продуцировать ИЛ-2. По мере прогрессировать! ВИЧ-инфекции нарастает дефицит интерлейкина, что в свою очередь, сопровождается уменьшением субпопуляции GD4 лимфоцитов, угнетением их хелперной активности, способности реагировать на повторное воздействие антигена в реакции смешанной культуры лимфоцитов: и: пролиферации, в ответ на ФГА (фитогемагглютинин). Кроме, дефицита ИЛ-2 существует масса других причин снижения количества СД-4 клеток.

Во-первых, это непосредственная гибель клеток в результате действия: вируса (Gandhi R., Ghen В., Straus S. et al., 1998). После трансляции информации с РНК вируса в ДНК клетки, запускается процесс репликации и последующая гибель клетки, в данном случае С04-лимфоцита. Установлено, что молекула gpl20 содержит аллоэпитопы, которые идентичны эпитопам молекул II класса HLA-системы, рецептора ИЛ-2, тимозина и ряда других. Именно аллоэпитопы, вирусной оболочки позволяют ВИЧ уйти от эпидемиологического надзора и беспрепятственно проникать в клетки-мишени (Смирнов B.C., ФрейдлинИ.С, 2000).

Во-вторых, гибель лимфоцитов может происходить в результате образования синцития, состоящего из вирусных частиц и лимфоцитов. Эти конгломераты могут тромбировать капилляры, а лимфоциты, попавшие в этот тромб погибают.

В ретьих, на инфицированные вирусом клетки формируется специфический иммунный ответ, включающий цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры и антитела, участвующие в гибели CD4- лимфоцитов как прямым, так и опосредованным (антителозависимая цитотоксичность) путем. Естественные клетки-киллеры могут узнать ВИЧ-инфицированные клетки и уничтожить их (Karpas A., Gilson W., Bevar Р.С. et al., 1985).

В-четвертых, определенную роль играет и програмированная гибель клеток - апоптоз. Основная часть этих клеток после инфицирования погибает вследствие некроза (Gandhi R., Chen В., Straus S. et al., 1998). ВИЧ-инфицированные лимфоциты могут погибать вследствие цитотоксического действия ФНО, который индуцирует лизис злокачественно трансформированных клеток, а так же клеток, инфицированных внутриклеточными микроорганизмами. Цитотоксическое действие фактора реализуется посредством апоптоза.

При ВИЧ-инфекции наблюдается нарушение и в гуморальном звене. Так, было показано, что при остром развитии инфекции число клеток, секретирующих антитела, резко увеличивается, однако это не сопровождается увеличением выработки иммуноглобулинов, в то время как при хроническом течении на фоне небольшого , числа антителопродуцирующих клеток имеется отчетливая гипергаммаглобулинемия (Lane Н.С., Masur Н., Edgar L.C. et al., 1983). Эти данные свидетельствуют о том, что при ВИЧ-инфекции наблюдается инверсные взаимоотношения между уровнем иммуноглобулинов в сыворотке крови и числом циркулирующих клеток продуцентов. Таким образом, вирус влияет на функциональную активность В-лимфоцитов и при хроническом течении увеличивает выработку иммуноглобулинов и особенно Ig G (Lane Н.С., Masur IT., Edgar L.C. et al., 1983). При этом 95% иммуноглобулинов несмотря на присутствие вируса являются неспецифическими.

ВИЧ-инфекция сопровождается неспецифической поликлон ал ьной активацией В-лимфоцитов, вызываемой воздействием самого вируса, а так же другими факторами (другими микроорганизмами, цитокинами; утратой Т-хелперного контроля и др.). Химиотерапия способствует нормализации взаимоотношений между антителопродуцирующими клетками и титром антител (Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000). Лица, инфицированные ВИЧ-1, имеют высокий уровень нейтрализующих антител против вируса, в отличие от больных СПИДом, которые утратили способность вырабатывать антитела (Karpas A., Gilson W., Bevar Р.С. et al., 1985).

Кроме того, вирус способен индуцировать продукцию множества различных факторов, которые могут блокировать функциональную активность лимфоцитов и макрофагов, и тем самым способствовать беспрепятственной репликации вирионов в клетках (Саидов М.З., Эседов Э.М., Алиев Т.С, 1996; Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000).

Клетки Лангерганса являются так же клетками-мишенями для ВИЧ. В дендритных клетках Лангерганса вирус выявляется только через 2-3 года после инфицирования, то есть их инфицирование происходит значительно позже, чем лимфоцитов (Pantaleo G., Grasiosi С, Fauci А., 1993).

Большую роль в противовирусном иммунном ответе играют цитотоксические лимфоциты - CD8 (ЦТЛ). Они вызывают лизис ВИЧ-инфицированных клеток. В поздней стадии заболевания наблюдается снижение активности ЦТЛ. Существует целый ряд причин снижения активности ЦТЛ: утрата Т-хелперной активности в связи с резким падением их количества; переключение ТЫ на Th2 и сокращение выработки ИЛ-2 и ИФНу как факторов, поддерживающих дифференцировку и активность ЦТЛ, инфицирование CD8 лимфоцитов; снижение активности ЦТЛ может индуцироваться различными субпопуляциями Т-клеток, ВИЧ инфицированный апоптоз, отсутствие CD 8-клеток, несущих рецепторы к ИЛ-7, нарушение презентации антигена вследствие мутаций в иммунодоминантных пептидах (Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000).

Клинические особенности ВИЧ-инфекции, выявленной на фоне активного туберкулеза

Первую группу составили 38 (34,9%) человек, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулёз. Мужчин было 33 (86,8%), женщин-5 (13,2%). Возраст наблюдаемых больных был от 20 до 55 лет (35,9±1,4); с максимальным числом больных (40%) в возрасте 30-40 лет. В учреждениях системы управления исполнения наказаний находились 20 (52,6%) больных, из них у 13 (65%) туберкулез выявлен во время пребывания в УИН, у 7 (35%) - после освобождения. У двоих (5,3%) больных были больные туберкулезом в семье, остальные не смогли указать на возможный путь заражения туберкулезом. Основным путем инфицирования ВИЧ было парентеральное потребление наркотиков 92,1% (35 человек), и только 7,9% указали на половой путь инфицирования.

Наблюдение за больными проводилось в динамике в течение 3-6 лет. В зависимости от давности заболевания туберкулезом до ВИЧ-инфекции больные распределились следующим образом: ВИЧ-инфекция выявлена через 1-2 года заболевания туберкулезом у 8 (21,0%) больных, через 3-5 лет -у 15 (39,5%), через 6-Ю лет - у 12 (31,6%), более чем через 10 лет - у 3 (7,9%) больных, т.е. более 70%) больных инфицированы ВИЧ на 3-10 год заболевания туберкулезом.

Анализ клинических проявлений в первой группе выявил следующие особенности: наиболее частыми симптомами этой группы были астеновегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокружения, повышенной утомляемости, нарушении сна у 78,9% больных (таблица 6). Увеличение печени было зафиксировано в 76,3% случаях. Бронхолегочный синдром выявлен у 71,1% пациентов в виде кашля, одышки, хрипов (кровохарканье было отмечено у 10,5% больных). Увеличение лимфатических узлов, различной выраженности: от 1-2 до 5 см в диаметре выявлено в 57,9% случаев. Чаще наблюдалось увеличение лимфоузлов заднешейных, затылочных и подмышечных групп. Лимфоузлы были мягкими, тестоватой консистенции, подвижными, не спаянными с подлежащей тканью, безболезненные.

Снижение массы тела наблюдалось у 39,4% больных. Инфекционно-токсический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба, головной боли - у 28,9%. Наиболее редкими симптомами болезни были кожные проявления в виде кожно-слизистого герпеса и грибкового поражения у 10,5% пациентов (таблица 6).

Частота этих симптомов зависела от стадии ВИЧ-инфекции. В бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции (И Б) наиболее выраженными были: астеновегетативный синдром (у 70,3% больных), увеличение печени (у 70,3%), и бронхолегочный синдром (у 63%). В стадии генерализованной лимфоаденопатии (II В): астеновегетативный синдром, потеря веса PI увеличение лимфоузлов наблюдалось у 100% больных. С прогрессртрованием ВИЧ-инфекции наблюдалось нарастание клиники туберкулеза. Так, в стадирі вторичных заболеваний (ША, ШБ) у всех больных былрт выявлены астеновегетативный, бронхолегочный синдромы, увеличение лимфоузлов и увеличение печени. У всех больных в III Б и ШВ стадиях с бронхолегочным синдромом были жалобы на кашель, одышку, и максимально выраженными аускультативными изменениями. Чаще, чем в бессимптомной стадии отмечены вторичные заболевания при ВИЧ-инфекции в виде грибковых, вирусных и бактериальных поражений кожи, слизистых, с максимальной выраженностью в III Б стадии.

У одного больного в III Б стадии была диагностирована энцефалопатия смешенного генеза (ВИЧ+ алкогольная).

Анализ структуры клинических форм туберкулеза у больных первой группы показал, что чаще встречался инфильтративный туберкулез легких -44,8%, из нріх 35,3% рецидивы, в 58,8% случаев МБТ высеяны из мокроты. На втором месте по частоте, встречается фиброзно-кавернозный туберкулез (29%). Из них в 90,9% случаев МБТ обнаружены бактериоскопическим методом (таблица 7).

Иммунологические особенности ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом при одновременном их выявлении

При анализе иммунологических показателей в первой группе по стадиям ВИЧ-инфекции наблюдалась тенденция к снижению общего количества лейкоцитов и лимфоцитов с прогрессированием болезни (таблица 18). В связи с активным туберкулезом у больных в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции наблюдалось увеличение общего количества лейкоцитов (с максимальным показателем 19,5x109/л). В стадии вторичных заболеваний количество лейкоцитов уменьшалось, с достоверной разницей между стадиями (р 0,01). Общее количество лимфоцитов в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции было достоверно выше показателей здоровых лиц (р 0,01) и снижалось с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Так, если во II Б стадии средний уровень лимфоцитов был 2,48±0,15 х 109/л, то в III Б стадии снизился в 2,2 раза и составил 1,14±0,1х109/л (р 0,01), с минимальным показателем 0,72 х 10 /л, что говорит о глубоком клеточном иммунодефиците. При анализе СБ4-лимфоцитов (рис. 3) оказалось, что только 39,1% пациентов данной группы имели уровень С04-лимфоцитов выше 0,500х109/л, у 50% пациентов уровень CD4 составил от 0,200 до 0,500 х109/л, и у 10,9% больных было 0,200 х109/л и менее. I группа II группа ІІІгруппа Рис. 3. Уровень С04-лимфоцитов больных по группам. Уровень С04-лимфоцитов у больных с активным туберкулезом при выявлении ВИЧ-инфекции, даже в начальной стадии заболевания достоверно ниже показателей здоровых лиц (р 0,01), что обусловлено иммунносупрессивным действием туберкулеза. Во II Б стадии уровень CD4-лимфоцитов составил 0,492±0,03х109/л, с наименьшими показателями 0,343x107л. С прогрессированием ВИЧ-инфекции в данной группе наблюдается снижение С04-лимфоцитов в 3,5 раза, и составило в III Б стадии 0,143±0,015 х 10/л (с максимальным снижением до 0,100х109/л). Процентное содержание С04-лимфоцитов также во всех стадиях было достоверно меньше показателей здоровых людей (р 0,01), с тенденцией к снижению при прогрессировании ВИЧ-инфекции (минимальный показатель-10% в III Б стадии). Уровень С08-лимфоцитов было повышено в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции - 1,081±0,083 (максимальный показатель-1,764x10%). В III Б стадии абсолютный показатель Т-супрессоров снизился в 1,6 раза от среднего уровня во II Б стадии, и составил 0,696±0,142х 109/л (минимальный показатель - 0,238х 109/л). Процентный показатель цитотоксических лимфоцитов увеличивался с прогрессированием ВИЧ-инфекции от 44,31±2,15% до б1,17±7,9б. Средний показатель соотношения CD4/CD8 во всех стадиях был ниже нормы и уменьшался с развитием заболевания. Так максимальный показатель CD4/CD8 во II Б стадии составил 1,4 а минимальный в III Б стадии - ОД. Имело место увеличение содержания лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR относительно здоровых лиц в 5,8 раз в бессимптомной стадии и в 4 раза в стадии вторичных заболеваний. Отмечалось значительное увеличение спонтанной метаболической активности нейтрофилов по НСТ-тесту (р 0,01), свидетельствующей о значительной активности фагоцитарного звена. При этом функциональный метаболический резерв, определяемый по стимулированному НСТ-тесту, оставался в пределах нормы. Значения циркулирующих иммунных комплексов не были достоверны между стадиями ВИЧ-инфекции, но достоверно выше показателей здоровых лиц (р 0,01), с максимальными значениями в стадии вторичных заболеваний (0,13±0,02 ед.опт.пл.). Фагоцитарная активность нейтрофилов и фагоцитарное число были в пределах нормальных величин с небольшими колебаниями по стадиям ВИЧ-инфекции.

Общее количество лейкоцитов (7,72±0,71х109/л) достоверно превышало показателей здоровых лиц (р 0,01), но по сравнению с бессимптомной стадией первой группой было в 1,2-1,9 раза меньше. Средний показатель лимфоцитов во второй группе почти не отличался от показателей здоровых людей, и в 1,3 раза был ниже, чем в первой группе (1,95±0,14х109/л). При анализе С04-лимфоцитов (рис. 3) выявлено, что 50% пациентов имели показатели выше 0,500 х109/л, что на 10,9% больше, чем в первой группе. 38,2%о больных имели уровень CD4 от 0,200 до 0,500 х109/л, и 11,8% - менее 0,200 х109/л. Показатели СБ4-лимфоцитов колебались от 0,042x109/л (кратковременная иммуносупрессия в острой стадии ВИЧ-инфекции) до 1,086x10 /л. Средние показатели не отличались от таковых в начальной стадии ВИЧ-инфекции первой группы, но были достоверно ниже показателей здоровых лиц (р 0,01). Уровень СБ8-лимфоцитов был выше нормы (р 0,01), и незначительно ниже показателей первой группы. Иммунорегуляторный индекс CD4/CD8 был в 2-3 раза ниже показателей здоровых людей. Содержание лимфоцитов, экспрессирующих рецептор HLA-DR относительно здоровых лиц было в 2,3-3 раза больше. Отмечалось увеличение спонтанной метаболической активности нейтрофилов по НСТ-тесту (р 0,01), на фоне повышения стимулированной активности в 1,3-1,5 раза. Значения циркулирующих иммунных комплексов были достоверно выше показателей здоровых лиц (р 0,01), с максимальными значениями в стадии генерализованной лимфоаденопатии (0Д1±0,02 ед.опт.пл.).

При лабораторном обследовании данной группы больных наблюдалась тенденция к снижению общего количества лейкоцитов и лимфоцитов с прогрессированием ВИЧ-инфекции. Показатели лейкоцитов было достоверно выше показателей здоровых лиц (р 0,01), с максимальными показателями до 13,7х109/л в стадии вторичных заболеваний, что было связано с выявлением оппортунистических инфекций. Среднее количество лимфоцитов также снижалось с прогрессированием ВИЧ-инфекции (таблица 20). Так, если во II Б стадии средний уровень лимфоцитов был 2,47±0,14 х 109/л, то в III В стадии снизился в 2 раза и составил 1,21±0,09х109/л (р 0,01), с минимальным показателем 0,81 х 109/л. В данной группе только 26,5% больных имели уровень СБ4-лимфоцитов более 0,500 х109/л, что в 1,5 раза меньше, чем в первой и в 1,9 раза меньше, чем во второй группе (рис. 3). CD4 от 0,200 до 0,500 х109/л имели 52% пациентов, и CD4 - 0,200 х109/л и менее наблюдалось в 21,5% случаях, что почти в 2 раза чаще, чем в первой и во второй группах. Средний уровень СБ4-лимфоцитов у больных в бессимптомной стадии заболевания в пределах нормы (0,702-0,826x109/л) (таблица 20).

Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом и ВИЧ- инфекции без туберкулеза

Одной из задач исследования было выявить и охарактеризовать влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции. Проводился сравнительный анализ ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом (основная группа) и без туберкулеза (группа сравнения) по стадиям ВИЧ-инфекции. Так при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом II В стадия развивается в среднем через 1,96±0,04 года, при моно ВИЧ-инфекции через 2,42±0,10 года, III А стадия при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом диагностирована через 2,82±0,18 года (3,35±0,21 года- соответственно), III Б стадия - через 2,56 ±0,15 (6,4±1,12) года, III В стадия через 3,88±0,91 (4,2±0,97) года от времени выявления ВИЧ-инфекции. Как видно из таблицы 22, ведущим симптомом при сочетании ВИЧ-инфекции с туберкулезом был астено-вегетативный - 88%, с максимальной его частотой в стадии вторичных заболеваний (до 100%), что в 4,5 раза чаще, чем в группе больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. На втором месте была гепатомегалия (80,7%). Также частым синдромом был бронхолегочный (75,2%), с максимальным его проявлением в III Б стадии (91,6%). Наиболее частыми жалобами больных были кашель и одышка, при слабых аускультативных изменениях. Кровохарканье, как одно из проявлений бронхолегочного синдрома встречалось в 6,4% случаях, с максимальной частотой в III В стадии. В группе сравнения, когда не было туберкулеза, бронхолегочный синдром отмечен в 9 раз реже, кровохарканье не отмечено ни у одного больного. Лимфоаденопатия выявлена у 74,3% больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом, а в стадии вторичных заболеваний регистрировалась практически у каждого пациента, что было в 1,6 раза чаще, чем в группе больных ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. У 45,8 % больных исследуемой группы наблюдалась потеря веса, с переходом в кахексию в стадии вторичных заболеваний, что в 4 раза чаще, чем в группе сравнения. У 44,9% пациентов отмечен инфекционно-токсический синдром, который коррелировал со стадиями ВИЧ-инфекции. В группе сравнения инфекционно-токсический синдром отмечен только в стадии вторичных заболеваний. Поражение кожи в исследуемой группе наблюдалось в 39,4% случаях, наиболее часто встречалось бактериальное поражение (18,3%).

В группе больных ВИЧ-инфекцией поражение кожи было одним из ведущих синдромов с полиэтиологичностью заболевания (у одного больного встречались как бактериальные, так и грибковые поражения). На второе место по частоте клинических проявлений заболевания в этой группе вышли гепатомегалия и лимфоаденопатия (47,2%). При ВИЧ-инфекции без туберкулеза в 1,6 раза чаще встречался гастроинтестинальный синдром (29,2%).

Таким образом, при ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом наблюдаются более быстрое прогрессирования заболевания по сравнению с ВИЧ-инфекцией без туберкулеза. В клинике ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом, ведущими синдромами заболевания были астено-вегетативный, бронхо-легочный синдромы и гепатомегалия. В клинике ВИЧ-инфекции без туберкулеза на первый план выступали синдром поражения кожи, слизистых, лимфоаденопатия и гепатомегалия. В основной группе почти все синдромы были более выражены и коррелировали с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

С учетом данных, представленных в таблице 22, проведен анализ сопряженности клинических проявлений в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и наличия туберкулеза. Результаты статистических исследований суммированы в таблице 23.

По всем основным клиническим симптомам (за исключением нарушения сна) выявлена статистически достоверная сопряженность клиники заболевания со стадиями ВИЧ-инфекции и наличием туберкулеза. Максимальная степень сопряженности выявлена при лимфоаденопатии, астеновегетативном, бронхолегочном и инфекционно-токсическом синдромах, что вероятно, говорит о большей специфичности этих клинических проявлений при ВИЧ-инфекции.

Проведен сравнительный анализ показателей общего анализа крови у больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и у больных ВИЧ-инфекцией (таблица 24). Как видно из таблицы, в бессимптомной стадии ВИЧ-инфекции в исследуемой группе общее количество лейкоцитов было достоверно выше, чем в группе сравнения (р 0,01). Несомненно, это связано с тем, что для туберкулеза более характерны проявления воспалительного характера (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), а для ВИЧ-инфекции, особенно по мере увеличения продолжительности инфицирования, наоборот, тенденция к лейкопении. В стадии вторичных проявлений общее количество лейкоцитов в обеих группах было одинаковым.

Общее количество лимфоцитов в обеих группах снижалось с прогрессированием заболевания и имела наименьшие показатели в III В стадии. У 6 (10,2%) больных исследуемой группы в стадии вторичных заболеваний наблюдалось снижение лимфоцитов ( 0,8х109/л). Лабораторные признаки анемии (Нв 72-1 Юг/л, Ег- 2,8-4,0х1012/л) У больных ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом наблюдались у 51 больных (46,8%), на всех стадиях данной группы с более низкими показателями в III Б стадии, а в группе сравнения у 16 (15%) больных, также чаще в продвинутых стадиях ВИЧ-инфекции.

Похожие диссертации на Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции, сочетанной с туберкулезом [Электронный ресурс]

Сравнительная клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с туберкулезом легких в Нигерии и РоссииЙола Аувал Ибрахим

Клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции при различных путях зараженияХабирова Венера Ринатовна

Клинико-лабораторные особенности течения третьей стадии ВИЧ-инфекцииГурьянова, Мария Викторовна

Клинико-эпидемиологическая характеристика, особенности распространения и профилактика ВИЧ-инфекции у военнослужащихЗигаленко Дмитрий Георгиевич

Клинико-патогенетические особенности гепатита С у потребителей психотропных средств и больных ВИЧ-инфекциейШаршова Светлана Михайловна

Клиническая и лабораторная характеристика ВИЧ-инфекции в сочетании с различными формами туберкулезаФоменкова Наталья Владимировна

Особенности клинико-лабораторных проявлений инфильтративного туберкулеза легких при использовании комбинированных методов терапииШовкун Людмила Анатольевна

Клинические и иммунологические особенности вич-инфекции в сочетании с хроническим гепатитом СПушкарева Светлана Дмитриевна

Клинические и иммунологические особенности течения ВИЧ/СПИД-инфекции у больных с описторхозной инвазией ареала Среднего ПриобьяПальгова Гузель Амировна

Клинические и иммунологические особенности больных микст-инфекции ВИЧ+HCVДагаева Раминат Мусаевна